Post on 27-Jun-2015
VITAMINA D
CALCIO
HIERRO
Sesión conjunta Primaria-Especializada Mª Luz Cilleruelo Pascual. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda MªÁngeles de Pando. CS Brunete. Área Noroeste Madrid
18 de Diciembre de 2013
en la INFANCIA
Vitamina D (VitD)
Para conseguir una síntesis adecuada de Vit D en la piel se precisa:
1. Una exposición solar que no llegue a producir eritema cutáneo
2. Una exposición solar menos prolongada en el niño de piel oscura que se broncea con facilidad
3. Una mayor exposición solar para obtener una mayor síntesis de metabolitos activos de la Vit D
4. Tomar el sol antes de las 10h. de la mañana
Para conseguir una síntesis óptima de Vit D en la piel se precisa:
1. Una exposición solar que no llegue a producir eritema cutáneo
2. Una exposición solar menos prolongada en el niño de piel oscura que se broncea con facilidad
3. A mayor exposición solar, mayor síntesis de metabolitos activos de la Vit D
4. Tomar el sol antes de las 10h. de la mañana
" 90% de la Vit D se produce en piel por radiación UVB
" Asociación entre exposición solar y Ca. de piel → ↓ Exposición solar → Dermatólogos abogan por fuente oral v/s cutánea
" Tipos de piel: Concentración de melanina regula penetración UVB Según pigmentación se necesita ± tiempo para alcanzar niveles
suficientes de Vit D
Vit D y Sol
Vit D y Sol
" Agentes que bloquean rayos UVB Ø Indumentaria Ø Cremas solares Ø Sombra
" Latitud: Al aumentar latitud → ↓ incidencia UVB (>
42º) " Invierno: entrada oblicua de los rayos
" Cielo nublado, vapor de agua, contaminación
" Altitud
" La dieta sólo aporta el 10% de la Vit D
" Los alimentos ricos en Vit D: Salmón salvaje, caballa, sardinas, arenques, atún Aceite de hígado de bacalao Vísceras Yema de huevo Se fortifican cereales, pan, leche…
" El contenido de Vit D en leche materna es muy bajo
Vit D y Sol
Deben monitorizarse los niveles de vitamina D en los siguientes casos excepto:
1. Debe efectuarse de forma rutinaria sólo en el lactante
2. Si la Fosfatasa Alcalina está elevada
3. Si Fracturas de repetición
4. Si tratamiento con drogas anticonvulsivas
5. Niño sin síntomas de déficit pero con enfermedad renal o hepática crónica
Deben monitorizarse los niveles de vitamina D en los siguientes casos excepto:
1. Debe efectuarse de forma rutinaria sólo en el lactante
2. Si la Fosfatasa Alcalina está elevada
3. Si fracturas de repetición
4. Si tratamiento con drogas anticonvulsivas
5. Niño sin síntomas de déficit pero con enfermedad renal o hepática crónica
Factores de riesgo de déficit de Vit D
" Neonatos y lactantes pequeños
Ø Deficiencia de Vit D materna (escasa exposición solar, piel oscura, velo, poca ingesta Vit D)
Ø Lactancia materna Ø RNPT y RNBPEG
" Lactantes mayores y Niños
Ø Disminución de síntesis. Baja exposición solar • Poco tiempo aire libre
• Factor protección > 8 (inhibe síntesis > 95%)
• Piel oscura
• Latitud, altitud
• Velos, ropa, cristal, polución
Ø Disminución de ingesta de Vit D y vegetariano
Ø Obesidad
Factores de riesgo de déficit de Vit D
" Lactantes mayores y Niños (2)
Ø Condicionantes médicos/Enfermedades crónicas • Enfermedades del I.Delgado (Celiaquía)
• Insuficiencia pancreática (Fibrosis quística)
• Obstrucción biliar (Atresia de vías biliares)
Ø Disminución Síntesis, Aumento Degradación, Inhibición de la absorción 25(OH)D ó 1,25(OH)2D
• Enfermedades crónicas hepáticas o renales
• Tratamientos con anticonvulsivantes o antirretrovirales
• Tratamiento con corticoides
Factores de riesgo de déficit de Vit D
Los niños sanos menores de 1 año deben recibir suplementos de Vit D:
1. Hasta que se cierre la fontanela
2. Durante los meses de invierno
3. Hasta que inicie fórmula y cereales enriquecidos en VitD
4. Todos los días
Los niños sanos menores de 1 año, deben recibir suplementos de Vit D:
1. Hasta que se cierre la fontanela
2. Durante los meses de invierno
3. Hasta que inicie fórmula y cereales enriquecidos en VitD
4. Todos los días
Todos los niños < 1 año = 400 UI/día
Suficiente para mantener la 25(OH)D > 20ng/ml (50nmol)l)
Los niños de 1-18 años = 600 UI/día
Avalado por Instituto de Medicina, Sociedad de Endocrinología y AAP
Recomendaciones de ingesta de Vit D
" Todos los lactantes < 1 año, independientemente de su
alimentación = 400 UI/día
" Niños > 1 año con factores de riesgo
Prevención Déficit de Vitamina D
La suplementación con vitamina D en el niño, además de prevenir el raquitismo y la osteomalacia, es necesaria para:
1. Mejorar la función muscular
2. Prevenir las enfermedades infecciosas
3. Prevenir las enfermedades alérgicas
4. Prevenir las enfermedades cardiovasculares
5. Prevenir la diabetes mellitus tipo 1
La suplementación con vitamina D en el niño, además de prevenir el raquitismo y la osteomalacia, es necesaria para:
1. Mejorar la función muscular
2. Prevenir las enfermedades infecciosas
3. Prevenir las enfermedades alérgicas
4. Prevenir las enfermedades cardiovasculares
5. Prevenir la diabetes mellitus tipo 1 5 estudios observacionales 1 revisión sistemática y meta-análisis No estudios aleatorizados
Insuficientes datos para recomendar suplementación
Concentración de 25(OH)D
Concentración de 1,25(OH)D Forma activa de la Vit D No útil
Definición de Déficit de Vitamina D
ESPGHAN (2013)
Mejor indicador (Vm 2-4 semanas) Refleja ingesta y síntesis cutánea
Vida media corta (15 horas) Regulada por PTH, calcio y fósforo No disminuye hasta que el déficit es grave
Suficiencia: >50 nmol/l Grave insuficiencia: <25 nmol/l
Vitamina D nmol/l ng/ml Deficiencia ≤37,5 ≤15
Insuficiencia 37,5–50
15-20
Suficiencia 50–250
20-100 (a)
Exceso 250 100 (b)
Intoxicación 375
150
Estado de la Vitamina D y nivel de 25(OH)D
1 ng/ml=2,5 nmol/l
(a) Adultos: Nivel deseable es 80 nmol/L (32 ng/mL) (b) Admitidamente arbitraria
European Food Safety Authority (2012) Límite alto de la ingesta tolerable § 0-12 meses: 1000 UI/día § 1-10 años: 2000 UI/día § 11-adulto:4000 UI/día
Toxicidad de la Vitamina D
" >10.000 IU/día de vitamina D > 5 meses
" Intoxicación por vitamina D: Poco frecuente
" [25(OH)D] > 200 ng/mL antes de que aparezcan hipercalcemia, hiperfosforemia y calcificaciones en tejidos blandos
" Margen seguro: Límite de 100 ng/mL (250 nmol/L)
Niño árabe de 2,5 años que consulta por desarrollo ponderal lento, escaso apetito y debilidad. Continúa con lactancia materna y realiza una escasa ingesta de alimentación complementaria. No recibió suplementos de vitamina D el primer año de vida. Peso en Pc 3 y Talla en Pc 50. Analítica: Hb/VCM: 9,5/69; Ferritina: 8 ng/ml. Calcio: 9 mg/dl; Fósforo: 2 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 1500 UI. Serología de celíaca: Negativa. Que deberíamos hacer, además de iniciar tratamiento con hierro oral:
1. Determinar PTH
2. Determinar niveles de 25(OH) D
3. Iniciar tratamiento con vitamina D
4. Realizar RX de muñeca/rodilla
Niño árabe de 2,5 años que consulta por desarrollo ponderal lento, escaso apetito y debilidad. Continúa con lactancia materna y realiza una escasa ingesta de alimentación complementaria. No recibió suplementos de vitamina D el primer año de vida. Peso en Pc 3 y Talla en Pc 50. Analítica: Hb/VCM: 9,5/69; Ferritina: 8 ng/ml. Calcio: 9 mg/dl; Fósforo: 2 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 1500 UI. Serología de celíaca: Negativa. Que deberíamos hacer, además de iniciar tratamiento con hierro oral:
1. Determinar PTH
2. Determinar niveles de 25(OH) D
3. Iniciar tratamiento con vitamina D
4. Realizar RX de muñeca/rodilla
PROFILAXIS PRIMARIA
Ca, P, F. Alcalina
FA Elevada
RX Muñeca/Rodilla ¿Anormal?
¿Población con factores de riesgo
de raquitismo?
NO
si
si Seguimiento Valorar niveles de 25(OH) D y PTH
Cribado del Raquitismo
NO Valorar antes del tto niveles de 25(OH) D y PTH
Definiciones
Raquitismo Deficiente mineralización de la placa de crecimiento con alteración de su estructura. Enfermedad del hueso en crecimiento.
Osteomalacia Alteración de la matriz ósea.
Raquitismo + Osteomalacia: Si las placas de crecimiento están abiertas. Sólo Osteomalacia: Tras la fusión de las placas de crecimiento.
USA: 83%: Raza negra (96% con LM)
UK: Incidencia global: 7,5/100.000 • 95/100.000 Africanos • 38/100.000 Asiáticos • 0,4/100.000 Caucásica
Ø Síntomas óseos § Retraso en el cierre de las fontanelas
§ Prominencia de huesos frontales y parietales
§ Craneotabes
§ Rosario raquítico
§ Surco de Harrison (uniones costocondrales)
§ Ensanchamiento de muñecas (cubito y radio)
§ Deformidad progresiva de las piernas (varo y/o valgo)
§ Dolor óseo prolongado (> 3 meses). Sudoración excesiva Ø Síntomas extraesqueléticos § Hipoplasia del esmalte dentario
§ Disminución del tono muscular (Retraso en la marcha, debilidad proximal)
§ Cardiomiopatía en un lactante
§ Convulsiones hipocalcémicas
Clínica
Alteraciones bioquímicas
Déficit Vit D Ca P F.A 25(OH)D PTH RX
Temprana
N o N o
Osteopenia
Moderada
N o Raquitismo+
Grave
Raquitismo ++
Alteraciones radiológicas
Calciferol (Colecalciferol-Vit D3 o Ergocalciferol-Vit D2)
< 1 mes:
1000 UI/día 6 semanas Mantenimiento: 400 UI/día
1-12 meses
1000-2000 UI/día 6 semanas Mantenimiento: 400 UI/día
>12 meses
2000 UI/día 6 semanas Mantenimiento: 600-1000 UI/día
Tratamiento del Raquitismo
Calcio: 30-75 mg/kg/día en 2-3 dosis 2-4 semanas o hasta que inicie fase de mantenimiento para evitar el síndrome del “hueso hambriento”
600.000 IU una dosis (riesgo de hipercalcemia) 50.000 UI/semana 2-3 meses Terapia Stoss
Tratamiento del Déficit de Vit D sin Raquitismo
Niños y Adolescentes asintomáticos
- Recomendaciones de estilo de vida (exposición solar segura) - Suplementos de vitamina D
Deficiencia: < 37,5 nmol/L Insuficiencia: 37,5-50
Limitada evidencia para el tratamiento farmacológico
1 mes
Ca, P, F. Alcalina
3 meses
Ca, P, F. Alcalina, PTH, 25(OH)-D, Relación calcio/ creatinina en orina Control RX
1 año y anualmente 25(OH)-D
Seguimiento del Raquitismo
Seguimiento del Déficit de Vit D con alteraciones bioquímicas
Seguimiento del Déficit de Vit D exclusivamente
Ø 1,5-2 meses Ø Varios meses en mantenimiento Ø Anualmente
Ca, P, F. Alcalina 25(OH) D
2-3 meses 25(OH) D
Evolución
Pueden quedar alteraciones residuales que requieren cirugía en la adolescencia
" Desaparición de irritabilidad 2ª a dolor óseo 2 semanas
" Desaparición de ensanchamiento metafisario 6 meses
" Alteraciones en piernas y rodillas 2 años
Calcio (Ca)
1.- Requerimientos diarios de calcio son (RDA 2010): – < 6 meses: 200 mg
– 6-12 meses: 260 mg
– 1-3 años: 700 mg
2.- La fuente óptima de calcio durante el primer año de
vida es la lactancia materna puesto que tiene una
elevada biodisponibilidad de calcio (58% vs 38% en las
fórmulas)
3.- Las principales fuentes alimentarias de calcio son
la leche y derivados (65-72% de la ingesta) § Otros alimentos ricos en calcio son: verduras, pescados, frutos
secos y legumbres.
§ Disminuyen la absorción: Oxalatos, fitatos, fibra y fosfatos
4.- El tratamiento con suplementos farmacológicos
debe considerarse como algo temporal. Lo principal
es realizar una educación dietética aumentando las
fuentes de alimentos ricos en calcio
¿DEBO PREOCUPARME SI NO TOMA 1 LITRO?
¿DEBE TOMAR LECHE CON LAS COMIDAS?
¿PUEDE TOMAR TODOS LOS LÁCTEOS QUE QUIERA?
- Mayor de 500-600 ml efectos perjudiciales:
o Estreñimiento
o Ferropenia
o Hipercalciuria
- Con una dieta variada cubrimos los aportes
de calcio de forma suficiente
Hierro (Fe)
En el Mundo la AF aparece en el 25% de Preescolares
En Europa: – < 2% en < 6 meses
– 2-3% en 6-9 meses
– 3-9% 1-3 años
La Ferropenia (Ferritina < 10-12 mg/l) es también más
frecuente en 1-3 años, variando en Europa de 5-20%
Prevalencia de Anemia Ferropénica (AF) y Ferropenia
En las siguientes situaciones debe realizarse despistaje de Ferropenia excepto:
1. Niño de BPEG
2. Niño con LM exclusiva por encima de 6 meses de edad
3. A todos los lactantes entre 9-12 meses
4. Introducción de leche de vaca < 12 meses
5. Consumo diario de 1 litro de leche a partir del año de edad
En las siguientes situaciones debe realizarse despistaje de Ferropenia excepto:
1. Niño de BPEG
2. Niño con LM exclusiva por encima de 6 meses de edad
3. A todos los lactantes entre 9-12 meses
4. Introducción de leche de vaca < 12 meses
5. Consumo diario de 1 litro de leche a partir del año de edad
" Perinatales:
Ø Prematuros
Ø RNBPEG
Ø Gestaciones múltiples
Ø Ferropenia materna grave durante la gestación
Ø Hemorragias útero-placentarias
Ø Hemorragias neonatales o múltiples extracciones
Factores de riesgo de Ferropenia/AF
Factores de riesgo de Ferropenia/AF
" De 1 a 12 meses:
Ø LM exclusiva por encima de 6m de edad
Ø Lactantes que después de los 6m están con LM e ingieren
escasos alimentos ricos en Fe (<2v/sem carne y cereales
enriquecidos)
Ø Introducción de leche de vaca/soja/cabra antes de los 12m
Ø Bajo nivel socio-económico
Factores de riesgo de Ferropenia/AF
" A partir de 1 año:
Ø Alimentación incorrecta y alto consumo lácteos (> 600ml/día)
Ø Enfermedades que producen malabsorción intestinal,
malnutrición, infecciones y hemorragias frecuentes
Ø Ingesta de medicamentos que interfieren en la absorción de
Fe (corticoides orales y AINEs)
Ø Intoxicación por Pb
La siguientes recomendaciones para prevenir la Anemia Ferropénica en niños europeos hasta los 3 años son verdaderas excepto:
1. Suplementos de Fe en la embarazada
2. Retrasar el clampaje del cordón umbilical
3. Suplementar con Fe oral a niños con peso entre 2000-2500gr independientemente de la edad gestacional
4. Limitar la ingesta de leche de vaca a 500ml/d a partir de los 12 meses
1. Suplementos de Fe en la embarazada
2. Retrasar el clampaje del cordón umbilical
3. Suplementar con Fe oral a niños con peso entre 2000-2500gr independientemente de la edad gestacional
4. Limitar la ingesta de leche de vaca a 500ml/d a partir de los 12 meses
La siguientes recomendaciones para prevenir la Anemia Ferropénica en niños europeos hasta los 3 años son verdaderas excepto:
Prevención de la Ferropenia/AF
Recomendar consumo de alimentos ricos en Fe Fortificar alimentos de consumo habitual con Fe Preparados farmacéuticos
" En Prematuros, bajo peso o riesgo perinatal grave:
- 2-4 mg/kg/día durante 6-12m en preparado farmacia - Alimentación complementaria con alimentos ricos en Fe o
fortificados - No leche de vaca antes de 12m
" Entre 2000-2500gr: 1-2mgr/kg/día durante 6m
" Si lactante <12m no realiza ingesta suficiente de Fe con dieta: preparados de Fe a 1mg/kg/día
Absorción del Fe
" Fe Hemo: en carne y pescado
Biodisponibilidad del 25-30%
Promueve la absorción de Fe No-Hemo
" Fe No-Hemo: alimentos de origen vegetal Biodisponibilidad 5-10%
La absorción de Fe No-Hemo de LM es 50%
Preparados para lactantes y alimentos fortificados: 10%
La concentración de la leche de lactantes es 4-8mgr/l
Absorción del Fe
Depende del estado de Fe del organismo
Aumentan Absorción Disminuyen Absorción
pH ácido Hipoclorhidria Vit C Leche de vaca Aumento Eritropoyesis Oxalatos Ferropenia/AF Fibra Hipoxia Fosfatos Aminoácidos Fitatos Azucares Sobrecarga de Fe Carne Inflamación Pescado
" Neurodesarrollo
" Retraso en el crecimiento
" Alteración respuesta inmune
ü Asociación anemia ferropénica del lactante y alteración cognitiva y del comportamiento ü No clara relación con ferropenia
ü Pocos estudios muestran mejoría en peso/ talla tras tto ü Posible efecto negativo (talla) en lactantes no ferropénicos
Efectos de la deficiencia de hierro
Domellöf M (ESPGHAN Committee on Nutrition). JPGN, 2013
ü Altera la secreción de citokinas y disminuye la actividad bactericida de los macrófagos y la proliferación de LT ü La suplementación puede aumentar el riesgo de infecciones
0-1 sem 2 m 4 m 6-24 m 2-5 años Hb (g/dl)
13,5 9 10,5 10,5 11
Ferritina (mcg/L)
40 40 20 10-12 10-12
Valores límite para la definición de anemia y ferropenia en diferentes edades
Domellöf M (ESPGHAN Committee on Nutrition). JPGN, 2013
Niño mayor y adolescente: Hb: 11 y Ferritina:12
Anemia grave: <7-7,5 g/dl
¿Cuál es el parámetro que se altera de forma más precoz en la anemia ferropénica?
1. La hemoglobina
2. La ferritina
3. La RDW (amplitud de la distribución de los eritrocitos)
4. El Volumen corpuscular medio
¿Cuál es el parámetro que se altera de forma más precoz en la anemia ferropénica?
1. La hemoglobina
2. La ferritina
3. La RDW (amplitud de la distribución de los eritrocitos)
4. El Volumen corpuscular medio
Anemia ferropénica
Alfa/beta Talasemia
Anemia Enfermedades
crónicas Hb Disminuida Disminuida Disminuida
VCM Disminuido Disminuido N-Disminuido
RDW Aumentado Normal Aumentado
Transferrina Aumentado Normal Disminuida
IST Disminuida Normal Disminuida
Ferritina Disminuida Normal Aumentada
Receptor transferrina
Aumentado Normal Aumentado
Protoporfirina Aumentada Normal Aumentada
Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica
Grupos de riesgo de ferropeniaClínica sugerente de ferropenia
NO CRIBADO
Cribado inicial:Hemograma, Ferritina, PCR
Hb, VCM, ADE normalesFerritina normal
Hb, VCM normalesADE >15%
Ferritina < 15 ng/mlPCR <0,5 mg/dl
Hb <11g/dlADE >15%
Ferritina < 15 ng/mlPCR < 0,5 mg/dl
PCR <0,5 mg/dl PCR >0,5 mg/dl
FERROPENIA
NO FERROPENIA
ANEMIA FERROPENICA
No puede excluirse ferropenia
Tratar con hierro oral
¿↑ Hb > 1 g/dl
en 4 semanas?
Confirmación diagnósticaContinuar tratamiento
Revisar cumplimientoterapéutico
Valorar otros diagnósticos
NO
SI
SI
NO
Algoritmo diagnóstico
Hemograma, Ferritina, PCR
Hb, VCM, ADE normales
Ferritina normal
Algoritmo diagnóstico
PCR < 0,5 mg/dl
Hb, VCM normales
ADE>15%
Ferritina <10-12
PCR < 0,5 mg/dl
No ferropenia
No puede excluirse ferropenia
PCR > 0,5 mg/dl
Ferropenia
Hb <11
ADE>15%
Ferritina <10-12
PCR < 0,5 mg/dl
Anemia Ferropenia
Tratamiento
Tratamiento de la Anemia Ferropénica
" No recomendación explícita de tratar la ferropenia sin anemia
Modificaciones del valor límite de Ferritina (adolescentes) - Disminuirlo: No mejora la sensibilidad - Aumentarlo: Baja la especificidad
§ 12 ng/ml: - Ferropenia: 4-5% chicos y 14-15% chicas. Ninguno anemia
§ 15 ng/ml: - Ferropenia: 30% chicos y 25% chicas. Fe 3 meses: Hb 3/44
" Dieta rica en hierro y consumo de alimentos que favorezcan absorción
" Tratamiento farmacológico: • Oral con sales ferrosas, sobre todo sulfato
• 30-45 minutos antes o 2 horas tras las comidas
• Con zumo o agua. Una vez al día.
• 3-6 mg/k/día de hierro elemental
(1mg Fe en 2,5-3 mg sulfato ferroso y 20 mg proteinsuccinato)
• >40 kg: 60 mg 1 o 2 veces/día de hierro elemental
• 3-6 meses según gravedad (1-2 meses tras normalización Hb)
• Analítica de control al final del tratamiento
Tratamiento de la Anemia Ferropénica