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L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S
E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S
H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N
Ventilación Mecánica e Intubación Endotraqueal
1.ANATOMÍA RESPIRATORIA
ANATOMÍA RESPIRATORIAA
LTA
BA
JA
ANATOMÍA RESPIRATORIAANATOMÍA RESPIRATORIA
Senos Paranasales: 8 cavidades (4 pares)
ANATOMÍA RESPIRATORIAANATOMÍA RESPIRATORIA
Faringe y Laringe
ANATOMÍA RESPIRATORIAANATOMÍA RESPIRATORIA
Epiglotis
ANATOMÍA RESPIRATORIAANATOMÍA RESPIRATORIA
Transición Epitelial en
el tejido respiratorio
ANATOMÍA RESPIRATORIAANATOMÍA RESPIRATORIA
Estructuras en caja
torácica mediante
Radiografía.
1.FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
VENTILACIÓN: Fenómeno Mecánico. Recambio alveolar.
▪ Inspiración
▪ Espiración
RESPIRACIÓN: Difusión de Gases▪ Hematosis
▪ Respiración celular
VENTILACIÓN
Movimiento Inspiratorio: Proceso Activo
▪ Diafragma: Involuntario, sin esfuerzo
▪ Intercostales Externos: Voluntario, esfuerzo inspiratorio.
▪ Accesorios: Esternocleidomastoideo, pectoral menor.
Movimiento Espiratorio: Proceso Pasivo
▪ Retracción elástica: Involuntario
▪ Intercostales Internos: Voluntario
▪ Accesorios: Recto abdominal, cuadrado lumbar.
Patm: Presión AtmosféricaPalv: Presión AlveolarPple: Presión Intrapleural
PL: Presión TranspulmonarPT: Presión TranstorácicaPR: Presión Respiratoria
PL = Palv – PpleuPT = Pple – PatmPR = Palv – Patm
PRESIONES PULMONARES
Patm
Palv
Pple
PL
PR
PT
TENSIÓN SUPERFICIAL Y SURFACTANTE
𝑳𝒆𝒚 𝒅𝒆 𝑳𝒂𝒑𝒍𝒂𝒄𝒆 − 𝒀𝒐𝒖𝒏𝒈
𝑷 =𝟐𝝉
𝑹
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
ESPACIO MUERTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO
EM Fisiológico = EM Anatómico + EM Alveolar
▪ Espacio de ventilación no efectiva
▪ Zonas donde no hay intercambio gaseoso
▪ Aire presente en vías aéreas de conducción
▪ VD: Volumen de aire en el Espacio Muerto
▪ Alrededor de 150 mL
VD/VT = 0.3 (0.28 – 0.33)
ZONAS PULMONARES DE WEST:Cambios en la V/Q
V/Q
3. RENDIMIENTO CARDIACO
EFECTO DE LA PRESIÓN POSITIVA
4. MONITOREO DE SEDOANALGESIA
SEDANTES
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA DE RAMSAY
• Con ansiedad y agitación o inquieto11
• Cooperador, orientado y tranquilo22
• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33
• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44
• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55
• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)
BISx / BISx4
• Administración de medicamentos
reducida, costo reducido
• Reducción riesgo de daños.
• Despertar más rápido
• Estancia en URP más corta
• Disminuye PONV (Post-Operative
Nausea and Vomiting)
• *DSA
BISx / BISx4
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
NMT
• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial
• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con
acelerómetro uniaxial
• Disponible para adulto, pediátrico
• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC
• Tiempos de medición: auto, manual
• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de
bloqueo neuromuscular
• Ayuda a la intubación y extubación segura.
Opioides
ANALGÉSICO
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE
Relajada 1
Parcialmente Tensa 2
Totalmente Tensa 3
Haciendo muecas 4
MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE
Relajado 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados 3
Totalmente contraído 4
VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE
Tolerando movimientos 1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2
Luchando contra el ventilador 3
Imposibilidad de controlar el ventilador 4
Graduación del Dolor
Objetivo < 6
Presencia de dolor >=6
Dolor inaceptable > 7
5. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: Consideraciones
Norma 1. La indicación para la intubación y la ventilación
mecánica es pensar en ello.
Norma 2. La intubación no es un acto de debilidad personal.
Norma 3. Iniciar la ventilación mecánica no es el “beso de la
muerte”.
CRITERIOS CLÁSICOS PARA EL INICIO DE VM
Frecuencia Respiratoria < 10 ó >35 rpm
Capacidad Vital < 10 – 12 mL/kg
PaO2 < 60mmHg*
PaO2/FiO2 < 200mmHg
PaCO2 > 55mmHg**
Estado de Conciencia ECG < 9 puntos
Grave inestabilidad hemodinámica
Respiración paradojal
Cianosis central
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
• Clase I: Visibilidad del paladar
blando, úvula y pilares amigdalinos
• Clase II: Visibilidad del paladar
blando y úvula
• Clase III: Visibilidad de paladar
blando y base de la úvula
• Clase IV: Imposibilidad para ver el
paladar blando
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
• Grado I: Intubación muy fácil• Grado II: Intubación con cierto
grado de dificultad• Grado III: Intubación muy
difícil, pero posible.• Grado IV: Intubación posible
con técnicas especiales
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
Técnica de Intubación Orotraqueal
1. Colocar la cara del paciente a la altura del apéndice xifoides, de la persona que realizara la intubación.
2. El paciente se debe ubicar el posición de olfateo , colocando debajo de la cabeza una almohada de 8-10 cm de altura.
3. Con el fin de alinear los ejes oral, laríngeo y faríngeo.
Técnica de Intubación Orotraqueal
1. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la
comisura labial derecha del paciente,
2. Desplazando la lengua hacia la izquierda en
dirección a la línea media.
3. Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en
relación a la horizontal, sin presionar sobre los
dientes o tejidos orales.
4. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Técnica de Intubación Orotraqueal
1. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal.
2. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales.
3. El extremo proximal del tubo, al nivel de la comisura labial entre los 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.
Técnica de Intubación Orotraqueal
1. Infle el balón del tubo con suficiente aire para
lograr un sello adecuado
2. Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por
medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.
3. Observar expansión torácica y auscultar tórax y
abdomen.
4. Asegurar el tubo.
6. VENTILADOR MECÁNICO
MODELO TEÓRICO DE UN VENTILADOR MECÁNICO
PARTES DE UN VENTILADOR MECÁNICO
PARTES DE UN VENTILADOR MECÁNICO
CIRCUITO ESPIRATORIO
CIRCUITO INSPIRATORIO
TRAMPA DE AGUA
HUMIDIFICADOR/CALEFACTOR
TUBO EN Y
Sensor de Flujo
Nebulizador
MODOS VENTILATORIOS
▪ CONTROL▪ Objetivo de la Ventilación
▪ REGULACIÓN:▪ Cómo se consigue ese objetivo
▪ CICLADO▪ Cambio entre las fases de la respiración
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ Mantener intercambio gaseoso aceptable.
▪ Producir el menor daño pulmonar.
▪ Sin alteraciones hemodinámicas
▪ Ni daño de órganos a distancia
FORMAS DE CONTROLVOLUMEN
Regulado por FLUJOCiclado por VOLUMEN
PRESIÓNRegulado por PRESIÓNCiclado por TIEMPO
PARÁMETROS COMUNES
▪ FiO2
▪ Mezcla de oxígeno y aire
▪ A niveles altos puede ser tóxico
▪ FRECUENCIA RESPIRATORIA
▪ Tiempo Inspiratorio (Ti)
▪ Pausa inspiratoria
▪ Tiempo Espiratorio
▪ Relación I:E
▪ Normalmente entre 1:2.0 y 1:1.0
PARÁMETROS COMUNES: PEEP
▪ PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN
▪ Y no cero como en respiración espontánea
▪ La mejor arma contra la hipoxia
▪ Evita el colapso alveolar en espiración
▪ Hace más homogénea la ventilación
▪ Redistribuye el edema alveolar
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ Ventilación Mandatoria Continua: Todas lasventilaciones son iguales a las programadas
▪ Controladas: Todas las respiraciones se inician por elventilador.
▪ Asistidas: Las ventilaciones pueden ser iniciadas porel paciente.
▪ Ventilación Espontánea Continua: Todas lasrespiraciones son iniciadas por el paciente
▪ Ventilación Mandatoria Intermitente: Mezcla deambas
MODOS CONVENCIONALES▪ Pueden ser de dos formas:
▪ VM controlada por VOLUMEN
▪ Controlada/Asistida: Volumen Control
▪ SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
▪ VM controlada por PRESIÓN
▪ Controlada/Asistida: Presión Control
▪ SIMV-PC: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
▪ APRV: Ventilación “liberadora” de presión en la vía aérea
▪ BIPAP: Presión Positiva Bifásica en la vía aérea
▪ PSV: Ventilación con presión de soporte
FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir
▪ “Trigger o disparo” o ¿Cómo empieza la inspiración?
▪ “Límite” o ¿Cómo se mantiene la inspiración?
▪ “Ciclado” o ¿Cómo termina la inspiración?
▪ La espiración siempre es PASIVA con PEEP
TRIGGER O DISPARO
▪ Por TIEMPO, según la frecuencia respiratoria.
▪ Por PRESIÓN, según presión negativa.
▪ Por FLUJO, según flujo inspiratorio mínimo.
▪ NEURAL, según actividad eléctrica diafragmática (Edi o
EAdi). NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
DISPARO (TRIGGER)
VALORES INICIALES EN VM – VC-AC (VCM)PARÁMETRO VALOR
FiO2 21 – 60%
VT 6 – 8 mL/kg (sin SDRA)5 – 8 mL/kg (con SDRA) *iniciar con 6.
Disparo 1 – 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O
PEEP 5 – 8 cm H2O
FR La necesario para un CO2 normal o deseado acorde a la patología.
PausaInspiratoria
0.3 segundos si se requiere monitorizar presión meseta o la necesaria para llevar a relación I:E de 1:2.
Flujo 30 – 60 L/min
METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)
METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)
7. CUIDADOS GENERALES EN PACIENTE EN VM
FAST-HUG: “ABRAZO RÁPIDO”
FEDDING: ALIMENTACIÓN
ANALGESIC: ANALGESIA
SEDATION: SEDACIÓN
THROMBOPROPHYLAXIS: TROMBOPROFILAXIS
FAST-HUG: “ABRAZO RÁPIDO”
HEAD-OF-BED ELEVATION: ELEVACIÓN DE CABECERA
ULCER PROPHYLAXIS: PROFILAXIS DE ÚLCERAS
GLUCOSE CONTROL: CONTROL DE GLUCOSA
FEDDING: ALIMENTACIÓN
FEDDING: ALIMENTACIÓN▪ Inicio precoz: 24 – 48 horas
▪ Nutrición Enteral (NET) vs. Nutrición Parenteral
(NPT)
▪ Posicionamiento correcto
▪ Orogástrica vs Nasogástrica
▪ Sondas Transpilóricas?: Sonda Nasoyeyunal vs.
Sonda Nasogástrica
▪ Alimentación contínua vs Alimentación en bolos
▪ Manejo de residuo gástrico: Traslocación bacteriana
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
THROMBOPROPHYLAXIS: ANTICOAGULACIÓN
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
HEAD-OF-BED: ELEVACIÓN DE CABECERA
▪ Elevación de 30 – 45 °
▪ Reducción de reflujo
gastroesofágico (RGE)
▪ Posición semi-sentado
▪ Restricción en neurocríticos
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
ULCER PROPHYLAXIS: PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
▪ Prevención de úlcera por estrés
▪ Falla respiratoria, alteración de
la coagulación, corticoterapia,
antecedente de úlcera
gastroduodenal
PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
Fuente: https://www.medline.com/skin-health/npiap-wants-know-prone-positioning-covid-19-patients/
PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
GLUCOSE CONTROL: CONTROL DE GLICEMIA
▪ NICE-SUGAR: Estándar de
cuidado en el paciente crítico
(Diabético o no diabético)
▪ Glucosa: 80 – 140 mg/dL
8. CUIDADOS ESPECÍFICOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍA AÉREA (00031)Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener permeables las vías aéreas.
Fisiológicos
• Asma y vías aéreas alérgicas.
• Disfunción neuromuscular.
• Infección respiratoria.
• Hiperplasia de las paredes bronquiales.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).
Mecánicos (obstrucción de las vías aéreas)
• Retención de las secreciones.
• Espasmo de las vías aéreas.
• Mucosidad excesiva.
• Secreciones bronquiales.
• Presencia de una vía aérea artificial.
• Exudado alveolar.
Factores Relacionados:
LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍA AÉREA (00031)NOC:
• Estado respiratorio: Permeabilidad de
las vías respiratorias.
• Estado respiratorio: Ventilación.
• Estado respiratorio: Intercambio gaseoso
NIC:
• Manejo de las vías aéreas.
• Mejorar la tos.
• Monitorización respiratoria.
• Fisioterapia respiratoria.
• Ayuda a la ventilación.
• Aspiración de las vías aéreas.
• Cambio de posición.
• Precauciones para evitar la aspiración.
• Monitorización ácido-base.
• Oxigenoterapia.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030)Es el estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la
eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alvéolo-capilar.
Cambios en la membrana alvéolo-capilar.
Desequilibrio en la relación ventilación-perfusión
Factores Relacionados:
NOC:
• Estado de los signos vitales.
• Equilibrio electrolítico y ácido-básico.
• Estado respiratorio: intercambio
gaseoso.
• Estado respiratorio: ventilación
• Perfusión tisular pulmonar.
NIC:
• Interpretación de datos de laboratorio.
• Monitorización respiratoria.
• Manejo ácido- base.
• Manejo de las vías aéreas.
• Monitorización de los signos vitales.
• Manejo de electrolitos.
• Ayuda a la ventilación.
• Oxigenoterapia.
• Cuidado del embolismo pulmonar.
• Regulación hemodinámica.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030)
RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039)Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquialsecreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a
una ausencia de los mecanismos normales de protección.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Trastornos de la deglución.
• Depresión del centro de la tos.
• Depresión del centro del vómito.
• Incompetencia del esfínter esofágico.
• Traqueostomía o intubación endotraqueal.
• Insuflación inadecuada del balón de seguridad de la
cánula de traqueostomía o el tubo endotraqueal.
• Uso de sondas gastrointestinales.
• Alimentación o administración de medicamentos por
sonda nasogástrica.
• Situaciones que afectan a la movilidad e impiden la
incorporación de la parte superior del cuerpo.
• Incremento de la presión endogástrica.
• Aumento del volumen gástrico residual.
• Disminución del peristaltismo gastrointestinal.
Factores de Riesgo:
NOC:
• Prevención de la aspiración.
• Estado de deglución.
• Ventilación.
NIC:
• Precauciones para evitar la
aspiración.
• Manejo del vómito.
• Aspiración de las vías aéreas.
• Vigilancia.
• Cambio de posición.
• Manejo de las vías aéreas.
• Manejo nutricional.
RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039)
FAST-HUG-HUPA
HIGIENE ORAL
UBICACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
PRESIÓN DE NEUMOTAPÓN
ACTITUD DEL PACIENTE EN CAMA (CONFORT)
HIGIENE ORAL
▪ Clorhexidina 0.12 – 0.20 %
▪ Limpieza rutinaria: c/ 8 horas cuando
mínimo.
▪ Reducción de carga bacteriana y placa.
▪ Pueden usarse cepillos blandos, hisopos con
gasa o bajalenguas
▪ No enjuagar
UBICACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/
PRESIÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO
SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL
N° TET/TQT Sonda Aspiración (Fr)
6.0 12 (Blanco)
6.5 12 (Blanco)
7.0 14 (Verde)
7.5 14 (Verde)
8.0 16 (Naranja)
8.5 16 (Naranja)
9.0 18 (Rojo)
PREVENCIÓN DE INFECCIONES
LIC. EDDY EDSON PALOMINO ROJAS
www.facebook.com/eddy13pr
ed.palomino.rojas@gmail.com
945 867 604