01 Formulario de Afiliación o Actualización de Empleadores
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NOVEDAD 3 NUMERO CENTROS DE TRABAJO O V I T U C E S N O C FECHA RADICACION L A G E L E T N A T N E S E R P E R U S O R O D A E L P M E L E D A M R I F NOMBRE CARGO FIRMA N O I C C E R I D E D O I B M A C TIPO DE DOC. CAMBIO DE NUMERO DE IDENTIFICACION REPRESENTANTE LEGAL No. DE DOCUMENTO TIPO DOC. A C I M O N O C E D A D I V I T C A O I B M A C L A I C O S N O Z A R E D O I B M A C D A D E V O N E L L A T E D . I I O J A B A R T E D O R T N E C O J A B A R T E D O R T N E C N O I C A M R O F N I . V I o. N . B A R T O G I D O C O R T N E C D A D I V I T C A O G I D O C A C I M O N O C E A C I M O N O C E D A D I V I T C A D O C V O N I S O N I S O N I S O N I S O N I S O N I S O N % % % % % % I S O N % X A F O I P I C I N U M O T N E M A T R A P E D N O I C C E R I D A R T S I N I M U S . P S N A R T E S A L C O G S E I R A F I R A T N O I C A L U C N I V A S E R P M E A L E D S E L A R E N E G S O T A D . I I I V D No. DE DOCUMENTO No. DE DOCUMENTO O I L I C I M O D L A P I C N I R P O I P I C I N U M CORREO ELECTRONICO TEL. FAX DEPTO. E D O R E M U N S E L A S R U C U S D A D I V I T C A A C I M O N O C E TIPO DOC. L A I C O S N O Z A R E R B M O N O VA LOR NOMINA NUMERO INICIAL DE TRABAJADORES L A G E L E T N A T N E S E R P E R E R B M O N O G R A C TIPO DOC. INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL O G I D O C PAGO DE APORTES SUCURSAL CONSOLIDADO PERIODO DE PAGO MENSUAL QUINCENAL L A G E L E T N A T N E S E R P E R L E D A M R I F L R A C U S G A P O N O F E L E T R O T C E S O N A B R U L A R U R R O T C E S A C I D I R U J A N O S R E P L A R U T A N A N O S R E P O D A I C O S A O J A B A R T A V I T A R E P O O C N O I C A I C O S A O N O I C A I M E R G A O R T O E T I M A R T . I AFILIACION Z E V A R E M I R P 1 A Ñ O D I A M E S R O I R E T N A A R O D A R T S I N I M D A T I N AFILIACION POR O D A L S A R T V D 2 CORREO ELECTRONICO E B I C E R E U Q O I R A N O I C N U F SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACION Y/O ACTUALIZACION DE EMPLEADORES O.P. 233804-08/12 - EMPLEADOR - - ARL - NIT 860.011.153-6 ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C. www.positiva.gov.co ESTATAL PRIVADA MIXTA NATURALEZA PERSONA RESPONSABLE CARGO B.3000-01-05 Rev. 3 Nov. 2010 Autorizado por la Superintendencia Bancaria para explorar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante Resolución No. 3187 del 28 de Diciembre de 1995. Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales. DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA URBANO RURAL URBANO RURAL URBANO RURAL URBANO RURAL URBANO RURAL URBANO RURAL URBANO RURAL INDIQUE EMPRESA ANTERIOR RAZON SOCIAL O NOMBRE Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales y constituye el respectivo contrato de administración de Riesgos Laborales Ley 1562 de 2012, regido en todos sus aspec- tos por lo dispuesto en la Ley 100 de 1993, en el Decreto 1295 de 1994. N O I C A L U C N I V S E D E D A T R A C S O B I C E R A X E N A E D A I P O C A T N U J D A N O I C A I L I F A E D A I C N A T S N O C R O I R E T N A P R A TARIFA ARL ANTERIOR FECHA INICIO DE LA VIGENCIA CON LA ARL
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NOVEDAD3
NUMERO CENTROS DE TRABAJO
OVITUCESNOC
FECHA RADICACION
LAGEL ETNATNESERPER US O RODAELPME LED AMRIF
NOMBRE
CARGOFIRMA
NOICCERID ED OIBMAC
TIPO DE DOC.CAMBIO DE NUMERO DE IDENTIFICACION REPRESENTANTE LEGAL No. DEDOCUMENTO
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O.P.
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- EMPLEADOR -
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NIT 860.011.153-6ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C.
www.positiva.gov.co
ESTATALPRIVADA
MIXTA
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DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
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INDIQUE EMPRESA ANTERIORRAZON SOCIAL O NOMBRE
Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales y constituye el respectivo contrato de administración de Riesgos Laborales Ley 1562 de 2012, regido en todos sus aspec-tos por lo dispuesto en la Ley 100 de 1993, en el Decreto 1295 de 1994.
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TARIFA ARL ANTERIORFECHA INICIO DE LA VIGENCIA CON LA ARL
