AAGL · Punto perfecto 8. Rotación de muñeca 9. Muchas gracias! 10. Técnicas de nudo...

AAGL acknowledges that it has received support in part by educational grants and equipment (in-kind) from the following companies:

3-Dmed, Aesculap, Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Medtronic, Karl Storz Endoscopy-America, Inc.

Sponsored by

AAGLAdvancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide

Laboratorio de Simulación en ESPAÑOL: Sutura Laparoscópica: Aplicación práctica para

Re-aproximación de tejidos, Nudo Intra-corpóreo y Extra-corpóreo, Sutura Barbada y

Tecnologías de Sutura

PROGRAM CHAIR

Jaime A. Albornoz, MD

Francisco F. Carmona, MDCarlos Fernandez-Ossadey, MD

Helder C. Ferreira, MDDemetrio Larrain, MD

Miguel A. Luna Russo, MDJose M. Mojarra-Estrada, MD

Marco Pinho de Oliveira, MD, PhD

Pedro F. Escobar, MDEmilio O. Fernandez, MD

William Kondo, MD, MHScLionel Leroy, MDCarlos Millan, MD

Jaime Ocampo, MDJuan D. Villegas-Echeverri, MD

Professional Education Information Target Audience This educational activity is developed to meet the needs of residents, fellows and new minimally invasive specialists in the field of gynecology. Accreditation AAGL is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continuing medical education for physicians. The AAGL designates this live activity for a maximum of 3.75 AMA PRA Category 1 Credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. DISCLOSURE OF RELEVANT FINANCIAL RELATIONSHIPS As a provider accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education, AAGL must ensure balance, independence, and objectivity in all CME activities to promote improvements in health care and not proprietary interests of a commercial interest. The provider controls all decisions related to identification of CME needs, determination of educational objectives, selection and presentation of content, selection of all persons and organizations that will be in a position to control the content, selection of educational methods, and evaluation of the activity. Course chairs, planning committee members, presenters, authors, moderators, panel members, and others in a position to control the content of this activity are required to disclose relevant financial relationships with commercial interests related to the subject matter of this educational activity. Learners are able to assess the potential for commercial bias in information when complete disclosure, resolution of conflicts of interest, and acknowledgment of commercial support are provided prior to the activity. Informed learners are the final safeguards in assuring that a CME activity is independent from commercial support. We believe this mechanism contributes to the transparency and accountability of CME.

Table of Contents

Course Description ........................................................................................................................................ 1 Disclosure ...................................................................................................................................................... 2 Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y Re‐aproximación de Tejidos J.A. Albornoz ................................................................................................................................................ 3 Técnicas de nudo Intra‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos W. Kondo .................................................................................................................................................... 11 Nudo Extra‐Corpóreo, Selección de la sutura, Sutura Barbada, Tecnologías de sutura y sus aplicaciones clínicas D. Larrain .................................................................................................................................................... 16 Cultural and Linguistics Competency ......................................................................................................... 19

SUTR-‐800 Laboratorio de Simulación en ESPAÑOL: Sutura Laparoscópica:

Aplicación práctica para Re-‐aproximación de tejidos, Nudo Intra-‐corpóreo y Extra-‐corpóreo, Sutura Barbada y Tecnologías de Sutura

Jaime A. Albornoz, Chair

LAB Proctors: Francisco F. Carmona, Pedro F. Escobar, Carlos Fernandez-‐Ossadey, Emilio O. Fernandez, Helder

C. Ferreira, William Kondo, Demetrio Larrain, Lionel Leroy, Miguel A. Luna Russo, Carlos Millan, Jose M. Mojarra-‐Estrada, Jaime Ocampo, Marco Pinho de Oliveira, Juan D. Villegas-‐Echeverri

Este curso de 4-‐horas será presentado en Español y entregará una introducción a las técnicas de sutura básica y avanzada, en un laboratorio de simulación utilizando pelvitrainer, y esta diseñado para participantes que deseen expandir sus habilidades en sutura laparoscópica. Este curso presentará una serie de técnicas para aprender a tomar y manipular la aguja y re-‐aproximar tejidos desde trocares ubicados en distintas posiciones en los pelvitrainers laparoscópicos. Se presentarán técnicas de nudo extra-‐corpóreo e intra-‐corpóreo y técnica de sutura continua, y sus aplicaciones clínicas en el cierre de la cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia. Además, se revisará la aplicación de diferentes materiales de sutura, incluyendo la sutura barbada. El participante también tendrá la oportunidad de trabajar con dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia ginecológica. El objetivo de este curso es presentar la técnica en una forma simple, sistemática y reproducible. Los expertos proporcionarán un ambiente interactivo para resolver las necesidades de cada individuo, muy importantes para un adecuado aprendizaje. Este curso esta diseñado para la aplicación inmediata en la práctica profesional, de las técnicas de sutura y destrezas aprendidas. Objetivos de aprendizaje: Al finalizar este curso, el alumno será capaz de: 1) Reproducir en forma eficiente las técnicas para re-‐aproximación de tejidos por vía laparoscópica, manipulación de la aguja y suturas continuas; 2) realizar nudos intra-‐corpóreos y extra-‐corpóreos en forma eficiente, identificar los errores comunes que se presentan, y cómo corregirlos; 3) comparar y distinguir los beneficios potenciales de las tecnologías de sutura barbada y los dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia y revisar las aplicaciones clínicas para el cierre de la cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia.

Course Outline 7:00 Bienvenida, Introducción y descripción del Curso J.A. Albornoz

7:05 Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y Re-‐aproximación de Tejidos J.A. Albornoz

7:25 LAB I: Re-‐aproximación de Tejidos, Manipulación de la Sutura, y Simulación de sutura continua para cierre de cúpula vaginal Objetivos: Demostrar eficiencia para tomar la aguja, re-‐aproximación de tejidos y manipulación de la sutura durante una sutura continua para cierre de cúpula vaginal.

8:20 Técnicas de nudo Intra-‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos W. Kondo

8:40 LAB II: Nudo Intra-‐corpóreo Objetivos: Aprender y practicar habilidades simples y reproducibles para nudo intra-‐corpóreo, evitar los errores comunes y aprender a corregirlos, en caso que se presenten.

9:40 Nudo Extra-‐Corpóreo, Selección de la sutura, Sutura Barbada, Tecnologías de sutura y sus aplicaciones clínicas D. Larrain

10:00 LAB III: Nudo Extra-‐Corpóreo, Dispositivos y Tecnologías de Sutura Objetivos: Identificar los elementos críticos para realizar un nudo extra-‐corpóreo, errores comúnmente cometidos y cómo corregirlos; comparar y distinguir los beneficios potenciales de tecnologías y dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia.

10:50 Aplicaciones Clínicas: Preguntas, Respuestas y Evaluación del Curso Todos los Expertos

11:00 Cierre del curso 1

PLANNER DISCLOSURE The following members of AAGL have been involved in the educational planning of this workshop and have no conflict of interest to disclose (in alphabetical order by last name). Art Arellano, Professional Education Manager, AAGL* Amber Bradshaw Speakers Bureau: Myriad Genetics Lab Other: Proctor: Intuitive Surgical Erica Dun* Frank D. Loffer, Medical Director, AAGL* Linda Michels, Executive Director, AAGL* Johnny Yi* SCIENTIFIC PROGRAM COMMITTEE Arnold P. Advincula Consultant: Intuitive Royalty: CooperSurgical Sarah L. Cohen* Jon I. Einarsson* Stuart Hart Consultant: Covidien Speakers Bureau: Boston Scientific, Covidien Kimberly A. Kho Contracted/Research: Applied Medical Other: Pivotal Protocol Advisor: Actamax Matthew T. Siedhoff Other: Payment for Training Sales Representatives: Teleflex M. Jonathon Solnik Consultant: Z Microsystems Other: Faculty for PACE Surgical Courses: Covidien FACULTY DISCLOSURE The following have agreed to provide verbal disclosure of their relationships prior to their presentations. They have also agreed to support their presentations and clinical recommendations with the “best available evidence” from medical literature (in alphabetical order by last name). Jaime A. Albornoz* Francisco F. Carmona Consultant: Covidien, Nordic Pharma Pedro F. Escobar* Carlos Fernandez-‐Ossadey* Emilio O. Fernandez* Helder C. Ferreira* William Kondo* Demetrio Larrain* Lionel Leroy* Miguel A. Luna Russo* Carlos Millan* Jose M. Mojarra-‐Estrada* Jaime Ocampo* Marco A. Pinho de Oliveira* Juan D. Villegas-‐Echeverri* Asterisk (*) denotes no financial relationships to disclose.

2

Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y

Re-aproximación de Tejidos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y

Dr. Jaime Albornoz Clinica Las Condes - Chile

Declaración de interés

Ninguna relación comercial que declarar

Objetivos

1. Conocer los instrumentos necesarios para realizar sutura endoscópica

2. Aprender el correcto posicionamiento de los trocares

3. Comprender el concepto de ergonomía y ambidexteridad

4. Aprender técnicas para tomar correctamente la aguja

5. Aprender técnicas para orientar adecuadamente la aguja

6. Comprender el concepto del “Punto Perfecto”

7. Aprender la importancia del movimiento de rotación de la muñeca.

El Desafio

FundamentosFundamentosInstrumentosInstrumentos

EstrategiaEstrategia ErgonomiaErgonomia

Conocer los instrumentos

3

Instrumentos

✓Trocares

✓Porta agujas

✓Agujas

✓Suturas

✓Baja nudo

Trocares: 10-12 mm

•Reutilizables •Desechables

Trocares: 5 mm

✓Congruencia entre instrumentos y trocares✓Lograr movimientos finos y precisos

Importante recordar

Porta agujas Agujas

Taper cutTaper point

4

Taper point

CT✓40 mm✓1/2 Circle

CT-1✓36 mm✓1/2 Circle

CT-2✓26 mm✓1/2 Circle

SH✓26 mm✓1/2 Circle

Suturas:

Suturas:

Vicryl™Poliglactina 910 (Vicryl)• Multifilamento• Absorción 4 sem

Monocryl™• Poliglecaprona 25• Monofilamento• Absorción 2 sem

PDS™• Polidioxanona• Monofilamento• Absorción 6 sem

Ethibond™Poliéster• Multifilamento• No-Absorbible

Prolene™• Polipropileno• Monofilamento• No-Absorbible

Baja nudos

Ergonomía

THINK!

Posición de los trocaresCirujano ubicado costado izquierdo

5

Posición de los trocaresCirujano ubicado costado derecho

Organización del equipo

Ergonomía: Posición de los antebrazos y manos

Ergonomía: Posición correcta de antebrazos y manos

Posición del antebrazo y brazo

ángulo de 90º

Utilizar ambas manos

6

Técnicas para tomar la aguja

Pasando a través del tejidoEl “Punto perfecto”

7

• Identificar la dirección de la línea de sutura

• Utilizar el porta agujas más paralelo a la línea de sutura

• Posicionar la aguja en ángulo de 90º respecto a la superficie

• Realizar movimiento de rotación de muñeca

El Punto perfecto

Claves

Sitio de entrada

Sitio de salida

Dirección de la linea de sutura

Dirección del porta agujas

Punto perfecto

8

Rotación de muñeca

9

Muchas gracias!

10

Técnicas de nudo Intra‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos

WILLIAM KONDO

SUGISAWA MEDICAL CENTERVITA BATEL HOSPITAL

Curitiba – Paraná – Brazil

Sin conflicto de intereses

Objetivo• Simplificación y estandarización de la técnica de sutura en laparoscopia

• Aplicaciones clínicas

Clasificación de nudos en laparoscopia

• Nudos básicos

– Semi‐nudo

– Semi‐llave / demi‐clè

• Nudos completos

– Nudo cuadrado – secuencia de 2 semi‐nudos idénticos

– Nudo quirúrgico – secuencia bloqueante semi‐nudos

– Nudo deslizante tipo Polea – secuencia bloqueante de semi‐llaves / demi‐clè


El semi‐nudo • Nudo incompleto

• No confiable (fácil deshacerlo)

• Dos partes simétricamenteiguales


La semi‐llave • Nudo básico no confiable , asimétrico e incompleto

• Uno hilo inactivo(pasivo) y outro activo (corriente)• Nudo alrededor del

pasivo

11


• El nudo

– La correcta combinación de semi‐nudos y semi‐llaves

Técnicas de sutura en laparoscopia

• Preparación del nudodentro de la cavidadabdominal

• Portagujas

• Nudo se realiza completamente fuera de lacavidad abdominal

• Bajanudos

Nudo quirúrgico

• Nudo cuadrado (secuencia de dos semi‐nudos)

• Nudo cuadrado + semi‐nudo reverso

• Nudo cuadrado + semi‐nudo reverso + semi‐llave o semi‐nudo

La secuencia bloqueante de las semi‐llaves

La regla del Gladiador Romeo

• Dominar cualquier ángulo

• Es aplicable com todas las longitudes de hilo

• Es aplicable com los instrumentos colocados em cualquier ángulo y posición


• Portagujas primario siempre com su ponta abierta

– Gancho de agarre

– Mantener el hilo sobre el eje longitudinal del poragujas em cada vuelta (evita salida del instrumento quirúrgico)

12


ANUDAMIENTO

• Movimiento rotatorio em sentido horario (de la hora 6 a la hora 12) o antihorario (de la hora 12 a la hora 6) – portagujas com la punta abierta – movimiento del pulgar (“Pollux versus”)

– Rotación alrededor del horizonte del hilo com ayuda de la mano izquierda coordinada (movimiento opuesto)


ANUDAMIENTO

• Con trócares en posición lateral

– Horizonte del hilo em la posición horizontal

• Con el portagujas em posición central (trócar suprapúbico)

– Horizonte del hilo ligeramente más alto (diagnonal)


ANUDAMIENTO MANO DERECHA


ANUDAMIENTO MANO IZQUIERDA

Aplicaciones Clínicas

NUDO QUIRÚRGICO – CUADRADO + SEMI‐NUDO REVERSO + SEMI‐NUDO O SEMI‐LLAVE


NUDO QUIRÚRGICO – TRIPLO DOBLE

13


SECUENCIA DE SEMI‐LLAVES INTRACORPÓREA






MIOMECTOMIA

‐ LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

HISTERECTOMIA

PROLAPSO

ENDOMETRIOSIS

Errores Comunes

HORIZONTE DEL HILO

Errores Comunes

NUDO PLANO (CUADRADO)

14

Errores Comunes

TRACCIÓN DURANTE LA CONFECCIÓN DEL SEGUNDO SEMI‐NUDO (ALEJA LOS BORDES DEL TEJIDO)

Errores Comunes

HILO DEMASIADO CORTO

‐ utilizar la aguja

Referencias biblográficas

• https://www.karlstorz.com/doc/interactivebrochure/3413867/html5/index.html

15

Nudo Extra‐corpóreo, selección de la sutura, sutura barbada, tecnologías de sutura y sus

aplicaciones clínicasSUTR‐800

Demetrio Larraín MD

Clínica Santa MaríaSantiago, Chile

I have not financial relationships to disclose

• Identificar los elementos críticos para realizar un nudo extra‐corpóreo

• Identificar errores frecuentes y cómo corregirlos

• Comparar y distinguir beneficios potenciales de tecnologías de sutura disponibles (sutura barbada y dispositivos de sutura laparoscópicos)

Sutura laparoscópica: Fundamentos

Principales limitaciones en realización TLH

Aproximación de tejidos laparoscópicaIndicaciones en ginecología

CICATRIZACIÓNHisterectomíaMiomectomíaProlapsoEndometriosisReparación complicaciones

ANASTOMOSISReanastomosis tubaria

Anastomosis ureteral

FIJACIÓN Y SUSPENSIÓNProlapso e incontinenciaOvariopexia

HEMOSTASIA

Aproximación de tejidos laparoscópicaMétodos

• Suturas +++++

• Suturas barbadas

• Clips

• Corchetes

• Adhesivos tisulares

• Otros (Endostitch, Endoloop, Tackers)

16

Aproximación de tejidos laparoscópicaSuturas‐ GOLD STANDARD?

• Adaptables a los diferentes tejidos e indicaciones

• Flexible

• Económicas

• Disponibles

Sutura laparoscópica

Sutura laparoscópica extracorpórea Instrumentación

• Portagujas

• Baja nudos

• Trócares

• Suturas

Sutura laparoscópica: Portagujas

17

Sutura laparoscópica extracorpórea: Baja nudos Sutura laparoscópica extracorpórea: Suturas

Sutura Barbada Otros dispositivos

• J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 519

• Surg Endosc 2001; 15: 1027

18

CULTURAL AND LINGUISTIC COMPETENCY Governor Arnold Schwarzenegger signed into law AB 1195 (eff. 7/1/06) requiring local CME providers, such as

the AAGL, to assist in enhancing the cultural and linguistic competency of California’s physicians

(researchers and doctors without patient contact are exempt). This mandate follows the federal Civil Rights Act of 1964, Executive Order 13166 (2000) and the Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (1973), all of which

recognize, as confirmed by the US Census Bureau, that substantial numbers of patients possess limited English proficiency (LEP).

California Business & Professions Code §2190.1(c)(3) requires a review and explanation of the laws

identified above so as to fulfill AAGL’s obligations pursuant to California law. Additional guidance is provided by the Institute for Medical Quality at http://www.imq.org

Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits recipients of federal financial assistance from

discriminating against or otherwise excluding individuals on the basis of race, color, or national origin in any of their activities. In 1974, the US Supreme Court recognized LEP individuals as potential victims of national

origin discrimination. In all situations, federal agencies are required to assess the number or proportion of LEP individuals in the eligible service population, the frequency with which they come into contact with the

program, the importance of the services, and the resources available to the recipient, including the mix of oral

and written language services. Additional details may be found in the Department of Justice Policy Guidance Document: Enforcement of Title VI of the Civil Rights Act of 1964 http://www.usdoj.gov/crt/cor/pubs.htm.

Executive Order 13166,”Improving Access to Services for Persons with Limited English

Proficiency”, signed by the President on August 11, 2000 http://www.usdoj.gov/crt/cor/13166.htm was the genesis of the Guidance Document mentioned above. The Executive Order requires all federal agencies,

including those which provide federal financial assistance, to examine the services they provide, identify any

need for services to LEP individuals, and develop and implement a system to provide those services so LEP persons can have meaningful access.

Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (California Government Code §7290 et seq.) requires every

California state agency which either provides information to, or has contact with, the public to provide bilingual

interpreters as well as translated materials explaining those services whenever the local agency serves LEP members of a group whose numbers exceed 5% of the general population.

~

If you add staff to assist with LEP patients, confirm their translation skills, not just their language skills.

A 2007 Northern California study from Sutter Health confirmed that being bilingual does not guarantee competence as a medical interpreter. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2078538.

US Population

Language Spoken at Home

English

Spanish

AsianOther

Indo-Euro

California

Language Spoken at Home

Spanish

English

OtherAsian

Indo-Euro

19.7% of the US Population speaks a language other than English at home In California, this number is 42.5%

19

http://www.imq.org/

http://www.usdoj.gov/crt/cor/pubs.htm

http://www.usdoj.gov/crt/cor/13166.htm

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2078538

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