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Historia clnica

Fecha y Hora: 05-11 - 09 / 10:15 amN0 HCL:219

ANAMNESIS1. FiliacinNombre : CRGEdad : 79 aose!o : "ar#nRa$a : %esti$oEd&caci#n : 'letradoEstado ci(il : Casado)c&*aci#n : Nin+&na,&+ar denacimiento

: H&alas . ncas

,&+ar de*rocedencia : Rinconada,&+ar dedomicilio

:

Reli+i#n : Cat#lica'normante : Hia3 di+no de con4an$a

2. Perfle de paciente)c&*aci#n : &bilado a+ric&ltor de la Coo*erati(a Rinconada

Entorno c&lt&ral : & amilia

cti(idad diaria

&s&al

: El *aciente no reali$a nin+&na acti(idad diaria3

se enc&entra sentado en s& silla de r&edas

Hobbies/ inters : No re4ereHistorian&tricional

: 6esa&no : a(ena /o lece sin in+esta de *anlm&er$o : caldo de *ollo arro$ con menestra3 *escado rito ensaladaCena : otra *re*araci#n de alm&er$o3*erola in+esta es en menor cantidad 3 en ormaasistida

actores de ries+o : Estar *ostrado en s& sill8ea de r&edas3

*&eden ocasionar la a*arici#n de escaras6i4c&ltades4nancieras

:'n+reso

3. Molestia principal :6isnea de re*oso3 i*otensi#n3 al$a trmica *le&resa

4. n!er"edad act#al :;iem*o deenermedad

: 12 das 3 asta la eca de in+reso al nosocomio

orma de inicio : alta

C&rso :

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& ia re4ere =&e3 *aciente i*ertenso3 asm>tico con sec&ela deC" de *ar>lisis de miembro s&*erior dereco com*licado*osteriormente con ne&mona de>ndolo totalmente *arali$ado demanera =&e re=&iere asistencia total? Hace 27 das3 12 das antesdel in+reso al os*ital3 *aciente *resentaba tos *rod&cti(a cone!*ectoraci#n de color blan=&ecina es*&mosa3 sin otros elementosa+re+ados de *redominio en oras de la tarde3 acom*aado dedolor en re+ion esca*&lar3 bilateral 3 sin irradiaci#n a*arente3 deintensidad 5/10 de car>cter *&n$ante 3 s&m>ndosele ce!alea de*atr#n ines*ec4co de locali$aci#n *arietal 3bilateral3 de intensidad7/10 =&e cesaba con el s&eo ? *ara l&e+o a+re+>rsele sensaci#nde al$a t%r"icacon r&bor acial s&doraciones de acies a!ila 3de *redominio des*ertino la c&al se estaba tratando con*aracetamol condicional a la *resencia de al$a trmica3 la c&alest&(o *resente en todo el *eriodo *re(io al in+reso al nosocomio =&e iba a&mentando en orma *a&latina En eca del in+reso3 ace15 das3 los sntomas a mencionados se a+ra(aron acom*aados

*or la *resencia de disnea de re*oso +rado 03 sin cambiosa*arentes del color de la *iel:

&. F#nciones 'iol(icas*etito : limentaci#n NG

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Bbicaci#n : Dona r&ral;enencia : sico : Com*leto

Crian$o deanimales

: Carneros3 +allinas3 c&es

EXAMEN FSICO1 eca ora : 05-11-09 / 0:00 am

2 &nciones (itales :

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c&er*o =&e *osee &na tem*erat&ra conser(ada;e!t&ra de la *iel : ina;&r+or : Ne+ati(o%o(ilidad elasticidad

: dismin&idos

Grosor : 6el+ada"asc&laridads&*er4cial

: Re+reso del color r>*ido a la a*licaci#n de cierta*resi#n

Edema : imtrico3 abarca re+iones de antebra$o manoH&medad : 6ismin&ida,esiones*rimarias sec&ndarias

: in lesiones a*arentes

Cabello : 6ismin&ido r>+il3 *atron cano3 *ocoim*lantaci#n3 distrib&ci#n simetrica

Bas : e enc&entran lar+as desc&idadas3

trans*arente sin *atron *atolo+ico9 ;eido cel&lar s&bc&t>neo

Edema JJJ/JJJJ3 si+no de +odet KJL

10,in>ticosNo linadenome+alias

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS

Cabe$a : Cr>neo normoce>lico 3 escleras secas *&*ilareacti(a isoc#nica3 ca(idad oral con lesiones*&r&lentas en *iso labio inerior Kcicatri$adasLm&cosa len+&a secas3

C&ello : imtrico3 sin edemas3 latidos3 in+&r+itaciones 3linadeno*atas 3 lesiones con ri+ide$ cer(ical

;iroides : in deormidad3 no doloroso 3 conser(ado a la*al*aci#n

;#ra! a*aratores*iratorio : 'ns*ecci#n ;i*o de res*iraci#n costoabdominal3disnea +rado F3 no ace &so de msc&losaccesorios ? ta=&i*nea3 sin lesiones a*arentes

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,lenado ca*ilar normal Kno Rana&ldL3 no aormaciones (aricosas

bdomen : in cambios de tem*erat&ra3 simtrico a&senciade cicatrices3

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LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD

Nombre del *aciente: CRGEdad: 79 aos e!o: % er(icio: %edicina 'nternaN8 de cama: 219

eca de in+reso: 21-10-09 eca de alta:

6;) M'C):

1 6isnea2 Cre*itacionesF ibilancias ;a=&i*nea5 ;os *rod&cti(a@ ,esiones en ca(idad oral7 Estado de conciencia

KGlas+o 7L 6ismin&ci#n de los reIeos9 Res*&esta a estim&lo

doloroso s#lo a retirada Ie!i#n

10Edema en mmss116esidrataci#n126esn&trici#n1FHi*otermia c&tanea1stolica

1;a=&icardia19emi*ostraci#n20;i*o de ascie Hi*ocr>tica

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2122. Problemas de salud 23. F

echa1 ndrome ebril 22 ndrome edematoso 25

F 6isnea 2@ Ne&mona e!traos*italaria 275 sma 2@ C" sec&lar 297 Hi*otensi#n F0 F1

F2FF

34. Hiptesis diagnsticas:1 Ne&mona e!traos*italaria2 'ns&4ciencia cardiaca con+esti(aF indrome ner#tico Cirrosis e*>tica5 Oasioror Hi*o*reteinemia

F536. Planes diagnsticos

1 Hemo+rama com*leto3 con rec&ento orm&la de le&cocitaria rec&ento de *la=&etas3 Hb

2 )rina com*letaF Glicemia tico com*leto5 EC) ;C abdominal@ Creatinina srica

7 lb&mina srica Broc&lti(o9 Est&dio de im>+enes : radio+raa eco+raa de t#ra! de rente10ECG11G electrolitos Kanion G

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@795051525F5555@57559@0@1@2

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757@77779081.Examen de la!"a#!"$! "eal$%ad!8&.'em!("ama*3.

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