02.01-asfixia inmersion

77Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Traumáticas1. Asfixia por Inmersión2. Catástrofe y Triage3. electrocución4. Hipotermia5. Extricación e Inmovilización6. Intoxicaciones7. Incidentes con Materiales Peligrosos8. Atención Prehospitalaria del

Paciente Quemado9. Traumatismo Encéfalo Craneáno

10. Trauma Abdominal11. Trauma Espinal12. Trauma Torácico

78 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión




Asfixia Asfixia Asfixia Asfixia Asfixia por InmersiónDennis González Valencia.

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Comprender la semiología de la asfixia por inmersión• Comprender la fisiopatología de la asfixia por inmersión• Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersión• Conocer el manejo prehospitalario de la víctima de inmersión

Para mejorar la comprensión delcapitulo, se recomienda revisarconceptos tales como·

• Fisiología respiratoria• Evaluación Primaria y

Secundaria• RCP Básica• RCP Avanzada

OBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICO

:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico

“Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 años,que luego de lanzarse de un trampolín de unos 3mts de altura en una piscina pública,es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min delevento, los salvavidas lo están ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, norespira, de aspecto pálido – cianótico, aparenta estar en PCR“.

Introducción.En chile se producen aproximadamente 700 muertes

víctimas de asfixia por inmersión en la temporadaveraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las víctimasmás frecuentes son sobre todo niños y adultos jóvenes,y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa demuerte en menores de 14 años. Y la mayoría son niñosmenores de 5 años. En adultos la mayoría tienen entre18-25 años y esta asociado a la ingesta de alcohol y/odrogas 1. La incidencia máxima se produce durante losmeses cálidos. Así mismo, se da con mayor frecuenciaen aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4)

Definición.Tradicionalmente se han dado una serie de

denominaciones a los pacientes víctimas de un episodiode asfixia en medios líquidos. Hasta hace poco seconsideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown-ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersiónen agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para lapersona que sobrevive por más de 24 horas después deun accidente por inmersión. (5)

Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones delas Guías 2005 de la AHA se consideran válidos lossiguientes conceptos:

Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en quela persona es declarada muerta en el lugar, en el SU oen el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.

Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodiose habla de ahogamiento. (6)

Rescate del Agua: persona consciente, que presentóalguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudorecibir ayuda de otros, presentando síntomas transitoriosy mínimos como tos la que desaparece con rapidez. Esteenfermo por lo general no se traslada para evaluación niatención adicional.6

Inmersión: persona que presenta dificultad en el aguade tal forma que requiere atención en el lugar y trasladoa un SU para observación y tratamiento. Por lo tanto serecomienda el término de “Víctima de Inmersión”, parareferirse a estos pacientes. (6)

Fisiopatología.La persona al sufrir una inmersión inesperada comienza

un período de lucha acompañada de apnea voluntaria,deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro-duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestiónque es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosisconducen a la pérdida de conciencia, gasping, parorespiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco ymuerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du-rante ahogamiento. (3)

En cuanto a la presencia de líquido en los pulmonesluego de la inmersión es posible encontrarse con dossituaciones, definidas como:

Ahogamiento Húmedo: cuando se produce



Esquema 1Esquema 1Esquema 1Esquema 1Esquema 1

Apnea Voluntaria

Breakpoint

Arritmias

Paro Respiratorio

Paro Cardíaco

Respiración Profunda

Inmersión

Aspiración

LaringoespasmoNarcosis por CO2

Apnea Secundaria

Gasping

Hipoxia

Muerte Cerebral

aspiración de líquido en los pulmones. Ocurre en el90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em-bargo la cantidad de líquido encontrada a nivelpulmonar es escasa y se absorbe rápidamente.(Guías 2005)

Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo-espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la concienciadebido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenómenoocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que lleganal hospital. (7-5)

La hipotermia disminuye progresivamente el nivel deconsciencia, llevando a los pacientes hasta el comaprofundo, (8 Además disminuye el consumo de oxígenotanto por el cerebro como por la médula espinal. Estadisminución del consumo de oxígeno por el SNC, haceque la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre lahipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperacionesneurológicas completas después de inmersiones enaguas heladas por encima de los 30 minutos y de

traumatismos craneoencefálicos y medulares graves (9-10). La hipotermia protege contra la lesión cerebral du-rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere-bral de oxígeno a la temperatura corporal de 25ºC esaproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo lahipotermia puede complicar mucho la reanimación de lavíctima inmersión. (11)

Lesiones Asociadas.Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de

mar aspiran como mucho una cantidad modesta de aguaque es absorbida con rapidez a la circulación. Ademásentre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido allaringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersiónestá más desarrollado en los niños pequeños (14) (VerEsquema2).

La disfunción pulmonar que se produce dependede la cantidad de líquidos y vómitos aspirados.Cuando existe laringoespasmo la aspiración es



Reflejo de Buceo o Diving Reflex.Reflejo de Buceo o Diving Reflex.Reflejo de Buceo o Diving Reflex.Reflejo de Buceo o Diving Reflex.Reflejo de Buceo o Diving Reflex.

Aún Consciente

Nervio Trigémino

Aumento CirculaciónCerebral y Coronaria

S.N.C.

Agua Fría < 20°

Aumento PAS

Inicio RespuestaCara

Bradicardia Shunt Sanguíneo

Mejora Sobrevida

mínima y la disfunción pulmonar transitoria, perocuando la aspiración es significativa existe un altoindicio que se produzca una neumonía por aspiracióno un SDRA.

El agua salada produce edema pulmonar más rápidoque el agua dulce. La aspiración de agua salada, que eshipertónica en comparación con la sangre y químicamenteirritante para la membrana alvéolo-capilar pulmonar,determina una rápida salida de proteínas plasmáticas yagua de la circulación hacia la luz alveolar. La perfusióncontinua de estos alvéolos sin ventilar y llenos de líquidopor el edema produce una alteración en la relación V/Q,provocando hipoxemia. Puede producir hemocon-centración, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientrasque cuando se aspira agua dulce hipotónica, el líquidose absorbe rápidamente desde el pulmón hasta lacirculación, produciéndose daños en las células delrevestimiento alveolar, alterando o destruyendo laspropiedades del surfactante pulmonar, causando colapsoalveolar. La relación V/Q cambia en estas áreasatelectásicas, siendo el resultado la hipoxia. Puedeproducirse, también, hipervolemia, hemólisis ehiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatológicas sehan visto en ahogamientos experimentales, pero en laclínica, no se observan diferencias significativas entreahogamientos en agua salada y en agua dulce y, dehecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las

anomalías hidroelectrolíticas, los desplazamientos delíquidos y la hemólisis clínicamente importantes. (16-17)

Cuando el ahogamiento se acompaña de aspiración,“Ahogamiento Húmedo”, la situación clínica se complicapor la cantidad de agua circundante que se ha introducidoen el aparato respiratorio, así como por los sólidos ysolutos que este agua contiene (18). Es frecuente quese produzcan graves alteraciones pulmonares, dandolugar a hipoxemia y acidosis metabólica.

Alteración miocárdica: arritmias y estados de bajogasto por hipoxia, acidosis e hipotermia. Lacontractilidad cardíaca deteriorada y las arritmiassecundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermiapueden causar estados de bajo gasto cardíaco alprincipio del curso del semi-ahogamiento. Cuando lareanimación cardipulmonar inicial consigue establecerla circulación espontánea y se ha logrado lanormotermia, la inestabilidad cardiovascular no sueleser un problema constante en el tratamiento de estospacientes.

La hipoxia cerebral es la situación más devastadora.La extensión de la lesión depende de la duración de lainmersión y rapidez con que se inicie la reanimación.La encefalopatía postanóxica consti tuye lacomplicación más grave del paciente semi-ahogado;el grado de lesión cerebral determina la supervivencia(19).



Factores clínicos asociados con mortalidad porinmersión. (20)

Manejo Inicial.La supervivencia de los pacientes en situación de casi

ahogamiento se relaciona directamente con la rapidezcon la que se rescata del agua y con la eficacia de laRCP que se instaura en el lugar del accidente (21).

No siempre los pacientes víctimas de asfixia porinmersión deben ser considerados como víctimas de unatraumatismo cervical. Para sospechar lesión cervical sedebe tomar en cuenta la historia del incidente. Estasserían: zambullida en el agua, actividades dedeslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentesy víctima de inmersión asociada a ingesta de alcohol(guías 2005) por lo que en estos casos debemosinmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el tórax,manteniéndolo en posición horizontal mientras se retiradel agua. La inmovilización cervical con dispositivos,pueden dificultar la permeabilización de la vía aérea(guías 2005).Toda maniobra de rescate del agua debeser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente porrescatadores entrenados y retirar a la víctima sobre unbote, tabla o flotador adecuado (guías 2005)

El manejo de la vía aérea y ventilación es similar acualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no será indis-pensable liberar la vía aérea del agua aspirada, pero sípuede ser necesario retirar los detritos. Será prioritariocomenzar lo antes posible la ventilación asistida si lavíctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21)

El intento de extraer agua de las vías respiratorias porcualquier método es innecesario y puede ser peligrosoporque puede extraer contenido gástrico y causaraspiración. Además las compresiones abdominales sóloretrasan el inicio del RCP (21,22)

Una vez que el lesionado es retirado del medio líquido,su manejo no es distinto a cualquier otro pacienteexpuesto a trauma, es decir ABC.

Recuerde que estos pacientes tienen algún grado deHipotermia. El agua donde se producen los accidentespor inmersión tiene siempre una temperatura inferior a ladel organismo, por tanto todas las víctimas sufriránhipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luegodel rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada,alejarse del ambiente frío y abrigar lo antes posible. Enlos últimos años se ha hecho evidente la importancia dela temperatura del agua en la fisiopatología y el pronósticodel casi ahogado(23).

Grado Clasificación Definición % Mortalidad12

3456

Auscultación pulmonar normal, con tosAuscultación pulmonar anormal, con estertores en algunoscamposAuscultación pulmonar = EPA; sin hipotensión arterialEPA con hipotensión arterialParo respiratorio aisladoParo cardíaco respiratorio

0.00.6

5.219.444.093.0

Todas las víctimas de inmersión que requieran dereanimación deben ser trasladadas al hospital paraevaluación y monitorización. Las lesiones hipóxicas

pueden alterar la permeabilidad capilar, conduciendo aedema pulmonar. (20)

La American Heart Association, en susrecomendaciones 2005 para RCP y ACU, propone elsiguiente esquema de manejo.(24) (Ver Esquema 3).

Resumen.

Apoyo Vital Básico.Las Medidas de Prevención pueden prevenir la

incidencia de ahogamientos mientras que laadministración temprana y de buena calidad de ApoyoCardio Pulmonar Básico, podrían aumentar la sobrevida.Las ventilaciones deben ser dadas lo antes posible, desdeque se está rescatando del agua inclusive. No esnecesaria inmovilización cervical de rutina en todos lospacientes. La situación responsable de lascomplicaciones que sufrirá la víctima de inmersión es laencefalopatía hipóxico isquémica, determinado por eltiempo de exposición a la hipoxia como por la efectividady prontitud de los esfuerzos de reanimación.

Retire a la víctima desde el agua idealmente si estácapacitado para hacerlo. La maniobra debe sercuidadosa, idealmente sobre una tabla que flote o un simi-lar. Inmovilice la columna cervical sólo si hay altassospechas de lesión. Si la víctima está en apneacomience la ventilación de rescate lo antes posible inclusomientras lo saca del agua. Al llegar a la orilla realiceventilaciones de rescate si no lo ha hecho. Determineausencia de pulso y lo antes posible realice MCE.

Apoyo Vital Avanzado.Las últimas revisiones del tema han concluido que debe

ser prioritario una pronta permeabilización de la vía aéreay una correspondiente adecuada ventilación para elmanejo inicial de la víctima de asfixia por inmersión, portanto se recomienda, si corresponde, intubar y ventilar apresión positiva con FiO2 de 100% tempranamente aestos lesionados, en especial si cursan por algún ritmode colapso.



Esquema 3Esquema 3Esquema 3Esquema 3Esquema 3

¿Tose reiteradamente?

“Rescate” de unavíctima de ahogamiento

Muerte en lugar o en el S.U.

¿Paro Respiratorio?

Grupo 6:Paro cardíaco

Estertores un1 pulmónGrado 2

Se produce un episodioRescate hasta la orillaAlgoritmos de AVB-AVCA según esté indicado¿Resultados inmediatos?

¿Pulso?

Muerte por ahogamiento(Véanse también grados 5 y 6)

¿Auscultación pulmonar?

PequeñaaspiraciónGrado 1

Estertores en ambospulmones (edemaagudo de pulmón)

SI

Puede responder a los criterios de clasificación

¿Auscultación pulmonar?

NO

Normal Anormal

Grupo 5:Apnea conlatido cardíaco

SI NO

Grado 4:Edema agudodel pulmóncon alteracióncardíaca

Grado 3:Edema agudode pulmón sinalteracióncardíaca

Normal Hipotenso

4 Criterios de clasificación

1.¿Tos?2.¿Auscultación pulmonar?3.¿PA?4.¿Pulso?

InmersionesGrado 1Grado 2Grado 3Grado 4

Reemplaza el término ahogamiento

Ahogamiento seguido de muerteGrado 5Grado 6

Ahogamiento seguido de muerte es un término post mortem; sólo esaplicable a personas que han muerto



Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columnacervical y determine si está en PCR. Si es así comience con maniobras básicas de RCP, asegurándosede poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo entratar de sacar el agua de la vía aérea. Aspírelo durante la laringoscopía, si necesita mejorar suvisualización y luego de intubarlo aspire a través de TOT. Al monitorizar con paletas se observa unritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente notiene pulso. Asegure la vía aérea intubando al enfermo, ventile a presión positiva con O2 al 100%,coloque accesos vasculares administrando sueros fisiológicos entibiados, monitorice con electrodos ytome la temperatura central (rectal) con termómetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR porAESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35ºC, por lo que seenvuelve en una frazada térmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procureprotegerlo de la hipotermia.

Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: resolución

Preguntas1. De acuerdo a las Guías 2005 de la AHA, la forma

más adecuada para referirse a alguien que ha sufridouna dificultad en un medio líquido de tal forma que hadebido ser atendido en el lugar y trasladado a un centrohospitalario, sería

a) Asfixiado por inmersiónb) Ahogadoc) Casi ahogadod) Víctima de inmersióne) Ahogamiento que sobrevive

2. La complicación más devastadora para el pacienteque ha sido víctima de inmersión es:

a) El SDRAb) El EPAc) Las arritmiasd) El daño pulmonare) La encefalopatía postanóxica

3.- En relación al manejo es prioritario:a) Aspirar el agua de la vía aéreaa) Determinar el ritmo cardíaco para descartar una FVb) Ventilar y oxigenar rápidamente al pacientec) Protegerlo de la hipotermiad) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados

intensivos

:: Apuntes



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