Análisis de los Trastornos Psicológicos

Formulación Clínica Conductual

(Castro L. y Ángel E. 1988)

Definición de la Formulación Clínica

• Metodología de la Formulación Clínica– Fuentes de generación de hipótesis.– Formulación de Hipótesis.– Validación de Hipótesis

• Modelos Conductuales de Formulación Clínica.– Relaciones de Contingencia.– Múltiples sistemas de Respuesta.– Formulación analítica conductual

Metodología de la Formulación Clínica

• El conjunto de pasos o actividades que se requieren para realizar una formulación clínica son los mismos que utiliza el científico en el proceso de investigación.

• Se busca desarrollar control o conocimiento sobre una serie de variables que determinan el comportamiento de un paciente en particular

Fuentes de generación de hipótesis.

• Pueden obtenerse los datos de la observación directa.

• Los marcos teóricos también pueden servir para generar hipótesis referentes a una serie de procesos que “Teóricamente estarían relacionados. Pueden ser a) Marcos teóricos no validados o b) Marcos teóricos validados Monosistémicos

Formulación de Hipótesis.

• Consiste en un proceso inductivo a través de las cuales se infiere relaciones funcionales tentativas entre acontecimientos.

• Existen relaciones funcionales cuando dos variables comparten la Varianza

• La existencia de covarianza no implica causalidad por lo que existen hipótesis funcionales no causales.

• También se puede presentar una relación causal entre dos variables

Validación de Hipótesis

• La validación de hipótesis consiste en generar las condiciones bajos las cuales puede o no cumplirse una predicción.

• Según el distinto tipo de hipótesis existen diferentes tipos de proceso de validación.

Hipótesis Molares

• La prueba máxima de la validez de la formulación molar en la cual se relacionan diferentes procesos básicos se observa al comprobar que los cambios logrados eficazmente en la intervención se encadenan a otros planos conductuales sobre los que aún no se ha intervenido

Hipotesis Correlaciones

• La idea es establecer por medio de la recolección de datos (cuestionarios, registros y entrevistas) si en efecto la variación de una condición o proceso básico se corresponde a la variación de otro proceso de modo consecutivo.

Hipótesis Causales

• En un diseño intrasujeto se establece un paradigma experimental en cual la manipulación de un variable Independiente genera un efecto significativo sobre una segunda variable dependiente.

• En pocas palabras corresponde a la constatación del cambio en una variable ajena al tratamiento posterior a su implementación.

Modelos Conductuales de Formulación Clínica

• Los modelos de evaluación y formulación clínica han ido evolucionando desde modelos proximales y moleculares hacia formulaciones de tipo molar y distal

Relaciones de Contingencia

• Se basa en la propuesta de Skinner, Baer, Wolf y Risley. El análisis funcional no corresponde a un modelo de análisis clínico, más bien es un modelo de análisis de “acontecimientos conductuales”.

• Establece relaciones funcionales ente tres tipos de variables a) estímulos antecedentes, b) sucesos conductuales y c) estímulos consecuentes.

• La metodología del análisis funcional implica los siguientes pasos:

a) La observación de las características del comportamiento bajo ciertas condiciones de control en relación con ciertos eventos ambientales.

b) La formulación de hipótesis basadas en cuerpo de conocimientos científicos

Criticas

• El modelo es útil para el análisis de problemas conductuales discretos y específicos con una alta contigüidad temporal pero deja un vacío al explicar fenómenos conductuales de mayor complejidad o bien en problemas que desarrollan con una gran amplitud temporal

Múltiples sistemas de Respuesta.

• Se origina en el modelo de triple respuesta de Ansiedad descrito por Lang (1979).

• Se compone de tres ámbitos covariados e independientes por medio del cual se puede realizar un análisis de tipo Topográfico: a) Fisiológico / autonómico b) Cognitivo Verbal y c) Conductual Motor

Formulación analítica conductual

• Corresponde a los esfuerzos de Wolpe (1973) y Víctor Meyer y sus asociados Liddell y Lyons y Turkat.

• Es complementario a los anteriores e intenta incorporarlos dentro de un esquema más general y busca logra una comprensión total de las variables que dan lugar a disfunciones específicas, con miras a desarrollar un proceso de intervención que de cuenta de la singularidad del paciente.

• La formulación clínica se basa en el principio del determinismo, es decir que el comportamiento es el resultado de determinadas condiciones y que si estas se manipulan sistemáticamente se observa consistencia conductual.

• De acuerdo a esta premisa el clínico conductual debe lograr determinar dentro de un repertorio conductual muy amplio que conductas debe modificar y cuales son los mejores metodos para hacerlo.

Wolpe (1982)

• Tres Fases:– Una entrevista con el paciente para

establecer una formulación de los problemas.– Una Fase de experimentación clínica que

busca validar la formulación– El diseño de una metodología modificación

desarrolla a partir de la formulación.

Formulación por Procesos Básicos

• La Dimensión temporal.

• La Dimensión Jerárquica.

• La Dimensión Ambiental.

• Niveles de análisis de la formulación de Procesos– Formulación Molecular.– Formulación Molar.

• Se intenta relacionar entre si los motivos de consulta, intentar explicar por que se desarrollan estas dificultades y ofrecer predicciones del comportamiento del paciente.

• Una formulación analítica conductual debe explicar la totalidad de los problemas y uniendo todos los datos relevantes aportados por el paciente.

• De lo contrario se cae en el riesgo del fracaso al diseñar un listado enorme de problemas que se modificaran en sucesiva y sin un final.

• El existo del tratamiento depende de la MODIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS QUE PRODUCEN UN TRASTORNO EN PARTICULAR.

Meyer y Turkat (1979)

• Para tal fin es necesario:– Especificar todos los problemas del paciente.– Especificar el comienzo de cada problema.– Especificar la Evolución de cada problema– Especificar los factores de predisposición.

La Formulación de Hipótesis de acuerdo a este modelo

• Tres componentes:– 1 Identificar la relación funcional entre

diferentes problemas de carácter más Molar.– 2 Explicar la etiología de estas dificultades.– 3 Hacer predicciones respecto a la conducta

del paciente en situaciones futuras.

Ejemplo

Ansiedad Social en el contexto académico con comportamientos Fóbicos y de Evitación

Alco

ho

lismo

S

into

mático

Problemas de Pareja que recurren los Fines de Semana

Sentimientos de Depresión

RESUMEN

• Énfasis en el comportamiento observable.• Énfasis en acontecimientos Históricos.• Investigación sobre Instrumentos de

medición conductual.• Descripción de los determinantes

situacionales.• Énfasis en relaciones funcionales

MOLECULARES y Descripciones más amplias de carácter MOLAR

Formulación por Procesos Básicos

• Lo central es que se describen tipos particulares de relaciones observadas entre diferentes acontecimientos que se dan en diferentes niveles del continuo Molecularidad – Molaridad

• Se conforma un modelo estructural del explicación del comportamiento que incluye tanto relaciones proximales como distales.

Formulación por Procesos Básicos

• Por otra parte se requiere “generar” un modelo contextual que permita optimizar los avances de las distintas propuestas e integrarlos de forma coherente y eficaz con miras a generar un plan de tratamiento.

• Los modelos teóricos guían al clínico respecto de la “Hipotética” relación que puede existir entre los eventos observados.

• La formulación MOLAR implica analizar la conducta dentro de una secuencia temporal o, dicho de otra manera, considerar su desarrollo en el tiempo para evaluar el efecto acumulativo y relacional de los múltiples factores que afectan al comportamiento individual

Modelo Multidimensional de la Formulación Clínica

Factores de

predisposición

Dimen

sión

Tem

pora

l

Edad Adulta

InfanciaNiñez

Adolescencia

Biológico Aprendizaje Motivacional

DIMESIÓN DE ORGANIZACIÓN CONDUCUTUAL

DIM

EN

SIÓ

N

AM

BIE

NT

AL

La Dimensión temporal o Eje Evolutivo

• Se refiere tanto a la historia de aprendizaje como los factores de desarrollo.

• La experiencia previa así como los factores de maduración o desarrollo pueden afectar de manera diferencial a los diversos procesos que tienen como resultado distintos comportamientos en el individuo.

• Dentro de esta dimensión es necesario considerar tanto los factores de desarrollo como eventos específicos de la historia del individuo que predisponen o desencadenan una condición particular.

Factores de Desarrollo

• Las disfunciones del desarrollo han logrado captar cada vez más la atención al momento de generar explicaciones respecto del surgimiento de la psicopatología adulta y del niño.

• Kazdin y Kagan (1994) “La consideración de variables causales únicas y el planteamiento de relaciones lineales como forma de explicar las relaciones entre variables , limitan considerablemente nuestra comprensión de los problemas de comportamiento”.

• Los factores de desarrollo comprenden la interacción de secuencias de cambio en diferentes áreas cómo la cognitiva, social, emocional y motora.

Factores de Desarrollo

• A) Factores predisposición: Se refiere a las variables que hacen que unos individuos bajo ciertas circunstancias desarrollen problemas particulares mientras otros NO. Se diferencian en contextuales e individuales, los primeros hacen referencia al contexto medio ambiental y los segundos se refiere a los que derivan del sistema biológico

• B) Factores Desencadenantes: Son los que anteceden inmediatamente a un problema particular, están funcionalmente relacionados con el problema mas no constituyen un factor causal determinante. Solo son un precipitante de la conducta problema.

La Dimensión Jerárquica.

• Los niveles refieren a constructos que describen procesos dinámicos a través de los cuales el comportamiento está organizado.

• Se describen una variedad de relaciones entre eventos ambientales y conductuales que conforman complejas redes causales.

• Un proceso corresponderá al “conjunto de relaciones entre acontecimientos que siguen patrones agrupados de leyes del sistema biológico o de aprendizaje”. Existe una mayor homogeneidad y coherencia en las relaciones INTRAPROCESO que en las INTERPROCESO

“Organización jerárquica de los niveles de organización

conductual”

BIOLÓGICOAPRENDIZAJE / COGNITIVO

MOTIVACIONAL

ENTIDADES DIAGNÓSTICAS (COVARIACIÓN)

RESPUESTAS ESPECÍFICAS (“SÍNTOMAS”)

Contexto

Ambiental

AFECTIVOEMOCIONAL

Niv

el I

Nivel II

Nivel III

Nivel IV

La Dimensión Jerárquica.• Según este modelo, el comportamiento está estructurado de

acuerdo con la activación de diversos procesos interdependientes que están organizados jerárquicamente en distintos niveles. En un primer nivel superior, se plantea la existencia de tres procesos básicos no reductibles que conforman la red de causación múltiple del comportamiento. Algunos tipos particulares de relación interproceso conforman a su vez procesos derivados de segundo orden, en los que también se pueden describir relaciones estables como los procesos emocionales y afectivos. Estos a su vez dan lugar a un tercer nivel de entidades clínicas que corresponden a covariaciones del comportamiento comúnmente descritas en los modelos taxonómicos, las cuales, a su vez sirven como resumen de las manifestaciones clínicas específicas, que conforman el cuarto nivel, el más detallado y que corresponde a quejas específicas por parte del paciente.

La Dimensión Ambiental.

• Contexto ambiental físico:– Características del ambiente físico inmediato– Característica del ambiente físico extendido.

• Contexto Ambiental Macrosocial– Contexto ambiental Familiar

• Características demográficas y personales de los sujetos significativas

• Características estructurales e interactivas

– Contexto ambiental laboral– Contexto ambiental cultural – Ambiente de Ocio

Niveles de análisis de la formulación de Procesos

• Formulación Molecular: Análisis Funcional – Componentes de respuesta– Componentes antecedentes– Componentes consecuentes– Relaciones funcionales

• Formulación Molar

Procedimientos Clínicos de la Formulación por procesos

• Medios de Obtención de información.– Entrevistas Estructuradas.– Cuestionarios.

• Cuestionarios de Datos Personales.• Cuestionarios e instrumentos estandarizados.

– Autorregistros– Observación Conductual

• Apariencia y presentación del paciente.• Comportamiento y postura gestual.• Comportamiento Verbal

Procedimientos Clínicos de la Formulación por procesos

• Etapas en el procedimiento de formulación clínica.

• Contexto de la formulación clínica

• Metodología de la Formulación Clínica – Metodología Descendente– Metodología Ascendente

Etapas en el procedimiento de formulación clínica.

– Descripción del Motivo inicial de consulta.– Información Personal, General y Contextual.– Análisis Histórico Molar.– Formulación Molecular (análisis funcional).– Formulación Conductual por Procesos.– Establecimiento del Plan de Tratamiento.

Descripción del Motivo inicial de consulta.

• Paso 1 “Observe y registre las caracterizas del comportamiento del paciente durante la entrevista”.

• Paso 2 “Obtenga información sobre los motivos iniciales o las razones por las que el paciente decidió buscar ayuda profesional.

• Paso 3 “Describa la historia y/o acontecimiento desencadenante de cada uno de los motivos de consulta”.

• Paso 4 “Establezca el nivel inicial presenta su motivo de consulta.

• Paso 5 “Formule las primeras hipótesis sobre los niveles determinados en el paso anterior y establezca la dirección ascendente o descendente para cada uno de los problemas según el nivel en que se encuentra.

Fecha Remitido por

Procedencia

COMPORTAMI ENTO DURANTE LA ENTREVI STA

MOTI VO DE CONSULTA DESCRI PCI ÓN Historia de los

Problemas y acontecimientos desencadenantes

NI VEL

TRATAMI ENTOS ANTERI ORES

Cuadro “Motivo Inicial de la Consulta”

Motivo de Consulta

Hipótesis Validación

Bebo demasiado en las fiestas, con amigos en especial cuando no conozco a la gente, me suelto pero termino muy

ebrio

¿Corresponde el beber a una conducta operante frente a un déficit en la regulación de la ansiedad social que se mantiene por el efecto de desinhibición conductual ?

Identificar otras respuestas en situaciones sociales.

Valorar la conducta asertiva a través del inventario de Rathus.

Conocer la conducta de intoxicación alcohólica en escenarios no sociales

Cuadro: “Hipótesis preliminares sobre niveles del motivo de consulta”

Información Personal, General y Contextual.

• Paso 6 “Obtenga los datos personales del paciente y de personas significativas”.

• Paso 7 “Obtenga información sobre los recursos y el grado de satisfacción en las principales áreas del ambiente funcional que se relacionan con las actividades de la persona”.

Cuadro “Información individual del consultante y ambiente familiar”

I NFORMACI ÓN I NDI VI DUAL DEL CONSULTANTE NOMBRE EDAD ESTADO CI VI L PROFESI ÓN ACTI VI DAD AUTODESCRIPCI ÓN

CON QUI EN VI VE

Estado Físico y estilo de vida

I NFORMACI ÓN DEL CONYUGE / PAREJ A ACTUAL /EX PAREJ A NOMBRE EDAD TI EMPO DE

MATRI MONI O

TI EMPO DE SEPARACI ÓN / UNI ÓN

RAZONES

PROFESI ÓN ACTI VI DAD DESCRI PCI ÓN

RELACI ÓN

I NFORMACI ÓN SOBRFE HI J OS HI J OS EDAD ACTI VI DAD I NSTI TUCI ÓN DESCRI PCI ÓN

RELACI ÓN

DIMESIÓN AMBIENTAL

Ambiente Físico

Condiciones económicas

Pareja / Sexual

Hijos

Familia / Padres

Laboral / Académica

Social

De Ocio

Análisis Histórico Molar.

• Paso 8 “Obtenga Información respecto de las características de los padres”·

• Paso 9 “Haga un recuento de los principales acontecimientos significativos en la historia de la persona”.

• Paso 10 “Genere las primeras hipótesis sobre factores de adquisición

Cuadro “Antecedentes Familiares Históricos”

PADRE EDAD ACTI VI DAD PROCEDENCI A FAMI LI A

ORI GEN

DESCRI PCI ÓN

RELACI ÓN

MADRE EDAD ACTI VI DAD PROCEDENCI A FAMI LI A

ORI GEN

DESCRI PCI ÓN

RELACI ÓN

RELACI ÓN ENTRE PADRES

OTRAS I NFLUENCI AS

HERMANOS EDAD ESTADO CI VI L

PROFESI ÓN DESCRI PCI ÓN RELACI ÓN

Acontecimientos Significativos de la Historia del PacienteEDAD ACONTECIMIENTOS PROCESOS

5 AÑOS

5 – 7 AÑOS

7 – 12 AÑOS

13 AÑOS

14 – 17 AÑOS

18 AÑOS

19 AÑOS

20 – 22 AÑOS

23 AÑOS

25 AÑOS

26 AÑOS

27 AÑOS

29 AÑOS

30 – 32 AÑOS

ACTUALES (AÑO EN CURSO)

HIPOTESIS DE ADQUISICIÓNMOTIVO

CONSULTAHIPOTESIS DE ADQUISICIÓN

MECANISMO PROCESO

PROXIMALES DISTALES

Formulación Molecular (análisis funcional).

• Paso 11 “Describa las características topográficas y los parámetros de la respuesta”.

• Paso 12 “Determine los sistemas y/o procesos de los que forma parte esa unidad particular

Integración de la Formulación conductual por procesos

• Paso 13 “Complete la matriz de formulación clínica”.

• Paso 14 “Establezca la relación entre los diversos niveles de la formulación”

• Paso 15 “Con base a la verificación de hipótesis, establezca los mecanismos comunes a la acción de los distintos procesos”.

• Paso 16 “Determine los procedimientos a través de los cuales pretenden modificar los mecanismos comunes”

Cuadro “Matriz de Formulación Clínica”

PROCESO BÁSICO Nivel I

Resultado

Factores de Predisposición

Factores de Mantenimiento

Proceso Secundario

NIVEL II

Trastorno Específico(COVARIACIÓN)

Síntomas(Rs. Específicas)

Emocional Afectivo

BBioio

AAprpr

CCogog

MMotot

Mecanismos comunes a los motivos de consulta

Motivo de Consulta

Mecanismos Mecanismos Comunes

Proceso

Establecimiento del Plan de Tratamiento.

• Paso 17 “Establezca las prioridades del tratamiento”.

• Paso 18 “Distribuya las actividades clínicas en un cronograma de actividades”.

• Paso 19 “En la medida en la que va desarrollando el tratamiento complete el resumen de la sesión”.

• Paso 20 “Evalúe regularmente los resultados de la intervención de acuerdo con las predicciones de la formulación y haga los ajustes y revisiones necesarias”

Formato de prioridades de objetivos de intervención

Objetivos Proceso Act. Clínicas Proceso

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Plan de Tratamiento

Act. Clínica B A C M E F  1 2  3  4  5  6  7  8  9  10 

11  12  13 14 15  16   17  18

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

Cuadro Resumen de Sesión

Sesión nºFecha:

OBJETIVO:

REVISIÓN DE TAREAS

DESARROLLO

TAREAS (INTERSESIÓN)

OBSERVACIONES

OBJETIVOS PARA LA PRÓXIMA SESIÓN

DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA

Nombre del Paciente:

Diagnostico eje I :

Diagnostico eje II :

Fecha:

Datos Relevantes de la Infancia

¿Qué experiencias contribuyeron al desarrollo y al sostenimiento de la creencia central?

Creencia/s Central/es

¿Cuál es la creencias más importante que tiene acerca de la persona?

Presunciones / Creencias / Reglas Condicionales

¿Qué presunción positiva lo ayudó a soportar su creencia central?

¿Cuál es la parte negativa de esta presunción ?

Estrategia / s Compensatoria /s

¿Qué comportamientos lo ayudan a sobrellevar la creencia

Situación 1

¿Cuál fue la situación problemática ?

Situación 2 Situación 3

Pensamiento Automático (PA)

¿qué pasó por su mente?

Significado del P.A. ¿Qué significa para él

ese pensamiento automático?

Emoción

¿Qué emoción se asocia con el pensamiento automático?

Comportamiento

¿Qué hizo entonces el paciente?.

Pensamiento Automático

Significado del P.A. Significado del P.A.

Emoción Emoción

Comportamiento Comportamiento

Pensamiento Automático

CREENCIA CENTRAL

CREENCIAS 1.- Actitud:

INTERMEDIAS 2.- Presunciones:

3.- Reglas:

Pensamientos Automáticos:

Estado Afectivo / Disposición Conductual