Post on 04-Jun-2020
XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
Dr. Aldo Paganini MTR - CACCV y E
Servicio de Cirugía Cardiovascular y Endovascular Hospital Militar Central
Director del Curso Superior de Aorta CACCV y E
Buenos Aires - Argentina
apaganini.ccv@gmail.com
Medtronic: Proctor de Terapéutica Endovascular de la Aorta
EVITAR
RUPTURA
Anderson J et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011ACCF/AHA
Guidelines Recommendations). Circulation 2013; 127:1425-1443
40 - 50 mm 0.5 - 1 %
50 - 60 mm 3 - 15 %
60 - 70 mm 10 - 20 %
70 - 80 mm 20 - 40 %
> 80 mm 30 - 50 %
Schermerhorn ML, Cronenwett JL. Abdominal aortic and iliac aneurysms. In Rutherford RB, Vascular Surgery,
6th. Ed., 2:1419-1420; 2005.
Charles Dubost
Cirugía abierta
1952
JC Parodi
1991
EVAR
• Incisión xifopúbica.
• Anestesia general.
• Síntomas post laparotomía: dolor - ileo -
desequilibrio hidroelectrolítico.
• Cambios hemodinámicos asociados al
clampeo y desclampeo de la aorta.
• Necesidad de transfusiones.
• Mayor índice de complicaciones: cardíacas,
renales y pulmonares.
• Mayor índice de mortalidad.
• Elevada estada hospitalaria.
• Abordaje inguinal.
• Anestesia raquídea.
• Ausencia de síntomas post laparotomía.
• Ausencia de cambios hemodinámicos
asociados al clampeo y desclampeo de
la aorta.
• Estada hospitalaria 24 - 48 hs.
• Mínima necesidad de transfusiones.
• Bajo índice de morbi-mortalidad.
Evaluación del riesgo quirúrgico
Evaluación morfológica del AAA:
Anatomía favorable para Evar
Anatomía adversa para Evar
Durabilidad de la endoprótesis
Elección del paciente.
Trials Cirugía Abierta vs. Evar
Promedio de mortalidad operatoria del Cirujano y/o Centro Quirúrgico:
Mortalidad (%) 3 4 5 6 8 12
Score - 5 - 2 0 + 2 + 5 + 10
Factores de riesgo individuales de cada paciente:
Edad (años): 60 70 80 Sexo: ♀ ♂
Score: - 4 0 + 4 Score: + 4 0
Comorbilidad cardíaca: IM ICC isquemia ECG
Score: + 3 + 8 + 8
Comorbilidad renal: creatinina > 1.8 mg% Comorbilidad pulmonar: EPOC
Score: + 7 + 12
Mortalidad quirúrgica estimada:
Score Total: - 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Mortalidad (%) 1 2 3 5 8 12 19 28 39 51
Steyerberg EW, et al. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery: A clinical prediction
rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 1995; 155:1998
PREDICTORES DE MORTALIDAD OPERATORIA DE LA REPARACION
ELECTIVA A CIELO ABIERTO DEL AAA
AngioTC multislice con reconstrucción MP y 3D
ESTUDIO DE ELECCION
ANATOMIA FAVORABLE PARA EVAR (IFU)
CUELLO PROXIMAL
• Corto (< 10 mm) o ausente
• Cónico - barril - reloj de arena
• Angulado: ≥ 60° (≥ 75°)
ILIACAS EXTERNAS
• Fino calibre (< 7mm)
• Tortuosidad severa
• Estenóticas
• Ocluidas
ILIACAS PRIMITIVAS
• Tortuosidad severa
• Estenóticas
• Ocluidas
ANATOMIA ADVERSA PARA EVAR
337 pacientes
Seguimiento: 10 años (junio1997 - junio 2007)
3 endoleaks Tipo III (fatiga material o desacople de rama)
2 rupturas AAA (0.2%)
Conclusión: el EVAR con dispositivo Talent es efectivo
para prevención de la ruptura del AAA a largo plazo
Cirugía abierta o EVAR?
Recomendación IIa - Nivel B
Consenso hispano-latinoamericano para el tratamiento endovascular del AAA - 2009. Actualización 2014. Sociedad CELA.
Técnicas Endovasculares 2014; 17: 12-26
British Journal of Surgery 2005; 92: 937–946
British Journal of Surgery 2005; 92: 937–946
British Journal of Surgery 2005; 92: 937–946
Schanzer A. Two Decades of Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Enormous Progress With Serious Lessons Learned.
J Am Heart Assoc 2012.
CONCLUSIONES
1. La morbi-mortalidad perioperatoria es significativamente
más baja en el EVAR que en la Cx abierta.
2. La ventaja de sobrevida en el corto plazo del EVAR,
disminuye durante el seguimiento a largo plazo
igualándose más allá de los 2 años.
3. Si bien la tasa de reintervención es más alta en el EVAR
que en la Cx abierta, ésta puede realizarse en forma
endovascular.
A pesar de los extensos ensayos clínicos, aún subsisten
incertidumbres respecto de la eficacia de estos tratamientos
a mediano y largo plazo.
Sobretodo por el desarrollo de endoprótesis de última
generación para superar limitaciones anatómicas:
Cuellos cortos, angulados, calcificados o con trombosis.
Ilíacas pequeñas y/o tortuosas.
Mejores materiales que evitan la fatiga de material y/o
desconexión de ramas.
↓ LA NECESIDAD DE REINTERVENCION
MEJORAR LOS RESULTADOS DEL EVAR
PORQUE NO?
CARACTERISTICAS ANATOMICAS ADVERSAS
Murray D, et al. Access for endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther 2006; 13:754 - 61
Pacientes de ↑ Riesgo y anatomia favorable para EVAR
(Recomendación fuerte con moderada calidad de evidencia)
Pacientes de Riesgo Normal y anatomía favorable para EVAR
(Recomendación fuerte con alta calidad de evidencia)
Consenso hispano-latinoamericano del tratamiento endovascular del AAA (Consenso de Cartagena).
RACCV 2009; 7:79-92.
Pacientes con Riesgo Normal o ↓ Riesgo
con anatomía adversa para EVAR
Cuello severamente angulado
¿Qué hacer con los pacientes de ↑ Riesgo y
con anatomía adversa para EVAR?
Intentar EVAR “off label” (fuera de IFU)
Utilización de endoprótesis AUI
Chimeneas renales
Endoprótesis fenestradas y/o con ramas
Tratamiento híbrido
CIRUGIA ABIERTA
(MORTALIDAD ~ 50%)
EVAR
(↓ DE LA MORBI - MORTALIDAD ~ 25%)
Van Beek SC et al. Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 47:380-7
El EVAR de emergencia es razonable para
tratar el AAAr si anatómicamente es factible.
(Recomendación IIa - Nivel de evidencia B)
Chaikof EL et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurysm: executive summary.
J Vasc Surg. 2009; 50: 880-96
Año 2006 (USA): 21.725 casos de EVAR
(Excediendo por 1ª vez a la reparación abierta)
Actualmente (USA): > 70% son tratados con EVAR
GOLD STANDARD
Schwarze ML, et al. Age-related trends in utilization and outcome of open and endovascular repair for abdominal aortic aneurysm
in the United States. J Vasc Surg 2009; 50: 722-729
Hay consenso sobre la indicación quirúrgica del AAA:
♂ AAA ≥ 55 mm - ♀ AAA 50 mm .
La única contraindicación para el tratamiento endovascular es la anatomía
adversa.
Los mejores resultados se obtienen cuando el EVAR es realizado en pacientes
con anatomía favorable.
Se obtienen peores resultados si el EVAR no se ajusta a las instrucciones
de uso de los dispositivos (IFU).
El tratamiento endovascular ↓ la morbi-mortalidad sobre todo en pacientes de
↑ riesgo.
El tratamiento endovascular en el AAA roto ↓ significativamente la morbi-
mortalidad.
CONCLUSIONES
Evaluar ø del saco aneurismatico
Detectar endoleaks
SEGUIMIENTO CON IMAGENES
Anderson J et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline
Recommendations). Circulation. 2013; 127:1425-1443
Recomendación Clase I - Nivel de evidencia A
PSEUDOANEURISMAS ANASTOMOTICOS
TRASTORNOS SEXUALES
Flanigan DP, et al. Elimination of iatrogenic impotence and improvement of sexual function after aortoiliac
surgery. Ann Surg 1982; 117:544
Impotencia y eyaculación retrógrada (~ 25%)
10% a los 9 años de seguimiento
Kalman PG, et al. The value of late CT scanning in identification of vascular abnormalities after
abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; 29:442
(Por denervación del plexo nervioso peri-aórtico)
No está exenta de problemas a largo plazo !!!
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO
Migración: 4 %
Trombosis de rama de la prótesis: 3.9 %
Injuria de las arterias de acceso: 4.8 %
Conversión primaria: 1.7 %
Conversión durante el seguimiento (7 – 39 meses): 2 %
Endoleak:
Tipo 1: 6.8 %
Tipo 2: 10.3 %
Tipo 3: 4.3 %
Drury D, et al. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the
management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2005; 92:937 - 946