Resumen de Sala Servicio Alto Riesgo Obsttrico

Nombre y ApellidoEdadCama

Dayci Duran42 aos21

Natural y ProcedenteIngreso a Sala de PrepartoIngreso a Sala

Maracaibo30/11/201402/12/2014

Motivo de Consulta: dolor abdominal y alza termicaEnfermedad Actual: Se trata de paciente de 36 aos de edad, natural de Maracaibo y procedente de la localidad, FUR 27 10 14 , nuligesta quien refiere inicio de enfermedad actual hace 15 das aproximadamente caracterizado por dolor abdominal en hipogastrio de carcter opresivo,de moderada intensidad, sin irradiacin, concomitantemente se le agrega al cuadro clnico flujo amarillento de moderada cantidad, ftido por lo que acude a facultativo privado donde valoran e indican tratamiento a base de doxiciclina VO c/12h y azitromicina VOODdurante 10 dias sin mejoras, 3 dias previos a su ingreso presenta alza trmica no cuantificada en vista de persistir sintomatologa acude a este centro para valoracin e ingreso.

Antecedentes Familiares: Madre viva, 64 ao de edad, Hipertensa , con tratamiento que no recuerda. Padre fallecido, a los 61 aos, por infeccin renal, 08 hermanos, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales: Paciente refiere antecedente quirrgico a los 9 aos de edad por hernia humbilical, a los 30 aos por pelvi peritonitis, niega asma bronquial, hipertensin arterial, diabetes mellitus, alergia a medicamentos, refiere agenesia renal.

Antecedentes Ginecolgicos: Menarquia 11 aos; ciclos menstruales 5/28, eumenorreica; FUR 27- 10- 14 PRS 18 aos; PS 3; refiere uso de anticonceptivos orales en los aos 90 durante 1 meses, suspendido por voluntad propia, refiere citologa del mes de enero no trae resultados, niega enfermedades de transmisin sexual, nulpara. Examen funcional: General: niega fiebre, sudores nocturnos, temblores.

Piel: niega cianosis, edemas, erupciones, pigmentaciones, prurito,

Cabeza: niega cada del cabello, cefalea, mareos, sincope, trauma.Ojos: refiere uso de anteojos desde hace 5 aos, por diagnostico de miopa y astigmatismo, niega diplopa, dolor, fotofobia, lagrimeo.

Odos: niega dolor, secreciones. Sordera, tinnitus, vrtigo.

Nariz: niega catarros, epitaxis, secrecin nasal, sinusitis.

Boca: niega halitosis.

Garganta: niega disfagia, dolor, ronquera.

Respiratorio: niega disnea, dolor en el pecho, esputo, hemoptisis.

Osteomuscular: niega artralgias, debilidad, dolores oseos, deformidades.Cardiovascular: niega angustias, disnea, dolor, palpitaciones, taquicardia, vrtigos, trastornos parestesicos.

Gastrointestinal: refiere disminucin del apetito, habito evacuatorio 1 vez cada 3 dias, marrones blandas, sin sangre ni moco.

Genitourinario: habito miccional 4 veces al dia, aproximadamente, amarillas claras sin sangre ni pus.

Ginecolgico: menarquia a los 11 aos ciclos menstrual 5/28 dias, eumenorreico, en moderada cantidad, con coagulos, FUR octubre 2014.

Nervioso y mental: niega convulsiones, paralisis, temblores, tics.

Laboratorios: creatinina: 0,9mgr/dl, glicemia: 97mgr/dl.Ecosonograma: 19/11/14. Examen Fsico de Ingreso: Paciente en regulares condiciones generales, febril, leve palidez cutneo mucosa. TA 100/70mmHg FC 72x FR 17x

Mamas: Simtricas, turgentes, no secretantes.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax sin agregados.

Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, doloroso a la palpacin en hipogastrio, punto de mc burney y blumber positivo,maniobras apendiculares (psoas, obturador, punta talon ) negativas, puo percusin negativa.

Genitales: Vello pbico de distribucin ginecoide, labios mayores que cubren menores, vestbulo sin lesiones.

Especuloscopia: Vagina permeable, paredes rosadas, se evidencia flujo amarillento, ftido, de moderada cantidad, no ftida, no se observa OCE, el cual se hace imposible visualizacin en vista de que la paciente se encuentra algica a la manipulacin, paciente refiere no tolerar especuloscopia, se retira y se trata de realizar tacto vaginal es cual se hace imposible la cual no colabora.Extremidades: Simtricas, mviles, sin edemas.

Neurolgico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, normotonica, normorreflexica.

Diagnostico de Ingreso:

1.- Enfermedad plvica inflamatoria.

2.- malformacin mulleriana: utero septado

3.- Agenesia renal izquierda.Comentario de Ingreso: Paciente conocida por equipo de guardia, y presentado a Dra. Mora quien acude a este centro por dolor abdominal en regin de hipogastrio de fuerte intensidad con alza trmica no cuantifacada y flujo vaginal amarillento de moderada intensidad y dolor durante la realizacin de tacto vaginal por lo que se plantea el diagnostico de enfermedad plvica inflamatoria, se solicita paraclnico pertinente ( hematologa completa, pcr, vsg, glicemia, urea, creatinina) se realiza rastreo ecogrfico, de especialista Dra Mora donde se evidencia un utero aumentado de tamao, vista de diagnostico antes mencionado solicita control de perfil heptico I y II. Paciente quien al examen fsico presenta abdomen depresible, timpnico, doloroso a la palpacin en epigastrio con puo percusin bilateral positiva, concomitantemente gastropata por lo que se decide conducta expectante. Se solicita valoracin por servicio de ciruga general. Pendiente resultados de laboratorios.Ordenes Medicas de Ingreso: 28 11 14 12:50pm

1.- Ubicar en sala de preparto.

2.- Dieta absoluta.

3.- Expansin volumtrica: 1000cc de solucin 0,9% EV a 60 gotas x luego 2000cc de solucin 0,9% EV a 21 gotas x

4.- Medicamentos:

- Ranitidina 1 amp EV c/8H

- Ampicilina Sulbactam 1.5gr EV c/6H

- Buscapina 1 amp EV c/8H

5.- Laboratorios: hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos sericos.

6.- Valoracin por servicio de ciruga general.

7.- Vigilar FCF y DU.

8.- Control de signos vitales.

9.- Cuidados propios de enfermera.

10.- Avisar eventualidad.

Evolucin en Sala de Preparto. 34 horas de evolucin. 28-11-14 a 29-11-14.

28-11-14 8:00m, 7 horas de evolucin: Paciente en buenas condiciones generales, hidratada, afebril al tacto. TA 100/70mmHg FC 82x FR 18x FCF 140x

Se recibe laboratorio que reporta HGB 7,7gr por lo que se agrega diagnostico de Anemia Moderada y se solicitan hemoderivados; se solicita interconsulta por servicio de ciruga en vista de persistir epigastralgia.

29-11-14 1:30pm: Se recibe ecosonograma abdominal donde se evidencia vesicula biliar plenificada, con paredes de 3mm de espesor, sin imgenes hiperecogenicas sugerentes de litiasis, Murphy ecogrfico positivo; no hay dilatacin de va biliar intra ni extra heptica; riones con adecuada diferenciacin corticomedular sin imgenes sugestivas de litiasis ni dilatacin del sistema colector. Conclusion: Signos ecogrficos sugestivos de colecistitis acalculosa.Interconsulta Servicio de Cirugia General:

Servicio sugiere compesar hemoglobina, realizar ecosonograma abdominal, interconsulta por servicio de gastroenterologa, resto a criterio de servicio tratante.

Ordenes Medicas: 29-11-14 11:30pm

1.- Subir a 3er piso2.- Dieta lquida a tolerancia.

3.- Hidratacin Parenteral: 1000cc de solucin 0,9% EV a 14 gotas x

4.- Medicamentos:

- Ampicilina Sulbactam 1.5gr EV c/6H

- Buscapina 1amp EV c/8H

- Ranitidina 1amp EV c/12H

- Ferronorm 1 cap VO BID

5.- 2 uds de concentrado globular EV STAT

6.- Ecosonograma obsttrico

7.- Valoracin por servicio de Gastroenterologa.

8.- Control de signos vitales.

9.- Cuidados propios de enfermera.

10.- Avisar eventualidad.

30-11-14 Evolucin: 1 da de evolucin en servicio de Alto Riesgo Obsttrico con los diagnsticos de:

1.- Embarazo de 30 semanas + 4 das por FUR

2.- Colelitiasis vs Gastropata.

3.- Litiasis Renal Bilateral.

4.- Intergenesico distanciado.

5.- Escoliosis.

Subjetivo: paciente refiere sentirse en regulares condiciones, refiere dolor en epigastrio, de moderada intensidad, niega nauseas y vmitos.

Objetivo: paciente en buenas condiciones generales, hidratada, afebril al tacto TA 100/60mmHg FC 72x Mamas: Simtricas, turgentes, no secretantes.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax sin agregados.

Abdomen: Gestante, altura uterina 28cm, feto nico, longitudinal, ceflico, FCF 142x movimientos fetales presentes, dinmica uterina negativa. Genitales: Vello pbico de distribucin ginecoide, labios mayores que cubren menores, vestbulo sin lesiones.Extremidades: Simtricas, mviles, sin edemas.

Neurolgico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, normotonica, normorreflexica.