Taller Semestral de Atención Plena y Conciencia Corporal:

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO/TALLER1

Información sobre el Taller

Dra. Gabina Villagrán VázquezProf. Titular “B” T.C. Def.Responsable del Programa

Lugar: ___________________________________, a________________________________________ día mes año

Yo _____________________________________________________________ mayor de edad, identificado con IFE No.________________________________ y credencial UNAM No. _______________________ manifiesto que he sido informado/a claramente sobre el funcionamiento y dinámica del Taller Intensivo de Atención Plena y Conciencia Corporal y acepto los riesgos que se pueden presentar durante el Taller.

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que no me encuentro bajo ningún tratamiento psicológico o psiquiátrico que limite mis capacidades físicas y psíquicas.

Comprendo y acepto que derivados de las actividades realizadas durante el Taller Intensivo de Atención Plena y Conciencia Corporal pueden aparecer síntomas físicos y emocionales imprevisibles o inesperados.

Al firmar este documento reconozco que he leído/me han leído la Información del Taller Intensivo de Atención Plena y Consciencia Corporal, que me han explicado y que he comprendido perfectamente su contenido.

Se me ha dado amplia oportunidad de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria.

Acepto que asistir al taller no implica resultados terapéuticos, y que los resultados del mismo están centrados en mi práctica personal.

Firma: ______________________________________Nombre:

1 El formato de consentimiento informado/Taller, fue desarrollado por la Dra. Gabina Villagrán Vázquez y Psic. Patricia Estrada Rivera, para utilizarlo dentro de las actividades del Programa de Ecología Humana de la Facultad de Psicología, UNAM., y revisado por: Lic. Agustín García Briceño, Jefe de la Unidad Jurídica. Facultad de Psicología, UNAM.

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Psicología

Coordinación de los Centros de Servicios a la Comunidad Universitaria y al Sector Social

yPrograma-de Ecología Humana