08 Tobillo y Pie
-
Upload
andrea-hernandez -
Category
Documents
-
view
133 -
download
3
Transcript of 08 Tobillo y Pie
Fracturas maleolares
1
Fracturas maleolares
Objetivos de estapresentación
Principios de la clasificaciónBiomecánica de la lesiónEvaluaciónTratamiento
!
!
!
!
2
Fracturas maleolares
ArticulaciónTobillo
Art. Chopart
Art. Lisfranac
Metatarsianos
Dedos3
Fracturas maleolares
Extensor común de losdedos
Extensor propio delhallux
Peróneoanterior
Peróneo lateralcorto
N. Peróneosuperficial
N. Peróneocomún
Peróneo laterallargo
Peróneo lateralcorto
4
Fracturas maleolares
N. Peróneocomún
Gastrocnemiolateral
Gastrocnemio medial
Sóleo
Tendón deAquiles
Plantardelgado
Peróneo laterallargo
Peróneo lateralcorto
Vasos tibialesposteriores
T. TibialposteriorT. Flexor común de losdedos
T. Propio delHallux
5
Fracturas maleolares
Plantardelgado
Músculopoplíteo
Paquete vasculonerviosopopliteo
Sóleo
6
Fracturas maleolares
Arteria tibial anterior
Arteria tibial posterior
Arteriaperónea
Flexor propio delhallux
Músculo tibialposteriorNervio tibial
7
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Fracturas del tobillo
Fracturas intra-articulares
Lesiones de los tejidos blandos !!Fractura subcutáneaLos tejidos blandos no perdonan
–
–••
9
Fracturas maleolares
Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)–
Maleolo interno — complejo deltoideoMaleolo externo — ligamentos externosTubérculo anterior — ligamentos sindesmales anterioresTubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores
1.2.3.4.
12
3 4
Fracturas del tobillo
10
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
Clasificación: Danis-Weber (AO)
A peroné infra-sindesmalB peroné trans-sindesmalC peroné supra-sindesmal
–––
13
Fracturas maleolares
Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)
Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de laarticulación subastragalina
Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor deleje de la tibia
Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágaloalrededor de su eje longitudinal
•
•
•
14
Fracturas maleolares
Clasificación: Lauge-Hansen
Posición inicial del piesupinación o pronación rotura por tracción
Rotación del astrágalo plano transverso (adducción o abducción)rotación externa alrededor del eje tibial
–•®
–••
15
Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del peroné
2) Lesión internafractura impactación @ incisura!fractura vertical maleolo interno
••
••
16
Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
17
Fracturas maleolares
Supinación-Rotación Externa/ (B)
1) tobillo antero externo
2) peroné distal
3) tobillo postero externo
4) lesión interna
18
Fracturas maleolares
Supinación-Adducción / (A)
1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del
peroné
2) Lesión internafractura impactación @
incisura!fractura vertical maleolo
interno
••
•
•
19
Fracturas maleolares
20
Fracturas maleolares
Pronación-Abducción (C1-2)1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior
3) fractura por flexión del peroné
La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné
21
Fracturas maleolares
Pronación-Abducción (C1-2)
1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior
3) fractura por flexión del peroné
La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné
22
Fracturas maleolares
Supinación + Add
23
Fracturas maleolares
Pronación Rotación Externa (C1 o C3)
lesión interna
sindesmosis anterior
fractura por rotación del peroné
± sindesmosis posterior
•
•
•
•
12
3
3
24
Fracturas maleolares
Pronación Rotación Externa (C1 o C3)
1) lesión interna
2) sindesmosis anterior
3) fractura por rotación del peroné
4) ± sindesmosis posterior
25
Fracturas maleolares
26
Fracturas maleolares
27
Fracturas maleolares
Valoración
- Historia
- Exploración clínica
- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja
28
Fracturas maleolares
Tratamiento conservador
Fracturas no desplazadasFracturas establesPaciente o extremidad ≠ cirugía
–––
Aisladas del maleolo externo
29
Fracturas maleolares
Indicaciones quirúrgicas
Fracaso de la reducción cerradaFracturas desplazadasFracturas inestables
–––
30
Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
Momento de la operaciónFactores del pacienteEstado de los tejidos blandos
–••
31
Fracturas maleolares
Planificación preoperatoria
Elección de los implantes
Posición del paciente
Accesos quirúrgicos
Secuencia de la reducción y fijación
Dificultades y riesgos
Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer
•
•
•
•
•
•
32
Fracturas maleolares
Posición del enfermo
33
Fracturas maleolares
Elección de la incisión
Nervio peroneo sup.
Nervio safeno
34
Fracturas maleolares
Principios de la Fijación
Maleolo interno
Maleolo externo
Maleolo posterior
Sindesmosis
•
•
•
•
35
Fracturas maleolares
Maleolo interno
Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm Perpendicular a la línea de fractura Compresión interfragmentaria
•••
36
Fracturas maleolaresMaleolo interno
37
Fracturas maleolares
Fractura verticalcompresión & sostén
Fragmento(s) impactados
Maleolo interno
38
Fracturas maleolares
Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja
FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??
–•••
–••••
Maleolo externo
39
Fracturas maleolares
Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja
FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??
–•••
–••••
Maleolo externo
40
Fracturas maleolares
Técnica antideslizante
Maleolo externo
41
Fracturas maleolares
Equivalente a la bimaleolar44-B2.1
No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica
42
Fracturas maleolaresMaleolo posterior
> 25-30% de la superficie articular> 2 mm de desplazamientoSubluxación posterior del astrágaloPara restaurar la estabilidad sindesmosis
••••
43
Fracturas maleolaresMaleolo posterior
44
Fracturas maleolares
Sindesmosis inestableSospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”
Signos radiográficosEnsanchamiento del espacio interno > 4 mmEspacio tibio-peroneo > 5 mm
––
–••
Fijación trans-sindesmal (FTS)
45
Fracturas maleolares
Test de estrés intraoperatorioGancho o pinza distractora[ mobilidad del peronéDesplazamiento del astrágalo
en las Rx. en estrés rotacional
¿Sospechoso?Nike test – “hazlo”
–•••
•
–•
Fijación trans-sindesmal (FTS)
46
Fracturas maleolares
Tobillo Peroné deben reducirseSindesmosis
Tornillo(s) de posiciónNO tornillos de tracción/compresión
Image from Skeletal Trauma
Utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo
•••
Fijación trans-sindesmal (FTS)
47
Fracturas maleolares
48
Fracturas maleolares
49
Fracturas maleolares
50
Fracturas maleolares
51
Fracturas maleolares
52
Fracturas maleolares
53
Fracturas maleolares
Cuidados postoperatorios
Inmovilización de protección & elevación→ Herida tapada @ 7-10 días
Férula removible & Movilización precozBota de yeso
Permitir la carga o no, según el tipo de lesión
–
––
–
54
Fracturas maleolares
Resumen
Lesiones intra-articulares (seguir los principios)Restaurar
La estabilidad y congruencia de las articulacionesFunción normal
––
••
55
Fracturas maleolares
56
Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
57
Fracturas maleolares
Ruptura del tendón de Aquiles
Tendón de Aquiles es el mas largoNo tiene membrana sinovialMayor incidencia con la practica
football, volleyball, basketball,atletismo y tenisDeportistas mayores de 50 años
•••
•
58
Fracturas maleolares
CONSIDERACIONES
Predisponen: preparación insuficiente, condicionesgenerales bajas y presión para lograr el éxito.
Rupturas totales: generalmente en tendonesdegenerados.
Factores anatómicos: mal alineación de la extremidadinferior, pie hiperpronado y cavum; varus marcado delantepié.
Factores mecánicos: zapato inapropiado con alza detaco, absorción de choque inadecuado, errores deentrenamiento.
•
•
•
•
59
Fracturas maleolares
DIAGNOSTICO CLINICO
Sensación de cuchillazo en sitiode ruptura.
El dolor disminuye rápidamenteen la ruptura total, continua yaumenta en la parcial.
Incapacidad de caminar en lapunta del pie.
Hematoma y edema.Dolor a la presión.Prueba de Thompson positiva.
•
•
•
•••
60
Fracturas maleolares
Diagnostico Imágenes
Rx: AP y lateral son depoco valor.
Ecografía: para examendinámico, grosor y tamañodel tendón.
Resonancia magnética:es superior para ladetección de rupturasincompletas.
•
•
•
61
Fracturas maleolares
CLASIFICACION
A. Agudas A1. Totales A2. ParcialesB. Degenerativas B1. Totales B2. Parciales
62
Fracturas maleolares
ORDENES Y EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
En caso de cirugía pedimosexámenes de sangre.EKG y valoración cardiorespiratoria
en mayores de 40 años.
!
!
63
Fracturas maleolares
ATENCION INICIAL
Vendaje almohadillado.Hielo local.Pierna en posición elevada.Analgésicos por vía oral.En lesión parcial que no va ser intervenida: yeso por
debajo de rodilla con pie en posición ligeramente equina
•••••
64
Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
A1 y A2
1. ConservadorInmovilizar con férula por encima de rodilla,
tobillo en flexión plantar.Ecografía para ver afrontamiento de extremos,
si no es bueno tratamiento quirúrgicoA las tres semanas: Yeso por debajo de rodilla,
pie en equinoA la 8va semana, se saca el yeso, uso de
zapato con alza de 2 cm en el taco.
!
!
!
!
65
Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
A1 y A2
2. Quirúrgico:Incisión medial.Aproximar extremos con
dos a cuatro hilos desutura de absorción contécnica modificada deBunnell, los bordes conhilos mas delgadoshacemos puntos simples.
!!
66
Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
B1 y B2
Siempre tratamiento quirúrgico:Si hay buenas condiciones de los bordes es igual a A1,
utilizando el tendón del plantar delgado como refuerzo.Si son malas las condiciones, usamos parte de la
aponeurosis del gemelo y reforzamos con el tendón plantardelgado.El postoperatorio es igual que A1 pero aumentamos 3
semanas de inmovilización.
!
!
!
Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
68
Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
69
Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
70
Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles
Inmovilizar con bota de yeso 20°flexión por 3 semanasLuego bota en posición neutra con
taco de marcha durante 3 semanas.Alza de 1 cm en el taco por un mes
y fisiatría.
•
•
•71
Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
A y B Técnica de Bosworth para la reparación de rupturaantigua del tendón de Aquiles. C. El tendón del plantardelgado se puede utilizar para reforzar.
Fracturas maleolaresTRATAMIENTO
E. Obtención de lengüeta aponeurótica del gemelo. F.Paso de lengüeta a través del tendón. G.Reforzamiento con el tendón del delgado plantar
Fracturas maleolaresArtrodesis del tobillo
74
Fracturas maleolares
Fx consolidada en posición viciosa
75
Fracturas maleolares
ANATOMIA DEL CALCANEO
TálamoSustentaculum Tali
Tuberosidad posteriorTuberosidad anterior
Articulación Calcaneo-Cuboidea
–•
––
•
76
Fracturas maleolares
VISTA LATERAL
77
Fracturas maleolares
VISTA MEDIAL
78
Fracturas maleolares
VISTA POSTERIOR
79
Fracturas maleolares
FUNCION DEL CALCANEO
TálamoReceptor cargadesde Tibia-AstrágaloRepartidor delas cargas alresto del hueso
–•
•
80
Fracturas maleolares
1. Brazo de palanca para Triceps2. Soporte vertical del peso3. Longitud columna lateral del
pié
–––
FUNCION DEL CALCANEO
81
Fracturas maleolares
2. Soporte vertical del peso delcuerpo transmitido a través de latibia, el tobillo y la articulaciónsubastragalina.
–
FUNCION DEL CALCANEO
82
Fracturas maleolares
3. Soporte para mantener lalongitud de la columna lateral del pié.
–
FUNCION DEL CALCANEO
83
Fracturas maleolares
FRACTURAS DEL CALCANEOEtiología
Caída de alturaProyección de abajo arriba
(Explosión)
––
84
Fracturas maleolares
Fra. primaria (Fra. separación)Por cizallamiento
Fra. secundaria (Fra. hundimiento)Por compresión
–•
–•
ANATOMIA PATOLOGICAPalmer, Warrick y Bremmer
85
Fracturas maleolares
Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular
TiposPretalámicaTranstalámicaRetrotalámica
–••
–•••
ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952
86
Fracturas maleolares
Fra. Separación (2 fragmtos)1. Antero-Interno ��������Parte interna del Tálamo��������Sustentaculum Tali��������Tuberosidad anterior
2. Postero-Externo��������Parte externa del Tálamo��������Tuberosidad posterior
–
••
•
••
ANATOMIA PATOLOGICA
87
Fracturas maleolares
Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular
–•
•
ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952
88
Fracturas maleolares
A. PeriféricasB. TalámicasC. Talámicas + Calcaneo-
Cuboidea
–––
Clasificacion de la AO
89
Fracturas maleolares
A. PeriféricasA.1. ExtraarticularA.2. Avulsión del sustentaculumA.3. Tuberosidad anterior(Intraarticular)
–•
•
•
Clasificacion de la AO
90
Fracturas maleolares
B. TalámicasB.1. Faceta posterior (simple)B2. Faceta posterior (polifragmentaria)B.3. Seno del tarso y/o facetas media o ant.
–•
•
•
Clasificacion de la AO
91
Fracturas maleolares
C. Talámicas + Calcaneo-CuboideaC.1. Fra. simple de ambasC.2. Una art. polifragmentaria o sinus tarsiC.3. Polifragmentaria ambas articulaciones
–•
•
•
Clasificacion de la AO
92
Fracturas maleolares
CLÍNICO1.
DIAGNOSTICO
93
Fracturas maleolares
CLÍNICOIMÁGENES
Rx. Lateral y Axial del piéRx. Oblicuas de BrodenRx. AP del tobilloTAC - Axial
Longitud y Anchura del calcaneoArticulación calcaneo-cuboidea
TAC - CoronalArticulación Sub-Astragalina
1.2.––––
••
–•
DIAGNOSTICO
94
Fracturas maleolaresRx lateral y oblicua
95
Fracturas maleolaresRx axial
96
Fracturas maleolaresTomografía
97
Fracturas maleolares
A. LateralB. MediaC. Interna
( Sustentaculum tali)
–––
Líneas de Fractura
A B C
Clasificación por la TAC
Fracturas maleolares
Tipo II
–
Clasificación por la TAC
Fracturas maleolares
Tipo III
– A B A C BC
IIIAB IIIAC IIIBC
Clasificación por la TAC
Fracturas maleolares
Tipo IV (ABC)– A B C
Clasificación por la TAC
101
Fracturas maleolares
FUNCIONALREDUCCION ORTOPEDICAQUIRURGICO
Reducción + Injerto subtalámico (Palmer) Reducción cerrada + FI percutaneaReducción + Fijación InternaReducción-Artrodesis de Stulz
–––••••
TRATAMIENTO
102
Fracturas maleolares
Restaurar
Altura, Longitud , Anchura y EjesOsteosíntesis estable
Reducción anatómica articulacionesPermite recuperar la función
–•
––
•
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA
103
Fracturas maleolares
1. Reconstrucción de la art. SA que protege el tobillo y adapta el piéa las superficies irregulares.
2. Restaurar la anatomía normal del calcáneo es esencial para elnormal funcionamiento del retropié.
–
–
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA
104
Fracturas maleolares
Fractura del calcáneo
105
Fracturas maleolares
106
Fracturas maleolares
Fractura del calcáneo
M 35 años–
107
Fracturas maleolaresIncisión
Fracturas maleolaresReducción
Fracturas maleolaresReducción
Fracturas maleolaresFractura del calcáneo
111
Fracturas maleolaresEstabilización
112
Fracturas maleolares
Las fracturas articulares del calcaneo son lesiones graves yde tratamiento difícil.
El tratamiento ortopédico y funcional no restaura la normalanatomía articular ni la morfología del talón.
La rigidez subastragalina, el ensanchamiento del talón y elpie plano post-traumático dificultan el uso del calzado y lamarcha.
–
–
–
CONCLUSIONES
113
Fracturas maleolares
El tratamiento quirúrgico es el único que puede restaurar laanatomía del retropié y llevar a una recuperación funcionalcompleta
Es necesario para asegurar el éxito, una técnica muyprecisa, con un control de la rehabilitación personalizado yuna selección adecuada del paciente.
–
–
CONCLUSIONES
114
Fracturas maleolaresFractura astrágalo
115
Fracturas maleolares
PIE
116
Fracturas maleolares
Luxación expuesta
117
Fracturas maleolares
118
Fracturas maleolaresRM
Fracturas maleolares
Angioresonancia
Fracturas maleolaresLuxación expuesta
M 25 años–
121
Fracturas maleolares
Luxación expuesta
M 25 años–
122
Fracturas maleolares
Luxación Chopart
123
Fracturas maleolares
Luxofx tobillo + lux metatarsoF 1 ortejo
124
Fracturas maleolares
Luxación metatarsofalangica 1 dedo
125
Fracturas maleolaresLuxación metatarsofalangica 1 dedo
126
Fracturas maleolaresFractura metatarsianos
127
Fracturas maleolares
Fractura metatarsianos
128
Fracturas maleolaresFractura metatarsianos
129
Fracturas maleolaresFascitis plantar
130
Fracturas maleolaresFasciotomia
131
Fracturas maleolares
Fractura falange
132
Fracturas maleolares
Fractura de la falange proximal 1 dedoM 35 años–
133
Fracturas maleolaresUña encarnada
134
Fracturas maleolaresTrauma atrición pie
135
Desarticulación Syme
Chopart
Lisfranac
Metatarsal
Dedos
Niveles de amputación en Tobillo y Pie
Es una de las mejores de la extremidad
inferior.
Excelente fin de soporte de muñón y permite
una prótesis funcional más satisfactoria.
0,6 cm de la periferia de la articulación del
tobillo y que pasa por la cúpula del tobillo de
forma centralizada.
Menos útil en miembros isquémicos.
•
•
•
•
Desarticulación del tobillo (Syme)
Desarticulación del tobillo (Syme)
Forma un buen muñóngracias a la almohadilladel talón.
Transmite la carga delpeso de manera eficaz.
Permite realizaractividades domésticassin necesidad deOrtesis.
•
•
•
Variaciones:
Amputación de Syme
Amputación a 1.3 cms de la articulación del tobillo.•
Desarticulación del tobillo (Syme modificada)
AMPUTACION DE SYME EN 2 TIEMPOS
Amputación de Boyd
Amputación de Boyd
Amputación a nivel articulación Chopart
Amputación a nivel articulación Chopart
Tendencia a la deformidad en equinovaro.
Se previene con Tenotomía Aquiles o Artrodeis (Roach y
McForlane).
•
•
145
Amputación a nivel articulación Lisfranc
No se la utiliza por la tendencia a deformidad en equino porperdida de las inserciones dorsiflexoras. •
Amputación transmetatarsal
Produce perdida del soporte y fuerza al despegue.
Indicada en diabéticos y traumas severos.
•
•
Gran colgajo plantar.
Referencia el 2o.
Resto siguiendo fórmula metatarsal.
•
•
•
Amputación transmetatarsal
Amputaciones de los rayos no interfierensignificativamente con la deambulación.
La A. lateral de dos o tres rayos proporcionaun soporte funcional del pie.
La eliminación de uno o más rayos centrales, parcial o totalmente se indica.
•
•
•
Amputación Ray
A. 1o y 2o son mal tolerados.•
Amputación dedos
Amputación dedos
A. 1o y 2o son mal tolerados.•
Amputación base de la falange proximal
Variaciones de colgajos
Posteromedial: 1 dedo.
Dorsal en forma de raqueta: 2-3-4
dedos
Lateral largo: 5 dedo
•
•
•
El 2o dedo aislado provoca H.Valgus.•
Amputación dedos
Desarticulación metatarsofalangica.
Amputación dedos
Radios 4o y 5o bien tolerados.
Contraindicado en procesos que afecten a metatars.
•
•
Amputación dedos/radios
Amputación dedos del pie
Malformaciones Congénitas
Pie protésico en el Himalaya
PIES PEDIÁTRICOSPie de carbono
Pies dinámicosPlantilla de chopart
Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado CarboDirector del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil
Miguel'Mite
Fracturas maleolares
162