Dra. Lucrecia ArzamendiDra. Lucrecia Arzamendi

VIH/ITS Y

SALUD BUCAL

Manifestaciones Bucales de infeccion por VIH/SIDA

• Puede ser el primer signo de infección por VIH– Oportunidad para realizar pruebas (VCT) y diagnóstico– Condiciones orales se desarrollan conforme progresa la

inmunosupresión• Indicadores de alteraciones de la función del sistema inmune• Requiere manejo

• Manifestaciones orales por VIH– Algunas condiciones asociadas a riesgo de SIDA– Puede ser la primera manifestación de SIDA

• Prevalencia: 30 - 50%En estadios avanzados SIDA – > 90%

Manifestaciones Orales del VIHTipo de Infeccion Enfermedad Oral

MitóticaCandidiasis- Pseudomembranosa, Eritematosa,

y Queilitis Angular Infecciones Invasivas

- Histoplasmosis, Mucormycosis, Crytococcosis

ViralHerpes SimplexHerpes ZosterCitomegalovirusLeucoplaquia Pilosa (Virus del Epstein Barr)

Papilomas orales (Human Papilloma Virus)Virus del Herpes Humano–8 [Kaposi’s sarcoma]

BacterianaEritema Linear GingivalPeriodontitis NecrotizanteTuberculosis* Micobacterium avium*Angiomatosis Bacilar*

Oral Manifestations of HIV Infection

Tipo de Lesión Patología Oral

NeoplásicasSarcoma de Kaposi (SK) [HHV-8]LinfomaCarcinoma de Células Escamosas*

OtrasUlceras Relacionadas al VIHEnfermedad de g. salivales/ XerostomíaPúrpura Trombocitopénica *Anormalidades de la Pigmentación

Manejo Medico de la Infeccion por VIH:TARAA

• Terapia antiretroviral Altamente Activa• Combinación de drogas antiretrovirales

– Bloquea diferentes pasos de la replicación VIRAL

– Disminuye carga viral – Aumenta cuenta de células CD4

• Reducción significativa de lesiones orales– Frecuencia y severidad

Cuatrimestres-Años

Num

ero

de C

asos

/ Mue

rtes

*Adjusted for reporting delays

1985 1986198719881989 199019911992 19931994199519961997199819990

5,000

10,000

15,000

20,000

25,0001993 implementación

de definiciónMuertePrevalencia VIH

SIDA

0

150,000

100,000

50,000

200,000

250,000

300,000

350,000

Incidencia de SIDA, Muertes, y Prevalencia del VIH en Estados Unidos*

Prevalencia

No se tomo en cuenta cambios en el riesgo de transmisión

TARAA

Cualquier lesión 47.6 37.5 0.014Leucoplaquia Pilosa 25.8 11.4 .00001Candidiasis 20.3 16.7 .272Periodontitis Ulcerativa 4.8 1.7 0.33Ulceras Aftosas 3.7 3.0 .652VPH 2.2 4.0 .220Enfermedad de G. Sal. 1.8 5.0 .040VHS 1.8 2.0 .888Sarcoma de Kaposi 1.1 0.3 .270

Lesión Oral Inicial (%)a Posterior (%)b P

a) n = 271 b) n = 299

Prevalencia de Manifestaciones Orales del VIH: 1996 - 1999

Patton et al., Oral Surg Oral Med Oral Pathol 89:299-304, 2000

Cambios en la Prevalencia de Lesiones Orales: 90-99

n = 1280 HIV(+) individuals 7/1/90 – 6/30/99 Greenspan D et al. The Lancet 357(9266), 1411-12, 2001

• El aumento de comportamientos de riesgo en grupos que habían reportado disminución importante en años anteriores a pesar de reconocer los comportamientos de riesgo que diseminan la enfermedad

• Importancia de la necesidad de reconocer la infeccion por VIH y manejar sus complicaciones:

Reconocer las manifestaciones orales del VIH

Incidencia del VIH

Infecciones Mitóticas: Candidiasis

• Candididiasis Pseudomembranosa• Lesiones blanquecinas que se pueden remover, como

algodón

• Candidiasis Eritematosa / Atrófica• Eritema de mucosa y/o depapilación en placas

• Candidiasis Hiperplasica• Lesiones blanquecinas/eritematosas hiperplásicas

• Queilitis Angular• Eritema y/o ulcera en la fisura labial

CandidiasisPseudomembranosa

CandidiasisAtrófica / Eritematosa

Candidiasis Hiperplásica

Queilitis Angular

Candidiasis Oral Resistente a Azoles

Candida albicans Candida glabrata

Tratamiento • Considerar la severidad de la infección

– Enfermedad leve a moderada: Terapias tópicas• Nistatina, Clotrimazol

– Moderada a severa: Terapias Sistémicas• Fluconazol, Itraconazol

• Continuar tratamiento por dos semanas– Reduce unidades formadoras de colonias – < factores de riesgo/ > tiempo de recurrencia

• Considerar esquema profiláctico en caso de recurrencias frecuentes

Manejo de la Candidiasis Oral• Agentes tópicos0 Clotrimazol troches 10 mg0 Clotrimazol, miconazol gel0 Suspensión oral Nistatina 100,000

unidades/ml0 Nistatina pastillas 100,000 unidades

• Agentes sistémicos0 Fluconazol 100mg 0 Itraconazol suspensión oral 10mg/10ml0 Amfotericina B, Voriconazol

Infecciones Mitóticas Invasivas

Mucormicosis

Histoplasmosis

Rizopus

Infecciones Virales Orales

• Virus del Herpes Simplex (VHS)• Virus Varicela Zoster (VVZ)• Citomegalovirus (CMV) • Virus Epstein-Barr (VEB) • Virus Papiloma Humano (VHP)• Virus Herpes Humano - 8

Infecciones por VHS

• Enfermedad primaria y recurrente• Apariencia

– Herpes labialis Estomatitis Herpética– Ulceras persistentes dolorosas

• Severidad de enfermedad mucocutánea> en relación a < de # CD4

• Puede indicar SIDA• Tratamiento: Aciclovir, Valaciclovir

(Rapivir) y Famciclovir

Estomatitis Herpética

Infecciones por Varicela Zoster

• Infección recurrente por Herpes zoster– Lesiones vesiculares / ulcerativas– Sigue dermatóma rama del trigémino – Dolor neurítico severo– Puede afectar dermatomas múltiples

• Neuralgia Post-herpética• Marcador de progresión de I. VIH• Tratamiento: Aciclovir, Valaciclovir

Virus Varicela Zoster

Citomegalovirus

• Asociado a enfermedad avanzada (SIDA)• Ulceras granulomatosas dolorosas con margen

elevado irregular• Tratamiento: Ganciclovir, Foscarnet

CMV + VHS

CMV

Infecciones por V. Epstein Barr

• Leucoplaquia pilosa– Lesión blanca corrugada hiperqueratótica en los

bordes laterales de la lengua / otras áreas– Asintomático– Diagnostico Clínico:

• Marcador de progresión (CD4 <300 células/mm3)• Marcador de inmunodeficiencia (pacientes sin VIH)

– Tratamiento: Aciclovir, Podofilina

Leucoplaquia Pilosa

Virus del Papiloma H. Oral

• Variedad de lesiones:– Lesiones exofiticas, papilares con superficie de

“coliflor” a lesiones planas lisas– Diferentes tipos de VPH causan lesiones– Puede ser lesión solitaria o múltiple

• Tratamiento: CrioterapiaExcisión quirúrgicaAblación con láser CO2Interferón-alfa

Virus del Papiloma del Humano

Infección Periodontal

• Eritema Gingival Lineal (EGL)– Apariencia: Banda característica de eritema

del margen gingival– Eritema no responde a factores locales

(placa bacteriana/ cálculos)– Cause es desconocida– Tratamiento

• Higiene oral • Limpiezas profesionales• 0.12% chlorhexidina / iodopovidona (Isodine)

Eritema Gingival Lineal

Enfermedad PeriodontalNecrotizante

• Gingivitis Ulcerativa Necrotizante• Periodontitis Ulcerativa Necrotizante

Destrucción tisular – Tejidos gingivales, alveolar, óseo y periodontales– Tiende a involucrar áreas localizadas– Manejo

• Antibióticos: Metronidazol, Clindamicina, Augmentin

• Curetaje Agresivo / debridhación de tejido necrótico• Extracción de piezas dentales involucradas/

Secuestrectomía

Enfermedad Necrotizante UlcerativaGingivitis y Periodontitis

Ulceras Orales Necrotizantes

• Ulceras Aftosas Estomatitis necrotizante• Rango de 2-5 mm a 2 -3 cm• Frecuencia > con progresión del HIV • Puede ser persistent y muy doloroso• Diagnostico por exclusión• Tratamiento:

– Agentes protectores de superficie – Esteroides tópicos (gel)– Talidomida

Ulceras Aftosas Recurrentes

Estomatitis Necrotizante

Neoplásicas • Sarcoma de Kaposi (SK)

– Se asocia a infeccion por el VHH-8 – Apariencia: Lesión macular o nodular rojiza,

azulada, o púrpura – Puede ser pequeña a extensa– Diagnostico definitivo

• Biopsia – Tratamiento

• TARAA• Radiación• Vinblastina, Adriamicina Liposomal• Agentes esclerosantes

Sarcoma de Kaposi

Pigmentación Oral

Pigmentación inducida por AZT

Descartar sarcoma de Kaposi

Infección Bacteriana

Absceso Periodontal

Infección bacteriana: Bartonella henselae, Bartonella quintana,

Rochalimaea henselae•Tratamiento:

Eritromicina 500 mg qid o Azitromicina 500 mg qd x 3-4 semanas

Angiomatosis Bacilary (epitelioide)

Linfoma No Hodgkin

• Características clínicas: – Crecimiento rápido con áreas de necrosis– Mas común en paladar y área gingival– Mal pronosticoDiagnostico: – Biopsia – Terapia: quimioterapia

Linfoma no Hodgkin

Glándulas Salivales

• Enfermedad de Glándulas Salivales– Crecimiento parotideo bilateral

• > con TARAA– Xerostomia: 29% de pacientes VIH(+)

• Enfermedad g. salivales asociado al VIH• Relacionado a medicamentos• Aumento de caries

Enfermedad Glándulas salivales

Consideraciones en el Uso de Antibióticos

• Antibióticos de menor espectro – Minimiza desarrollo de resistencia– Metronidazol para infeccion periodontal

• Considerar presencia de cepas resistentes– Puede estar indicado cultivo y antibiograma

• Uso de antibióticos puede aumentar crecimiento de Candida – Puede requerir antimicóticos en conjunto con

uso de antibióticos sistémicos

Infecciones Bacterianas

Micobacterium Tuberculosis

Sífilis Oral

Diagnóstico y Manejo de las Manifestaciones Orales del VIH/SIDA

• Datos clínicos y síntomas– Inespecíficos– Atípicos

• La incidencia de lesiones puede indicar progresión • Requiere valoración cuidadosa

– P. de lab: Viral – Mitótica – Bacteriana– Biopsia

• Requiere tratamiento coordinado y agresivo– Respuesta lenta – Recaída / Recurrencias comunes– Desarrollo de resistencia

Enfermedades no directamente asociadas al VIH

• Gingivitis / Periodontitis / Abscesos Dentales– Enfermedades dentales comunes– Compromete salud oral / funcion / estetica– Compromete el estado general de salud

• Presión inmunológica constante• Aumenta el riesgo a enfermedades

oportunistas• Aumenta el riesgo de progresión

Promover / Apoyar Salud Dental y Cuidado Dental Básico

Principios Fundamentales en la Respuesta a la Epidemia del VIH

• Pruebas – Aumentar el uso de pruebas voluntarias (VCT) en servicios de salud, interrupción de transmisión de Madre a Hijo con esquemas sencillos

• Tratar – proveer fármacos y apoyo con infraestructura para tx de VIH/TB y enfermedades asociadas.

• Prevención – Incluyendo prevención en positivos y UDIs *PREVENCION transmisión de madre a hijo

• Conteo – Fomentar vigilancia e investigación de prevalencias en los servicios asistenciales

Gracias