9. Artritis Reumatoide

Una de las enfermedades del colgeno ms frecuentes en nuestro medio. Es una enfermedad crnica sistmica, de predominio articular, y su caracterstica bsica va a ser una sinovitis, una inflamacin de la membrana sinovial. Generalmente abarca las articulaciones perifricas y de forma simtrica, es decir, si hay inflamacin y le dolor la articulacin de la mueca izquierda, igual pasara en la derecha. Si no se trata a tiempo y con el transcurso del mismo produce destruccin del cartlago articular y deformidades seas con impotencia funcional. Epidemiologia

Aproximadamente afecta al 1% de la poblacin, puede afectar a cualquier edad pero hay un pico entre los 40 y 60 aos donde la prevalencia es mayor y como es una enfermedad inmunolgica afecta ms a las mujeres en una proporcin de 3 x 1.

Fisiopatologa

Hay una base gentica, una que tiene que ver mucho con la respuesta inmunologa y hay una reaccin inflamatoria., porque hay tendencia a la agregacin familiar, si la madre tiene AR es muy probable que los hijos la padezcan. Hay asociacin con ciertos antgenos de histocompatibilidad (HLA-DR4) y hay sub tipos de unos antgenos que se van a relacionar incluso con la gravedad de la patologa (DRB1*0201 se asocia con enfermedad ms agresiva // DRB1*0101 se asocia con progresin ms lenta). Las deformidades van a depender mucho del componente gentico. Entonces tenemos que hay una reaccin de hipersensibilidad, por lo tanto hay un antgeno que afecta al husped y que va a producir en este husped una respuesta inflamatoria que va a ser caracterizada por una sinovitis articular. Que es una inflamacin de los componentes articulares y en este proceso hay una actividad inmunolgica persistente. Hay infiltracin de linfocitos T, pero no solamente est comprometida la inmunidad celular sino que tambin vamos a tener proliferacin de linfocitos B. Hay Manifestaciones sistmicas que se van a explicar por la activacin de ciertas molculas inflamatorias del tejido sinovial. Va a haber aumento en la produccin de la IL2 IL6 TNFa interfern gamma. Todos ellos tienen que ver con el proceso inmunolgico. Los Polimorfonucleares atraviesan el endotelio y en el tejido sinovial van a fagocitar complejos inmunes, liberan enzimas lisosomicas que van a producir entonces una respuesta inflamatoria y dicha respuesta va a dar lugar a la activacin del sistema de complemento, factores de coagulacin, fibrinlisis, y todos estos mecanismos van a dar como resultado destruccin del cartlago articular y esta destruccin se llama panus Que no es ms que un tejido de granulacin del cartlago y es vascular.

La AR es una enfermedad inmunolgica inflamatoria cuya representacin a nivel de cartlago va a ser la presencia de panus, que no es ms que la evidencia de que se ha destruido el cartlago por el proceso inflamatorio.

Desde el punto de anatoma patolgica, hay lesiones microvasculares cuando hay un corte de este tejido articular, hay un aumento de las clulas de revestimiento, hay engrosamiento del tejido sinovial, este tejido sinovial se va a adherir fuertemente al cartlago hialino y lo va a transformar entonces en el tejido de granulacin que es el panus el cual a su vez va a terminar de destruir por completo el cartlago y es aqu cuando la persona ya tiene imposibilidad para la movilizacin de las articulaciones.Clnica:

La enfermedad cursa con estos tres estadios: tiene un periodo de comienzo, un periodo de estado y un periodo de secuela.

Periodo de comienzo: astenia, anorexia, prdida de peso y fiebre. Esto puede ser hasta un cuadro viral, con esto no podemos saber que se est instalando una AR. Periodo de estado: En este el paciente llega ya con inflamacin de la articulacin, hay dolor por lo cual decide acudir al mdico. Hay dolor, calor, tumefaccin y disminucin de la movilidad articular. Una caracterstica importante de esta patologa es la rigidez matutina pero al cabo de 1 o 2 horas comienza a mejorar la movilidad. Hay rigidez articular despus de la inmovilidad, el paciente duerme y al levantarse no puede mover las manos, las tiene duras/entumecidas. Al cabo de unos meses, vamos encontrar al examen fsico, atrofia de los msculos interseos de las manos. Como el paciente mantiene dolor, casi no las mueve y el musculo cuando no se utiliza se atrofia.

Periodo de secuela: En este ya hay malformaciones y no hay nada que hacer, ni siquiera ciruga. EJ: desviacin cubital, deformidad en cuello de cisne.

Entonces en el periodo de comienzo se van a afectar varias articulaciones y es simultneo: muecas, manos, pies y rodillas. Y se va a producir en muchos casos una tenosinovitis de los msculos flexores de los dedos que puede continuar a que estas personas tengan entonces sndrome de atrapamiento como el sndrome del tnel del carpo. Deformidad en cuello de cisne: sper extensin de las interfalangicas proximales con una flexin de las interfalangicas distales. Deformidad en ojal o de boutonniere: es lo contrario.

El pulgar en z es una deformidad donde hay hiperextension de la interfalangica del dedo gordo y posteriormente hay una flexin. En los pies se van montando los dedos unos sobre otros, los pacientes dirn que tienen juanetes pero en la historia clnica colocaran hallux valgus. En algunos casos se presenta est tumoracin >Quiste de Baker< no en todos los pacientes de observa, es una prominencia en la cara posterior de la rodilla. n columna cervical se puede conseguir la subluxacin atlaxoidea, se debe recordar que este es el nico segmento de la columna que se afecta.

Fundamentalmente entonces las afectaciones son articulares pero tambin va a tener manifestaciones sistmicas, pero vamos a ver que caractersticas tiene desde el punto de vista articular: Primero es una poliartritis, no es una articulacin, son muchas articulaciones que van a estar implicadas, es un proceso inflamatorio simtrico y bilateral, puede afectar tanto pequeas articulaciones como la de los dedos como grandes articulaciones. Esta artritis es erosiva, deformante y anquilosante. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son la de las muecas metacarpofalangicas proximales bsicamente, las articulaciones del tarso, rodilla y columna el nico segmento afectado es la columna cervical, nunca afecta ni el dorsal ni el lumbar por lo tanto si hay un paciente con dolor a ese nivel no va a ser una AR.

Generalmente la AR comienza en las manos, el paciente puede tener dolor en el cuello producto de la afectacin cervical, pero generalmente el dolor es en las manos. Raramente afecta las interfalangicas distales y el esqueleto axial. Otras articulaciones que se pueden afectar: cricoaritenoidea, temporomandibular, esternoclavicular y hombros. Pero es menos frecuente.

Manifestaciones sistmicas o Extra articulares.

Ndulos reumatoideos, en cualquier parte, sobretodo en los miembros inferiores. Los huesos largos y por lo general van a estar localizados en el tejido celular subcutneo, estructuras periarticulares, superficies extensoras, sometidas a presin. Ms frecuente en codos. Vasculitis reumatoide necrosante: generalmente se observa cuando hay ttulos del factor reumatoideo altos. Hay disminucin del complemento srico y hay manifestaciones isqumicas localizadas en la piel donde podemos tener necrosis sobretodo en punta de los dedos o cianosis tambin en estos casos. Puede llevar a una neuropata, arteritis digital con infarto. Muchas veces tenemos pacientes que comenzamos a verlos con primero cianosis y despus necrosis en la punta de los dedos de las manos, esto es una vasculitis, y si es una vasculitis tenemos entonces que investigar qu enfermedad del colgeno est produciendo la vasculitis porque hay muchas, el lupus puede producirla tambin. Las manifestaciones isqumicas se localizan en piel (necrosis y ulceracin), tejido nervioso perifrico (Polineuropata o mononeuropatia mltiple), mesenterio (infarto visceral), arteritis digital (infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y pulplejos de los dedos)

Manifestaciones pleuropulmonares: Podemos tener pleuritis, fibrosis intersticial difusa, bronquiolitis, ndulos pulmonares o hipertensin pulmonar Manifestaciones neurolgicas: puede haber Polineuropata o mononeuropatia, compresin de los nervios perifricos, ya que, puede comprimir el nervio mediano. Y pueden haber manifestaciones derivadas de los problemas cervicales porque si hay una tumoracin en la cervical eso puede comprimir las races nerviosas y ocasionar problemas neuropaticos a nivel de los miembros superiores.

Manifestaciones oculares: queratoconjuntivitis seca (sndrome de sjogren, tambin llamado sndrome del ojo seco), epiescleritis, escleritis (dolorosa y grave, puede evolucionar a escleromalacia). Manifestaciones hematolgicas: hay Anemia o Amiloidosis generalmente en las etapas avanzadas de la enfermedad y uno de los rganos que ms afecta es el rin y en el rin se va a producir entonces una proteinuria en rango nefrtico, (ms de 3.5gr de protena en 24hrs) y aumento del tamao. Osteoporosis: Primero porque el paciente esta como inmovilizado, el no movilizar bien las articulaciones y no haber actividad fsica hay atrofia de los tejidos, pero por el otro lado como estas son enfermedades inmunolgicas, enfermedades del colgeno, el tratamiento es con esteroides, los esteroides cuando se dan por tiempo prolongado tienen una serie de efectos colaterales, aumento de peso, osteoporosis, alteraciones de la glucosa, muchos pacientes se vuelven diabticos por el uso y abuso de estos frmacos.

sndrome de Felty: Se caracteriza bsicamente por tres cosas fundamentales, la artritis reumatoide que tiene el paciente, la esplenomegalia que presenta y la neutropenia. Generalmente estos pacientes van a tener ttulos muy altos de factor reumatoideo y tambin de ciertos antgenos de histocompatibilidad sobre todo los HLA-DR4, y son pacientes que van a cursar con adelgazamiento, pigmentacin cutnea, ulceras, fiebre, vasculitis, neuropatas, adenopatas, pleuritis, pericarditis, anemia, trombocitopenia, bsicamente todas las situaciones o las manifestaciones sistmicas que puede traer la enfermedad. Nefropata: Se puede presentar frecuentemente en la enfermedad, se puede asociar a la amiloidosis, a la vasculitis que puede afectar al rin y a la toxicidad por los frmacos. comenzamos con AINES, si el paciente no mejora, que casi nunca lo hace, tenemos que comenzar entonces con esteroides pero iniciamos con AINES y hay que recordar que los AINES cuando los damos por largo tiempo son neurotxicos, producen una nefropata por analgsicos, entonces muchas veces la nefropata no es una consecuencia tercera a la enfermedad sino del tratamiento. Alteraciones cardiacas: ellas casi siempre se descubren en la necropsia que se les hace a los pacientes porque son asintomticas, muchos de los que se van a ver ms que todo son bloqueos de los sistemas de conduccin por granulomas, puede haber pericarditis pero generalmente no son las manifestaciones ms frecuentes que se ven. Diagnstico de AR.

Primero por el interrogatorio, la historia clnica da el 80% del diagnostico. Entonces el diagnostico primero por la clnica, las manifestaciones, y van a ver estos criterios: Criterios del colegio americano de reumatologa: Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima. Artritis de tres o ms reas articulares simultneas (pero dentro de esta afectacin siempre tiene que estar las interfalangicas proximales, las articulaciones del carpo o de muecas, las de codo, rodilla, tobillo o las del metatarso).

Artritis de las articulaciones de las manos (hinchazn de al menos una de las siguientes: mueca, metacarpofalangicas o interfalangicas proximales).

Artritis simtrica con afectacin simultnea de las mismas reas articulares.

Ndulos reumatoideos subcutneos.

Factor reumatoideo srico positivo.

Alteraciones radiolgicas: erosiones o descalcificacin sea en las articulaciones de manos y de las muecas.

Laboratorio.

Factor reumatoideo: el cual puede estar positivo pero no solamente en la AR, positivo en el 5% de la poblacin sana, en el 20% de los mayores de 65aos, por lo tanto no es lo que har el diagnostico. Esta positivo en el 60 a 70% de los pacientes con AR por lo tanto vamos a tener un 30% que tiene AR con factor reumatoideo negativo. Este factor reumatoideo se le combina mucho con el pronstico, es decir, a mayor titulo de factor reumatoideo, el pronstico es mas sombro, de mal pronstico. El factor reumatoideo no es especifico de la AR, puede estar positivo en ciertos canceres o ciertas neoplasias, en infecciones crnicas, e incluso personas sanas. Que un paciente tenga factor reumatoideo positivo indica que la afectacin es mas grave y que hay afectacin extraarticular, o sea que el paciente adems de su problema articular puede tener anemia, amiloidosis, nefropata, etc. Es IgM. Este factor reumatoideo son anticuerpos dirigidos contra la porcin antignica fc. Por lo tanto lo vamos a pedir, pero el hecho de que este negativo no nos dice que no es, prevalece ms la clnica del paciente. Anemia Aumento de la VSG (velocidad de sedimentacin glomerular, no es especifico de la AR, se ve en cualquier proceso inflamatorio) Aumento de la PCR Liquido sinovial inflamatorio con disminucin de c2 c3 y c4. (No se hace frecuentemente al menos que exista mucha inflamacin en la articulacin). En la actualidad, se pide el Anticuerpo Antipeptido citrulinado. Es un anticuerpo inducido por la citrulinizacion de algunas protenas sinoviales (modificacin postraduccional). Tiene una alta sensibilidad 84% y especificidad 95%. Es de utilidad sobretodo en el diagnostico precoz. Cuando se est dudando si ser o no se AR, si el paciente tiene periodo de comienzo y ya comienza tambin con manifestaciones articulares que no son tan severas vamos a pedirle el Anticuerpo Antipeptido citrulinado y si este es positivo hacemos el diagnostico de AR. Signos Radiolgicos de AR: Al principio todo estar bien, no hay deformidad, no hay erosin, pero posteriormente con el transcurso de la enfermedad vamos a observar: desmineralizacin de las epfisis, es decir, de los extremos de los huesos, con hipertransparencia, es decir, osteopenia, reduccin de la interlinea articular, imgenes osteoliticas, deformidades, posiciones viciosas, luxaciones, subluxaciones, osteofitos, anquilosis sea.Curso y pronstico de AR. 15% presentan remisin definitiva temprana. La mayora posee un curso moderado con intervalos de actividad y remisin, es decir, comienzan hoy con dolor, despus colocamos tratamiento, mejoran (ya hemos echo el diagnostico), pasa unos meses y regresa la sintomatologa.

Un gran porcentaje presenta un curso continuo y severo, es decir, en vas hacia la deformidad.

Tratamiento.

AINES de inicio. Si no mejora se dan Esteroides. No mejora el paciente y lo tenemos con altas dosis de esteroides, como es una enfermedad inmunolgica, hay que dar entonces inmunosupresores. Por lo tanto, podemos dar frmacos que modifiquen la enfermedad: como sales de oro, cloroquina, metrotexato, sulfasalazina, D-penicilamina. En la actualidad hay frmacos (no estn disponibles aqu) los inhibidores del TNFa y ya por ultimo tenemos que darle inmunosupresores al paciente porque lo tenemos con dosis mximas de esteroides y ya el paciente se est complicando, ya tiene una osteoporosis o una hipertensin arterial secundaria, una diabetes secundaria, entonces vemos la necesidad de bajar los esteroides y para poder hacerlo hay que darle inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina o leflunomida.Pronostico AR.

Es variable, depende de la persona, difcil de predecir hacia dnde va a evolucionar. Carcter fluctuante, empeora y vuelve a mejorar. (Caracterstica de la mayora de los pacientes) Mejora durante el embarazo y deterioro despus del parto. Causas frecuentes de mortalidad: infecciones Por qu? Por la inmunosupresin, hemorragia digestiva y efecto secundario de los frmacos.