05-Cirug.a como tratamiento del - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/asisna/v30s1/06.pdf · TRATAMIENTO Es...

75An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

Cirugía como tratamiento de la apnea obstructiva del sueñoSurgery for obstructive sleep apnea

P. M. Baptista

RESUMENEl presión continua positiva en la vía aérea (CPAP)

nasal se considera como el tratamiento ideal para eltratamiento de Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño(SAOS), debido a que es conservador y reversible, sinembargo, existe una pobre tasa de adherencia en suutilización a largo plazo, La cirugía podrá complemen-tar de una manera importante aquellos casos en lascuales el CPAP no es tolerado. La cirugía para el SAOSse deberá realizar tomando en cuenta el grado deapnea obstructiva, el lugar de mayor obstrucción y laexperiencia del equipo médico. Mientras más severosea el SAOS se podrá ser más agresivo con la terapiaquirúrgica. El lugar de obstrucción no deberá ser con-siderado de una manera simplista en la que se defineun solo lugar de obstrucción, sino como una alteracióngeneral de la vía aérea donde el cirujano deberá actuarpara remodelarlo de una manera efectiva. Se describenen el trabajo diversos tipos de cirugía y su eficacia enel SAOS de acuerdo al área anatómica comprometido(nariz, cirugía de adenoides, amígdalas, paladar blan-do, base de lengua, hipofaringe y el avance bimaxilar).La evidencia científica demuestra en los actualesmomentos que la cirugía de reconstrucción de la víaaérea compite de una manera efectiva con el trata-miento médico.

Palabras clave. Cirugía de la apnea del sueño.SAOS. Amigdalectomía. Uvulopalatofaringoplastia. Sus-pensión hioidea. Avance geniogloso. Avance Bimaxilar.

ABSTRACTNasal continuous positive airway pressure (CPAP)

is considered an ideal treatment for treatingObstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), due to itsbeing conservative and reversible; however, there is apoor rate of adherence in its long-term use. Surgerycan significantly complement those cases where CPAPis not tolerated. Surgery for OSAS must be carried outtaking into account the degree of obstructive apnea,the place of greatest obstruction and the experience ofthe medical team. The more severe the OSAS, the moreaggressive the surgical therapy can be. The place ofobstruction must not be considered in a simplistic way,in which only one place of obstruction is defined, butas a general alteration of the airway where the surgeonmust act in order to carry out an effective remodelling.This paper describes different types of surgery andtheir efficacy in OSAS according to the anatomical areainvolved (nose, adenoidal surgery, tonsils, soft palate,base of the tongue, hypopharynx and bimaxillaryprotrusion). The scientific evidence shows that atpresent reconstructive surgery of the airway competeseffectively with medical treatment.

Key words. Sleep apnea surgery. OSAS.Tonsillectomy. Uvulopalatopharyngoplasty. Hyoidsuspension. Genioglossus protrusion. Bimaxillaryprotrusion.

Correspondencia:Dr Peter M. Baptista JardinDepartamento de OtorrinolaringologíaClínica Universitaria de NavarraAvda. Pío XII, 3631008 PamplonaE-mail: [email protected]

Departamento de Otorrinolaringología. Cli-nica Universitaria de Navarra. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 1): 75-88.

P.M. Baptista

76 An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

CIRUGÍA COMO TRATAMIENTO DELA APNEA OBSTRUCTIVA DELSUEÑO

El Síndrome de Apnea Obstructiva delSueño se encuentra relacionado con efec-tos adversos severos como el infarto demiocardio1, accidentes cerebrovascula-res2,3, hipertensión arterial4 y accidentes detrabajo5.

Debido a la alta morbilidad y mortali-dad, se requiere la necesidad de realizardiversos tipos de tratamiento, razón por lacual es absolutamente necesario obtenerun diagnóstico preciso antes de la inicia-ción de cualquier terapia. El diagnósticodeberá incluir un interrogatorio completotanto al paciente como a familiares, unaevaluación otorrinolaringológica y unapolisomnografía.

ASPECTOS GENERALES DELTRATAMIENTO

Es necesario conocer el grado de severi-dad del trastorno del sueño para tomar unadecisión del tipo de tratamiento que deberárecibir el paciente. Aquellos pacientes quesólo presentan ronquidos, el objetivo deltratamiento deberá ser el reducir la dura-ción e intensidad del sonido a un nivel acep-table.

Sin embargo, en el síndrome de resis-tencia de la vía aérea superior (SRVAS) ysíndrome de apnea obstructiva del sueño(SAOS), el objetivo del tratamiento deberáestar dirigido a la completa eliminación detodas las apneas, hipopneas, desaturacio-nes, despertares, ronquidos y otros sínto-mas, en todas las posiciones corporales yestadios del sueño.

Existen diversos tipos de tratamientosconservadores generales como la reducciónde peso, medidas higiénicas (evitar la inges-ta de alcohol, cigarrillos y sedantes, y elsueño en decúbito supino) y tratamientomédico (CPAP). La relación de la obesidadcomo un factor de riesgo es importante yexisten diversos estudios que relacionanuna reducción de peso, con una mejoría sig-nificativa del SAOS a corto plazo, sin embar-go, a largo plazo no posee tanto éxito <3%6.

La utilización de tratamiento con CPAPcon sus diversas variantes, y que en la

mayoría de las ocasiones es utilizado porvía nasal, permite abrir e impulsar aire apresión positiva desde la nariz hacia la trá-quea. Posee una tasa de éxito primario de98%. Siendo el método más eficaz de trata-miento conjuntamente con la traqueotomía.

El CPAP nasal se considera como el tra-tamiento ideal para el tratamiento de SAOS,debido a que es conservador y reversible,sin embargo, existe una pobre tasa de adhe-rencia en su utilización a largo plazo, y queen algunos casos se encuentran por debajodel 70%7 y su utilización por noche seencuentra en general por debajo de 4 horas,tiempo insuficiente y que se reporta comopeligroso8. Se ha descrito que la tasa deaceptación del CPAP es mayor en pacientescon valores más altos en el índice de apneae hipopnea (IAH) y en la escala de sueño deEpworth9, y más baja en aquellos que sien-ten una pobre mejoría de sus síntomas sub-jetivos, que poseen sensación de claustrofo-bia o una pobre motivación10.

Como consecuencia de esto, muchospacientes con SAOS moderado o severo yque requieren tratamiento solicitan otrotipo de terapia. Sin embargo, no todos loscentros universitarios u hospitalariosdedicados a estudios de sueño presentanuna terapia combinada de tratamientomédico y quirúrgico. Es habitual que lospacientes llegan a los cirujanos una vezque ha fallado el manejo médico (higienedel sueño, CPAP, dispositivos dentarios yremedios farmacológicos).

La cirugía debe de ser utilizada, comouna buena alternativa, tanto en los casosde ronquido como en los diferentes nivelesde SAOS. Se han descrito estudios quedemuestran que la cirugía puede ser extre-madamente eficaz aún siendo sencillos losprocedimientos quirúrgicos. Weaver y col11

reportó la sobrevida de pacientes conSAOS a quienes se les indicó tratamientocon CPAP o que fueron intervenidos deuna uvulopalatofaringoplastia (UPFP) enun estudio retrospectivo (1998-2002) inclu-yendo un total de 20.826 pacientes. Obser-vó que 1.339 (7,1%) de 18.754 pacientescon CPAP y 71 (3,4%) de 2.072 pacientesintervenidos de UPFP habían fallecido alfinalizar el periodo de estudio (p<0,001).Los datos fueron ajustados a edad, género,


CIRUGÍA COMO TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

raza, año de inicio de tratamiento ycomorbilidad (incluyendo 19 condicio-nes). Después de los ajustes observó quelos pacientes que utilizaron el CPAP poseí-an un riesgo más elevado de muerte encualquier momento en relación con aque-llos que habían sido tratados con UPFP.Parte de su conclusión fue: “la terapia qui-rúrgica para el SAOS permite una mayorsobrevida que la terapia del CPAP” y reco-mendaron que aquellos pacientes que noutilizan el CPAP o lo utilizan de una mane-ra inadecuada sean intervenidos.

Las indicaciones para el tratamientomédico o quirúrgico del SAOS son casi lasmismas, sin embargo, la decisión final deltipo de tratamiento estará dada por losdeseos del paciente, las condiciones médi-cas, factores económicos y el conocimien-to y capacidad de los grupos médicos yquirúrgicos.

De acuerdo a los estudios de polisom-nografía y tomando en cuenta la clasifica-ción de severidad del SAOS según el Índicede Apnea Hipopnea (IAH, –número deapneas más el número de hipopneas porhora de sueño–) la apnea del sueño sepuede clasificar en:

– Leve 10 ≤ AHI < 20

– Moderada 20 ≤ AHI < 40

– Severa > 40 AHI

También es importante considerar elnivel de desaturación (SaO2) en los pacien-tes.

En general, en casos leves esta clasifi-cación no se correlaciona a los síntomasclínicos de los pacientes e igualmente esimportante observar que el IAH es depen-diente de la edad. En niños un IAH ≥2 debede ser interpretado como patológico. Losrecién nacidos no deben de poseer apneasobstructivas. Se ha observado que el índi-ce de mortalidad aumenta de manera sig-nificativa en pacientes con un índice >2012.

En pacientes con un índice <10 serequiere realizar el diagnóstico diferencialentre ronquido simple y un SRVAS poten-cialmente peligroso. Es de hacer notar queestos valores son aplicables a pacientes de30 años. Un paciente de 70 años con un IAH<15 no necesariamente requerirá tratamien-to si no posee síntomas diversos. Además

de la clasificación IAH, la sintomatologíadebe jugar un papel. Si un paciente presen-ta alteraciones respiratorias y un IAH bajo<10, pero posee sintomatología de sueñodiurno, puede ser que requiera tratamiento.Mientras que un paciente con un IAH de 15puede ser que esté asintomático.

Aquellos pacientes con síntomas o his-toria de hipertensión arterial, infarto demiocardio o ictus, deben ser tratados demanera precoz. Igualmente la historia deaccidentes de tráfico debe de hacer pensaren poner tratamiento urgente.

La cirugía para el SAOS se deberá reali-zar tomando en cuenta el grado de apneaobstructiva, el lugar de mayor obstruccióny la experiencia del equipo médico. Mien-tras más severo sea el SAOS se podrá sermás agresivo con la terapia quirúrgica. Ellugar de obstrucción no deberá ser consi-derado de una manera simplista en la quese define un solo lugar de obstrucción,sino como una alteración general de la víaaérea donde el cirujano deberá actuar pararemodelarlo de una manera efectiva.

Para el tratamiento de ronquidos pri-marios se deben de realizar tratamientosmínimamente invasivos con una tasa decomplicación baja. En los casos de SAOSavanzados se debe de utilizar cirugía demanera secundaria después de haber pro-bado de una manera poco exitosa la tera-pia de CPAP. Esto permite de una formabastante segura saber si el paciente va aresponder al tratamiento quirúrgico13.

El tratamiento primario quirúrgico deprimera intención deberá considerarse qui-zás sólo en aquellos casos con un IAH ≥30.

A continuación procedemos a describiry a resumir diversos tipos de procedimien-tos y algunos de los resultados de acuerdoal lugar de actuación sobre la vía aerea.

Cirugía nasal

Existen diversos tipos de procedimien-tos que pueden ser utilizados para mejorarla ventilación nasal. Estos incluyen la sep-toplastia, turbinectomías parciales, cirugíafuncional endoscópica, cirugía reconstruc-tiva de las estructuras nasales, etc. Lacorrección de defectos nasales mediante

P.M. Baptista


cirugía puede facilitar la utilización de unCPAP y de ventilación14.

No existen resultados a largo plazo quedemuestren la efectividad de la cirugíanasal en el tratamiento del SAOS. Losdatos actuales se encuentran basados enestudios no controlados y no randomiza-dos y no llenan los criterios de medicinabasada en evidencia II. Algunos grupos deestudio informan de datos subjetivossobre el impacto de la cirugía nasal en elronquido, lográndose reducir en unos 5-10db el sonido.

Illum15 reportó 50 pacientes que fueronintervenidos de septoplastia y cornetes;en el estudio un 58% roncaban en la fasepreoperatoria y un 41,5% presentaban elmismo problema a los 5 años de postope-ratorio. Sin embargo, los pacientes logra-ron mejorar con ella la calidad del sueño yla vigilia diurna.

Los estudios en general no son conclu-yentes, e indican que es poco probableque la realización de una cirugía nasalpueda mejorar por sí sola a pacientes quepresentan SAOS de carácter moderado osevero, sin embargo, puede mejorar el ron-quido o la apnea leve existiendo algunosreportes aislados sobre la cura de apneaobstructiva después de la cirugía nasal16.

Los resultados de la cirugía nasal para eltratamiento del SAOS podría dividirse en 2grupos: aquellos casos en las cuales seobserva una normalización de la resistenciadel flujo nasal, una mejoría notable en susensación de bienestar y calidad del sueño,pero que en la polisomnografía no existe16,17

un cambio estadísticamente significativo enla severidad de SAOS, y en aquel grupo enlas cuales se observa un empeoramiento desu índice IAH después de la cirugía18.

La razón por la cual existen pocas posi-bilidades de mejoría a través de una ciru-gía nasal ha sido descrito por Powell yRiley19 que refieren que “ni el sitio de obs-trucción de las apneas, ni el sitio que gene-ra el ronquido se encuentra en la nariz”.

Sin embargo, existen diversos trabajos20

que reportan una mejoría en la toleranciadel CPAP, observando una disminución en lapresión del aire y una tasa de utilización

más prolongada con una respuesta másfavorable a largo plazo a la mascarilla.

Como bien sabemos, en la mayoría delos procedimientos nasales se realiza untaponamiento nasal. En los pacientes ronca-dores o que poseen SAOS leve, la obstruc-ción nasal temporal no debería representarproblema alguno, sin embargo, en pacientescon SAOS moderado o severo (IAH >30),puede existir un incremento de IAH si se rea-liza taponamiento durante la cirugía nasal oen casos de epistaxis, razón por la cual serecomienda la vigilancia nocturna, especial-mente durante las primeras 24 horas21.

Cirugía de adenoides/amígdalasEs ampliamente conocido que la hiper-

trofia adenoidea y amigdalar puede produ-cir SAOS en niños, así como cualquier alte-ración de la nasofaringe (póliposantrocoanales)22. En los últimos años se hanpublicado diversos trabajos que demues-tran que una adenoidectomía por sí sola noes suficiente para curar el SAOS, sin embar-go, produce una mejoría importante e inclu-sive la agilidad mental en los niños23,24.

Una de las causas más frecuentes deSAOS en niños es la hipertrofia amígdalar.Se conocen bien los resultados que indicanque una amigdalectomía en niños conSAOS25 puede producir una cura, sin embar-go, no está claro que este tipo de procedi-miento pueda producirlo en adultos.

En un estudio Cochrane de medicinabasada en la evidencia realizado por Lim yMckean26 revisaron 196 referencias en rela-ción a adeno-amigdalectomía en niños y noencontraron ningún estudio randomizado,por lo tanto no pudieron obtener resulta-dos concluyentes. Sin embargo, observa-ron que múltiples trabajos muestran que laadeno-amigdalectomía posee una influen-cia positiva sobre el SAOS.

En una revisión de un estudio realizadopor Hörmann y Verse27 de 221 casos deniños que fueron intervenidos de adeno-amigdalectomía, observaron un cambiodel IAH preoperatorio de 17,6 a 4,5 des-pués de la cirugía, con una tasa de cura-ción del 78,4% al 100%.

Se ha demostrado también que las alte-raciones craneofaciales son comunes en



niños con hipertrofia adenoamigdalar yque mejoran de manera significativa des-pués de la adeno-amigdalectomía.

En un trabajo realizado por Guillemi-nault28 se encontraron cambios en la cefa-lometría y alteraciones anatómicas locali-zados detrás de la lengua y en lamandíbula que contribuyen a una estre-chez de la vía aérea en jóvenes y adoles-centes, que habían sido intervenidosdurante la niñez, concluyendo que es posi-ble que exista una condición anatómicaestablecida desde la infancia que haga queel paciente esté predispuesto a sufrir alte-raciones de la respiración. Estos detalleshan sugerido que el SAOS debe de sermonitorizado particularmente en aquellospacientes cuyas familias poseen trastor-nos de la mordida.

Gorur y col29 demostraron igualmenteuna resolución de la hipertrofia de ven-trículo derecho e izquierdo producidopor SAOS en casos de hipertrofia adenoa-migdalar.

En general, la amigdalectomía parece serun procedimiento de baja morbilidad en losniños sanos, sin embargo, existen estudiosque demuestran que la morbilidad periope-ratoria en algunos determinados grupos deniños (menores de 8 años y en casos conpatologías asociadas como el S. Down,defectos cardiovasculares congénitos, asmabronquial, anomalías craneofaciales, sobre-peso, alteraciones cerebrales)30 pueden sermayores después de la intervención, poruna disminución de la respuesta respirato-ria al dióxido de carbono o por resoluciónparcial del trastorno. En estos casos la utili-zación de ventilación asistida con CPAP haservido de ayuda. Se recomienda que todoniño con SAOS sea monitorizado durante lasprimeras 24 horas.

Amigdalectomía en adultosLa amigdalectomía en adultos es poco

usual, sin embargo cuando existe unahipertrofia amigdalar severa, el procedi-miento puede reducir de manera drásticael SAOS, con un cambio en el número deeventos respiratorios por hora. Como hasido descrito por Verse y col con cambiosen el número de eventos/hora desde 45,2(preoperatorio) a 13,1 (postoperatorio)31.

La amigdalectomía es un procedimien-to común; los cuidados postoperatorios ycomplicaciones se han descrito con múlti-ples textos, sin embargo, se debe de tomaren cuenta la presencia de dolor en el pos-toperatorio durante un período compren-dido entre 6 y 10 días. La morbilidad pordolor es considerada como uno de los pun-tos críticos, razón por la cual en los últi-mos años se han utilizado con éxito otrostipos de procedimientos como la radiofre-cuencia (RF). Ésta permite realizar unalesión térmica seguida de una cicatriza-ción posterior, dando como resultado unareducción y aumento de rigidez. Actual-mente la RF presenta múltiples usos comoel tratamiento de los cornetes inferiores, elpaladar blando, la base de la lengua y lasamígdalas palatinas hipertróficas. El prin-cipio de utilización de la RF es concebidopor diferentes tipos de sistemas que seencuentran actualmente en el mercado(Somnus de Gyrus, ENT y el Celon).

La radiofrecuencia se aplica medianteunas agujas de electrodo conectadas a unequipo termorregulador que impide que latemperatura supere una determinada cifraque es menor de 100ºC lo que lo permitediferenciarse de los electrodos monopola-res cuya temperatura se encuentra porencima de los 500ºC.

Dependiendo del tipo de equipo, losaparatos pueden producir energía deacuerdo al tiempo que establece el ciruja-no o de acuerdo a la temperatura alcanza-da (que quizás es la más adecuada) porqueevita un excesivo daño a los tejidos.

Se puede utilizar la RF como método dereducción del tejido y en el caso de lasamígdalas palatinas se procede a introdu-cir el electrodo en diversos puntos de laamígdala, produciendo de acuerdo altamaño de la amígdala de 4 a 8 lesiones.Existe en el postoperatorio inmediato unperíodo de inflamación seguido de unareducción del tejido en un período entreuna y tres semanas. Los resultados de estemétodo han demostrado resultado favora-bles, calculándose una disminución deltamaño de las amígdalas de un 51,1% (154)a 75%32. Algunos autores han demostradomejoría en la tasa de sueño diurno (79%),ronquido subjetivo (81%) y en la escala del

P.M. Baptista


sueño de Epworth (70%) 3 meses despuésde la cirugía en 12 pacientes.

Se recomienda en este tipo de procedi-miento la utilización de antibióticos profi-lácticos y de corticosteroides para reducirla inflamación postoperatoria. El procedi-miento se considera como seguro con unapérdida de sangre mínima (<20 ml).

UvulopalatofaringoplastiaLa uvulopalatofaringoplastia (UPFP) es

el procedimiento quirúrgico que más aten-ción ha recibido desde su descripción en1963 por Ikematsu. Desde entonces se handescrito múltiples modificaciones cuyafinalidad es la reducción del tejido redun-dante a nivel de la orofaringe.

Existen diversas técnicas para la reali-zación de UPFP que no serán descritas eneste trabajo, sin embargo, en los últimosaños el objetivo de esta cirugía es la obten-ción de un espacio amplio a nivel de lazona del paladar.

Chabolle y col33 realizó un estudio deseguimiento en pacientes a las cuales se lesrealizaron diversas técnicas de uvulopalato-plastia incluyendo láser. Compara gruposde acuerdo a la edad, género e índice demasa corporal (IMC) en pacientes roncado-res. El índice de satisfacción general fuemayor en grupos de técnica de UPFP quecon láser CO2. Por supuesto es de hacernotar que el promedio de sesiones delgrupo LAUP fue de 4,2 en promedio.

En la mayoría de los estudios no exis-ten seguimientos de largos períodos detiempo. En un trabajo por Sher y col34 utili-zaron como criterio de éxito un índice deIAH <20 y una reducción de IAH por lomenos de 50%, si ésta se encontraba pordebajo de 20 eventos hora, obteniendo unresultado exitoso del 52,3% a corto plazo,sin embargo observaron que el procedi-miento perdió su efecto con el tiempo.

En un trabajo, Keenan y col35 contacta-ron con los pacientes que habían sido tra-tados previamente con UPFP o CPAP en unperíodo de 6 años para comparar las tasasde sobrevida entre estos 2 tipos de trata-miento y observaron que no existe diferen-cia entre los dos grupos. La efectividad dela UPFP es ciertamente relativa debida a

que no todos los pacientes presentan alte-raciones a nivel del paladar sin embargo,existen algunos trabajos que hablan sobresu relación y la disminución importante enel número de accidentes de tráfico36.

Hormanm y col37 en el 2001 evaluó a 30pacientes a los cuales se les realizó la téc-nica de colgajo del paladar que resultó enuna reducción media del índice de AHI de19,2 a 8,2 en un período de 6 semanas pos-toperatorias. De acuerdo al criterio deSher el 46,7% de los pacientes respondie-ron de una manera efectiva. Se puede decirque esta técnica es totalmente comparati-va con la UPFP y se puede inferir unosresultados favorables.

Los resultados en la uvulopalatoplastiacon láser CO2, han sido descritos comofavorables para el ronquido pero no asípara el SAOS. Hörmann y Verse27 se basanen los datos de 8 publicaciones con un totalde 371 pacientes con estudios de polisom-nográfico pre y postoperatorio en las cualesse observa una discreta mejoría del AHI de23,4 a 18,1, siendo la tasa de éxito en gene-ral de aproximadamente 27,7% utilizando elcriterio de Sher, con un seguimiento mediode aproximadamente 8 meses, con peoresresultados a largo plazo.

Diversos autores han tratado de descri-bir los criterios de éxito de la uvulopalato-faringoplastia, citando diversos compo-nentes como Índice de Masa Corporal(IMC) bajo, SAOS leve, sitio de obstrucciónen la zona velofaríngea, exclusión de mal-formación craneofacial, sin embargo, nohan podido lograr una conclusión debido ala existencia de factores múltiples.

Las complicaciones en general de lacirugía sobre el paladar son múltiples, sinembargo, es importante entender que lascirugías radicales tienen el peligro de pro-ducir la intolerancia del CPAP debida a lafuga de aire a nivel oro-nasal, siendo estaalteración la complicación más frecuente(88% de los casos) a corto plazo

Las complicaciones a largo plazo pue-den ser bastante molestas para los pacien-tes y se describe la regurgitación perma-nente con sensación de cuerpo extraño.

La Academia Americana de Sleep Medici-ne ha descrito los criterios para la cirugía de



paladar con láser y menciona que 1) no estárecomendado para el tratamiento de desór-denes relacionados con el sueño, incluidosSAOS, 2) no debe de ser recomendado comoun sustituto de la UPFP en el tratamiento deenfermedades del sueño incluyendo SAOS yque sólo es comparable con la UPFP en lamejora subjetiva del ronquido.

La radiofrecuencia (RF) sobre el pala-dar puede ser utilizada como un trata-miento alternativo para aquellos pacientesque roncan pero que no poseen un tejidoabundante en la zona. Sus beneficios inclu-yen que puede ser realizado con anestesialocal. Se basa en la aplicación térmica enmúltiples puntos del paladar. Existendiversos estudios aislados que indicanresultados de la utilización de esta técnicapara el tratamiento de SAOS sobre el pala-dar blando, entre ellos Blumen y col38 queutilizaron la técnica en pacientes afectadossin evidenciar diferencias significativasentre grupos pre y post tratados.

Existe en la actualidad otro procedi-miento mínimamente invasivo, que colocaimplantes cilíndricos de Dacron dentro delpaladar blando39, sin embargo este proce-dimiento no presenta resultados favora-bles para el tratamiento del SAOS, sola-mente para el ronquido.

Procedimientos sobre la vía aérea anivel de hipofaringe

La reducción de tejido abundante anivel de la base de la lengua representa unreto importante para el cirujano que tratael SAOS. Se han utilizado diversos méto-dos, que varían desde la radiofrecuencia(RF), la suspensión hioidea, la resecciónparcial de la base de la lengua, la suspen-sión de la base de la lengua.

La radiofrecuencia permite realizar lareducción del tejido bajo anestesia localcon sedación, mediante la aplicación deelectrodos en diversos puntos de la basede la lengua. Existen diversos equipos deradiofrecuencia en el mercado, siendo losmás frecuentes el Somnus S2 (Gyrus ENT)o Celon (Celon AG Medical Instruments).

Al utilizar el sistema Somnus se tiendea aplicar un valor de 600 J con una tempe-ratura de 85ºC y crear una lesión óptima,

realizando de 8 a 16 lesiones por sesióndependiendo del tamaño de la lengua. Enlos casos del sistema Celon se utiliza elgenerador con una potencia de 6-7 W.

Existen en la actualidad estudios quedemuestran una variación en el total deenergía que se aplica a los pacientes quevaría entre 7.915 J40 y 13.994 para el equipoSomnus41. Sin embargo, no han podidolograr una relación entre los resultados y eltotal de la energía aplicada. En diversos tra-bajos publicados se observa una tasa deéxito a corto plazo utilizando el criterio deSher de un 33,5% con RF de la base de la len-gua en pacientes con SAOS moderado. Loque indica que la efectividad de la técnica escasi igual a la obtenida de las resecciones debase de lengua. Sin embargo, se debe deentender que la técnica de RF consiste en laaplicación de energía sobre la lengua hastala obtención de unos resultados favorables,razón por la cual existen en el estudio dePSG pre y postoperatorio unos resultadosmuy buenos. Los resultados, por lo tanto,dependen o se encuentran relacionados conel número de lesiones, sesiones y la canti-dad de energía aplicada.

Sin duda alguna, la RF tiene un papelimportante en el tratamiento de la SAOS, sinembargo desde el punto de vista objetivo nopuede competir con el tratamiento de CPAP.Se puede intuir de acuerdo a los resultadosestablecidos que la RF posiblemente sirvade una manera eficaz para aquellos casosleves o moderados de SAOS.

De acuerdo a la experiencia de Hormanny Verse27, Riley y Powell42 consideran que esnecesario una profilaxia de antibióticosintraoperatorio y cinco días postoperatorio,debido a la experiencia de estos autores conla formación de abscesos de lengua, erosiónde la lengua, describiéndose en un caso laformación de un pseudoaneurisma de laarteria lingual en la base de lengua43.

Suspensión hioideaConsiste en la tracción del hueso hioi-

des hacia el cartílago tiroides mediantesutura para recolocar la posición del huesohioides y obtener un mayor espacio a nivelde la base de la lengua. Existen diversas téc-nicas que no serán descritas en este texto.De acuerdo a bibliografía no existen sufi-

P.M. Baptista


cientes resultados publicados que puedanverificar científicamente la efectividad deeste procedimiento de una manera aislada,debido a que es un procedimiento que habi-tualmente se utiliza con la osteotomía man-dibular con avance geniogloso.

Verse y col44 estudiaron 2 grupos depacientes con apnea moderada a severa enlas cuales un grupo fue sometido a cirugíauvulopalatoplastia, amigdalectomía, sus-pensión hioidea y radiofrecuencia y unsegundo grupo al que se le realizaron todoslos procedimientos menos la suspensiónhioidea. Pudo concluir un mayor índice deéxito de carácter significativo en el grupo alcual se le realizó la suspensión hioidea.

Resección parcial de base de lenguaAnterior a la utilización de la RF en la

base de lengua se desarrollaron variostipos de cirugía abierta de la base de la len-gua que requieren la utilización de una tra-queotomía para poder asegurar la víaaérea. En estos procedimientos el dolor yla disfagia eran el problema más importan-te y se encontraba reservado para aque-llos casos con SAOS severo, que no podíanser tratados con terapia respiratoria, encasos de Síndrome de Down o pacientescon macroglosia en general.

Las técnicas consisten en la resecciónparcial de la base de la lengua y la amígda-la lingual con electrobisturí o láser CO2,tratando de conservar lateralmente elpaquete neurovascular. Los resultados sonparciales y difieren entre un 25 y un 8% deacuerdo al criterio de Sher45.

Es de suponer que los pacientes queposeen una macroglosia pueden lograr unamejoría importante de su situación de SAOS.

Suspensión de lenguaEsta técnica ha sido desarrollada por la

compañía Influ-ENT, USA; denominadaRepose y ha sido descrito por la compañíacomo mínimamente invasiva, pero debe deser realizada bajo anestesia general. Cons-ta de un kit quirúrgico que incluye ademásde los instrumentos, una sutura de sus-pensión que debe de fijarse mediante untornillo en el borde inferior interno y ante-rior en el maxilar inferior. La finalidad es la

de retraer la base de la lengua hacia delan-te mediante una sutura (http://www.influ-ent.com/prod01.htm). El procedimiento essencillo de realizar, sin embargo requiereexperiencia; tiene como inconveniente quela introducción de la sutura dentro de lalengua se realiza a ciegas y el grado detracción de la sutura puede no ser fácil deajustar. El procedimiento puede ser combi-nado con otras técnicas quirúrgicas. Sehan reportado buenos resultados con estatécnica quirúrgica en combinación conuvulopalatolaringoplastia46,47. Los resulta-dos de la efectividad del procedimientopueden variar entre 29 y 78% de acuerdo alcriterio de Sher.

El procedimiento requiere de la utiliza-ción de antibiótico, medicación antiinfla-matoria y utilización de corticosteroides.

Se han descrito diversas complicacio-nes como sialoadenitis (17,4%), deshidra-tación postoperatoria (4,3%) y hemorragiagastrointestinal retardada (4,3%); todas lascomplicaciones se resolvieron sin secue-las. Durante las primeras semanas se hanreportado trastornos salivares y del hablatemporales.

Avance genioglosoEn 1986 se utilizó por primera vez la

osteotomía sagital de la mandíbula para eltratamiento del SAOS, en combinación conuna suspensión de hioides en pacientescon SAOS severo.

Desde entonces la osteotomía mandibu-lar con avance geniogloso se ha convertidoen una parte esencial de varios protocolosquirúrgicos. Actualmente esta técnica se uti-liza en combinación con otros procedimien-tos y no como un procedimiento aislado.

El principio quirúrgico consiste en lamovilización de toda el área de inserción delmúsculo geniogloso incorporando el tubér-culo genial en su porción cortical internamediante una osteotomía y desplazándolohacia delante. En esta nueva posición el seg-mento óseo es fijado mediante un tornillo.Se retira la corteza externa y el excedenteóseo para evitar una deformidad estética anivel del mentón. El procedimiento se reali-za a través de la boca. La cantidad del avan-ce dependerá del grosor del hueso mandi-bular. El procedimiento de avance



geniogloso debe de ser considerado para eltratamiento de SAOS y no para ronquido.

Riley y col48 han publicado sus datosdesde el punto retrospectivo con una altatasa de éxito, que oscila entre 53,3-80% perosiempre en combinación con otros procedi-mientos como la suspensión de hioides o lauvulopalatofaringoplastia. Se desconoce la

efectividad del procedimiento por sí solo, alno existir trabajos publicados.

El procedimiento es realizado habitual-mente bajo anestesia general con una hospi-talización media de 2-3 días y es posible lanecesidad de proteger la vía aérea con la uti-lización de CPAP especialmente en pacien-tes con SAOS severo o moderado (Figs. 1-6).

Figura 1. Sección ósea de forma rectangular. Figura 2. Desplazamiento óseo hacia delante.

Figura 3. Rotación y colocación en su sitio. Figura 4. Fijación de tornillos.

P.M. Baptista


Avance maxilomandibular (AMM) obimaxilar

Actualmente este procedimiento puedeser considerado como el más exitoso des-pués de la traqueotomía, sin embargo esinvasivo y por lo tanto posee una tasa res-petable de la morbilidad y complicaciones.

Su utilidad se encuentra principalmenteen pacientes que presentan alteraciones dela cara y cráneo y de acuerdo al criterio uti-lizado en la Universidad de Stanford paraaquellos pacientes en los que no se ha logra-do un éxito en procedimiento de fase I (esdecir, cirugía multinivel sobre la base de lalengua, paladar o nariz). Por lo tanto, se con-sidera como un procedimiento de fase II.

El razonamiento del Avance maxilar-mandibular (AMM) consiste en la expan-sión de la vía aérea a nivel nasal-oral-hipo-faringe, al permitir que las paredes delpaladar blando, lengua y paredes lateralesfaríngeas sean avanzadas y estiradas.

Este procedimiento se realiza de rutinaen cirugía máxilo-facial, sin embargorequiere de experiencia y de un equipo deespecialistas de un centro hospitalario.

El avance maxilar superior requiere larealización de una osteotomía maxilar (Le

Fort I), y la recolocación y fijación delhueso desplazado mediante la utilizaciónde placas de osteosíntesis. La distancia dedesplazamiento dependerá de la distanciaque se requerirá para abrir la vía aéreaaproximadamente menos de 10 mm.

El avance del maxilar inferior consisteen la realización de una osteotomía dividi-da sagital bilateral, con una corticotomíalateral anterior al ángulo mandibular yposterior osteosíntesis.

Diversos estudios49,50 han demostradouna disminución de IAH tan efectiva delAMM a la del CPAP, con una optimizaciónde la arquitectura del sueño. Igualmentelos resultados parecen mantenerse a lolargo del tiempo en trabajos de seguimien-to. El grupo de Stanford ha publicado tasasde éxito de 97% a los 6 meses y tasas deéxito de 90% a los 51 meses Li y col51 pudie-ron demostrar por radio-cefalometría yexamen endoscópico de la faringe unaumento de la apertura faríngea del 48% enpacientes con avance maxilar y un aumen-to de longitud de 53% de la faringe enpacientes sometidos a AMM, y por lo tantouna disminución del colapso de la víaaérea (Fig. 7).

Figura 5 y 6. Teleradiografía de cráneo pre y postoperatoria. Puede observarse el aumento de la luzaérea a nivel de la base de la lengua (flechas).



Los pacientes que serán intervenidosde AMM deberán comenzar tratamientocon CPAP por lo menos un mes antes paraestabilizar el sistema cardiovascular yreducir el edema de la vía aérea. En el pos-toperatorio inmediato los pacientesrequieren cuidados en una unidad de cui-dados intensivos para asegurar un segui-miento óptimo de sus condiciones respira-torias.

Algunas de las complicaciones de lacirugía pueden ser: disfunción de la articu-lación temporo-mandibular, edema hipofa-ríngeo, hematoma, incompetencia velopa-latina temporal, hipoestesia del labioinferior, infección, pérdida dentaria, paráli-sis facial (poco frecuentes). Se debe teneren cuenta que existen cambios estéticosen ocasiones.

TraqueotomíaLa traqueotomía ha sido el procedi-

miento más efectivo para el tratamiento deSAOS. Su utilización se considera como elúltimo recurso para mejorar la situaciónrespiratoria del paciente tanto en adultoscomo en niños, y especialmente en aque-llos que presentan una obesidad mórbida,alteraciones severas craneofaciales, hipo-xemia, que no toleran el CPAP o que no

tengan la posibilidad de ser tratados conuna cirugía que pueda favorecer sus con-diciones.

Es un procedimiento que a pesar de serhabitual para el otorrinolaringólogo en loscasos de SAOS, los pacientes muy frecuen-temente presentan una obesidad mórbidacon una cantidad de tejido adiposo cervi-cal mayor de lo habitual, que dificulta larealización del procedimiento y requierede una cánula más larga o la realización defijación de la piel hacia la tráquea parapoder asegurar una correcta permeabili-dad de la vía aérea de la traqueotomía.Diversos autores han mostrado una tasade éxito que se acerca del 100% en la reso-lución del SAOS27.

Partinen y col estudiaron la sobrevidade 198 pacientes con SAOS, de los cuales71 fueron tratados con una traqueotomía yel resto recibió tratamiento conservadorde pérdida de peso. Al cabo de 5 añosobservaron un total de 14 fallecidos, todosen el grupo de terapia conservadora.

CONCLUSIONES

En los últimos años se han desarrolladodiversas técnicas quirúrgicas que permitena aquellos pacientes que no logran tolerar

Figura 7. Paciente sometido a avance bimaxilar. Fotos preoperatorio y postoperatorio respectivamen-te.

P.M. Baptista


de una forma adecuada el CPAP puedanmejorar sus condiciones respiratorias.

La cirugía realizada en múltiples zonasde la vía aérea es la más efectiva paralograr unos resultados favorables.

Los diversos grupos de médicos quetratan el SAOS deben de reconocer lasdiversas opciones de tratamiento y consi-derar el tratamiento de la apnea obstructi-va del paciente como un objetivo en la cualdeberán incluir diversas opciones quirúr-gicas, especialmente en aquellos pacientesque no cumplen o cumplen de una maneraparcial el tratamiento con CPAP. La eviden-cia científica demuestra en los actualesmomentos que la cirugía de reconstruc-ción de la vía aérea compite de una mane-ra efectiva con el tratamiento médico.

BIBLIOGRAFÍA1. PEKER Y, CARLSON J, HEDNER J. Increased

incidence of coronary artery disease insleep apnoea: a long-term follow-up. EurRespir J 2006; 28: 596-602.

2. DINCER HE, O'NEILL W. Deleterious effects ofsleep-disordered breathing on the heart andvascular system. Respiration 2006; 73: 124-130.

3. CULEBRAS A. Cerebrovascular disease andsleep. Curr Neurol Neurosci Rep 2004; 4: 164-169.

4. PRISANT LM, DILLARD TA, BLANCHARD AR.Obstructive Sleep Apnea Syndrome. J ClinHypertens (Greenwich) 2006; 8: 746-750.

5. HARTENBAUM N, COLLOP N, ROSEN IM, PHILLIPS B,GEORGE CF, ROWLEY JA et al. Sleep apnea andcommercial motor vehicle operators:statement from the joint Task Force of theAmerican College of Chest Physicians,American College of Occupational andEnvironmental Medicine, and the NationalSleep Foundation. J Occup Environ Med2006 ; 48: S4-S37.

6. SAMPOL G, MUNOZ X, SAGALES MT, MARTI S, ROCA

A, DOLORS DE LA CALZADA M et al. Long-termefficacy of dietary weight loss in sleepapnoea/hypopnoea syndrome Eur Respir J1998; 12: 1156-1159.

7. ENGLEMAN HM, KINGSHOTT RN, WRAITH PK,MACKAY TW, DEARY IJ, DOUGLAS NJ.Randomized placebo-controlled crossovertrial of continuous positive airway pressurefor mild sleep Apnea/Hypopnea syndrome.Am J Respir Crit Care Med 1999 ;159: 461-467.

8. MARIN JM, CARRIZO SJ, VICENTE E, AGUSTI AG.Long-term cardiovascular outcomes in menwith obstructive sleep apnoea-hypopnoeawith or without treatment with continuouspositive airway pressure: an observationalstudy. Lancet 2005; 365: 1046-1053.

9. MCARDLE N, DEVEREUX G, HEIDARNEJAD H,ENGLEMAN HM, MACKAY TW, DOUGLAS NJ. Long-term use of CPAP therapy for sleepapnea/hypopnea syndrome. Am J RespirCrit Care Med 1999; 159: 1108-1114.

10. LEWIS KE, SEALE L, BARTLE IE, WATKINS AJ,EBDEN P. Early predictors of CPAP use for thetreatment of obstructive sleep apnea. Sleep2004; 27: 134-138.

11. WEAVER EM, MAYNARD C, YUEH B. Survival ofveterans with sleep apnea: continuouspositive airway pressure versus surgery.Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 659-665.

12. YAGGI HK, CONCATO J, KERNAN WN, LICHTMAN

JH, BRASS LM, MOHSENIN V. Obstructive sleepapnea as a risk factor for stroke and death NEngl J Med 2005; 353: 2034-2041.

13. POWELL NB. Upper airway surgery does havea major role in the treatment of obstructivesleep apnea. “The tail end of the dog” J ClinSleep Med 2005; 1: 236-240.

14. PIRSIG W. The nose and sleep-disorderedbreathing. Sleep Breath 2003; 7: 51-52.

15. ILLUM P. Septoplasty and compensatoryinferior turbinate hypertrophy: long-termresults after randomized turbinoplasty. EurArch Otorhinolaryngol 1997; 254: S89-S92.

16. CILLO JE JR, FINN R, DASHEIFF RM. Combinedopen rhinoplasty with spreader grafts andlaser-assisted uvuloplasty for sleep-disordered breathing: long-term subjectiveoutcomes J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:1241-1247.

17. LORENTE J, JURADO MJ, ROMERO O, QUESADA P,QUESADA JL, SAGALES T. Efectos de laseptoplastia functional en el syndrome deapnea obstructive del sueño. Med Clin(Barc) 2005; 125: 290-292.

18. VERSE T, PIRSIG W. Impact of impaired nasalbreathing on sleep-disordered breathing.Sleep Breath 2003 ;7: 63-76.

19. POWELL NB, RILEY RW, ROBINSON A. Surgicalmanagement of obstructive sleep apneasyndrome. Clin Chest Med 1998 ; 19: 77-86.

20. VERSE T, MAURER JT, PIRSIG W. Effect of nasalsurgery on sleep-related breathingdisorders. Laryngoscope 2002; 112: 64-68.

21. REGLI A, VON UNGERN-STERNBERG BS, STROBEL

WM, PARGGER H, WELGE-LUESSEN A, REBER A.



The impact of postoperative nasal packingon sleep-disordered breathing andnocturnal oxygen saturation in patients withobstructive sleep apnea syndrome. AnesthAnalg 2006; 102: 615-620.

22. BRAUSEWETTER F, HECHT M, PIRSIG W.Antrochoanal polyp and obstructive sleepapnoea in children. J Laryngol Otol 2004;118: 453-458.

23. JOSHUA B, BAHAR G, SULKES J, SHPITZER T, RAVEH

E. Adenoidectomy: long-term follow-upOtolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 576-580.

24. GALLAND BC, DAWES PJ, TRIPP EG, TAYLOR BJ.Changes in behavior and attentionalcapacity after adenotonsillectomy. PediatrRes 2006; 59: 711-716.

25. DIEZ-MONTIEL A, DE DIEGO JI, PRIM MP, MARTIN-MARTINEZ MA, PEREZ-FERNANDEZ E, RABANAL I.Quality of life after surgical treatment ofchildren with obstructive sleep apnea: long-term results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol2006; 70: 1575-1579.

26. LIM J, MCKEAN M. Cochrane Database SystRev 2003; 1: CD003136 Adenotonsillectomyfor obstructive sleep apnoea in children.

27. HORMANN K, VERSE T. Surgery for sleep-disorderd breathing. Springer- Verlag BerlinHeidelberg 2005: 21-70.

28. GUILLEMINAULT C, PARTINEN M, PRAUD JP, QUERA-SALVA MA, POWELL N, RILEY R. Morphometricfacial changes and obstructive sleep apneain adolescents. J Pediatr 1989; 114: 997-999.

29. GORUR K, DOVEN O, UNAL M, AKKUS N, OZCAN C.Preoperative and postoperative cardiac andclinical findings of patients withadenotonsillar hypertrophy. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2001; 59: 41-46.

30. GERBER ME, O'CONNOR DM, ADLER E, MYER CM.3rd Selected risk factors in pediatricadenotonsillectomy Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1996; 122: 811-814.

31. VERSE T, KROKER BA, PIRSIG W, BROSCH S.Tonsillectomy as a treatment of obstructivesleep apnea in adults with tonsillarhypertrophy. Laryngoscope 2000; 110: 1556-1559.

32. NELSON LM. Temperature-controlledradiofrequency tonsil reduction in childrenArch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:533-537.

33. CHABOLLE F, DE DIEULEVEULT T, CABANES J,SEQUERT C, DAHAN S, DRWESKI P, ENGALENC D.Long-term results of surgicalpharyngectomy (uvulo-palato-pharyngoplasty) versus office CO2 laser

(L.A.U.P.) for the treatment ofuncomplicated snoring] Ann OtolaryngolChir Cervicofac 1998; 115: 196-201.

34. SHER AE, SCHECHTMAN KB, PICCIRILLO JF. Theefficacy of surgical modifications of theupper airway in adults with obstructivesleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19: 156-177.

35. KEENAN SP, BURT H, RYAN CF, FLEETHAM JA.Long-term survival of patients withobstructive sleep apnea treated byuvulopalatopharyngoplasty or nasal CPAP.Chest 1994; 105: 155-159.

36. HARALDSSON PO, CARENFELT C, LYSDAHL M,TINGVALL C. Does uvulopalatopharyngoplastyinhibit automobile accidents? Laryngoscope1995; 105: 657-661.

37. HORMANN K, ERHARDT T, HIRTH K, MAURER JT.Modified uvula flap in therapy of sleep-related breathing disorders. HNO 2001; 49:361-366.

38. BLUMEN MB, DAHAN S, FLEURY B, HAUSSER-HAUW

C, CHABOLLE F. Radiofrequency ablation forthe treatment of mild to moderateobstructive sleep apnea. Laryngoscope2002; 112: 2086-2092.

39. FRIEDMAN M, VIDYASAGAR R, BLIZNIKAS D, JOSEPH

NJ. Patient selection and efficacy of pillarimplant technique for treatment of snoringand obstructive sleep apnea/hypopneasyndrome. Otolaryngol Head Neck Surg2006; 134: 187-196.

40. LI KK, POWELL NB, RILEY RW, GUILLEMINAULT C.Temperature-controlled radiofrequencytongue base reduction for sleep-disorderedbreathing: Long-term outcomes.Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 230-234.

41. STEWARD DL, WEAVER EM, WOODSON BT.Multilevel temperature-controlledradiofrequency for obstructive sleep apnea:extended follow-up. Otolaryngol Head NeckSurg 2005; 132: 630-635.

42. RILEY RW, POWELL NB, LI KK, WEAVER EM,GUILLEMINAULT C. An adjunctive method ofradiofrequency volumetric tissue reductionof the tongue for OSAS. Otolaryngol HeadNeck Surg 2003; 129: 37-42.

43. HERZOG M, SCHMIDT A, METZ T, GUNTHNER-LENGSFELD T, BREMERT T, HOPPE F, HOSEMANN W.Pseudoaneurysm of the lingual artery aftertemperature-controlled radiofrequencytongue base reduction: a severecomplication. Laryngoscope 2006; 116: 665-667.

44. VERSE T, BAISCH A, MAURER JT, STUCK BA,HORMANN K. Multilevel surgery for

P.M. Baptista


obstructive sleep apnea: short-term results.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 571-577.

45. SORRENTI G, PICCIN O, SCARAMUZZINO G, MONDINI

S, CIRIGNOTTA F, CERONI AR. Tongue basereduction with hyoepiglottoplasty for thetreatment of severe OSA. ActaOtorhinolaryngol Ital 2004; 24: 204-210.

46. VICENTE E, MARIN JM, CARRIZO S, NAYA MJ.Tongue-base suspension in conjunction withuvulopalatopharyngoplasty for treatment ofsevere obstructive sleep apnea: long-termfollow-up results. Laryngoscope 2006; 116:1223-1227.

47. OMUR M, OZTURAN D, ELEZ F, UNVER C, DERMAN

S. Tongue base suspension combined withUPPP in severe OSA patients. OtolaryngolHead Neck Surg 2005; 133: 218-223.

48. RILEY RW, POWELL NB, LI KK, TROELL RJ,GUILLEMINAULT C. Surgery and obstructive

sleep apnea: long-term clinical outcomes.Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 415-421.

49. PRINSELL JR. Maxillomandibularadvancement surgery in a site-specifictreatment approach for obstructive sleepapnea in 50 consecutive patients. Chest1999; 116: 1519-1529.

50. CONRADT R, HOCHBAN W,BRANDENBURG U,HEITMANN J, PETER JH. Long-term follow-upafter surgical treatment of obstructive sleepapnoea by maxillomandibular advancement.Eur Respir J 1997; 10: 123-128.

51. LI KK, GUILLEMINAULT C,RILEY RW, POWELL NB.Obstructive sleep apnea andmaxillomandibular advancement: anassessment of airway changes usingradiographic and nasopharyngoscopicexaminations. J Oral Maxillofac Surg 2002;60: 526-530.

05-Cirug.a como tratamiento del - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/asisna/v30s1/06.pdf · TRATAMIENTO Es...

Documents

Transcript of 05-Cirug.a como tratamiento del - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/asisna/v30s1/06.pdf · TRATAMIENTO Es...