02 Lineamientos SM

Lineamientos para la accinen salud mental

Per, 2004

DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN DE LA SALUDMINISTERIO DE SALUD

Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin OPS/OMS en el Per

Lineamientos para la accin en salud mental / Per. Ministerio de Salud.. -- Lima:Ministerio de Salud, 2004.

80 p.

SALUD MENTAL / DIAGNSTICO DE LA SITUACIN EN SALUD / POLTICADE SALUD / PER

(OPS/PER/04.03)

Hecho el Depsito Legal N 150 105 2004-1417

COPYRIGHT 2004MINISTERIO DE SALUD

CONSEJO NACIONAL DE SALUDCOMIT NACIONAL DE SALUD MENTAL

Av. Salaverry cuadra 8 s/n - Jess Mariahttp:/www.minsa.gob.peLIMA - PER

Seor DoctorALVARO VIDAL RIVADENEYRAMINISTRO DE SALUD

Seor DoctorYSMAEL FRANCISCO NEZ SANZVICE MINISTRO DE SALUD

Seor DoctorCARLOS MANSILLA HERRERADIRECTOR GENERAL DE PROMOCIN DE LA SALUD

Seor DoctorRICARDO BUSTAMANTE QUIROZPRESIDENTECOMIT NACIONAL DE SALUD MENTAL

COMIT NACIONAL DE SALUD MENTAL2003

Presidencia del CN : Manuel Escalante PalominoMinisterio de Salud : Enrique SwayneEsSALUD : Jos Li Ning AnticonaSanidad de la Polica Nacional : Roberto Gastiaburu Delgado

Arnaldo Torres HerreraServicios de Salud el Sector Privado : Enrique Macher OstolazaAsamblea Nacional de Rectores : Gustavo Vsquez CaicedoColegio Mdico del Per : Alberto Perales CabreraTrabajadores del Sector : Ramn Vera Cortegana

Juan Eguilluz PomaOrganizaciones Sociales : Eva Orozco Gnzaga

Victoria Rodrguez MacedoExpertos : Rene Flores Agreda

Carlos Mendoza AnguloRita Uribe Obando

Asesor OPS : Mara Baca CabreraSecretara de Coordinacin : Walter Vlchez Dvila

COMIT NACIONAL DE SALUD MENTAL2004

Presidencia del CN : Ricardo Bustamante QuirozMinisterio de Salud : Jorge Castro MoralesEsSALUD : Jos Li Ning AnticonaSanidad de la Polica Nacional : Roberto Gastiaburu DelgadoServicios de Salud del Sector Privado : Enrique Macher OstolazaAsamblea Nacional de Rectores : Gustavo Vsquez CaicedoColegio Mdico del Per : Alberto Perales CabreraTrabajadores del Sector : Ramn Vera CorteganaOrganizaciones Sociales : Eva Orozco GnzagaExperto : Rene Flores AgredaAsesor OPS : Mara Edith BacaSecretara de Coordinacin : Walter Vlchez Dvila

EQUIPO TCNICO

MINISTERIO DE SALUDrea de Salud Mental : Dr. Manuel Eduardo Escalante Palomino

Lic. Rita Marin Uribe ObandoLic. Jess Bartolom Curitomay Cruz

Oficina de Planificacin Sectorial : Dr. Manuel Lujn AgredaOficina de Modernizacin : Dr. Celso Bambarn AlatristaDireccin de Salud Lima Sur : Dr. Jorge Caldern MarttiniDireccin de Salud Lambayeque : Dr. Pedro Alipzaga PrezDireccin de Salud Callao : Lic. Jorge Mendoza CastilloHospital Hermilio Valdizn : Dra. Amelia Arias Albino

Dr. Carlos Ordoez HuamnDr. John Loli De Paz

Hospital Vctor Larco Herrera : Dra. Cristina Eguiguren LiDr. Julin Sarria Garca

Instituto Nacional de Salud MentalHonorio Delgado Hideyo Noguchi : Dr. Hctor Tovar PachecoOrganizacin Panamericana de laSalud : Dra Mara Edith BacaCONTRADROGAS : Lic. Gustavo Ascacbar Noblecilla

Lic. Eduardo Haro EstabridisEsSALUD : Dr. Jos Li Ning Anticona

Lic. Lila Del Aguila ChvezUniversidad Nacional Mayor deSan Marcos : Dr. Alfonso Mendoza FernndezUNICEF : Dra. Pilar Dughi MartnezCEDAPP : Lic. Mara Julia Oyague BaertlHospital de las Fuerzas Policiales : Dr. Arnaldo Torres HerreraUniversidad Cayetano Heredia : Dr. Jorge Castro Morales

Dr. Guido Mazzotti SurezDra.Marina Piazza Ferrand

Universidad Cayetano Heredia : Lic. Maria Elena Planas ToledoLic. Carmen Contreras Martnez

Instituto de Medicina Legal : Dr. Manuel Sotelo TrinidadCentro de Psicologa Preventivade Lima : Lic. Maritza Figueroa FernndezBioarmona Instituto deDesarrollo Humano : Ph.D. Federico Infante Lembcke

Lic. Mara Mendoza VilcaASESORES INTERNACIONALESUniversidad Emory : Dr. Renato AlarcnAtlanta USAUniversidad Mc Gill : Dr. Duncan PedersenCanadOrganizacin Mundial de la Salud : Dr. Gastn ArnoisCanadUniversidad de Quebec : Dr. Michel TousignantMontreal CanadOrganizacin Panamericana de la : Dr. Francisco TorresSalud Dr. Jos Miguel Caldas de AlmeidaWashington D.C. USA

CONTENIDO

Presentacin 15

Antecedentes 17

I. Marco Conceptual 181.1 Aportes de la Psiquiatra y otras disciplinas a la conceptualizacin

de salud mental en el Per 181.2 Caractersticas de la realidad peruana que afectan la salud mental 221.3 Componentes para un Modelo Conceptual Integral de Salud Mental 241.4 Formulacin del concepto de salud mental en el mbito nacional 27

II. Situacin de la salud mental en el Per 282.1 El escenario peruano en el contexto mundial 282.2 Principales problemas e indicadores de salud mental 292.3 La Oferta de servicios de salud mental 332.4 Participacin de usuarios, familia y comunidad 37

III. Identificacin de problemas y potencialidades 403.1 Problemas 403.2 Potencialidades 42

IV. Polticas 434.1 Principios para la accin en salud mental 434.2 Objetivos para la accin en salud mental 444.3 Lineamientos para la accin en salud mental 45

Bibliografa 61

Anexos 65

PRESENTACIN

El presente documento tiene como objetivo brindar un conjunto de orientaciones que puedanconstituirse en bases de toda la planificacin de acciones en salud mental, as como para la elaboracinde un nuevo Plan Nacional de Salud Mental. Para ello, en primer lugar, se parte de un Marco ConceptualIntegral, explicitando un enfoque amplio, que va ms all de los problemas y enfermedades, abordandocomo aspectos esenciales el conjunto de condiciones favorables que permiten el desarrollo humanosostenible.

En segundo lugar, se presenta un breve balance de la situacin de la salud mental en nuestro medio,las caractersticas ms saltantes de la demanda y de la oferta de servicios y programas, mostrando lasenfermedades prevalentes as como las problemticas psicosociales que se encuentran ms extendidas.En tercer lugar, se identifican los problemas y potencialidades en salud mental a partir de los cuales seformulan los objetivos de las polticas y los lineamientos que se proponen.

En el Per, aunque tenemos muchos aos de elaboracin de polticas, propuestas y planes, la mayorade ellos no ha sido aplicado. Esto nos ubica en el reto de avanzar hacia una propuesta articulada conlas polticas del sector Salud para que la salud mental sea realmente un componente inherente entodas sus acciones. Desde esa integralidad convocamos a una concertacin intersectorial, pblica yprivada, con todos los actores involucrados para que la salud mental sea Tarea de Todos y Todas.Estas prioridades se inscriben en el espritu de la Declaracin de Caracas (1999).

La propuesta de lineamientos que presentamos surge en una coyuntura particular favorable. El ao2 001 fue dedicado mundialmente a la salud mental, siendo la segunda vez que esto ocurra; el ao1 959 tambin fue dedicado a este tema con la denominacin Enfermedades Mentales y SaludMental en el Mundo de Hoy. Internacionalmente, igual que en nuestro pas, se considera que anno se ha logrado el nivel requerido.

En este contexto es fundamental la voluntad poltica del Estado a fin de que se faciliten las normas,procedimientos, autorizaciones, representaciones y presupuestos adecuados para que, en esta nuevaocasin, se pueda lograr no slo la elaboracin, ejecucin y seguimiento de un nuevo plan, sino,fundamentalmente, el posicionamiento poltico y social de la salud mental, aportando de esta maneraal desarrollo integral de nuestro pas.

Finalmente, cabe resaltar que esta propuesta de polticas se ha desarrollado por iniciativa del rea deSalud Mental del Ministerio de Salud, con la cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana dela Salud (OPS) y el auspicio de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Convenio con la Universidadde Mc Gill). As mismo ha concitado la participacin de un equipo interdisciplinario de especialistasy de instituciones pblicas y privadas que han venido elaborando la propuesta a travs de comisionesde trabajo y talleres que han contado con la participacin de expertos extranjeros.

ANTECEDENTES

Hace algunos aos Maita Garca y Ren Flores (Anales de Salud Mental, 1994) realizaron una revisinde la elaboracin de los diversos planes y normas sobre salud mental del Ministerio de Salud y de laSeguridad Social; estudiaron los planes, diagnsticos y proyectos de ley de los aos 1964, 1975,1976, 1986, y otros, encontrando que la mayora de ellos no se llevaron a la prctica.

Segn los autores mencionados, la dificultad para la efectiva ejecucin de esas propuestas podradeberse a su condicin de proyectos y a lo parcial de su mbito; las dificultades de organizacin enel sector; la coexistencia de doctrinas contrapuestas y de objetivos dismiles; as como el uso pocoracional de los recursos, principalmente humanos.

Otro antecedente importante fue la desaparicin de la Direccin de Salud Mental a mediados de1985, producindose un vaco de dos aos en los cuales no se eligi un nuevo organismo rector. Enese contexto, se cre una comisin asesora que buscaba retomar algunos de los proyectos que la exDireccin de Salud Mental haba adelantado, as como elaborar una propuesta de Lineamientos dePoltica como paso previo a la formulacin de programas nacionales de Salud Mental. Todo esteproceso dur alrededor de dos aos, estando listo en 1988.

De alguna manera todas estas dificultades significaron una paulatina prdida de ubicacin poltica delex Programa de Salud Mental, relegndose su instancia rectora un lugar jerrquico poco relevante, locual persiste hasta la actualidad.

El ltimo Plan Nacional de Salud Mental fue elaborado en 1991 en base a la informacin epidemiolgicadisponible. Luego de diez aos, en el contexto actual, surge la necesidad de elaborar nuevosLineamientos de Polticas que sirvan de base para la accin en salud mental, as como tambin laelaboracin de un nuevo plan para cuyo diseo este documento pretende ser una propuesta orientadora.

18 Lineamientos para la accinen salud mental

Ministerio de Salud/Lima-Per 2004

I. MARCO CONCEPTUAL INTEGRAL DE SALUD MENTAL

Histricamente las tendencias de conceptualizacin en este campo han ido evolucionando desde la nocinde locura o enfermedad psiquitrica hacia la de salud mental, lo cual ha supuesto un cambio en la perspectivade la accin, los medios, estrategias y polticas.

As el movimiento de la psiquiatra fue cambiando desde una prctica de asilo y asistencia de los enfermoshacia planteamientos ms modernos y humanitarios que propugnan la despsiquiatrizacin ydesmanicomializacin de los servicios. Este cambio ha puesto nfasis en la prevencin de la enfermedady sus secuelas, y en la promocin de estilos de vida y comportamientos de salud, considerando las estrategiasde autocuidado individual y de participacin activa de la comunidad y la sociedad en su conjunto.

En la postmodernidad, el quehacer en salud mental lo constituye no slo la poblacin que presenta morbilidadpsiquitrica, sino fundamentalmente la que se denomina poblacin sana. Se ampla la comprensin de lasalud mental integrando aspectos biolgicos, psicosociales, y culturales. En consecuencia, los trabajadoresen este campo asumen la necesidad del abordaje interdisciplinario, multisectorial, comunitario e integral paraatender al ser humano afirmando y fortaleciendo los procesos necesarios para lograr un autntico desarrolloeconmico y social sostenible.

1.1 Aportes de la psiquiatra y otras disciplinas a la conceptualizacin de saludmental en el Per

La salud mental es un concepto difcil de delimitar. Las mltiples tentativas hechas para precisar sucontenido y lmites han conducido siempre a resultados discutibles.

La psiquiatra peruana ha recorrido una evolucin conceptual conducida por especialistas cuyorenombre internacional reside en la labor pionera y la lucidez que volcaron en el quehacer de lapsiquiatra dentro de nuestro pas, marcado por su pobreza estructural, econmica, cultural, asistencialy cientfica.

En las primeras dcadas del siglo XX hasta los aos sesenta el quehacer en salud mental fue influidopor el Psicoanlisis y el Humanismo haciendo variar tanto la concepcin del enfermo y sus cuidadoscomo la funcin y roles de los mdicos y profesionales afines. El enfermo era visto como personaconcreta, como unidad compleja, dinmica, armnica, histrica y psicofsica, cuya adaptacin era laexpresin psicolgica de la funcin del cerebro y del acomodamiento en equilibrio dinmico activo alas condiciones sociales actuales (Valdizn, 1919; Delgado, 1919, 1957, 1959). Es as como, desdesus inicios, la psiquiatra se inclin por un concepto integral del ser humano y su conducta asumiendosu unidad bio-psico-social.

El reconocimiento de los aspectos psicolgicos y sociales en la comprensin de las patologas y sustratamientos (Delgado, 1959; Rotondo, 1963) constituirn los fundamentos tericos de las polticasque se basan en la integralidad de la salud y que reconocen la actuacin integrada y dinmica de losejes biolgicos, psicolgicos y sociales. Las investigaciones de Rotondo en Mendocita ponen derelieve las influencias sociales y culturales, marcando un hito en la denominada Psiquiatra Comunitaria

Lineamientos para la accin en salud mental

19Lineamientos para la accinen salud mental

1 MENDOZA, ALFONSO. Salud Mental y Derechos Humanos. En: Carmen Pimentel ed. PODER, SALUD MENTAL Y DERECHOSHUMANOS, CECOSAM, 2001.

desde fines de los aos sesenta. Las patologas halladas tales como: alta incidencia de ansiedad,sntomas depresivos, tendencias hipocondracas, inadecuacin y agresividad, fueron relacionadas avariables sociales y culturales de condicionamiento, establecindose as la relacin entre las condicionesde vida y la salud mental. Aunque esta perspectiva no explicita una definicin de salud mental y seorienta hacia la morbilidad psiquitrica, comprende su naturaleza social y cultural expresada en lasvicisitudes del diario vivir.

La influencia de la Psiquiatra Social y Comunitaria modifica la conceptualizacin sobre salud mental.As, se la considera como cultura asimilada en el contexto socio-familiar que conduce a la persona aun particular estilo cognoscitivo de interpretar la realidad y enfrentar la vida, y a generar conductasindividuales y colectivas vinculadas al desarrollo y a la productividad. (Perales, 1989). Adems, seplantea la correspondencia entre salud mental y derechos humanos, fundamentndose que siendo lasalud un derecho humano universal, la salud mental deviene por esencia en un resultado del ejerciciode dicho derecho (Mendoza, 2001)1.

La integralidad en la atencin de salud mental puede ser reconocida igualmente en las prcticas de laMedicina Psicosomtica lideradas por Carlos Alberto Segun en la dcada del setenta en adelante. Lainfluencia del Psicoanlisis y la Fenomenologa nutren los movimientos psicoteraputicos constituyendolos fundamentos de la perspectiva psicosomtica en medicina humana; lo cual tiene sus antecedentesen las obras de Valdizn y Delgado.

Desde fines de los aos setenta se ha planteado que la salud mental es una problemtica de SaludPblica que exige una visin interdisciplinaria y multisectorial por parte del Estado. Aparece en formaexplcita la preocupacin por la prevencin y la promocin de la salud mental con el fin de reducir lacarga econmica de las enfermedades, prevenir su incidencia y elevar el nivel de salud mental ydesarrollo espiritual de las personas (Caravedo,1969; Mariategui, 1988).

Podramos decir que el tema de la prevencin y la promocin de la salud mental se hallaba, en susinicios representada en las propuestas de Valdizn sobre la necesidad de que los mdicos conocieran,practicaran y respetaran la psicologa mdica, la higiene mental y la medicina popular. De modosimilar, los planteamientos de Mariategui en torno a este tema se inspiran en las enseanzas deHonorio Delgado quien desde 1953 postulara la eupsiquia como finalidad de la higiene mental (laseprevencin), por la cual no slo deba considerarse la prevencin de enfermedades y anormalidadespsquicas, sino elevar en lo posible la eutona y la calidad espiritual de la persona; relaciona el conceptode la eupsiquia con el fomento de la salud y con la idea de que el hombre como ser histrico esperfectible si se toman en consideracin los aspectos personales y ambientales de su desarrollo.

Mariategui ha sealado la necesidad de situarse en una lnea pragmtica para superar las ambigedadesdel concepto de salud mental. Se tiende a identificarla como adaptacin en sus distintas acepciones;como expresin psicolgica de la funcin del cerebro y del acomodamiento a las condiciones sociales(Delgado, 1929); como cultura y adaptacin creadora (Perales, 1989); y como armona de la personacon el ambiente y la realidad social (Querol, 1998).



Desde otro lado, la psicologa y otras disciplinas afines han venido trabajando y reflexionando sobrela salud mental en nuestro pas desde fines del siglo XIX. Muchas de estas experiencias, aunqueabordando aspectos vinculados a la salud mental, no fueron conceptualizados de esta manera; sinembargo aportaron al proceso en su conjunto desarrollando nuevos alcances sobre conceptos,metodologas y propuestas de intervencin.

Desde fines de los setenta se iniciaron esfuerzos diversos por materializar formas de intervencinpreventiva con base en la informacin, la educacin de la familia y las propuestas comunitarias queconvocaron el trabajo de numerosos psiclogos avocados a la salud mental. Las experiencias deNez, Pimentel , Ureta de Caplansky, Soto y otros han permitido dejar una herencia psicolgica enla prctica de la prevencin y promocin de la salud mental.

A comienzos de la dcada de los aos 90, varios aos antes que se conozca en nuestro pas elenfoque de resiliencia, las psiclogas Ureta de Caplansky y Soto de Dupuy (1994), llamaban laatencin sobre la capacidad de salir a delante de los nios y nias vctimas de la violencia poltica.Resaltaban el aspecto de los recursos frente al dficit, marcando una amplia perspectiva en saludmental respecto a la mirada centrada en la enfermedad o los problemas.

Ramiro Nez (1998), pionero de las famosas Escuelas de Padres de orientacin preventiva ennuestro pas, defini la salud mental como la capacidad de disfrutar integralmente de las posibilidadesde la vida ajustndose a los cambios y participando creativamente dentro de ellos, estimulado por elaliento de una ilusin. Consider que la salud mental no era un absoluto, sino un potencial del quepodamos lograr cada vez mayor desarrollo; por lo tanto, eran factibles todas las acciones de prevenciny promocin de la misma.

Los aportes mundiales en psicologa, respecto a las caractersticas del desarrollo infantil y adolescente,constituyeron tambin importantes elementos para la promocin de la salud mental as como para ladefinicin de pautas de crianza favorables al desarrollo de capacidades como autonoma, autoestimae identidad, en el contexto de una familia saludable.

En el mbito cientfico internacional observamos tambin una bsqueda de conceptos integradoresde salud mental, como la proporcionada por la Organizacin Mundial de la Salud que la define noslo como ausencia de enfermedad sino como un estado de bienestar fsico, mental y social(Constitucin de la Organizacin Panamericana de la Salud, cap.1, art.1).

En Canad, el Comit de Salud Mental de Qubec (Canad, 1989) plantea que ...es el estado deequilibrio psquico de la persona en un momento dado; que con la ayuda de los siguientes elementosse aprecia en: el nivel de bienestar subjetivo, el ejercicio de las capacidades mentales y la calidad delas relaciones con el medio ambiente. Esta resulta de la interaccin de tres tipos de factores: biolgicos,relacionados a las caractersticas genticas y fisiolgicas de la persona; psicolgicos, que incluyenaspectos cognitivos, afectivos y relacionales; y, factores contextuales, que abarcan las relaciones entrela persona y su medio ambiente. Estos factores estn en evolucin constante y se integran de unamanera dinmica en la persona. La salud mental est relacionada con los valores propios de cadapersona. Ella est influenciada por factores mltiples e interdependientes tales como las condicioneseconmicas, sociales, culturales, ambientales y polticas. Toda condicin que daa la adaptacinrecproca entre la persona y su medio, como por ejemplo, la pobreza, la contaminacin y la



discriminacin constituyen un obstculo para la salud mental. De manera inversa, toda condicin quefacilita esta adaptacin recproca, como por ejemplo la distribucin equitativa de la riqueza colectiva,el acceso a una educacin de calidad o a un ambiente sano, favorece y mantiene la salud mental. Enesta perspectiva la salud mental puede ser considerada como un recurso colectivo al que contribuyentanto las instituciones sociales y la comunidad entera, como las personas individualmente consideradas.

En el informe Salud Mental en el Mundo2 se plantea que la salud mental est relacionada con lasfuerzas sociales a travs de la economa familiar y comunitaria, el ambiente y los recursos con loscuales cuenta la persona; por eso, la pobreza y el estancamiento econmico, el hambre, la desnutricin,el hacinamiento urbano, la explotacin sexual, el desempleo, las condiciones inadecuadas de trabajo,entre otros, pueden menoscabar la salud mental. En tal sentido, la salud mental es tambin una cuestinde bienestar econmico y poltico.

Posteriormente, la Organizacin Panamericana de la Salud (Washington, 2001) sostiene y desarrollasu enfoque de integralidad, definiendo que la salud mental es el ncleo de un desarrollo equilibradode toda la vida, que desempea una funcin importante en las relaciones interpersonales, la vidafamiliar y la integracin social. Es un factor clave para la inclusin social y plena participacin en lacomunidad y en la economa. En realidad, la salud mental es mucho ms que la mera ausencia deenfermedades mentales, es una parte indivisible de la salud y la base del bienestar y el funcionamientoeficaz de las personas. Se refiere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a la crisis,establecer relaciones satisfactorias con otros miembros de la comunidad y encontrar un sentido a lavida.

Finalmente, en el contexto latinoamericano se han adoptado definiciones que tambin hacen hincapien la visin integral de la salud. Ada de Rivera (Panam, 1996) identifica salud mental con equilibrio yafirma que es la expresin de un conjunto de factores protectores de naturaleza biolgica, psquicay social. El desequilibrio se expresa en enfermedad mental.

Para ella, el ser humano sano es el que goza de un estado de armona fsica, psquica y social y poseela capacidad de adaptarse a las variaciones del ambiente natural y social, de tal forma que puedacontribuir al bienestar individual, familiar y social de acuerdo con sus capacidades. Agrega que:Salud mental implica la integridad de las funciones psquicas superiores, en especial la conciencia.Conciencia de s mismo, de autovaloracin y autocrtica, de autorrealizacin, de intra y cosmovisin,de autonoma como ente individual y social, conciencia de s y de la realidad, en funcin del devenir.Se le considera como una condicin del desarrollo humano sostenible.

Este enfoque es compartido por la mayora de los ministerios de salud de Amrica Latina, tal comopuede apreciarse en el siguiente concepto expuesto en el Plan de Accin en Salud Mental 1999 2000 del Ministerio de Salud y Previsin Social de Bolivia: el equilibrio psquico o salud mental esla expresin y resultado de un conjunto de factores protectores de naturaleza biolgica, psquica ysocial. Es una dimensin inseparable de la salud integral. La salud mental est determinada por

2 DESJARLAIS, R.; EISENBERG, L.; GOOD, B. y KLEINMAN, A. Salud Mental en el Mundo, Problemas y Prioridades en poblaciones debajos ingresos. Editado por la Oficina Panamericana de la Salud, OPS, 1997.



Cmo nos sentimos nosotros mismos, cmo nos sentimos en relacin con los dems y cmorespondemos ante las exigencias de la vida diaria, afrontando situaciones, conflictos o problemas.

El recorrido conceptual expuesto nos muestra la importancia de las condiciones psicosociales dentrode las cuales se desarrolla la vida humana y nos conduce a considerar el escenario social que delimitalas posibilidades del desarrollo humano y por ende, de su salud mental. Revisemos algunascaractersticas de la realidad de nuestro pas en dicho aspecto antes de considerar cualquier definicinposible y de proponer lineamientos de poltica, para que se ajusten convenientemente a nuestrarealidad.

1.2 Caractersticas de la realidad peruana que afectan la salud mental

El Per est considerado dentro de los pases pobres del mundo compartiendo con ellos un conjuntode caractersticas econmicas, sociales y culturales que actan en contra del desarrollo integral y dela salud mental, influyendo sobre la cotidianeidad, la capacidad de ajuste y afronte a las crisis, elacceso a los servicios de salud y la calidad y eficiencia de los mismos.

As, el principal reto que la salud mental enfrenta como obstculo es la pobreza que en el pasalcanza cerca del 54% de la poblacin, con un 21.7% de pobreza extrema, constituyendo la fuente debrechas en el acceso a servicios y entre mbitos rural y urbano, que separa de manera ostensible apobres y ricos. Se encuentra asociada al desempleo, subempleo, desnutricin, carencias educativas,desproteccin social y jurdica, dficit sanitarios y de salud entre otros. Desde el punto de vista de laorganizacin poltica y social, podemos sealar que las condiciones de inequidad mencionadas, generandos fenmenos de gran implicancia para la salud mental: exclusin social y anomia.

Exclusin social para grandes sectores de la poblacin respecto a los servicios de salud, educacin,trabajo y derechos ciudadanos; lo cual se hace ms crtico cuando consideramos las necesidades deinclusin y de cuidado a los enfermos mentales en particular y a todos los nios y nias, jvenes,mujeres y adultos mayores que forman parte de la llamada poblacin sana y que requieren coberturaen salud mental. Puede decirse que la exclusin constituye el teln de fondo de lo que algunosanalistas identifican como las desigualdades en recursos y necesidades de salud entre las mujeres ylos hombres (Hilary Standing, Harvard, 2000).

Encontramos tambin exclusin de las diferentes etnias, expresada en diferencias en el acceso a losservicios e informacin sobre la salud mental, en la falta de sensibilizacin de las polticas y accionesde salud respecto a las caractersticas culturales que le son propias.

Otro aspecto de la exclusin son las desigualdades en el tratamiento de los grupos de edad,especialmente la marginacin que sufren las nias, nios y adolescentes. Por ejemplo, de los tresmillones y medio de adolescentes que viven en el pas, dos millones 500 mil estn en la escuelapblica, medio milln ni siquiera asiste, padeciendo pobreza y exclusin muy temprana, de modoque nicamente son alrededor de 500 mil los adolescentes que no son pobres y reciben una buenaeducacin (Derecho de Admisin, UNICEF, 1999).



La exclusin aparece entonces en las diferencias entre grupos sociales, entre sexos, etnias ygeneraciones, as como entre lo rural y lo urbano, configurando el espectro de la inequidad queamenaza tambin el panorama nacional en materia de salud mental.

La exclusin social tambin afecta el derecho al trabajo de las personas. Cabe destacar el estudio deGaston Harnois y Phyllis Gabriel (Ginebra, 2000) quienes, en su libro Mental Health and Workdestacan la importancia del trabajo para las personas con problemas de salud mental y sacan a la luzuna realidad poco tratada cual es la tendencia a la subestimacin de la magnitud de los problemas desalud mental en la poblacin trabajadora. Sostienen que los problemas de salud mental se asocian ala prdida de la productividad, ausentismo, discapacidad, accidentes y uso inapropiado de los serviciosmdicos. Reconocen que el trabajo es la esencia de la vida contempornea para la mayora de laspersonas pues provee seguridad financiera, identidad personal y una oportunidad de realizar unacontribucin significativa a la vida comunitaria; adems la productividad de una persona en su trabajoest conectada a su salud y bienestar.

Siendo el Per un pas con alto ndice de subempleo, desempleo y jornadas laborales largas queimpiden en muchos casos la vida familiar y el establecimiento, mantenimiento y reforzamiento deredes de soporte social y de otro lado, siendo un pas que presenta ndices significativos de consumode alcohol, drogas, depresin y violencia, podemos visualizar, aplicando los conceptos de Harnois yGabriel, la trascendencia que tiene el trabajo sobre la salud mental de los y las peruanos/as, puestoque entre estas dos variables existe una interaccin fuertemente dinmica, de enorme gravitacin enel destino de las personas, sus familias y comunidades.

La anomia es el segundo fenmeno que queremos resaltar, producido en una poblacin que ha sidoafectada por el terrorismo y la prdida de sus instituciones democrticas en un perodo de dosdcadas. Representa la destruccin del cdigo de normas y valores ticos que requiere toda sociedadpara regularse y protegerse del Tnatos o instinto de muerte, que en el mbito del imaginario colectivoamenaza la existencia humana. La anomia lesiona las posibilidades de desarrollo del ser humano y delas instituciones u organizaciones comunitarias a las cuales afecta, resquebrajando silenciosamente lasociedad y comprometiendo seriamente sus posibilidades de un desarrollo social y humano sostenible.

Al respecto, Ramiro Nez (1998) afirma que: como resultado de la anomia, las personas,especialmente los adolescentes, se encuentran desprovistos de normas y valores que puedan darlesentido a sus actos y orientacin a las realizaciones de su vida. Se produce, en consecuencia, unasensacin de vaco y la prdida del respeto por la vida propia y la ajena.

Ello podra contribuir a explicar desde el punto de vista psicosocial, la existencia de fenmenos comoel pandillaje, las barras bravas, el aumento de la criminalidad y las muertes violentas por homicidio,suicidio accidentes de trnsito. Es un factor que constituye tambin el teln de fondo de otrosproblemas sociales como la violencia intrafamiliar, el abandono infantil, la desercin escolar, entreotros y especialmente de la indiferencia del Estado y la sociedad frente al dolor y la miseria moralexpresadas en la corrupcin y descomposicin de la organizacin social en que hemos vivimos.

Este fenmeno ha sido materia de reflexin desde aos atrs. En 1987, el Departamento deHumanidades de la Pontificia Universidad Catlica del Per edit Violencia y Crisis de Valores en el



Per en el cual se afirma que es una nacin fracturada que jams logr la conciliacin tnica, social,econmica y poltica.

En conclusin, no es slo la pobreza sino la exclusin social y la anomia, las que afectan el desarrollohumano, la calidad de las relaciones entre las personas, el autocuidado de la salud, el ejercicio de lasolidaridad en la prctica comunitaria, la formacin profesional de los recursos humanos, la cultura dela salud, la calidad de los servicios, la puesta en marcha de proyectos de asistencia local y descentralizada;en fin de lo que podramos considerar los derechos de la persona humana en la sociedad peruana.

1.3 Componentes para un modelo conceptual integral de salud mental

Partimos de revalorar el sentido de la persona y su vida humana concreta, desde una perspectivaintegral: biolgica, psicolgica y social, enfatizando el eje social dadas las particularidades impuestaspor el contexto nacional. Asumimos la relacin entre salud, desarrollo humano y desarrollo socialsostenible y entre salud, economa y poltica. Consideramos la exclusin social y la anomia como elmar de fondo que influye en la calidad de la salud mental.

Bajo dichas premisas, reconocemos como componentes bsicos del modelo:

- La integralidad de la salud fsica y la salud mental- La naturaleza interactiva de la persona con su medio- La circularidad dinmica de los procesos psquicos asociados a la salud mental- La existencia de tres tipos de continuidades que marcan la historia personal:

1) La continuidad salud enfermedad.2) La continuidad desarrollo detencin.3) La continuidad participacin exclusin.

- La diversidad esencial de la humanidad, poniendo de relieve cuatro diferencias significativasque dan lugar a enfoques especficos:1) Entre grupos sociales.2) Entre sexos.3) Entre grupos tnicos (y diferencias en culturas).4) Entre generaciones (infancia, adolescencia, adultez y adultez mayor).



En el centro del modelo tenemos a la persona en cuya subjetividad se expresa la calidad de su saludmental. Las elipses conforman una espiral de doble va: hacia arriba y hacia abajo. Cada una constituyenun plano separado y a la vez integrado de los dems, representan a la persona, la familia, los gruposde pares, la comunidad y la sociedad. Las flechas al inicio y trmino del espiral indican el movimientodesde la persona hacia el medio y viceversa (naturaleza interactiva). La persona en la red familiarrecibe el influjo de los distintos estmulos individuales y grupales que pertenecen a la familia y lainfluencia de todos los otros actores y medios que conforman el universo social, real y virtual dentrodel cual la persona se mueve. Al mismo tiempo, la respuesta de la persona significa una acomodaciny una transformacin activa de los otros en el escenario social (circularidad dinmica).

En la base de la persona se presentan los polos positivos de las continuidades entre las que discurrela vida humana y que se caracterizan por su dinamismo marcando cambios y fluctuaciones en lahistoria individual y colectiva. Las lneas entrecortadas representan los cuatro aspectos de ladiversidad : sexos, etnias, grupos sociales y generaciones.

La explicacin del modelo.

El centro del concepto de salud mental reside en la persona, quien recibe y organiza los diferentesestmulos del medio, para lo cual pone en funcionamiento el cerebro, la estructura ms importantedel eje biolgico. De acuerdo con David Satcher (2000), el cerebro interacta con y respondea tanto en su funcin y estructura las influencias continuamente, a travs de cada etapa de lavida (Integralidad entre lo fsico y lo mental).

Si bien la organizacin de lo vivido se materializa en los niveles moleculares es resultado de la interaccinpermanente de lo heredado con las experiencias de la vida y puede denominarse subjetividad, la cual,como sntesis de lo biolgico y lo social, recibe la influencia de otras personas que se encuentran

Vemos el siguiente grfico que rene los componentes de la salud mental:



presentes en forma real o virtual en el escenario familiar, grupal, comunitario y social (Naturalezainteractiva).

Lo mismo ocurre en el sentido inverso: la persona como resultado de todas esas influencias percibeel mundo de forma individual y actua en l para responder a los cambios, para ejecutar sus proyectosde vida, desarrollar sus habilidades, destrezas y estrategias de ajuste, afirmar su autonoma, buscarrelaciones satisfactorias, ser productivo en lo acadmico y en lo laboral y participar creativamentepara modificar su medio. Tanto a nivel biolgico como social, la persona se halla en movimientodinmico; la accin se inicia y termina en ella misma y en la sociedad, en un ida y vuelta de mutuaestimulacin y continuas transformaciones de un nivel a otro (Circularidad dinmica). Este conceptoalude a los fenmenos intrapsquicos e intersubjetivos de los vnculos establecidos entre la persona ysu mundo.

En todos los niveles de interaccin con el medio existen factores de proteccin que potencian larespuesta saludable de la persona y tambin factores de vulnerabilidad y riesgo que la amenazan.Depende de cada persona cmo los organiza para continuar su desarrollo. En todo momento de suhistoria y la de su entorno social (familia, grupos, comunidad y sociedad), se enfrenta a la continuidadsalud enfermedad, segn la cual, puede pasar por perodos de salud a otros de enfermedadrealizando un esfuerzo permanente por hallar niveles progresivos de salud.

Asimismo, sabemos que nios, adolescentes y otros grupos etreos tienen, desde el punto de vistadel desarrollo biolgico y psicosocial, diferencias que habrn de manejar conforme al marco deposibilidades y lmites propios de cada etapa evolutiva y del contexto familiar, comunitario y social.Cada quin enfrenta ante el cambio un nuevo desafo debido a la crisis consecuente, de la cual, lapersona podr salir con mayor evolucin o por el contrario experimentar una dificultad muy grandepara sobrellevarlo producindose una detencin en el desarrollo. Proponemos considerar comocontinuidad desarrollo detencin a los procesos y dinamismos alternantes, circulares e integralesdel desarrollo. Desde luego, ste constituye otro grupo de procesos vinculados a la diversidad.

La persona saludable mentalmente se identifica con su familia, socializa con ellos, deriva el resultadode dichas socializaciones a los distintos grupos de pertenencia, a la comunidad y a su sociedad; es ladimensin de la participacin social. Proponemos incorporar este aspecto en el modelo, reflejandodicha funcin de la adaptacin. Nos referimos a la continuidad participacin - exclusin, que alude aesta actividad desplegada por la persona con la finalidad de contrarrestar los efectos de la exclusinsocial y la anomia. La persona saludable se apoyar en la socializacin eficaz aprendida con la finalidadde reconstruir espacios sociales que la crisis econmica y de valores hubiese daado. Esto implicauna participacin creativa en los cambios y en la urgencia por contrarrestar los efectos de la marginacin,discriminacin, y/o aislamiento.

Como la subjetividad de la persona determina su percepcin de la realidad, el sentido de la vida, eldolor, el bienestar, la salud y la enfermedad (proceso vinculado a la diversidad ), el modelo se completacon la delimitacin de cuatro ejes que inciden sobre el logro, mantenimiento y recuperacin de lasalud mental. La exclusin se expresa particularmente a travs de estos ejes: los grupos sociales, lasetnias, los sexos y las generaciones tan estrechamente ligados a la formacin de la identidad en laspersonas. Por lo tanto, se convierten en enfoques importantes para la conceptualizacin y planificacinde la accin en salud mental.



Las personas se encuentran mentalmente sanas cuando saben quines son y cmo son, siendo unacondicin del logro de la individualizacin la aceptacin de:

- El hecho de ser hombre o mujer.- De pertenecer a una raza determinada (ser mestiza, china, blanca o negra).- De su identificacin con las costumbres y tradiciones de su comunidad (cultura).- De encontrar un ambiente propicio (influencia del grupo social) para su desarrollo que le

pueda garantizar sus derechos como miembro de un determinado grupo generacional.

1.4 Formulacin del concepto de salud mental en el mbito nacional

Salud mental es el estado dinmico de bienestar subjetivo y de interaccin inclusiva con el mediosocial, derivado de las dimensiones biopsicosociales y espirituales que se sintetizan de maneracompleja a nivel cortical y se expresan en todas las esferas de la conducta cotidiana (comportamientos,actitudes, afectos , cogniciones y valores) de la persona quien logra progresivos niveles de integracinen relacin con su sexo, edad y especialmente con su grupo tnico y social , permitindole recibir yaportar beneficios significativos a su familia, grupo, comunidad y sociedad.

Dicho en otros trminos, la salud mental es un estado dinmico de bienestar subjetivo, enpermanente bsqueda de equilibrio que surge de las dimensiones biopsicosociales y espiritualesdel desarrollo y se expresa en todas las esferas de la conducta de la persona (comportamientos,actitudes, afectos, cogniciones y valores), todo lo cual se plasma en el establecimiento de relacioneshumanas equitativas e inclusivas, en relacin a la edad, sexo, etnia y grupo social, as como en laparticipacin creativa y transformadora del medio natural y social, buscando condiciones favorablespara el desarrollo integral, individual y colectivo.



II SITUACIN DE LA SALUD MENTAL EN EL PER

2.1 El escenario peruano en el contexto mundial

Como ya hemos visto, la vida humana y la salud, estn vinculadas con el entorno de las personas:ecolgico y humano, incluyendo los aspectos polticos, socioeconmicos, culturales, psicosociales,subjetivos, aspectos que interactan en el desarrollo humano, favorecindolo o dificultndolo, brindandooportunidades o restringiendo el desarrollo de las capacidades de las personas. Salud y enfermedadforman parte de un continuo que se ubica en este contexto. En Per, la riqueza de recursos naturalesy humanos podra ser fuente de potencialidades para el desarrollo si estuviera regido por la equidad.De lo contrario, esta diversidad se convierte en fuente de desequilibrios y discriminacin, generandoserios problemas psicosociales como la exclusin, la anomia, la violencia y la corrupcin, que atentancontra el desarrollo y por consiguiente, contra la salud mental.

Justamente, un grave problema humano producto de la inequidad, es la pobreza. En el Per sta seexpresa gravemente en los problemas de calidad de vida humana: mortalidad, desnutricin, enfermedad,depredacin del medio ambiente, baja calidad en la atencin de salud; ms an cuando la pocariqueza econmica est mal distribuida e incrementa la brecha entre pobres y ricos. Estos factoresdel entorno de la pobreza funcionan como barreras al desarrollo humano; generan tambin estresorespsicosociales y desencadenan una serie de problemas de salud mental, que se constituyen en unacarga social creciente.

A nivel mundial encontramos problemas y enfermedades prevalentes de salud mental, as comoproblemas de los sistemas de atencin que grafican claramente las tendencias que tambin encontramosen nuestro pas (La salud mental en el mundo, OPS, 1997):

- Violencias (poltica, interpersonal, domstica y familiar).- Desplazamiento forzado y refugiados.- Trastornos depresivos (quinta causa de discapacidad y 30% de consultas mdicas).- Abuso de sustancias (alcohol y otras).- Desinformacin de que muchas enfermedades mentales y neuropsiquitricas pueden tratarse

efectivamente.- Estigmatizacin y desconocimiento de los derechos humanos de los enfermos mentales (en

poltica, en servicios y en legislacin).- Servicios centralizados, social y culturalmente irrelevantes de base individual no-comunitaria

(sin participacin de usuarios, proveedores y grupos de apoyo).- Servicios inadecuados (modelo de atencin deshumanizado y de baja calidad y poder

resolutivo).- Sistemas locales desactivados o penalizados y redes sociales de apoyo debilitadas.- Recursos humanos profesionales insuficientes mal distribuidos.



2.2 Principales problemas e indicadores de salud mental3

Las intervenciones de salud consideran indicadores como los ndices de morbimortalidad, que facilitanla medicin de resultados4. Poco se ha desarrollado esta medicin en salud mental; menos ancuando se trata de medir la salud y no slo la enfermedad. El 2 001, Ao de la Salud Mental en elMundo, es indispensable disponer de tales indicadores. Este captulo presenta informacin sobre losproblemas en salud mental priorizados en funcin de su prevalencia y no segn las clasificacionesconvencionales. Se abarcan trastornos mentales especficos y otras problemticas psicosociales,asumiendo que la psicopatologa individual y los problemas psicosociales se asocian a factoresetiolgicos similares siendo todos ellos, parte de la problemtica de la salud mental.

Si bien existen problemticas especialmente asociadas a determinadas edades o sexos, se intentacruzar estas variables con los problemas, siempre que ha sido posible, para ubicar cada uno en unasecuencia del desarrollo humano. Por ejemplo el maltrato infantil, debe ser comprendido y atendidoen el contexto de las ecologas violentas que lo propician.

2.2.1 Principales trastornos mentales: Depresin, esquizofrenia y ansiedad

No existe informacin epidemiolgica de carcter nacional consistente y organizada sobre la prevalenciade trastornos mentales en la poblacin peruana. No se ha generado un sistema que centralice toda lainformacin, sin embargo, tenemos los siguientes datos relevantes. El estudio de Cecilia Sogi (1997),aunque focalizado en un solo distrito limeo resalta la prevalencia de vida de la depresin mayor en9,2%, siendo en varones de 6,1% y en mujeres de 12,4%. Adems, uno de cada tres entrevistadosmanifest haber tenido sntomas depresivos en algn momento de su vida.

Sobre los trastornos de ansiedad, datos del Ministerio de Salud (2001) muestran que su prevalencia anualestara en ascenso, se presume que hay una cifra oculta pues muchos no recurren a los servicios de salud.Sobre la esquizofrenia se mantiene la tendencia de las estadsticas mundiales (1%), la mayor dificultad enrelacin a ella, es acceder a un adecuado sistema de atencin.

2.2.2 SuicidioEl suicidio, asociado a diferentes cuadros, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta enLima, constituyendo el 8% de stas (Instituto de Medicina Legal, 2001). Se observa, adems, que porcada mujer que se suicida se suicidan dos varones. En un estudio anterior realizado en el INSMHonorio Delgado-Hideyo Noguchi5 se mencionan los motivos ms frecuentes asociados al suicidio:conflictos conyugales (29,6%), conflictos familiares (27,6%), conflictos sentimentales (22,1%), etc.Los diagnsticos clnicos ms frecuentes asociados al suicidio fueron: trastorno depresivo mayor(39,4%) y trastorno reactivo con sntomas depresivos (35,5%); un 23% est asociado tambin con elabuso de alcohol y otras sustancias.

3 Todos los datos estadsticos pueden consultarse en las tablas anexas al final de este documento.4 SIR ALLEYNE, G.(1996). Polticas de Salud Mental en Amrica Latina y el Caribe; Reunin de Evaluacin de la Iniciativa para la Reestructuracin

de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina. OPS Documento de Trabajo. Panam.5 VSQUEZ, FREDDY: Seguimiento de pacientes que presentaron intento de suicidio atendidos en el servicio de emergencia del INSM

Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. En: Anales de Salud Mental (1998) XIV: 65-76.



2.2.3 Consumo y abuso de sustancias psicoactivasSegn la Encuesta Nacional de Prevencin y Uso de Drogas6 -respecto a la poblacin urbana de20 000 habitantes o ms- los dependientes del consumo de drogas principalmente lo eran dealcohol y tabaco, 10,1% y 8,1 % de la poblacin encuestada, respectivamente. Mientras que ladependencia a marihuana, pasta bsica de cocana, clorhidrato de cocana, inhalantes y tranquilizantes,sumaron el 0,78%.

Resulta evidente que el consumo de alcohol es un grave problema de salud pblica, asocindose avarios factores psicosociales. En el Per, los varones tienen la tasa ms alta de dependencia al alcoholen relacin a las mujeres: 16% frente al 4,9%. El 30% o ms de los bebedores desarrollan problemasbiogrficos asociados al consumo: la intoxicacin alcohlica puede producir irritabilidad, conductaviolenta y depresin. En el mundo occidental7 el 10% de los varones y del 3 al 5% de las mujeresaproximadamente, desarrollan problemas conductuales severos asociados al abuso de alcohol. Adems,como los altos niveles de ingesta de alcohol pueden causar problemas mdicos y psiquitricos, seestima que del 20% al 35% de los usuarios de servicios de salud presentan abuso o dependencia alalcohol.

Sobre el tabaco diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda en prevalencia, y de las mscostosas, pero a la vez, una de las ms tratables de todas las dependencias a sustancias psicoactivas.Cabe agregar que el 50% de los fumadores desarrolla algn tipo de cncer en los pases desarrollados8

y se presume que el Per siga ese mismo patrn mundial.

2.2.4 La violenciaConfigura un conjunto de problemas psicosociales de gran magnitud. No podemos extendernosacerca de sus causas diversas y complejas adems segn tipos de violencia- sin embargo, cabesubrayar que en funcin del enfoque bio-psico-social que se presenta, queda claro que la violencia esexpresin dramtica del conjunto de condiciones de vida inhumanas de las que a diario somos testigos(polticas, socioeconmicas, familiares, del tipo de vnculo humano).

Al respecto, es ilustrativa la opinin de J. Gilligan: La violencia es causada por un sentimiento interiorde vergenza, de humillacin, un sentimiento de inferioridad en relacin a alguien que se considerasuperior (...) mientras ms grande sea la brecha entre ricos y pobres ser mayor el sentimiento deinferioridad, mayor el sentimiento de humillacin con un resultado de mayor violencia (...). La violenciaes compleja, est multideterminada y se expresa en una variedad de conductas: el homicidio, elsuicidio, el terrorismo, el secuestro, la pena de muerte, etc. Las causas son mltiples (...) peropodemos dividirlas en tres: las biolgicas, las psicolgicas y las socioeconmicas, pero el peso

6 CONTRADROGAS. Encuesta Nacional en Prevencin y Uso de Drogas (1998) l Lima7 SCHUCKIT, MARC (2000). Alcohol-Related Disorders. En: Sadock B. J. y Sadock V.A. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of

Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. New York.8 HUGHES JOHN (2000). Nicotine-Related Disorders. En: Sadock B. J. y Sadock V.A. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of

Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. New York.



mayor est en el factor psicolgico y en el socioeconmico.9

Hemos ordenado los problemas de violencia en cuatro grupos, atendiendo a la informacin disponibley sabiendo que estos no son excluyentes y se pueden entrecruzar entre s:

- Violencia familiar (maltrato infantil en el hogar; violencia contra la mujer; violencia contralos/as ancianos/as).

- Violencia sexual (incesto).- Violencia poltica.- Violencia social.

Maltrato infantilDe acuerdo al estudio de Anicama (1999) uno de cada tres limeos maltrata psicolgicamente a sushijos (36,2%) y dos de cada cuatro o cinco lo hace fsicamente (43,2%). Es significativo destacar queuno de cada cinco de ellos no responde a las dos preguntas lo que podra estar ocultando un mayornmero de respuestas de maltrato. En el estudio de Ponce (1995) resalta que poco ms de la mitadde los hijos son maltratados fsicamente (52,3%), de los cuales un 20,4% son golpeados con objetosflagelantes. La flagelacin es el mtodo ms practicado sin distinciones de edad, sexo o nivelsociocultural de los nios/as y sus familias.

Violencia contra la mujerEn la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (INEI, 2000), el 41% de las mujeres alguna vezunidas ha sido empujada, golpeada o agredida fsicamente; la mayora (83%) a veces y el 16% confrecuencia. En relacin al maltrato psicolgico, se han identificado situaciones de control (34%)como la ignora o es indiferente; situaciones desobligantes (48%) como la grita cuando le habla;y amenazas (25%) como me tienes cansado, me voy de la casa. Tambin en el estudio del Congresode la Repblica10 el 82,2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en el ltimo ao ha sidomaltratada. Generalmente, es la violencia fsica la que impulsa a iniciar la denuncia, a pesar que dostercios de encuestadas refieren que la violencia psicolgica es la que ms afecta a las mujeres.

Violencia sexualSegn la informacin del Instituto de Medicina Legal (2 001), de todos los casos de Delito contra lalibertad sexual, 73% son mujeres (de todas las edades) y, el 94% de hombres abusados son menoresde 17 aos. Del total de casos, el 9,7% tiene entre 0 y 5 aos; el 27,5% tiene entre 6 y 12 aos; el51,1% tiene entre 13 y 17 aos. Segn estos datos, la infancia y adolescencia son los grupos msvulnerables a la violencia sexual.

IncestoContrariamente a lo que se presume, gran parte de los casos de violencia sexual son perpetrados porfamiliares muy cercanos, especialmente padre, hermano, to, padrastro... As, el incesto es un tipo deviolencia sexual altamente frecuente que requiere de polticas preventivas y de atencin particulares.

9 Entrevista de Susana Villarn al Dr. James Gilligan, psiquiatra, Director del Center for the Study of Violence Harvard Medical School. 1998.1010Violencia en la familia en Lima y el Callao, I Encuesta de Hogares. Ediciones del Congreso del Per, 2,000.



Reportes como el de DESCO (2000) muestran que el 21,9% de los casos de violencia sexual ocurrendentro de las propias familias y el 15,5% en casas de amigos y familiares. Respecto a la edad de losabusadores esta misma fuente muestra que el 60% de agresiones sexuales son cometidas poradolescentes de sexo masculino menores de 18 aos.

Violencia poltica y pesplazamientos por violencia11

Segn las fuentes consultadas, ms de una dcada de violencia poltica ha producido alrededor de25 967 muertos, 435 000 personas desplazadas de los cuales aproximadamente 68 000 hanretornado a sus zonas de origen, 6 000 desaparecidos y 9 000 requisitoriados y detenidos,muchos de ellos/as injustamente. Esta poblacin ha sido afectada econmica, social yemocionalmente manifestando problemas como: reacciones de estrs grave y trastornos deadaptacin (F43 CIE 10) que incluye trastorno de desadaptacin del migrante, con manifestacionespsicosomticas de tipo depresivo/digestivo o de estrs postraumtico.

Violencia SocialSegn datos del Ministerio Pblico (2001), dos de cada cinco muertes violentas en el rea urbana sonproducto de accidentes de trnsito (42,44%) y del total de estas muertes violentas, el 15,08% sonhomicidios; por cada mujer asesinada son asesinados seis varones. Del total de muertes violentas enLima, por cada mujer que muere por estas causas, fallecen tres varones; la muerte violenta tienerostro de varn; una de cada cinco de estas muertes no tiene una causa clara (20%).

Entre otros actos de violencia contra la persona destaca con un 15,2% el robo, seguido del intento derobo (10,5%). Entre los actos de violencia contra la vivienda destaca el robo con 16,3% seguido delintento de robo (14,3%). En el caso de la violencia contra los vehculos el robo ocupa el primer lugarcon 29,6%. Una de cada tres personas o viviendas y, dos de cada cinco autos sufren alguna forma deviolencia, sobre todo robo o intento de robo.

2.2.5 Otros problemas asociados a la salud mentalExisten problemas sociales que tienen claros componentes de salud mental que abordar. Es el casode las pandillas juveniles, cuyas causas poco se han estudiado, hacindose mencin de algunascomo: problemas familiares, falta de oportunidades y canales de participacin y recreacin, bsquedade algn referente frente a la anomia y exclusin social. Otro problema es el aborto; adems del altondice de mortalidad que ocasiona, tiene consecuencias emocionales en las adolescentes y mujeresen general poco atendidas. Vinculado al problema anterior est la fecundidad adolescente; de acuerdoal INEI el 13% de las adolescentes entre 15 y 19 aos est embarazada o ya es madre.12 El embarazoadolescente, adems de los riesgos de salud fsica, ocasiona tambin repercusiones emocionales ypsicosociales poco abordadas.

Otros problemas sociales de la infancia son los nios, nias y adolescentes que trabajan en desmedrode su desarrollo integral -sobre todo los que estn expuestos a situaciones de alto riesgo- ylos nios/as y adolescentes de la calle. Estas situaciones estn asociadas a la pobreza y en

11 Balance de la Mesa Nacional sobre Desplazamiento y Afectados por Violencia Poltica (1997). Documento de Trabajo. Lima.Mesa de Trabajo en Salud Mental (1999). Documento de Trabajo. Lima.O.M.S. (1992). Dcima Clasificacin de Enfermedades. Madrid.

12 INEI (1998). Encuesta Nacional de Hogares. Lima.



muchos casos, asociada tambin al abandono familiar.

Dos poblaciones particulares merecen tambin especial mencin; los/las discapacitados, quienessuelen ser discriminados y excluidos, generndoles dificultades en su desarrollo personal e integracinsocial. La poblacin adulta mayor -ms de 7% -. Slo un bajo porcentaje trabaja o es jubilado; lamayora est fuera del sistema de seguridad social. Su situacin se asocia tambin al maltrato familiar,a la falta de canales para desarrollarse productiva y creativamente, a la soledad y, a problemas propiosdel envejecimiento que no son adecuadamente atendidos.

El problema del SIDA merece atencin aparte, a pesar que en el ao 2000 los casos nuevos habandescendido, el trabajo psicosocial sostenido, en relacin al cuidado y autocuidado, es fundamentalpara continuar este control13.

2.3 La oferta de servicios de salud mental

2.3.1 Sector SaludEl Sector Salud est conformado por los subsectores pblico y privado. Al primero pertenecen losservicios y programas del Ministerio de Salud (MINSA), de la Seguridad Social (EsSalud) y de laSanidad de las Fuerzas Armadas (FFAA). El sector privado lo constituyen fundamentalmente, lasclnicas privadas, instituciones y organizaciones no gubernamentales (ONG).

Recursos humanos

Segn el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud14, los mdicos constituyenel grupo ocupacional ms numeroso. Existen 24 708 mdicos (10,32 por 10000 hab.); 16 324pertenecen al sub-sector pblico (11 157 al MINSA, 4 495 a EsSalud, 2 171 a la Sanidad de lasFuerzas Armadas y otros establecimientos pblicos). En el sub-sector privado laboran 8 313 mdicos.

Psiquiatra es la sexta especialidad ms frecuente entre los mdicos del sector (3,7% del total). Delos 411 psiquiatras, el 78% (298) ejerce su prctica en Lima. Las enfermeras forman el segundo grupoocupacional ms numeroso. La cantidad de asistentes sociales y, especialmente, de psiclogos essignificativamente menor. La mayora de todos ellos se concentran en el sub-sector pblico.

Infraestructuraa) Establecimientos

Segn el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud (1996), existen 7306 establecimientos de salud. La mayora 6 208 (81%) pertenecen al MINSA, 282 (4%) ala Seguridad Social, 158 (2%) a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y 689 (9%) son privados.De estos, 472 son hospitales (10 brindan atencin psiquitrica), dos de stos sonespecializados: Vctor Larco Herrera y Hermilio Valdizn y uno es el Instituto Nacionalde Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi); 1 849 son centros de salud (5

13 PROCETSS (2001). Documento de Trabajo. MINSA.14 MINISTERIO DE SALUD II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1996 y actualizado en 1999.



brindan atencin psiquitrica) y todos ejecutan las lneas de accin prioritarias en saludmental, as como, los 4 868 puestos de salud ubicados en todo el territorio nacional,especialmente en reas rurales y urbano marginales del pas. En la actualizacin del Censo(1999) los puestos de salud del MINSA registrados, llegaron a 4 954. En los centros desalud los ambientes asignados a los servicios de salud mental son transitorios, precarios ycon poca privacidad.

b) Camas

Del total de 35 877 camas hospitalarias funcionales, 24 489 pertenecen al MINSA, 5 871a la Seguridad Social y 5 517 al subsector privado. Para psiquiatra se registraron 918 camasen todo el sector salud; las cuales se ubican, principalmente, en los hospitales psiquitricosde Lima. Los centros de salud y puestos de salud no asignan camas a esta especialidad.

PresupuestoEl gasto en salud es 4,4% del PBI,15 probablemente uno de los ms bajos del mundo. En 1995 elgasto per cpita en salud fue de S/. 224, monto que en 1998 disminuy a S/. 215 por efectos de lainflacin y del crecimiento poblacional.

En 1998 el gasto total en salud ascendi a S/. 2 651 millones de nuevos soles (US$ 740.558.000aproximadamente) distribuido de la siguiente manera: 27,9% para el MINSA, 25,1% para la SeguridadSocial y 20,3% para el subsector privado. En contraste con esta estructura de gasto, la coberturapoblacional es del 60% para el MINSA, 25% para la seguridad social y 15% para el sector privado.Un problema que se presenta con demasiada frecuencia en el subsector pblico es la brecha existenteentre los presupuestos anuales asignados (significativamente mayores) y los presupuestos realmenteejecutados.

2.3.1.1 El sub-sector pblicoa) Ministerio de Salud (MINSA)

Adems de su rol de gobierno garantiza el acceso a los servicios de salud de lossectores ms pobres aproximadamente, el 60% de poblacin nacional).16 Para ello,funcionalmente, est organizado en un nivel central, direcciones regionales y cuatroniveles de atencin.

En el nivel central, instancia de gobierno y normatividad, existe el rea de Salud Mentalubicada en la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Vida Sana en la Direccin Generalde Promocin de la Salud. En la medida en que no se comprende el alcance y la dimensinsocial de la salud mental para el ser humano, se le relega a un lugar sin trascendencia y delimitado poder resolutivo para garantizar la debida atencin a la salud mental de la poblacin.Tamb i n se ha establecido el paquete de atencin integral considerando como sus

15 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Cuenta Nacional de Salud . Cuenta Satlite de Salud para los aos 1995 y 1998.16 INFANTE, F.; RIVERA, J.F.; Estado de la Salud Mental en el Per. Oficina Panamericana de la Salud BIOARMONIA Instituto de Desarrollo

Humano. Lima, Per 2001



componentes de salud mental a la evaluacin del desarrollo, el control y orientacin ensalud mental, la promocin de estilos de vida saludables y el manejo de enfermedades.17

El rea de Salud Mental tiene la misin de normar, promover y garantizar el desarrollo delas acciones que fomenten y protejan la salud mental individual y colectiva de la poblacinperuana; as como de aquellas que permitan la recuperacin y rehabilitacin de las personascon problemas de salud mental priorizando a los grupos de poblacin de menores recursos.Desarrolla tres lneas de accin: prevencin de violencias, prevencin de dependencias yprevencin de psicopatologas, fundamentalmente, en el primer y segundo nivel de atencin.

En el primer nivel de atencin se organiza a los puestos y centros de salud, en microrredescuyas acciones enfatizan tanto la promocin de la salud como la prevencin de riesgos yse vinculan a hospitales generales de referencia del segundo nivel de atencin, en sietede los cuales existen servicios ambulatorios e internamiento por mdico psiquiatra. Asimismo,en 18 de ellos funcionan los Mdulos de Atencin al Maltrato Infantil (MAMIS). El tercernivel de atencin est constituido por los hospitales especializados Vctor Larco Herreray Hermilio Valdizn, ambos ubicados en Lima. Estos brindan atencin especializadaambulatoria, de emergencia, hospitalizacin y rehabilitacin. En el cuarto nivel de atencinse encuentra el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado HideyoNoguchi cuya misin es la investigacin de los problemas prevalentes de salud mental y laatencin de los casos de mayor complejidad. De este cuarto nivel, se espera recibir losaportes en materia de investigacin y de propuestas especializadas que puedan ser aplicadasa nivel nacional.

Desde el nivel central el rea establece los lineamientos, normas y protocolos que sonimplementados, principalmente, en el primer y segundo nivel de atencin a travs de las 34Direcciones Regionales de Salud. En cada una de stas existe un coordinador y responsablesde salud mental, quienes adems desarrollan otros programas. En Lima y el Callao, sonprofesionales de diferentes disciplinas pero en el resto del pas el 29,9% son tcnicos deenfermera.

Responsables de la Salud Mental en todo el pas por grupo ocupacional. Ao 2000Responsables de la Salud Mental en todo el pas por grupo ocupacional. Ao 2000Responsables de la Salud Mental en todo el pas por grupo ocupacional. Ao 2000Responsables de la Salud Mental en todo el pas por grupo ocupacional. Ao 2000Responsables de la Salud Mental en todo el pas por grupo ocupacional. Ao 2000

PPPPPsiquia-siquia-siquia-siquia-siquia-t r at r at r at r at r a

MdicoMdicoMdicoMdicoMdicoGeneralGeneralGeneralGeneralGeneral

Enferm.Enferm.Enferm.Enferm.Enferm. PPPPPsicl.s icl .s icl .s icl .s icl . Obs t .Obs t .Obs t .Obs t .Obs t .As i s t .As i s t .As i s t .As i s t .As i s t .SocialSocialSocialSocialSocial

Odont.Odont.Odont.Odont.Odont.TcnicoTcnicoTcnicoTcnicoTcnico

Enf .Enf .Enf .Enf .Enf .TTTTTOOOOOTTTTTALALALALAL

5 406 541 169 254 144 30 661 2 210

La informacin estadstica muestra que, en puestos y centros de salud, el 48,7% de lasatenciones de salud mental est dirigido a personas de 20 a 49 aos, el 13,5% a adolescentes(15 a 19 aos), el 13,5% a adultos de 50 a 64 aos, el 6,8% a escolares, el 3,3% apreescolares y el 3,15 a adultos mayores de 65 aos. Los problemas atendidos con mayorfrecuencia son: depresin (43,6%), violencia familiar contra mujeres (23,7%), violenciafamiliar contra nios/as (11,9%), uso y abuso de alcohol (10,4%) y psicosis (3,3%).18 Las

17 MINISTERIO DE SALUD (2001) Resolucin Ministerial N 343 .2001-SA/DM Modificatoria de la RM N 163.2001-SA/DM sobreModificacin del Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Lima, Per.

18 MINISTERIO DE SALUD Informacin Estadstica del Sub Programa Nacional de Salud Mental Lima, Per 2000.



atenciones en salud mental en los hospitales generales representan el 1,15% de la atencinglobal del Ministerio de Salud (40.088.531)19.

En los hospitales especializados y el Instituto Nacional de Salud Mental, los trastornospsiquitricos vistos con mayor frecuencia son: los trastornos esquizofrnicos, afectivos,neurticos y relacionados con el estrs, trastornos somatomorfos, trastornos debidos asustancias psicoactivas. y perturbaciones emocionales de la niez.

Principales dificultades:- Invisibilizacin y desvalorizacin de la salud mental como parte de un enfoque integral de la

salud.- Comprensin insuficiente de los vnculos de la salud mental con la economa, la vida

comunitaria y el desarrollo social lo cual propicia una disociacin entre la nocin de bienestarintegral y la nocin de salud.

- Insuficientes metodologas validadas que orienten y garanticen intervenciones de calidad- Inexistencia de un sistema de referencia y contrarreferencia.- Capacitacin parcial de los recursos humanos.- Escaso monitoreo y asesora tcnica en la ejecucin de actividades y formulacin de normas.- Hegemona de la atencin hospitalaria sobre las acciones de promocin, prevencin y

atencin primaria de salud mental en la asignacin de presupuesto. En el 2000 la ejecucinpresupuestal de los dos hospitales psiquitricos y del INSM HDHN fue de S/.45.093.096.53 ( 1,6% del gasto de Gobierno en cuentas nacionales de salud). En cambio,la ejecucin presupuestal del ex-Programa Nacional de Salud Mental en el ao 2000 ascendia 996 941 nuevos soles. En los ltimos cuatro aos, el mayor presupuesto ejecutado poreste ex programa correspondi al ao 1998 con 1.370.379 nuevos soles.

- Falta de reconocimiento y de legitimidad de las acciones de salud mental.

b) Seguridad Social

EsSalud, dispone de un sistema de referencia para la atencin de los problemas de saludmental, el mismo que es utilizado por la poblacin asegurada. Existe un grupo de personascon trastornos mentales atendidos por los establecimientos del MINSA que podran accedera la atencin por EsSalud. Sin embargo, por falta de un sistema de informacin nico no sehace.

2.3.2 Organizaciones no gubernamentales (ONG)En 1993 se identificaban oficialmente 897 en todo el pas. En los ltimos 15 aos las ONG intervienenen el pas con proyectos especficos de salud mental; el 59% est concentrada en Lima y sus coberturaspoblacionales han sido limitadas. Pasco, Huancavelica, Ucayali son los departamentos menosbeneficiados con sus programas, sin embargo la produccin de propuestas metodolgicas de

19 INFANTE F. RIVERA J.F. Estado de la Salud Mental en el Per. Oficina Panamericana de la Salud BIOARMONIA



intervencin ha sido destacable, aunque de efecto reducido en las polticas pblicas. Desempean unrol limitado, pero importante en el fortalecimiento de las redes multisectoriales y redes locales.

El 20% de las ONGs hace nfasis en la sensibilizacin social de gnero, 9% trabajan con jvenes y el13% con poblacin infantil; privilegian tres lneas de intervencin: promocin (desarrollo de habilidadespersonales, cambio de actitudes, etc.) informacin (difusin de material impreso y audiovisual),capacitacin (formacin de lderes, talleres de promotores de salud mental) y limitadamente asistenciay seguimiento de casos. Los problemas de salud mental abordados son los relacionados a la violencia(familia, secuelas de la violencia poltica o armada y la violencia escolar), estereotipos de gnero,programas diversos hacia la mujer, en forma limitada abordan la violencia juvenil, la farmacodependenciay el trabajo infantil.

Los organismos no gubernamentales (ONG) que brindan atencin de salud mental, no lo hacen entodos los niveles de resolucin, de tal manera que cuando se realizan referencias se recurre a losestablecimientos del Ministerio de Salud.

2.3.3 Oferta de servicios de salud mental en otros sectoresEs de destacar que en nuestro medio, adems de los establecimientos del sector Salud, existe unnmero significativo de instituciones pblicas y privadas que prestan servicios a la comunidad directao indirectamente relacionados a la salud mental. Entre ellas son especialmente significativas las siguientes:Ministerio de Educacin, Ministerio de Promocin de la Mujer y del Desarrollo Humano, Ministeriodel Interior (Polica Nacional), Ministerio Pblico (Fiscalas Provinciales e Instituto de Medicina Legal),Ministerio de Justicia (Juzgados de Familia), Instituto Peruano del Deporte, Comunidades Teraputicas,Defensoras del Nio y Adolescente, Centros Municipales e instituciones religiosas. Muchas de estasactividades son de promocin de la salud mental, de prevencin y tratamiento de las violencias familiary juvenil y de las adicciones.

2.4 Participacin de usuarios, familia y comunidad

2.4.1. Recursos psicosocialesLas personas cuentan con tres tipos de recursos psicosociales:

a. Recursos psicolgicos y personales individuales: recursos materiales, estado de salud,grado de educacin, caractersticas de la organizacin familiar y resiliencia.

b. Redes sociales de apoyo de tres tipos:- Prcticas curativas populares: recursos domsticos o populares (se basan en experiencias

y saberes que los participantes de un medio sociocultural practican); recursos tradicionaleso folk locales (suponen una persona con sabidura y prctica reconocida por la comunidad)y terapias provenientes de otras culturas (las orientales por ejemplo).Las personas con desequilibrios psquicos o sus familiares acuden por lo general aamigos, grupos religiosos, curanderos, etc., y slo perciben la necesidad de ayudapsiquitrica o psicolgica cuando se encuentran en situacin crtica o de gravedad, ocuando los sntomas son marcadamente manifiestos y perturbadores para la familia y el



resto del entorno (Castro de la Mata y Lpez 1984; Mendoza y cols. 2000; Dughi2001; Infante y Rivera 2001). Incluso, si la poblacin hace uso del sistema formal,generalmente recurre a las terapias alternativas paralelamente.

- Organizaciones sociales: los Comits o Juntas Vecinales, los Clubes de Madres, losComites de Vaso de Leche, los Comedores, los grupos juveniles, parroquiales, pastorales,que recrean espacios de soporte y comandan acciones solidarias de ayuda afectiva,social y econmica frente a la pobreza y otros graves problemas sociales como losdesplazamientos por violencia poltica. En el caso de las mujeres el ejercicio del liderazgocomunitario ha propiciado cambios en su mentalidad (Blondet1981y 1986; Lora y cols,1986; Degregori y cols 1980; Golte y Adams 1987) ampliando sus horizontes ms allde la dimensin domstica, propiciando su participacin pblica y mejorando su capacidadde decisin y autoestima (Lora,1989; Coral 1997).Existen asociaciones o comits de familiares de pacientes con enfermedad mental,grupos de auto ayuda, clubes de pacientes entre otras. Se articulan alrededor de loshospitales psiquitricos, como una manera de enfrentar la insuficiente atencin formal ensalud mental, colaborar entre s para superar las dificultades relacionadas a los costosque genera el tratamiento y rehabilitacin y luchar contra el estigma de la poblacinrespecto de la enfermedad mental. Son pocas, se encuentran desarticuladas, sinreconocimiento jurdico y tienen una frgil organizacin debida parcialmente a la falta derecursos disponibles. Esta situacin limita su participacin en la toma de decisionessobre las estrategias de intervencin.

- Grupos de filiacin y pertenencia: la familia, en sus diversos tipos, es un recursofundamental y primario tanto en la costa como en las comunidades andinas y selvticas(Anderson 1989). En sta, numerosas investigaciones sealan que el recurso primerocon el que cuentan los hijos, es la madre con una valoracin predominante sobre elpadre (Ferrando 1991 y Mendoza 1993); los hermanos mayores constituyen otro recursonotable por el rol protector que asumen frente a sus hermanos menores que puedeimplicar renuncias personales y una hipermadurez excesiva para su edad (Rodrguez1995, 1989). La ausencia de la figura paterna en los patrones de crianza, es un rasgopreocupante y predominante en nuestro medio social (Dughi y cols. 2001). Ello estaraasociado con debilidad en las figuras de identificacin masculinas, tendencia aidentificaciones estereotipadas con prejuicios y mitos atribuidos a roles masculinos yproclividad a conductas violentas en los jvenes.Para los jvenes, los grupos de pertenencia amicales o aquellos establecidos a travs deactividades culturales, municipales o religiosas (clubes, asociaciones, grupos pastorales)crean un recurso social generacional diferente al de la familia o el de la escuela.

c. Valores ideolgicos, polticos y religiosos: las motivaciones ideolgicas, polticas o religiosas,como fuentes de autovaloracin de las capacidades personales constituyen un valiososoporte en momentos de crisis o afrontamiento al estrs (Martn Bar 1990, Punamaki1990). En este sentido, la difusin y preservacin de los derechos humanos fundamentales,la experiencia espiritual y religiosa constituyen recursos psicosociales potenciales de lasfamilias e individuos.



2.4.2 Usuarios de servicios formalesEs evidente que el logro de la salud mental de la poblacin depende en gran medida de la relacinexistente entre sus necesidades sentidas, las responsabilidades que asume al respecto y los servicioscon que cuenta en la comunidad. Perales, Montoya y Sogi (1995) encontraron en el Per, indicadoresque sealan que el sistema de salud mental oficial es inefectivo, est mal planificado y resultaculturalmente inapropiado para satisfacer las necesidades de la poblacin. Otras investigacionessealan la existencia de un divorcio entre la demanda de salud mental de la poblacin y la oferta deservicios formales.

Existe poca informacin sobre la percepcin de los usuarios y familiares de los servicios de saludmental en el pas, y si la hay, sta slo da cuenta de apreciaciones de la poblacin con respecto a losservicios recibidos por enfermedades o trastornos mentales especficos (Dughi, 2001). Saavedra yPlanas (1996) sealan, por ejemplo que los pacientes con depresin se quejan abiertamente de queel mdico no les presta la debida atencin, que nunca les informa su diagnstico y que no les explicaen qu consiste su enfermedad. Los usuarios se quejan de la falta de un trato digno, es decir, deempata y calidez de parte del personal; estos problemas de comunicacin generan desconfianza,incertidumbre sobre el pronstico y una inevitable descalificacin del servicio.

Tambin se seala que se confa en el psiquiatra; se le percibe como acertado, con autoridad, respetable,pero al mismo tiempo como un profesional con poca disponibilidad de tiempo en tanto que el tratocon enfermeras es mucho ms cercano y comprensivo (Mendoza y cols. 2000). Dentro de los aspectosadministrativos, los horarios de funcionamiento en las maanas y el costo de los servicios de saludmental parecen no facilitar el acceso de la poblacin. Todo esto, evidentemente repercute en lainsatisfaccin y poca demanda de los servicios del MINSA de parte de las personas que sufren deproblemas de salud mental (Infante y Rivera, 2001).

Los desencuentros entre sistemas de comprensin y accin populares y profesionales determinan enefecto que los servicios de salud formales no sean el primer recurso de la mayora de la poblacincuando enfrenta algn problema de salud mental. Dicho esto, existe tambin una desinformacinrespecto a la oferta de servicios formales y son asociados a estados de locura estigmatizadossocialmente. En este sentido, las terapias alternativas al utilizar categoras nosolgicas pocoestigmatizadas son espacios de recuperacin privilegiados.



III. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS Y POTENCIALIDADES

3.1 Problemas

Entre los problemas prevalentes de salud mental estn: los trastornos mentales -depresin, ansiedad,dependencias y suicidio asociado y las problemticas psicosociales como el consumo y abuso desustancias psicoactivas, especialmente el alcohol y la violencia (sexual, incesto, maltrato infantil, contrala mujer, poltica y otras violencias sociales). Estos problemas ocurren en el contexto de la inequidady exclusin social, generando en las personas sentimientos de desesperanza, desconfianza, vergenzay minusvala que afectan su capacidad de hacer valer sus derechos en los servicios de salud mentaly en otros mbitos de la participacin ciudadana.

Frente a esta realidad, los enfoques de salud mental siguen manteniendo un criterio de enfermedady no se asume suficientemente que la salud mental es un componente inherente de la salud integral.Esta falta de claridad conceptual sobre el proceso salud- enfermedad dificulta el desarrollo demodelos de intervencin en promocin, prevencin y atencin de salud mental, generando confusinen el diseo de estrategias y acciones en el sector pblico y en el privado. Adems, los modelosconceptuales para la intervencin, muchos de los cuales no han demostrado su efectividad, en granparte dependen del recurso humano que programa y ejecuta las acciones, tanto dentro del sectorsalud como de otros, dificultando el monitoreo y evaluacin de dichas acciones. En el caso deproblemas como la violencia, los modelos existentes an no garantizan la rehabilitacin de las personasafectadas.

Respecto a los servicios del sector salud, existe un problema grave de acceso de la poblacin msnecesitada a servicios de salud mental de calidad; esto se ve agravado en el caso de los sistemas deseguros que presentan serias limitaciones: la Seguridad Social no cubre las secuelas de intentos desuicidio y los seguros privados no consideran la salud mental en sus coberturas. As se estableceuna doble brecha: entre los que requieren atencin y no logran el acceso y entre las zonas rural yurbana donde la inequidad en el acceso es an mayor. Adems existen barreras econmicas, culturalesy actitudinales para el acceso a los servicios de salud mental lo cual contribuye a la falta de atencinde problemas de salud importantes.

En relacin a los recursos humanos, existe ineficiencia, escasa capacitacin en salud mental, y enocasiones, poca sensibilidad en el trato; todo lo cual dificulta la atencin de calidad. Los equiposbsicos de salud no estn suficientemente preparados para abordar problemas de salud mental y nocuentan con psiclogos y trabajadoras sociales, quienes podran contribuir a un abordaje ms eficazde los componentes psicolgicos y sociales que forman parte de la atencin. Algunas capacitacionestemticas son repetidas y no cuentan con el monitoreo de la aplicacin de lo aprendido; otras vecesla alta rotacin del personal sobre todo en los primeros niveles de atencin impide la acumulacinde experiencia y la sostenibilidad de los programas del sector y de los intersectoriales. La centralizacinde profesionales especializados, especialmente de mdicos, en Lima y en los hospitales psiquitricosno facilita la adecuada atencin de casos ms graves; en el personal existe estigmatizacin de lostrastornos psquicos, subestimacin y falta de informacin al usuario. Finalmente, no se identifica ypor lo tanto, no se atiende el sndrome de burnout en el personal que trabaja en salud mental.



La infraestructura psiquitrica est concentrada en Lima y ciudades grandes del pas. Otros ambientesdedicados a la atencin de salud mental muchas veces son inexistentes o no estn ambientados paralos objetivos que deben cumplir (acogida, confidencialidad) y por tanto, vulnera los derechos de losusuarios.

Adems de los problemas mencionados, los sistemas de planificacin, evaluacin y seguimientode las intervenciones son insuficientes y poco articulados. En el desarrollo de polticas no se convocaa procesos de planificacin estratgica a todos los responsables de los programas para que saludmental sea realmente un eje transversal en salud. En relacin a los instrumentos, hay carencia odificultades para el uso de protocolos estandarizados y culturalmente diseados, lo cual no facilita laconstruccin de un sistema de vigilancia epidemiolgica y de informacin en general sobre la saludmental en el pas, desagregado segn variables de sexo, edad y grupos de procedencia. Esto repercutetambin en la calidad e impacto de las acciones.

En relacin a la estrategia de coordinacin intersectorial, son casi inexistentes las redes multisectorialesde promocin, prevencin y/o atencin y las que existen funcionan focalizadamente, siendo estasredes fundamentales para garantizar la integralidad, no estn claramente definidos los roles de cadasector ni sus respectivos programas sobre todo en relacin a la promocin y prevencin. Por eso,muchas veces se cruzan programas y capacitaciones sobre temticas similares. Las ONGs, comoparte del sector privado que suele articularse a redes, han elaborado enfoques y propuestas interesantes,pero stas pueden resultar costosas para su aplicacin masiva. En general, en las coordinacionesintersectoriales, no hay sistemas de referencia y contrarreferencia intra y extrasectoriales que garanticenla solucin de los problemas del usuario y optimicen el uso eficiente de los recursos.

A todas estas dificultades se suman las vinculadas a la investigacin. Los estudios realizados han sidolimitados a zonas de Lima y a trastornos psiquitricos lo cual genera vacos en relacin con a la co-morbilidad y los factores etiolgicos. La investigacin sobre los problemas psicosociales y ladiscapacidad producida por salud mental son an incipientes, no se ha investigado sobre los modelosde intervencin y su impacto en la poblacin. Entre las limitaciones para investigar estn las financierasy la falta de capacitacin del personal.

Un problema central es el presupuesto. ste se decide fundamentalmente en base a criterios demorbi-mortalidad. El presupuesto est asignado en mayor proporcin a la atencin hospitalaria. Lapromocin y prevencin cuentan con presupuestos exiguos, en cierta medida esto se debe a lainexistencia de metodologas debidamente validadas.

Las organizaciones de pacientes y familiares desempean un rol importante en la atencin y rehabilitacinde personas con problemas de salud mental pero stas son muy escasas y dbiles para participarefectivamente en el tratamiento y rehabilitacin de los usuarios.

Las prcticas comunitarias de atencin en salud mental son poco conocidas, discriminadas y no serescatan sus aportes en el sistema de atencin. Algunas organizaciones culturales, religiosas ycomunitarias tienen prcticas fundamentalistas y discriminatorias, disminuyendo su potencial parapromover la salud mental de la poblacin, los usuarios carecen de canales de denuncia frente a lasdificultades que sufren para ser atendidos.



3.2 Potencialidades

A pesar de los enfoques tradicionales, los nuevos enfoques de salud integral son cada vez msdifundidos y empiezan a generar una conciencia social sobre la salud mental como parte de la saludintegral y que es necesario actuar sobre los factores que favorecen el desarrollo saludable, incluyendolos aspectos econmicos y polticos. Existe mayor conciencia de los mltiples factores que actuansobre los problemas y que deben abordarse de manera coordinada para obtener logros ms efectivos,tambin en relacin a los enfoques, si bien en los hospitales predomina la propuesta eclctica, suventaja es que sintetiza de manera efectiva, aspectos de diferentes enfoques que pueden enriquecerlas propuestas.

En relacin a los recursos humanos, existen diversos profesionales y tcnicos sobre todo en elprimer nivel de atencin en mayor contacto con la poblacin, que con una adecuada capacitacinpodran garantizar que la salud mental sea realmente un eje transversal en la atencin de salud ademsde favorecer la ampliacin de la cobertura y acceso para ella. Se cuenta con recursos humanosespecializados, aunque pocos, los cuales podran desarrollar estrategias de capacitacin y monitoreoque signifiquen un efecto multiplicador. Muchas agencias de cooperacin externa y otros organismosnacionales e internacionales estn interesados en promover la formacin de recursos humanos.

A pesar de los problemas de infraestructura, el hecho de que los establecimientos de salud delprimer nivel estn en casi todo el territorio nacional, facilita el acceso de la poblacin a los serviciosde salud y salud mental. Este factor, aunado a la adecuada capacitacin del personal que ya se hamencionado, contribuira a la ampliacin de la cobertura y la calidad.

Todas estas potencialidades podran hacerse efectivas si se fortalece adecuadamente la rectora delrea de Salud Mental en el nivel central desde donde se pueden desarrollan propuestas ms organizadasy coordinadas con distintos sectores pblicos y privados buscando consensos polticos y sociales ymejorando los servicios. Esto se potenciara porque existe una mayor conciencia social de la necesidadde acciones concertadas para abordar los problemas, as como esfuerzos concretos como las mesasmultisectoriales impulsadas por distintos sectores.

La investigacin en salud mental podra potenciarse ms porque existe un Instituto de Salud Mentalque tiene entre sus fines prioritarios la investigacin, adems existen agencias de cooperacin externainteresadas en el financiamiento para el abordaje de determinados problemas como las drogas, laviolencia y otros problemas especialmente de la infancia y la mujer.

En el mbito comunitario, adems de las organizaciones comunitarias y religiosas, existen otrascreadas con la finalidad de apoyar a las personas que viven con una enfermedad mental y a susfamiliares as como para realizar promocin y prevencin en

02 Lineamientos SM

Documents

Transcript of 02 Lineamientos SM