VEJIGANEUROGENA

L. ADRIANA ERAZO NARVAEZ

ANATOMIA VEJIGA

El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del:

• parasimpático• simpático• somático

Actúan sinérgicamente modulados por los centros encefálicos y medulares.

•PARASIMPÁTICAS (S2-S4) :

n. pélvicos --> Detrusor: contracciónEsfínter interno: relajación

•SIMPÁTICAS (T10-L2) :

n. hipogástrico --> Detrusor: relajaciónEsfínter interno: contracción

•SOMÁTICAS MOTORAS (S2-S4) :

n. pudendo --> Esfínter estriado uretra

FISIOLOGÍA VEJIGA

REGULACIÓN ENCEFÁLICA

1. NÚCLEO PONTINO- Centro regulador primario micción- Coordinación reflejos (facilitador)

inhibición reciproca simpático/parasimpático

2. CORTEX CEREBRAL- Lóbulo frontal y rodilla cuerpo calloso- Interconexión hipotálamo y sistema límbico- Control voluntario: balance entre continencia y micción.

3. NÚCLEO SACRO- Centro regulador secundario micción- Control automático micción

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FISIOLOGÍA VEJIGA

FASE DE LLENADO

• Predominio del sistema simpático

- relajación del detrusor- cierre del cuello vesical

• Inhibición del parasimpático.

• Por inervación somática contracción volun-taria del suelo pélvico y esfínter externo

FASE DE VACIADO

• La supresión de los influjos estímulos encefálicos

• Por estimulación parasimpática se contrae el detrusor

• Por inhibición simpática se relaja el cuello vesical y esfínter uretral

• La inervación somática relaja el esfínter externo

RELAJACIÓNMUSCULAR

ESFÍNTER INTERNO

ESFÍNTER EXTERNO

CONTRACCIÓNMUSCULAR

ESFÍNTER INTERNO

ESFÍNTER EXTERNO

RELAJACIÓNDETRUSOR

CONTRACCIÓNDETRUSOR

VEJIGANEUROGENA

DEFINICIÓN Es el producto de una

alteración en laactividad vesical deorigen neurológico.

La vejiga neurogénicapuede presentarsintomáticamenteretención urinaria,incontinencia ó ambas

Consecuencias

Como resultado de una disfunción en el tractourinario inferior puede afectarse en el largoplazo el tracto urinario superior

Hidroureteronefrosis

Insuf. Renal

Litiasis

Sepsis

Micción

El control voluntario de la micción se lleva a cabo mediante mecanismos neurourológicosde gran complejidad.

Gran elaboración mental

Su control aparezca tardíamente

COMPORTAMIENTO DEL DETRUSOR

Detrusor se comporta como un órgano no muscular

Capacidad vesical normal

Entre 350 y 500 ml

El sistema nervioso ejerce sólo el control de la micción, único músculo liso controlado

COMPORTAMIENTO DEL DETRUSOR

Sistema Nervioso Central Nervio pudendo Esfínter externo de la uretra

El Sistema Nervioso Autónomo Sistemas Simpático y ParasimpáticoAcciones ContrapuestasCoordinadas y Sincrónicas

Parasimpático Detrusor

Simpático Inervación del trígono y el cuello vesical esfínter interno

Nervio Hipogástrico

VEJIGA NEUROGENA

1.- Lesiones en o por debajo del centro de lamicción (Hiporreflexia)

2.- Lesiones arriba del centro de micciónsacro (Hiperreflexia)

VEJIGA NEUROGÉNA

Lesiones en o por debajo del centro de la micción

Diabetes Mellitus

VEJIGA NEUROGÉNA

Alteración:

- Sensitiva

- Motora

VEJIGA NEUROGÉNA

Lesión de los nervios periféricos

Capacidad vesical aumentada, sobredistesión deldetrusor

Percepción de deseo miccional referida comomolestia hipogástrica

Alteración sensaciónvesical

Contractilidad

Flujo

Volumen residual

Aumento capacidad

COMPLICACIONES

Escape de orina

Retención de orina

Daño renal

Infección

Calculos

VEJIGA NEUROGENA ESPASTICA

(daño sobre T12)

Caracteristicas:

Disminución de capacidad vesical, hipertrofia ycontracción involuntaria detrusor, aumento de Pintravesical, espasticidad de musc. pélvicos.

Puede ser:

A.-COORDINADA (SIN DISINERGIA): DAÑO S SOBRE TRONCOENCEFALO( AVE, demencia, esclerosis multiple, TU, encefalitis, meningitis). Mas fcte. Ciclo micción corto( arco reflejo sin inhibición). No lleva a IRCr

B.- DESCOORDINADA ( DISINERGIA VESICOESFINTERIANA): DAÑO EN ME (TRAUMA, hernia discal, TU, e.multiple, siringomielia, mielitis, iatrogenia): Mas grave, daño parcial o completo puede causar la misma disfunción GU. Hidroureteronefrosis (reflujo ureteral), ITU, y finalmente IRCr.

C.- DISRREFLEXIA AUTONÓMICA :DAÑO ME CERVICAL: ante est.autonómicos (ereccion, distension vesical o intestinal) o somáticos ( eyaculación, espasmo EEII, inseciónsonda o dilatación esf.externo), se desarrolla: HTA, bradicardia, piloerección, cefalea, sudoración, rubor cara y cuello.

Diagnostico

Examen Físico

Eco Pelviana

Urodinamia

CISTOURETROGRAFÍA

CONTRAINDICACIONES

- Infecciones activas- Instrumentación reciente

COMPLICACIONES

- Disuria transitoria- Perforación vesical y/o uretral- Reacción a contraste iodado- Disreflexia autonómica

Falsa vía tras sondaje vesical.

CISTOURETROGRAFÍA

MATERIALES

- Antiséptico- Guantes, gasas y paños- Sonda Foley- Lubricante urológico- Contraste hidrosoluble- Jeringas- Recipiente radiolucente

PROYECCIONES

- Pre-miccional- Miccional- Miccional (sin sonda)

VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

En general es posible caracterizar lasalteraciones en el reflejo miccionalprovocadas por distintas enfermedadesneurológicas por el nivel del eje neuralafectado.

LESIÓN CORTICAL SUPRAPONTINAAusencia de control voluntario; coordinación de los reflejos conservada:

- Hiperreflexia del detrusor.

LESIÓN ESPINAL (craneal al núcleo sacro)Ausencia de control voluntario y la coordinación de los reflejos miccionales:

- Hiperreflexia del detrusor con disinergia detrusor-esfínter.

LESIÓN MÉDULA SACRAPatrones de denervación mixtos

LESIÓN NERVIOS PÉLVICOSAusencia de contractilidad refleja del detrusor:

- Arreflexia del detrusor.

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VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN CORTICAL SUPRAPONTINA

-Ausencia de estímulos inhibitorios sobre centro pontino que asegura balance entre continencia y micción.

- Reflejos autónomos coordinados.

- Hiperreflexia del detrusor: lesión conocidaVejiga inestable: ausencia lesión

neurológica

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VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN CORTICAL SUPRAPONTINA

Hallazgos radiográficos

- Contracciones involuntarias del

detrusor

- Vejiga con morfología

redondeada

- Engrosamiento mural

- Aserramiento de la mucosa

(trígono)

Accidente cerebral isquémico. Visualización de los hallazgos más habituales en una lesión suprapontina.

VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN ESPINAL (craneal núcleo sacro)

- Ausencia de control voluntario y coordinación

reflejos.

- Contracción simultánea detrusor y esfínter

• Hiperreflexia del detrusor

• Disinergia detrusor – esfínter

- Gran aumento de presión intravesical con

deterioro

tanto de vejiga como del tracto urinario superior

VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN CORTICAL ESPINAL

Hallazgos radiográficos

- Dilatación del cuello vesical durante

contracción del detrusor

- Vejiga: trabeculación,

engrosamiento mural,

pseudodivertículos

- Hipertrofia severa del detrusor:

vejiga en “árbol de navidad”

- Reflujo ureteral, hidronefrosis,

cálculos renales

Paciente con esclerosis múltiple. Hipertrofia severa deldetrusor: vejiga con morfología en “árbol de navidad”.

Ausencia de coordinación entre contracciones del detrusor y relajación del esfínter externo.

VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN MÉDULA SACRA

- Patrones dinámicos atípicos, con

características

mixtas de denervación central y periférica.

- En la práctica se comportan con patrones de

denervación periférica.

-Puede asociar hiperreflexia del detrusor con

contracciones de menor magnitud y cierto

grado

disinergia detrusor - esfínter

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VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN MÉDULA SACRA

Hallazgos radiográficos

- Cambios vesicales

indistinguibles de lesiones

centrales o periféricas

- Vejiga de pequeña capacidad

- Hipertrofia del detrusor

- Reflujo ureteral, hidronefrosis,

cálculos renalesNiña de 11 años con Síndrome de regresión caudal. Gran hipertrofia del detrusor, vejiga de pequeña capacidad e importante residuo postmiccional.

VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN PERIFÉRICA (N. PÉLVICOS)

- Ausencia de conexión motora y/o

sensitiva

- Ausencia de función del detrusor

Arreflexia del detrusor

- Prensa abdominal para iniciar la micción

VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS

LESIÓN NÉRVIOS PREIFÉRICOS

Hallazgos radiográficos

- Vejiga atónica y muy distendida

- Abundante residuo postmiccional

- Reflujo vesicoureteral

- Reflujo ureteral, hidronefrosis,

cálculos renales.

Vejiga átona en niño de 7 años con fractura pélvica tras atropello.

Medición de Presiones vesicales y uretrales en un ciclo miccional.

• Cistometría (capacidad vesical,acomodamiento:presiones de llene hasta micción, contracción, habilidad percepción llene, inicio e inhibición micción, residuo miccional.

• EMG de musc. Uretral y pélvico (leve aumento de actividad con llene y disminución antes de inicio micción).

• Uroflujometria

Urodinamia

Vaciar vejiga por cateterismo intermitente

TRATAMIENTOHIPORREFLEXICA

TRATAMIENTO

Hiperreflexica

1. Anticolinérgicos +/- cateterización intermitente (Descoord: con cateter interm. Siempre)

2. De 2ª línea: Esfinterotomía ( sólo si hay complicaciones)

3. Rizotomia sacra (sección o fulguración percutánea de S3-4.

4. QUIMICA.Transf. a VN flácida. Ind.

5. Marcapasos ( neuro estim. Raices sacras)

6. Ampliación vesical con ileon-colon ( si P mayor a 50 o complic.)

7. Anticolinérgicos ( oxibutinina, propantelina, metantelina, diclomina).

GRACIAS