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RESUMEN

La enuresis es un motivo frecuente de consulta enlos centros de atención primaria. Aunque su evoluciónnatural es mayoritariamente hacia la resolución espon-tánea, las consecuencias negativas que puede produciren la vida del niño y las incomodidades que crea a lafamilia justifican el que intentemos un abordaje de lamisma.

El objetivo es definir el concepto de enuresis y sustipos; aportar un protocolo basado en una anamnesiscuidadosa y una exploración y analítica básica de orinaque nos permita hacer una primera selección de aque-llos casos que pueden tener un trasfondo patológico ypor tanto ser susceptibles de un estudio más exhausti-vo y que en algunos casos necesitarán un tratamientoespecífico según la causa. Por otra parte, dar a conoceruna metodología de trabajo, aplicable en la inmensamayoría de las enuresis, que además de carecer de losefectos indeseables de algunos tratamientos clásicos,consigue un alto porcentaje de éxitos. A su vez preten-de aportar una serie de normas básicas para el correc-to aprendizaje en el inicio del control de la micción yque podrían ir inmersas en el propio programa del niñosano.

Palabras clave. Enuresis. Diagnóstico. Terapiamotivacional. Desmopresina. Manejo de esfínteres.

ABSTRACT

Enuresis is a frequent reason for consultation inthe primary care centres. Although its naturalevolution in the majority of cases is towardsspontaneous resolution, the negative consequencesthat can be occasioned in the life of the child and thediscomforts that it creates for the family justify ourinterest in dealing with the question.

Our aim is to define the concept of enuresis and itstypes; to contribute a protocol based on a carefulanamnesis and an exploration and a basic analysis ofurine to enable us to make an initial selection of thosecases that might have a pathological background andthus be susceptible to a more exhaustive study andthat in some cases will require a specific treatmentdepending on the cause. On the other hand, we aim topresent a work methodology that is applicable in thegreat majority of types of enuresis, and which, besidesbeing free of the undesirable effects of some classictreatments, obtains a high percentage of success.Similarly, we aim to contribute a series of basic normsfor a correct apprenticeship in starting to controlmicturition and that could be incorporated in theprogram of a healthy child.

Key words. Enuresis. Diagnosis. Motivationaltherapy. Desmopressin. Sphincter control.

Enuresis en la infancia

Enuresis in childhood

A. Díaz Alfaro

Correspondencia:Alberto Díaz AlfaroCentro de Salud Plaza Miguel Induráin, s/n31610 Villava (Navarra)Tfno. 948 335022E-mail: adiazalf@cfnavarra.es

Pediatra. Centro de Salud. Villava (Navarra)

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 2): 63-72.

A. Díaz Alfaro

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INTRODUCCIÓN

A pesar de que la enuresis es un proble-ma de alta prevalencia en la poblacióninfantil y, en la mayoría de los casos abor-dable desde atención primaria, se puedeafirmar que existe un vacío al respecto ennuestra formación como especialistas depediatría. Por ello cuando los padres nosconsultan por este problema en ocasionesno estamos capacitados para intentar unabordaje de la misma, limitándonos en lamayoría de los casos a dar mensajes tran-quilizadores, en espera de una resoluciónespontánea, sin tener en cuenta las reper-cusiones que la enuresis puede tener parael niño o la familia. En ocasiones cuando lapresión familiar lo exigía nos limitábamos alenvío a otras especialidades como urologíao psiquiatría.

Quizás esa falta de formación veníamotivada porque, hasta hace unos años,era fundamentalmente la psiquiatría la quetrataba a estos niños, dando especial rele-vancia a implicaciones psicológicas, emo-cionales e incluso psicopatológicas comogeneradoras del problema. Si bien no sepueden negar dichas implicaciones enalgunos casos muy concretos de enuresis,la mayoría tienen una explicación biológi-ca y dichos problemas son más bien unaconsecuencia de la misma. Por tanto pode-mos concluir diciendo que la enuresis esun asunto esencialmente pediátrico.

DEFINICIÓN Y TIPOS

Es importante unificar criterios defini-torios sobre el concepto de enuresis y sustipos, ya que sólo de esta forma podremosvalorar y comparar diferentes estudiosepidemiológicos, hipótesis etiológicas yanalizar diferentes tipos de terapias frenteal mismo tipo de enuresis.

En la actualidad el concepto más uni-versalmente aceptado como enuresis serefiere a “una micción funcionalmente nor-mal que ocurre involuntariamente duranteel sueño, al menos cuatro veces al mes enniños que han cumplido los cinco años”.

Enuresis primaria. Es la que ha ocurri-do siempre, sin período de continenciaprevio.

Enuresis secundaria. Es la que acontecetras un período de continencia previo de, almenos, seis meses de duración. Es en éstadonde deberemos poner especial atenciónen investigar una posible causa orgánica opatológica responsable del síntoma.

Enuresis monosintomática. Es un con-cepto cada día mas utilizado, siendo depor sí suficientemente descriptivo. La enu-resis nocturna monosintomática presentauna prevalencia de patología urológicasimilar a la población general. Este tipodebería ser perfectamente asumible desdelas consultas de atención primaria.

Enuresis polisintomática o síndromeenurético. Es la que se acompaña de sínto-mas miccionales diurnos tales como pola-quiuria, urgencia miccional, retencionis-mo... El síndrome enurético requerirá unestudio diagnóstico distinto y un trata-miento específico según su etiología.

ETIOLOGÍA

Habría que distinguir dos grandes gru-pos de causas como origen de la enuresis:

– No patológicas o funcionales.

– Patológicas.

No patológicas

La enuresis primaria nocturna mono-sintomática (ENPM) representa más del90% de los casos. En su génesis se valoranlas siguientes posibles causas:

Vejiga pequeña. Un gran número deniños enuréticos presentan una vejigapequeña, con incapacidad de almacenartoda la orina producida por la noche. Sue-len ser niños con micciones diurnas fre-cuentes y que en ocasiones mojan la camamás de una vez en la misma noche.

Incapacidad para retrasar la mic-ción urgente. Hay una incapacidad parainhibir la contracción del detrusor tras elimpulso inicial de orinar. Si a una vejigapequeña se suma la dificultad para retra-sar la micción, no da tiempo suficientepara despertarse una vez se produzca elllenado vesical.

Sueño profundo. Aunque se hademostrado que los enuréticos tienen unpatrón EEG igual al de los no enuréticos

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ENURESIS EN LA INFANCIA

durante el sueño, muchos de ellos tienenun sueño muy profundo con un elevadoumbral para el despertar ante un estímulomiccional nocturno.

Deficiencia nocturna de hormonaantidiurética (ADH). A diferencia de loque ocurre en niños que no presentan elproblema, los enuréticos no incrementanla secreción de ADH durante el sueño loque implicaría un aumento de la produc-ción de orina por la noche y, consecuente-mente, el episodio enurético.

Herencia. Ya se sospechaba que juga-ba un papel transcendental si nos atene-mos al importante porcentaje de antece-dentes familiares existentes en este tipo deenuresis. Cuando los dos padres presenta-ron el problema, la posibilidad en los hijoses del 77%; si uno sólo de los padres fue elafectado, el porcentaje en los hijos dismi-nuye al 45% y si no hay antecedentes fami-liares la incidencia es inferior al 15%.

Recientemente, Eiberg ha descubiertoque el gen responsable de la ENPM estálocalizado en el cromosoma 13 (13q). Eltipo de herencia es autosómica dominante.Este gen sería el responsable de los recep-tores vesicales implicados en la micción ydel bajo nivel de ADH nocturna.

Así pues, la hipótesis etiopatogénicamás admitida es la que bajo una evidenteinfluencia genética determina una bajasecreción nocturna de ADH; ésta, da lugara un aumento en la producción de orinadurante la noche, lo cual produce unsobrellenado vesical que da lugar al episo-dio enurético.

Causas patológicas

Existen diversos procesos que ademásde poder producir sintomatología específi-ca pueden dar lugar a la aparición de unaenuresis.

Se podrían destacar:

– Infecciones de orina.

– Uréter ectópico.

– Diabetes insípida y mellitus.

– Obstrucción uretral.

– Encopresis (estreñimiento).

– Vejiga neurógena o inestable.

En ellas, en general, el motivo del diag-nóstico es habitualmente más elocuenteque una enuresis monosintomática.

La enuresis puede producirse tambiéncomo consecuencia de episodios quesupongan un estrés emocional en la vidadel niño: el nacimiento de un hermano, elcomienzo de la actividad escolar o conflic-tos familiares más importantes (separa-ción de los padres...). Parece como si elniño presentase síntomas regresivos endemanda de mayor atención.

En las causas patológicas se requerirála actuación multidisciplinar de: pediatras,urólogos, psicólogos, psiquiatras, trabaja-dor social, según los casos. Es evidenteque si sospechamos una vejiga neurógena,tengamos que solicitar la intervención delurólogo para un correcto diagnóstico uro-dinámico y el correspondiente tratamientoespecífico. Si lo que se sospecha es un con-flicto familiar de suficiente entidad comocausa generadora de enuresis requerire-mos la ayuda del psiquiatra-psicólogo ytrabajador social.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en los tres pila-res clásicos de la medicina: anamnesis,exploración y exámenes complementarios(Anexo 1).

Anamnesis

Es el elemento clave para llegar a unasospecha diagnóstica. Recogeremos lossiguientes datos:

– Datos socio-familiares: estudios de lospadres, nivel socioeconómico. Estabili-dad de la pareja. Composición familiar;número de hermanos, lugar que ocupa.Cambios en la estructura familiar.

– Antecedentes familiares: padres, herma-nos.

– Tipo de enuresis: primaria o secunda-ria; monosintomática o polisintomáti-ca.

– Regularidad de la enuresis y número deepisodios durante la misma noche.

– Tendencia evolutiva, ¿ha mejorado conel paso del tiempo?

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– Enuresis diurna asociada: puede alertarsobre una vejiga inestable.

– Características del chorro miccional:débil, intermitente. Puede indicar disi-nergia del esfínter del detrusor o, envarones, una válvula de uretra poste-rior.

– Frecuencia miccional diurna: urgenciamiccional: una excesiva frecuenciasugiere escasa capacidad vesical. Unamicción muy infrecuente, por el contra-rio, hará pensar en una disfunción mic-cional adquirida.

– Otros síntomas urinarios: polaquiuria,disuria, etc.

En enuresis secundaria:

– Edad: de control y edad de aparición,circunstancias que rodearon a esa re-caída.

– Hábito intestinal: estreñimiento, enco-presis.

– Consultas previas: por su problema.Tratamientos previos y resultado.

– Exámenes complementarios realizados:tipo y resultados.

– Actitudes inadecuadas hacia el niño:culpabilizadoras, reproches, castigos,etc.

– Grado de preocupación familiar.

– Grado de preocupación en el niño. ¿Estámás contento los días secos?

– Patrón de sueño.

– Situación del niño con el entorno escolary familiar.

– Patología asociada. Medicaciones quetoma de forma regular.

Exploración física

Aunque con la historia clínica ya tenga-mos una clara orientación etiopatogénica,es importante realizar una exploraciónrutinaria que incluya examen abdominal ygenital, posible observación del chorromiccional y una sencilla evaluación neuro-lógica: reflejos periféricos, sensibilidadperineal, tono del esfínter anal, etc. sobretodo en los casos que se asocien con enu-resis diurna y encopresis.

Como es lógico pensar, en la prácticatotalidad de las ENPM encontraremos unexamen físico normal.

Pruebas complementarias

A todos los niños se les practicará unanálisis básico de orina que incluya uro-cultivo.

Sólo en los casos de sospecha de pato-logía orgánica se remitirá al niño para valo-ración por el urólogo, quien procederá a larealización de los exámenes oportunos:ecografía, cistografía, estudio urodinámi-co, etc.

TRATAMIENTO

Justificación

Es obvio que una enuresis con basepatológica requerirá de un tratamientoespecífico, pero ¿es necesario actuar enlos casos de ENPM cuando es un problemaque tiende a una resolución espontánea?

Además de ser un problema que tieneuna alta prevalencia en la población infan-til (mas del 10% de niños mayores de 5años), una de las justificaciones paraintentar un tratamiento con estos niñosson las consecuencias que puede tenertanto para él como para la familia.

El niño con frecuencia se ve sometido areproches, incomprensiones, burlas porparte de los hermanos y ocasionalmente acastigos. Todo ello crea en él inseguridad,malestar, se siente diferente a los demáscon lo que desarrolla una idea negativa desí mismo “pierde la autoestima”. Esta ima-gen junto a la tensión familiar repercutiráen el desarrollo de su futuro comporta-miento. Son niños que pueden presentaruna falta de motivación escolar, timidez,aislamiento social, etc.

También a los padres y hermanos elproblema crea ciertas incomodidades; hayque lavar la ropa, acondicionar una cama,secar el colchón y limita ciertas activida-des como campamentos, vacaciones, etc.

Evidentemente el grado de afectacióndifiere mucho de unos niños a otros, enello va a jugar un papel trascendental laactitud de la familia.

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ENURESIS EN LA INFANCIA

RECUERDO HISTÓRICO

Enuresis proviene del término griego“enourein” que significa vaciar la orina.Debía ser un problema que suscitaba unagran preocupación social a tenor de lasmúltiples soluciones que se le ha intenta-do dar a lo largo de la historia y que hanquedado reflejados en la literatura. Oracio-nes, rituales diversos, terapias terroríficas,punitivas, avergonzantes, dietas especia-les, soluciones farmacológicas diversas,punciones raquídeas, terapias quirúrgicas,alarmas peligrosas, etc. Algunos eran tra-tamientos realmente crueles, otros peligro-sos y la mayoría absolutamente ineficaces.

Terapia actual

Ante un problema de resolución espon-tánea aplicaremos el principio clásico de“primun non nocere “. Nos referiremos fun-damentalmente al tratamiento de la enure-sis monosintomática, ya que la que ocurreen el contexto de una causa patológicarequerirá, como hemos dicho, de un diag-nóstico y un tratamiento específico.

Hablaremos fundamentalmente de lassiguientes soluciones, métodos que de nin-guna manera son excluyentes y que enocasiones vendrá bien combinarlos:

– Terapia motivacional.

– Utilización del pipi-stop.

– Utilización de la desmopresina

Terapia motivacional y pipi-stop

La terapia motivacional tiene por obje-to suprimir la ansiedad, eliminar las altera-ciones emocionales y de conducta, recu-perando la autoestima, favorecer larelación familiar y sobre todo hacer al niñoparticipar activamente en el programa detratamiento responsabilizándolo de suaprendizaje y por tanto de su curación.

Captación

Lo primero será la captación del niñoenurético. Es evidente que algunos padresnos manifestaran el problema de unamanera espontánea, pero también es cier-to que un porcentaje estimable de los mis-mos no consultan en espera de la resolu-ción espontánea, sin tener en cuenta lasposibles repercusiones en el niño. En la

historia pediátrica existe un apartado quehace referencia al control de esfínteres yque nos servirá de estimable ayuda paradicha captación.

• Entrevista con los padres: una vez cap-tado el niño enurético, realizaremos la pri-mera entrevista con los padres. Ésta debeser duradera para que se lleve en un climade relajo suficiente y de esta forma ganarnosla confianza de la familia; ello implica habili-tar un tiempo fuera de las consultas espon-táneas habituales de nuestro trabajo diario.

En un principio, es mejor que el niño noesté presente porque pueden salir a la luzconductas inadecuadas de los padreshacia el hijo y éste tomar una actitud dereproche.

En primer lugar explicaremos minucio-samente en qué consiste la enuresis y lostrastornos que rodean a la misma, nos ayu-daremos de diferentes técnicas en virtuddel nivel cultural de los padres. Puntuali-zaremos la no relación entre el problemadel niño y su nivel de inteligencia. Sorpre-sivamente, se ha comprobado cómo algu-nos padres piensan que sus hijos puedenestar menos capacitados. Por supuesto,evitaremos siempre la palabra “enferme-dad“ sustituyéndola por la de “problema“.

Posteriormente, rellenaremos un pro-tocolo con todos los aspectos relaciona-dos anteriormente en la anamnesis y quenos permitirán seleccionar los casos querequieren de la intervención de otros pro-fesionales: psicólogo, urólogo, etc.

Después de realizar el protocolo dare-mos algunos consejos básicos:

– Liberalizar el consumo de agua. Estádemostrado que la restricción sistemá-tica de líquidos en los niños les provo-ca ansiedad; es posible que los prime-ros días beban de una maneracompulsiva, situación que se normalizaprecozmente.

– Eliminar los pañales si no lo habíanhecho.

– Evitar conductas sobreprotectoras.

– Implicar al niño en su autolimpieza,haciéndole ver que no se trata de uncastigo sino de una participación en suproblema que le ayudará a resolverlo.

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Por último explicaremos la metodolo-gía de trabajo que vamos a seguir con elniño.

Acabaremos mandando una analíticabásica de orina que incluya urocultivo ycitando para la próxima entrevista con elniño, a la que deberán venir provistos deun cuaderno, unas pegatinas y el pipi-stop.

Puede resultarnos más operativo hacerel primer día ambas entrevistas; ello impli-ca, que mientras estamos con los padres,el niño esperara fuera de la consulta. Cual-quier solución ingeniosa suele ser útil paraque al niño se le haga agradable dichaespera.

• Entrevista con el niño y sus padres:debe ser especialmente delicada, cuidare-mos el más mínimo detalle. Hablaremoscon toda naturalidad de su problema, de lafrecuencia con que se presenta, e inclusoes conveniente manifestarle que nosotrostambién la padecimos a su edad, ello pro-bablemente le tranquilice. Aseguraremosla confidencialidad mutua (establecemoscomo un secreto), ello implica que si esta-mos ausentes en alguno de los controles,el niño deberá volver otro día.

Al comenzar las explicaciones diremosal niño que si algo no entiende que no estépreocupado, los papas resolverán las posi-bles dudas. De esta manera el niño está mástranquilo y receptivo. No obstante, seremossencillos y gráficos en los contenidos, adap-tándonos a las diferentes edades.

El contenido de la entrevista lo dividi-remos en: el manejo del cuaderno, la utili-zación del pipi-stop y consejos.

a) Manejo del cuaderno: el niño utiliza-rá un cuaderno de hojas amplias dondeanotará; en una columna los días de lasemana, en otra la puntuación obtenidacada día y al margen hará un análisis de loocurrido ese día. Si el niño moja la camapondrá 0 puntos, si moja menos de lo habi-tual 1 punto. Dos puntos si ha salido secopero ha necesitado la ayuda familiar y 3 siha salido seco sin ayuda. Cuando el niñono domine las cifras utilizará pegatinas decolores. Cada día repasará la puntuaciónobtenida con sus padres, los cuales adop-tarán actitudes afectivas motivadoras.

Aunque existen multitud de variantes, estesistema es más participativo para el niño.

Al final de la semana sumará la puntua-ción obtenida, comprobando si ha conse-guido la meta marcada. La primera semana(o semana de prueba) no pondremos unameta concreta ya que la puntuación inicialobtenida suele diferir bastante de unosniños a otros; además nos servirá para par-tir de una base, plantear las dificultades quehan surgido y resolver dudas. Es bastantecomún que cuando el niño consigue unapuntuación alta en la semana de prueba, suoptimismo le lleve a ponerse una metademasiado ambiciosa en la siguiente; ellopuede resultar peligroso porque caso de noconseguirla su decepción será importante.Por ello, nosotros deberemos aconsejarle alprincipio hacia objetivos menos ambicio-sos. Es preferible una marcha lenta peroprogresiva. En el hipotético caso de queuna semana no supere la meta se manten-drá la misma en la siguiente.

b) El pipi-stop: es un aparato que cons-ta de un pequeño sensor, una placa debaquelita con un circuito eléctrico impre-so y un timbre que suena cuando el sensordetecta la humedad. Existen diferentesmodelos. El sensor se colocará encima delcalzoncillo o braguita. Mediante este arti-lugio sonoro, el niño tiene conciencia de loque está haciendo y corrige su comporta-miento.

Los primeros días, los padres deberánestar atentos al sonido y despertar al niñocaso de que éste no lo haya oído. Como eslógico la puntuación con ayuda es inferiora sin ella como ya hemos referido.

c) Consejos: dirigidos fundamental-mente a enseñar la práctica de ejerciciosvesicales; mantener tiempos progresiva-mente mayores sin hacer pis una vez queaparece el reflejo miccional con el fin deaumentar la capacidad vesical. Ello benefi-ciará sobre todo a los niños que visitancon mucha frecuencia el water y que sueleser reflejo de esa escasa capacidad de lavejiga.

Recordaremos la importancia de suautolimpieza.

• Entrevistas posteriores: en las entre-vistas posteriores comentaremos lo acon-

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ENURESIS EN LA INFANCIA

tecido durante la semana, acordaremos lameta para la siguiente y reforzaremosalgunos consejos.

Si el niño es mayor no es necesario queacudan los padres, aunque mantendremoscontactos con ellos para asegurarnos queno existen problemas. Estas entrevistas sonde corta duración y deben hacerse en hora-rios que no alteren la asistencia escolar.

Cuando el niño ha conseguido la metafinal (21 puntos o pegatinas, de maneraregular) los padres le harán entrega de unregalo previamente acordado al principiodel tratamiento, deberá ser un regalo ase-quible y a ser posible práctico, ya que esimportante no acostumbrar a nuestroshijos a los estímulos materiales y nuncaéstos deben sustituir a los afectivos. Seráel momento de ir eliminando progresiva-mente el pipi-stop. Al principio lo hacemosa días alternos dejando libertad al niñopara ponerlo algún día que por cualquiercircunstancia tenga inseguridad. Una vezconseguido el dominio a días alternos, seeliminará de forma total. La experienciaenseña que algunos niños, al pasar al pipi-stop a días alternos y comprobar queigualmente salen secos los días sin él, deci-den su eliminación total, decisión quedebe ser respetada.

Poco a poco iremos distanciando lasentrevistas 15 días, 1 mes, 2 meses, etc.,pero siempre dejando una puerta abiertaante cualquier problema que pueda plan-tear el niño o la familia.

Desmopresina

Es una sustancia análoga a la vasopresi-na, con un potente y duradero efecto anti-diurético pero con un mínimo efecto vaso-presor. Teniendo en cuenta la hipótesisetiopatogénica actual en la génesis de laENPM, se podría considerar a la desmopre-sina como un tratamiento de primera línea.Hoy es la principal arma farmacológica.

A la clásica forma de presentación parainhalación nasal, se ha incorporado recien-temente la presentación oral en comprimi-dos, lo que facilita la administración aniños con rinitis o problemas nasales queimposibilitarían la absorción correcta de lapresentación nasal (1 insuflación = 10 µg; 1comprimido = 20 µg).

Una de las principales ventajas de estepreparado es la rapidez de acción, obser-vando los efectos beneficiosos al pocotiempo de iniciado el tratamiento. Entresus principales inconvenientes están elimportante número de recaídas al abando-narlo, situación que disminuye de maneraostensible cuando la medicación se sus-pende de manera lenta y gradual. Hoy lamayoría de los autores prefieren iniciarcon dosis altas, máximo 40 µg al día,durante los 2 ó 3 primeros meses paraluego rebajar la dosis a razón de una insu-flación o medio comprimido al mes hastala dosis mínima eficaz en cada niño.

Cuando elijamos este tratamiento nodeberemos olvidar restringir el aporte delíquidos, al menos una hora antes de admi-nistrar el preparado, con ello evitaremos elefecto indeseable de intoxicación hídrica ehiponatremia.

CONSEJOS PARA EL CONTROL DEESFÍNTERES

Cuándo, dónde y cómo enseñar a losniños el control de la micción son interro-gantes que se plantean con frecuencia enlas consultas de pediatría y para los que enocasiones no tenemos una respuesta pre-cisa. Con frecuencia nos limitamos a daruna edad aproximada y/o plantear ense-ñanzas rígidas, uniformes y frecuentemen-te precipitadas.

Cuando aconsejamos a los padressobre estos aspectos, suele resultar bas-tante práctico recurrir a comparacionescon otras facetas del desarrollo psicomo-tor (ej. la deambulación) más fácilmentecomprensibles para ellos.

Cuándo

La micción es, en las primeras etapas dela vida, un acto reflejo automático. Su con-trol depende de la maduración del S.N.C. yde la capacidad vesical. La adquisición deeste control es variable de unos niños aotros, si bien la edad más frecuente sueleser los dos años y medio para el diurno yalgo más tarde para el nocturno. Por tanto,la primera conclusión que hemos de sacares que un entrenamiento adecuado no hade ser de ningún modo precipitado y debe-

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rá ser variable de unos niños a otros. Engeneral, existen signos que nos anunciaránel momento oportuno para cada niño: man-tener los pañales secos durante 2-3 horas,salir seco después de la siesta, anuncio delpipí en el momento de mojar el pañal, etc.Este último signo es frecuentemente malinterpretado por los padres: indica que elniño va siendo consciente de que algo estácambiando en su cuerpo, aunque en unprincipio sea incapaz de adelantarse alreflejo miccional.

Dónde

Puede ser diferente según costumbressociales; en nuestro medio se utiliza habi-tualmente el orinal. Es aconsejable que lospadres lo compren un tiempo antes de pro-ceder a la enseñanza con el fin de ir familia-rizando al niño con el objeto, de esta formaevitaremos el paso brusco de la calidez delpañal a un elemento que puede resultarextraño y frío. Hay niños que posiblementepor imitación muestren preferencias por elwater, lo cual debe ser respetado.

Cómo

Una vez decidido el momento y el lugar,crearemos un clima de entrenamiento rela-jado y agradable, incluso recurriremos asituaciones de juego. No suele ser aconse-jable empeñarnos en mantener al niñotiempos excesivamente prolongados, conello lo único que conseguiremos es que elniño muestre rechazo a las enseñanzas.

Cuando ocasionalmente el niño consi-ga el pis en el orinal, utilizaremos estímu-los afectivos: una sonrisa, una palabracariñosa,… suele ser lo más adecuado;desaconsejamos los estímulos materiales.Hay que tener en cuenta que el niñoentiende la calidez de la palabra más queel contenido de los mensajes.

Tendremos en cuenta que en las fasesiniciales de la enseñanza el niño tendránumerosos fallos, al igual que un niño queempieza a caminar da dos pasos bien ytres mal.

Cuando consiga progresos deberemosrespetar su autonomía, ello implica poner-le ropa adecuada.

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ENURESIS EN LA INFANCIA

Anexo 1. Protocolo de enuresis

NOMBRE _________________________________________________________ SEXO ________ EDAD _______

DOMICILIO__________________________________________________________________Tlfno. ______________

Datos Sociofamiliares

- Estudios: Madre __________________ Padre ________________

- Nivel socioeconómico Alto ____ Medio____ Bajo____

- Estabilidad de la pareja

- Composición familiar: Nº de hermanos ______ Lugar que ocupa ______

- Cambios en la estructura familiar : NO SÍ ______________________________________

Antecedentes familiares: NO SÍ Padre ____ Madre _____ Hermanos __________ Otros _____

Tipo de Enuresis:

Primaria_______ Secundaria________

Monosintomática_________Polisintomática_________________________________________

Regularidad de la enuresis ____________________ Nº de episodios en la misma noche ____________

Enuresis diurna asociada: NO SÍ Características_________________

Características del chorro miccional. Normal ____ Débil, intermitente_______________________

Frecuencia miccional diurna: Normal _________ Muy frecuente ___________ Infrecuente

Otros síntomas urinarios: Polaquiuria, disuria............

En enuresis secundaria: Edad de control_________Edad de aparición____________

Circunstancias que rodearon a esa recaída: Nacimiento de un hermano

Comienzo de actividad escolar

Otras_______________________

Habito intestinal: Estreñimiento, Encopresis

Consultas previas: NO SÍ Tipo de profesional: Pediatra ____ Urólogo ___ Psicólogo ___ Otros ___

Tratamientos previos: NO SÍ Tipo y resultado

Exámenes complementarios realizados. Tipo y resultado Análisis de orina_______

Ecografía ______ Cistografía _______

Pruebas urodinámicas ____________

Actitudes inadecuadas hacia el niño:Reproches, castigos....Nunca __ Ocasionalmente ___ Con frecuencia

Grado de preocupación familiar: Alto_____Medio_____Nulo_____

Grado de preocupación en el niño: Alto____Medio_____Nulo_____

Patrón de sueño__________________Miedos para levantarse_______________

Situación del niño con entorno escolar___________________________________________________

Situación del niño con entorno familiar__________________________________________________

Patología asociada_____________________________Medicamentos de forma regular______________

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Observaciones

Exploración clínica (incluido chorro miccional): Normal______Patológica______

Analítica de orina: - Anormales y sedimento

- Urocultivo

Otras pruebas: ( Ecografía, Cistografía , P. Urodinámicas ) NO SÍ _____________________

TRATAMIENTO

Fecha de inicio__________

Tipo de terapia inicial: - Terapia motivacional____

- Utilización de pipí-stop____

- Desmopresina ( Anotar tipo y dosis )____

Evolución

Nº de semanas hasta alcanzar objetivo de manera estable______

Tiempo de uso de pipí-stop continuo______alterno____Elimin. Espontánea No Sí

Observaciones sobre la evolución :

Recaída : NO_____SÍ_____

Otros tratamientos: Tipo y resultado

Semanas Meta Resultado Semanas Meta Resultado

Prueba 11ª

1ª semana 12ª

2ª 13ª

3ª 14ª

4ª 15ª

5ª 16ª

6ª 17ª

7ª 18ª

8ª 19ª

9ª 20ª

10ª 21ª