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Intervencin

en deglucin

Flga. Rita Miranda Pizarro

Abril, 2014

Objetivos de aprendizaje

Describir enfoques de intervencin reactivadora y

compensatoria de deglucin

Comparar mtodos directos e indirectos

de abordaje de trastornos de la

deglucin

Disear un plan de intervencin en rehabilitacin y

prevencin para trastornos de la

deglucin

Introduccin

Cmo cuidamos al paciente?

Reactivacin vs compensacin: Cul es mejor?

Cmo aplicamos estos enfoques?

Seguridad vs eficiencia

Seguridad: presencia de aspiracin

Eficiencia: presencia de residuos

Cmo se

compensa la

deglucin?

Mtodos indirectos

Estimulacin del Reflejo Deglutorio

Estimulacin del reflejo de tos

Reeducacin de alteraciones de sensibilidad

y reflejos

Reeducacin de alteraciones

de tono y movilidad OFA

Sensibilidad y sensorialidad

Tcnica de Logemann

Objetivo: Estimular aparicin del reflejo de la deglucin, aumentar la frecuencia de gatillamiento.

Procedimiento: enfriar espejo larngeo o cuchara en vaso de agua con hielo. Se estimulan los pilares anteriores de la faringe, 5 a 10 ciclos. Se repite 4 veces al da el procedimiento. Entre cada ciclo, se le pide deglutir saliva.

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Sensibilidad y sensorialidad

Objetivo: Reforzar sensaciones en la boca. Facilitar el gatillamiento del reflejo de la deglucin.

Procedimiento: estimular con alimentos en trozos o volmenes pequeos, colocar sobre una gasa limpia. Utilizar: bebidas cidas, fras, burbujeantes, sabor u olor fuerte.

Consideraciones: advertir al paciente que puede producir ms babeo.

Estimulacin con

alimentos

Estimulacin sensorial

Alimentos en gasa Materiales

Motricidad orofacial

Ejercicios de fuerza, coordinacin y

alcance para:

Lengua

Labios

Mejillas

Prtesis

Dental

Palatal

Velar

Uso de vlvula de fonacin en

usuarios de TQT.

Cmo se

reactiva la

deglucin?

Mtodos directos

1) Estrategias posturales

2) Control del bolo

3) Proteccin voluntaria de la VA

4) Modificacin del bolo

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1. Estrategias posturales

Postura corporal

Postura de la cabeza

Objetivos: reducir riesgo de aspiracin,

aumentar tiempo de trnsito oral y farngeo.

Fisiolgicamente, disminuyen la cantidad de residuos post-deglucin.

Postura corporal

Acostarse hacia lado derecho o izquierdo

(lying down)

Objetivo: eliminar residuos faringeos

acumulados en el lado afectado.

Elimina el efecto de la gravedad sobre los

residuos faringeos.

Postura de la cabeza

Atrs (head back)

Mentn abajo (chin down)

Mentn adentro (chin tuck)

Rotacin al lado daado

Inclinacin al lado ms fuerte

2. Control del bolo Barrido lingual

Ingestin cclica

Subdegluciones

Posicionamiento del

bolo en zona de mayor sensibilidad

Tcnica de arrastre

Bocado de pequeo

volumen (ver modificaciones de la

dieta)

3. Proteccin voluntaria de la

VA

Deglucin forzada

Mendelsohn

Supragltica

Super supragltica

Resistencia frontal

durante la deglucin

Ejercicio de Masako

Ejercicio de Shaker

Consideraciones para aplicar maniobras

El uso de alimentos no es necesario al

inicio.

Las maniobras deben intentarse primero

en seco, posteriormente, con agua a 3 o 5cc, y luego, con alimento.

Requieren de adecuada capacidad para seguir instrucciones.

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Deglucin forzada

Objetivo: incrementar movimiento de

base de lengua, aumentar presin orofarngea.

Procedimiento: instigar al usuario que realice fuerza, de forma conciente, durante la deglucin.

Maniobra de Mendelsohn

Objetivo: incrementar elevacion de

laringe, incrementar tiempo de apertura del EES, disminuir residuos post-deglucion.

Procedimiento: tragar intentando prolongar al mximo la elevacin de la laringe durante la deglucion. Se coloca el

dedo ndice doblado y el pulgar rodeando el cartilago tiroides. Es

mantiene 1 a 2 segundos. Soltar.

Maniobra supragltica

Objetivo: incrementar el cierre de CV,

eliminar residuos post-deglucion.

Procedimiento: inspirar, retener el aire,

tragar, espirar con fuerza (Bleeckx, 2004)

Procedimiento 2: inspirar, retener el aire,

tragar, toser con fuerza y volver a tragar (Murry, 2005).

Maniobra super-supragltica

Objetivo: incrementar cierre de CV,

eliminar residuos post-deglucion.

Procedimiento 1: inspirar, retener el aire,

tragar y toser (Bleeckx, 2004)

Procedimiento 2: igual al anterior, pero se

puede aumentar la fuerza de retencion del aire mientras se puja (Murry, 2005).

Resistencia frontal durante la

deglucin

Objetivo: incrementar elevacin larngea.

Procedimiento: se le pide al paciente tragar a la vez que empuja la frente

hacia delante. El terapeuta con su mano, ejerce presion contraria a este empuje.

Ejercicio de Masako

Objetivo: aumentar presion lingual y

tiempo de contacto entre la base de lengua y paredes faringeas.

Procedimiento: poner lengua entre los dientes, y hacer presion sin soltarla, mientras deglute saliva.

Utilidad: en debilidad lingual o faringea, acumulacion residuos post-deglucion.

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Ejercicio de Shaker

Objetivo: aumentar apertura de EES,

permitir el paso del bolo a la hipofaringe.

Procedimiento: recostarse de espalda

sobre el suelo o cama. Levantar solo la cabeza hasta mirarse los pies, nunca levantar los hombros del suelo. Puede

mantenerse la cabeza elevada por un minuto, luego descansar. O tambien,

puede levantarse la cabeza 30 veces.

Realizar 10 ciclos, 3 veces al da.

4. Modificacin del bolo

En dieta de lquidos y slidos:

Modificacin de:

Tamao

Consistencia, viscosidad y textura

Sabor

Temperatura

Si el paciente comprende las

instrucciones, pero

no logra cambiar su conducta, Qu

hacemos?

Manejo conductual

Degluciones multiples

Carraspera

Degluciones en seco (subdegluciones)

Modificacion del alimento

Habilidades metacognitivas

Modificaciones ambientales

Adecuaciones pragmaticas con la familia

Considerar prevencin

de eventos de

aspiracin como parte de la rehabilitacin.

Considerar balancear

mtodos indirectos con los directos

simultneamente.

Considerar preferencias de alimentacin

previas.

La frecuencia de las evaluaciones depende

de la severidad de la

disfagia y/o de los

cambios que vaya

mostrando el paciente.

Conclusiones

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Taller 4

Este taller no lleva

calificacin hoy.

1. Presentacin plan de

intervencin en habla

Discusin grupal, de cada caso.

2. Diseo de un plan de intervencin en disfagia El Llano

Neurognica, grupo 1: Paloma Rosas, Romina Almarza, Constanza Romero, Lourdes Rojas y Karla

Prado.

Mixta (neurognica + mecnica), grupo 2: Mara Fernanda Bustamante, Carolina Baeza, Francisca

Barra, Valentina Mndez, Valentina Ortiz.

Orgnica, grupo 3: Rafaella Camus, Valeria

Muoz, Carla Riquelme, Daniela Gonzalez y

Claudia Lubones.

Mixta (neurogenica + Trastorno conductual),

grupo 4: Daniela Pezoa, Margarita Arvalo, Geraldine Essus, Carlos Silva, Pamela Carvacho.

2. Diseo de un plan de intervencin

en disfagia Providencia

Neurognica, grupo 1: Camila Quezada, Brbara Hormazbal, Constanza Maldonado, Betzab

Martnez.

Mixta (neurognica + mecnica), grupo 2: MaJess Robles, Arelis Alvarado, Marcela Gutirrez,

Camila Godoy.

Orgnica, grupo 3: Karen Molina, Salvador

Bertrand, Ma Francisca Hernndez, Fernanda

Cornejo, Ma Jos Lobos.

Mixta (neurogenica + Trastorno conductual),

grupo 4: scar Arros, Alejandra Castro, Tania Godoy, Constanza Madariaga.

Grupo 1

Disfagia neurognica Paciente de 71 aos, que presenta un TEC moderado a grave.

Al mes de evolucin, es trasladado de UCI a intermedio,

donde se inicia la intervencin fonoaudiolgica.

En la evaluacin se constata: uso de SNY, reflejo nauseoso

presente pero retrasado. Durante la evaluacin con lquidos a

5, 10 y 20cc, se aprecia escasa elevacin y anteriorizacin larngea. La etapa oral se encuentra adecuada. Se aprecia

asincrona entre etapa oral y farngea, dado que a la

auscultacin cervical se perciben estertores farngeos previo

gatillamiento del reflejo. Estos son aclarados con 4 degluciones

en seco. Con volmenes mayores a 10cc, aparece tos refleja y baja la SpO2 en ms de 5%. Presenta un desempeo similar

con lquidos espesados a viscosidad media (tipo miel), y alta

(tipo pudding).

Grupo 2

Disfagia mixta (neurogenica + mecanica)

Paciente de 54 aos, con lesin medular en C4-C5 producto de

un traumatismo. En este nivel cervical, es instalada una artrodesis

anterior. Es derivado a fonoaudiologa por presentar a las dos semanas de evolucin, dificultades con la sensibilidad y

sensacin de estancamiento del alimento en la faringe. Presenta

tos productiva.

En la evaluacin con lquidos, logra deglutir adecuadamente

hasta 10cc. Sin embargo, con volmenes mayores, se aprecian

leves estertores farngeos a la auscultacin cervical, y baja de

5% en la SpO2. Voz hmeda es aclarada con subdegluciones.

Con consistencias tipo licuados (semilquidos) y tipo pur (semislidos) se aprecia un desempeo mejor que con slidos

blandos. El paciente ha dejado de ingerir alimentos solidos

blandos por sentir odinofagia y tener tos.

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Grupo 3Disfagia orgnica Paciente de 67 aos, sometido a glosectoma parcial

debido a cncer lingual. Se encuentra en espera de ciruga

reparadora mediante colgajo.

En la evaluacin pre-operatoria, se aprecia adecuada

aprehensin del alimento. Dificultades severas en la

formacin del bolo, y propulsin. Se produce descoordinacin entre etapas oral y farngea, con tos

refleja. A la evaluacin con lquidos, presenta penetracin

con volmenes sobre 10 ml, tolera alimentarse con papillas

(semilquidos), pero con consistencias tipo pur

(semislidos), el bolo queda disperso en cavidad oral y los residuos caen por gravedad a la VA produciendo

penetracin. No se atreve a ingerir slidos blandos.

Grupo 4

Disfagia mixta (neurogenica + tno conducta)

Paciente de 57 aos, sufre TEC grave hace 2 aos. El primer

ao se encuentra hospitalizada. Logra ser decanulada de su

TQT, y es usuaria de GTT. Se da el alta.

En casa, continua rehabilitacin fonoaudiolgica,

presentando ingesta teraputica de semilquidos y semislidos.

El reflejo de la deglucin se gatilla con baja fuerza, con

acortamiento del rango de elevacin y anteriorizacin

larngea. Aspira el 10% del contenido lquido segn informe de

VFC en volmenes sobre 3cc.

Refiere antecedentes de anorexia y EPOC previos al TEC.

Actualmente, presenta dificultades en el control de impulsos,

come a escondidas otros alimentos no permitidos, se irrita con

facilidad en contextos de alimentacin.

Plan de rehabilitacin en trastornos de la deglucin

1. Resumen de caractersticas BPS del usuario

2. Resumen de la evaluacin fonoaudiolgica, indicar

diagnstico de disfagia y grado de severidad.

3. Propsito del plan de rehabilitacin

4. Objetivos generales

5. Objetivos especficos

6. Describir indicaciones especficas en la toma de

decisiones sobre la alimentacin, medicacin e

hidratacin.

7. Sealar 3 actividades de rehabilitacin que realizara

en la primera sesin.

Tarea para el prximo taller

(adems de las anteriores)

Exponer plan de control de cambios para el paciente del caso asignado.

Exponer el estrategias de mantencin y de generalizacin para el paciente del caso asignado.

Exponer el pronstico segn CIF y considerando el corto plazo.

Especificar estrategias/actividades de prevencin de neumona aspirativaespecficas para cada paciente (si es necesario elaborar dptico, hacerlo!).