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Ventilación mecánica no invasivaen la Unidad de Cuidados Intensivos

 Rafael A. Lobelo García*

DEFINICIÓN

Se refiere al aporte de ventilación mecánica a los pulmones utilizando métodos que no

requieren de intubación endotraqueal. Es importante que el concepto claramente incluye

que se trata de un sistema de soporte ventilatorio, no es un método de administrar oxígeno,

lo cual implica que un paciente bajo ventilación no invasiva está en estado crítico y sumonitorización debe realizarse como cualquier paciente en una Unidad de Cuidados

Intensivos.

RECUENTO HISTÓRICO

Brevemente, la utilización de métodos de ventilación mecánica sin intubación orotraqueal

se remonta al año 1938, con la aparición del tanque de presión negativa, sistema rústico que

efectuaba por medio de mangueras un incremento de la presión negativa sobre el tórax yabdomen, de tal manera que basado en las leyes de los gases, al disminuir la presión

aumenta el volumen y se llenaban de aire los pulmones. Este mismo concepto fue

evolucionado y perfeccionado por el Dr. Drinker en 1928 cuando hace conocer elcomúnmente conocido pulmón de hierro, desarrollado como consecuencia de la epidemia

de polio. Dos años más tarde Emerson evoluciona aún más la idea del sistema del pulmón

de hierro. En 1947 emerge el concepto de la ventilación positiva intermitente sin intubación

endotraqueal, pero es hasta 1980 cuando se desarrolla el sistema más comúnmente utilizadoen el mundo para ventilar de manera no invasiva, la CPAP, que quiere traducir al

castellano, ventilación con presión positiva continua en la vía aérea. En adelante se han

desarrollado sistemas más cómodos para administrar esta ventilación por medio demáscaras nasales, faciales, nasobucales, con diferentes modelos y materiales, que han

hecho de éste sistema una forma más cómoda de ventilación para pacientes críticamente

enfermos.

MECANISMOS DE ACCIÓNDE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI)

En el momento su principal indicación es el tratamiento de la falla respiratoria aguda, y esen ella en donde se han estudiado los mecanismos de acción de la VNI. Se sabe que este

sistema reduce el trabajo respiratorio y por ende la fatiga muscular respiratoria, esto debido

a que al ejercer presión continua en la vía aérea no permite el cierre de las unidadesalveolares, luego la presión necesaria para abrir los alvéolos y aumentar su volumen es

menor, desplazando el punto de inflexión inferior hacia la derecha. El que sea un sistema a

base de flujo y volumen, hace que los pacientes incrementen el volumen corriente y

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progresivamente bajen la frecuencia respiratoria, lo cual disminuye la producción excesiva

de ácido láctico que incrementa la acidosis muscular. Otro mecanismo de acciónreconocido es la disminución de la actividad diafragmática, principal músculo de la

inspiración. Los sistemas de presión que permiten dar presiones diferenciadas en la

inspiración y la espiración, logran reducir aún más el trabajo respiratorio, sin embargo el

impacto definitivo no es mejor que con sistemas de presión no diferenciada. A nivelalveolar, generan aumento en la presión alveolar, lo cual incrementa la capacidad funcional

residual y disminuye el cortocircuito intrapulmonar. Este aumento de la presión alveolar

tiene como consecuencia la disminución en el retorno venoso, con impacto sobre laposcarga y mejoría en el gasto cardíaco, sin efectos importantes sobre la presión arterial

sistémica.

Fisiopatología de la hipercapnia

CPAPPEEP

VPP

En esta gráfica se puede observar esquemáticamente los diferentes mecanismos por loscuales se puede desarrollar hipercapnia, y en dónde actuarían desde el punto de vista

fisiológico los sistemas para dar ventilación mecánica no invasiva. (CPAP = presión

positiva continua en la vía aérea; PEEP = presión positiva al final de la espiración; VPP =

presión proporcional asistida; PaCO2 = presión arterial de CO2).

Inflamación de la vía aérea 

>Resist. Disfuncióndiafragma 

>PEEPi  >Retroceso

elástico 

<Vt  >PaCO2 

Falla musc.

respiratoria 

> W Resp 

Disnea 

Atropamiento aire 

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TIPOS DE VENTILADORESPARA VENTILACIÓN NO INVASIVA

Existen diferentes sistemas para proporcionar ventilación no invasiva (VNI), como son la

CPAP, ventilación limitada por presión, ventilación limitada por volumen, ventilaciónproporcional asistida y ventilación por presión negativa. Voy brevemente a mencionar

aspectos importantes de cada uno de estos sistemas.

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Consiste en un sistema de entrega constante de presión en la vía aérea durante la

inspiración y la espiración, de tal manera que forma una especie de “tablilla” neumáticadentro de la vía aérea, no permitiendo el colapso o cierre completo de las unidades

alveolares. Fisiológicamente produce aumento en la capacidad funcional residual (CFR),

reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de alvéolos, reduce el trabajorespiratorio, pues actúa sobre el punto de inflexión inferior en la curva de presión volumen,

creando una presión intrínseca que choca contra las fuerzas de retroceso elástico forzando

de esta manera un nuevo ciclo respiratorio pero reduciendo progresivamente la presión

necesaria para aumentar el volumen en los alvéolos. Al incrementar la presión alveolar, éstase hace mayor que la presión de los capilares pulmonares, trayendo como consecuencia

disminución en la poscarga y mejoría del gasto cardíaco, efectos aprovechados en pacientes

con edema pulmonar de tipo cardiogénico.

Ventilación limitada por presión

Su principio de funcionamiento es el administrar un soporte de presión ventilatorio (PSV).

El sistema más conocido es la Bi-PAP, que quiere decir, presión positiva continua en la víaaérea de forma binivelada. El ser un sistema binivelado permite que se puedan ajustar los

límites de presión de la inspiración y de la espiración por separado, y la diferencia entre la

presión inspiratoria o IPAP y la espiratoria o EPAP, genera un gradiente o rampa de presión

que actúa como PSV. Por tener niveles de presión diferentes en la inspiración y espiraciónes un sistema más cómodo para el paciente, con mayor tolerancia, y con resultados buenos

en destetes de ventilación invasiva difícil o prolongada.

Ventilación limitada por volumen

En este tipo de ventiladores se generan volúmenes respiratorios elevados (10-15 cc/kg), sin

tener en cuenta los límites de presión. Su mayor aplicación se encuentra en ventilacionescrónicas especialmente en la modalidad conocida como ventilación mandatoria asistida

controlada, en donde el paciente genera esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a la sensibilidad

preestablecida en el ventilador, ese esfuerzo es censado, y se apoya con volumen. Seutilizan niveles altos por la frecuencia de fugas, que igualmente se compensan con aumento

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del flujo. Este sistema es especialmente útil en pacientes con restricción pulmonar por

deformidad de la caja torácica o en obesos.

Ventilación proporcional asistida

Es un sistema novedoso en el que el ventilador censa especialmente el esfuerzo respiratorio,

sin guiarse únicamente por la presión o el volumen predeterminado. Utilizando un neumo-tacógrafo apoya la inspiración, y por medio de flujo y volumen selecciona la proporción de

ventilación que va a ser asistida, hasta lograr coordinar el trabajo de la caja respiratoria, el

pulmón y el abdomen. Fisiológicamente no tiene mayores diferencias en los resultadosrevisados con el sistema de la CPAP, pero sí parece ser evidente que la reducción del

esfuerzo y trabajo respiratorio se logra con mayor confort del paciente.

Ventilación no invasiva por presión negativa

Está considerada como un recurso alterno a la ventilación con presión positiva. Elmecanismo de acción es desarrollar presiones subatmosféricas en el tórax y abdomen, y el

volumen dependerá de la distensibilidad del sistema respiratorio. Tienen como principal

inconveniente su peso, y tienden a producir cierre de la vía aérea superior, por lo que enpacientes con riesgo de apneas, se las incrementa. Alternativamente se están desarrollando

sistemas de ventilación con presión negativa abdominal y los marcapasos diafragmáticos o

de estimulación glosofaringea.

¿EXISTE EVIDENCIAPARA EL USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA?

Revisando la literatura es mayor la evidencia que soporta el uso de CPAP, que cualquiera

de los otros métodos descritos. Fisiológicamente no hay duda en la mejoría de laventilación en pacientes con hipercapnia y acidosis respiratoria, siendo más pobres los

resultados en pacientes con hipoxemias puras. En cuanto a las patologías con mejor

evidencia están el EPOC y con menor evidencia en el edema pulmonar cardiogénico.

En pacientes con EPOC el uso de VNI ha reducido la necesidad de ventilación mecánica

invasiva hasta en un 67%, con reducción en la mortalidad en 29%, sin embargo, estosresultados sólo son aplicables en pacientes con hipercapnia y acidemia, es decir pH menorde 7,35. En aquellos pacientes con pH entre 7,35 y 7,39 e hipercapnias leves, los resultados

son desalentadores y con bajo impacto clínico.

En otras patologías como asma, EPID, enfermedad fibro quística, patologías restrictivas,

o enfermedades neuromuscu-lares, los resultados son variables con estudios con

metodologías que no permiten que sus conclusiones sean completamente aplicables a toda

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la población, citando por ejemplo, que en pacientes con patologías neuromusculares el uso

de estas terapias está supeditada al nivel de conciencia e integridad del sistema muscularrespiratorio más que a los valores fisiológicos respiratorios.

En el edema pulmonar cardiogénico los estudios aunque no son controlados muestran

buenos resultados en reducción de intubación orotraqueal e incremento del gasto cardíaco.En este grupo en particular es importante mencionar que se recomienda no utilizar sistemas

de ventilación no invasiva binivelados, pues incrementaron de manera significativa lamortalidad especialmente en pacientes con cardiopatía dilatada de origen isquémico. Para

este grupo de pacientes se recomienda utilizar CPAP exclusivamente.

En falla respiratoria hipoxémica los resultados son contradictorios, y no existe una

recomendación clara para utilizar VNI en este grupo de pacientes.

PREDICTORES DE ÉXITOEN LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

Los factores que mejor predicen éxito en este sistema de ventilación son:

a. Pacientes jóvenes.

b. Severidad leve en el APACHE.

c. Neurológicamente bien.

d. Respiración coordinada con el ventilador.

e. Pocas fugas de aire.

f. Hipercapnia mayor de 45 mmHg (a nivel del mar).

g. Acidemia respiratoria con pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10.

h. Mejoría del patrón respiratorio, frecuencia cardíaca y respiratoria, antes de las primeras

dos horas de uso.

i. Rapidez en su aplicación.

  j. Ausencia de neumonía.

k. Equipo médico y paramédico debidamente entrenado.

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PROTOCOLO PARA INICIAR VENTILACIÓNNO INVASIVA

1. Monitorizar adecuadamente al paciente (presión arterial, frecuencia cardíaca y

respiratoria, saturación arterial de oxígeno, de ser posible capnografía, alarmas siempreencendidas).

2. Paciente sentado con cabecera mayor a 30 grados.

3. Seleccionar adecuadamente el ventilador y conocer su funcionamiento.

4. Coloque la máscara apropiada, recuerde que existen diferentes tallas de máscaras.

5. Conecte la interface, o puerto de exhalación.

6. Si está utilizando un sistema binivelado inicie con IPAP entre 8 y 12 cm de agua yEPAP entre 3 y 5 cm de agua.

7. Administre un volumen de 10 ml/kg de peso.

8. Incremente la presión del equipo de acuerdo a la frecuencia respiratoria, grado de disnea,

volumen corriente y sincronía respiratoria.

9. Ajuste la FIO2 para tener una saturación arterial de oxígeno mayor de 90%.

10. Chequée fugas.

11. Analice si el paciente requiere un humidificador.

12. Tome gases arteriales cada hora.

13. Recuerde que si en dos horas no hay control de la ventilación lo más seguro para el

paciente es realizar intubación orotraqueal.

14. Queda suspendida la vía oral.

CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

• Paro cardíaco o paro respiratorio.

• Encefalopatía severa (Glasgow <10).

• Hemorragia de vías digestivas altas.

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• Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardíaca

• Cirugía facial, trauma o deformidad.

• Obstrucción de la vía aérea superior.

• Imposibilidad para la cooperación del paciente.

• Imposibilidad por parte del paciente para manejar sus propias secreciones.

• Que exista alto riesgo de broncoaspiración.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓNNO INVASIVA

Los problemas más comunes con la VNI son en primera instancia locales, dados porexcoriación facial y sensación de claustrofobia, con irritación ocular y generalmente dolorsobre los senos paranasales. En pacientes que tienen máscaras nasales, un problema

frecuente son las fugas bucales, por lo que se debe evitar la comunicación verbal con estos

pacientes. Ente un 7 y 42% de los pacientes fallan en el protocolo de VNI, lo cual puedereconocerse en las primeras dos horas y para lo que se debe realizar inmediatamente

intubación orotraqueal. Es importante asegurarse que el equipo tiene instalado el puerto de

exhalación, ya que de no ser así, habrá reinhalación de CO2 con empeoramiento de los

parámetros neurológicos, hemodinámicos y respiratorios. Es frecuente la sensación dedistensión abdominal, presentándose en menos del 5% de los casos broncoaspiración por

vómito. Está reportado el desarrollo de neumotórax ya sea por baro o volutrauma.

RECOMENDACIONES PARA LA VENTILACIÓNNO INVASIVA

En primera instancia reconozca rápidamente que el paciente está en falla respiratoria, y

determine si hay hipercapnia. Recuerde que uno de los factores predictores es la rapidezcon la que intervenga en el proceso de insuficiencia respiratoria. Si cuenta con el sistema

para ventilar de forma no invasiva, no olvide que el éxito de la terapia está directamente

influenciada por el conocimiento que tenga el grupo tratante del sistema de VNI. Espreferible iniciar el soporte ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Si el paciente

tiene EPOC, y se está deteriorando con falla respiratoria hipercápnica, es en donde mayorevidencia existe con el mejor impacto de este tratamiento. En lo posible, no utilice este

tratamiento en pacientes con falla respiratoria agua hipoxémica sin hipercapnia. No olvideque ante cualquier duda o sensación de deterioro del paciente estando en ventilación no

invasiva, se debe recurrir a la ventilación mecánica invasiva con intubación orotraqueal.

* Médico internista neumólogo, docente de la Pontificia Universidad Javeriana,

instructor de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario San Ignacio.

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LECTURAS RECOMENDADAS

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