1

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 25 años de experiencias 25 años de experiencias

y los desafíos al futuroy los desafíos al futuro

Dra. María Angelica GomesDra. María Angelica Gomes

OPS/OMS

2

Atención Primaria de Salud y Salud Para Todos Atención Primaria de Salud y Salud Para Todos

• 1978 Sept. : Conferencia Internacional sobre Atención Primaria

de Salud en Alma Ata, URSS. (OMS/UNICEF)

APS: principal estrategia para alcanzar la meta de

Salud Para Todos en el Año 2000

• En las Américas:

• Experiencias pioneras en atención primaria, previas a 1978…

• Plan Regional de Acción APS

la más importante plataforma de política

sanitaria

en el hemisferio

• En Centroamérica:

• Iniciativa “Salud puente para la Paz”

3

Atención Primaria de Salud y Salud Para Todos Atención Primaria de Salud y Salud Para Todos

• 80s: Desarrollo de los Sistemas

Locales de Salud (SILOS) como

estrategia para la APS

• 90s: Década de las Reformas

• 2003: Reflexión sobre vigencia de APS

como estrategia para enfrentar los

desafíos sobre el futuro de la salud

en las Américas.

4

APS. Definición de Alma AtaAPS. Definición de Alma Ata

““la asistencia sanitaria esencial basada en métodos la asistencia sanitaria esencial basada en métodos

y tecnologías prácticos, científicamente fundados y y tecnologías prácticos, científicamente fundados y

socialmente aceptables, puesta al alcance de todos socialmente aceptables, puesta al alcance de todos

los individuos y familias de la comunidad mediante los individuos y familias de la comunidad mediante

su plena participación y a un coste que la su plena participación y a un coste que la

comunidad y el país puedan soportar, en todas y comunidad y el país puedan soportar, en todas y

cada etapa de su desarrollo con un espíritu de cada etapa de su desarrollo con un espíritu de

autoresponsabilidad y autodeterminación”autoresponsabilidad y autodeterminación”

5

Componentes prioritarios de Componentes prioritarios de APSAPS

• Extensión de la cobertura de servicios de salud y

mejoramiento del ambiente

• Organización y participación de la comunidad

• Articulación intersectorial

• Investigación y de tecnologías apropiadas

• Disponibilidad y producción de insumos y equipos

• Financiamiento sectorial

• Formación y utilización de recursos humanos

apropiados

• Cooperación internacional

6

• El proceso de desarrollo de la APS en la Región es

muy heterogéneo, con importantes experiencias

previas a Alma-Ata.

• La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido

ritmos e intensidad diversa en los países de la

región

• Existen diferencias conceptuales marcadas

• El tema de APS está muy ligado al de exclusión

social en salud (creación del seguro social)

Aspectos a considerar

7

Investigación sobre APS (OPS / Esc. SP Chile)Investigación sobre APS (OPS / Esc. SP Chile)Sobre un total de 209 entrevistados de 16 países de la región :

• APS considerada predominantemente como:– 1o: Nivel básico de atención de salud: 81%– 2do: Puerta de entrada al sistema: 70%– 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50%– 4to: Mezcla de lo anterior: 58%

• Pero, además……visión sobre APS que tienen otros

sectores:– servicio de “baja tecnología”: 58%– servicio “para la población pobre”: 55%

8

La APS y la salud panamericana. La APS y la salud panamericana. LogrosLogros

Aunque no es posible establecer una relación causa-efecto, durante los años de experiencia de la aplicación de la APS en la Región:

• Ganancia neta en la esperanza de vida al nacer.

• El 50% de esta ganancia es atribuible a la reducción de la mortalidad por causas transmisibles y cardiovasculares durante ese periodo.

• Cerca de 2 años de esperanza de vida fueron ganados únicamente por la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles (60%) y condiciones perinatales (25%) durante los primeros cinco años de vida.

9

Reducción de la mortalidad infantil en las Reducción de la mortalidad infantil en las Américas; Américas; 1978-20001978-2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

tasa

de

mor

talid

ad in

fant

il (p

or 1

.000

nv)

Area Andina Cono Sur Brasil América Central

México Caribe Latino Caribe Inglés América del Norte

meta SPT 2000

Fuente: OPS, Nuevos Rumbos para la Salud en las Américas: Informe Cuadrienal del Director. 2002

10

Avances en salud atribuibles al Avances en salud atribuibles al ccontrol de las ontrol de las eenfermedades nfermedades pprioritarias bajo SPT 2000rioritarias bajo SPT 2000

Avances en salud atribuibles al Avances en salud atribuibles al ccontrol de las ontrol de las eenfermedades nfermedades pprioritarias bajo SPT 2000rioritarias bajo SPT 2000

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40<

1

1-4

5-9

10

-14

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-19

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-24

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-29

30

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-44

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-59

60

-64

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-69

70

-74

75

-79

80

-84

85

+

Años

de E

xpect

ati

va d

e V

ida G

anados Enfermedades diarreicas

agudas

Infecciones respitatorias agudas

Enfermedades prevenibles por vacunas

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Tétanos Neonatal en América Latina y el CaribeTétanos Neonatal en América Latina y el Caribe 1985-2000 1985-2000

Fuente: HVP/OPS

12601309

149514701427

1208

938861

719588

455317 254 191 195

121

0

200

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800

1000

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1400

1600

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1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Año

12

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

13

Promoción de la saludPromoción de la salud

• Políticas Públicas para la Promoción de la Salud

• Voluntad política para reformar el modelo de atención de salud

– Incorporación de mayor cantidad de servicios de fomento y prevención

– Búsqueda de modelos asistenciales que promuevan la atención

ambulatoria, la entrega de servicios de salud en ambientes no clínicos

(escuelas, lugares de trabajo, etc) y la implementación de los enfoques

familiar y comunitario

14

Promoción de la saludPromoción de la salud

• Coordinación intersectorial a nivel de los gobiernos Coordinación intersectorial a nivel de los gobiernos

local, regional y nacional, según sea el caso.local, regional y nacional, según sea el caso.– La coordinación intersectorial desde el sector La coordinación intersectorial desde el sector

salud corre el riesgo de generar conflictos de salud corre el riesgo de generar conflictos de poder o de no ser aceptada por los otros sectores poder o de no ser aceptada por los otros sectores de la economía.de la economía.

• Integración o coordinación de los servicios de salud Integración o coordinación de los servicios de salud

de las personas con los servicios de salud pública. de las personas con los servicios de salud pública.

15

CAMBIO EN LA NATURALEZA DE LAS INTERVENCIONES

Promoción Prevención Protección Dx y tratamiento Rehabilitación

+ + + + + + + + +

+ + + + + + + ++ +

16

Participación SocialParticipación Social

• Establecimiento de un marco político e institucional que Establecimiento de un marco político e institucional que

facilite la participación social en las instancias nacionales, facilite la participación social en las instancias nacionales,

regionales y locales.regionales y locales.

• Deberes y Derechos ciudadanosDeberes y Derechos ciudadanos

• Instauración de un proceso que se construye Instauración de un proceso que se construye

paulatinamente en el tiempo y que requiere que la autoridad paulatinamente en el tiempo y que requiere que la autoridad

sanitaria transfiera poderes de decisión hacia las instancias sanitaria transfiera poderes de decisión hacia las instancias

de participación social.de participación social.

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Equidad en el acceso a los serviciosEquidad en el acceso a los servicios

• Compromiso político de lucha contra las Compromiso político de lucha contra las desigualdades en el acceso a los servicios de salud:desigualdades en el acceso a los servicios de salud:– Como parte de una estrategia nacional de Como parte de una estrategia nacional de

superación de las desigualdades superación de las desigualdades socioeconómicas.socioeconómicas.

– Carácter de política de estado ( no circunscrito Carácter de política de estado ( no circunscrito exclusivamente a una determinada administración exclusivamente a una determinada administración de gobierno)de gobierno)

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Calidad de los serviciosCalidad de los servicios

• Desarrollo e implementación de modelos Desarrollo e implementación de modelos asistenciales más integrales y centrados en asistenciales más integrales y centrados en la persona.la persona.

• Fortalecimiento de capacidades de equipos Fortalecimiento de capacidades de equipos locales de salud para evaluar necesidades, locales de salud para evaluar necesidades, expectativas y demandas en salud de la expectativas y demandas en salud de la poblaciónpoblación

• Fortalecimiento capacidades de gestión en el Fortalecimiento capacidades de gestión en el nivel local nivel local

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Calidad de los serviciosCalidad de los servicios

• Establecimiento de un marco político institucional Establecimiento de un marco político institucional que considere e integre estrategias de garantía de que considere e integre estrategias de garantía de calidad con estrategias de mejoramiento continuo.calidad con estrategias de mejoramiento continuo.

• Adecuada motivación y desarrollo de competencias Adecuada motivación y desarrollo de competencias técnicas y administrativas de personal de salud.técnicas y administrativas de personal de salud.

– Competencias para el trabajo en equipo Competencias para el trabajo en equipo multidisciplinariomultidisciplinario

– Revisar y ajustar los currículos de formación y de Revisar y ajustar los currículos de formación y de capacitación en servicio para que éstos capacitación en servicio para que éstos incorporen los cambios propuestos.incorporen los cambios propuestos.

20

El Continuo de los Servicios de SaludEl Continuo de los Servicios de Salud

Fuente: Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring, 1995.

Promoción de lasalud/Prevención

de enfermedades/Protección de

la salud

Atención en instalaciones

de salud

Cuidado a nivel

comunitario

Cuidadosinstitucionale

sespecializado

s

Bienestar/Mantenimiento de la salud

Cuidado propio y ayudamutua

21

Los desafíos al futuroLos desafíos al futuro

22

DESAFIOS PARA EL FUTURODESAFIOS PARA EL FUTURO

Avanzaren la AgendaIncompleta

Mantener los logros

Desarrollarla nuevaAgenda

23

• Una región que crece, se envejece y urbanizaUna región que crece, se envejece y urbaniza

• GlobalizaciónGlobalización

• Perfil epidemiológico mixto y complejoPerfil epidemiológico mixto y complejo

• Procesos de Reforma que no responden a las Procesos de Reforma que no responden a las

necesidades de los paisesnecesidades de los paises

Nuevos Desafios para la Salud Nuevos Desafios para la Salud

24

Un continente con grandes Un continente con grandes

inequidadesinequidades

y una explosión de pobreza y una explosión de pobreza

y exclusión socialy exclusión social

25

Contexto que enfrenta el Sector Salud Contexto que enfrenta el Sector Salud en los inicios del Siglo XXIen los inicios del Siglo XXI

Estancamiento crecimiento económico

Alta inestabilidad económica y social

Resquebrajamiento de la gobernabilidad

Crecimiento de la pobreza y de la inequidad

Aumento desempleo y crecimiento de economía informal

Profundización disparidades en distribución de la riqueza social

Incremento poblacional urbanización y envejecimiento de la población

26

Magnitud del problema:

Población total de América Latina y el Caribe: 500 millones

27% de la población carece de acceso permanente a servicios básicos de salud (125 millones)

46% de la población no cuenta con seguro de salud (230 millones)

Algunos datos importantes:

17% de nacimientos en ALC no son atendidos por personal capacitado

82 millones de niños no completan esquema de vacunación

152 millones de personas sin acceso a agua potable o saneamiento básico

Sin acceso por razones económicas, aprox. 120 millones

Sin acceso por razones geográficas: 107 millones

Sobre la exclusión social en salud...Sobre la exclusión social en salud...

27

La Agenda Inconclusa:Mortalidad Infantil

0.6-6.6

8.9-12.9

13.0-16.1

16.2-19.2

19.3-22.7

22.8-26.4

26.5-31.8

31.9-48.4

48.5-133.0

6.7-8.8

No data

Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)

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La Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997

Source: CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999

Per 100.000 Live Births

Haití

Bolivia

Perú

HondurasJamaicaGuatemala

Parag.

NicaragEcuadorColomb

Méx

VenezuelaPanamáEl Salvador

Brasil

CubaArgent.C. Rica

Chile

Urug.USA

29

La brecha entre expectativas y La brecha entre expectativas y realidadrealidad

• Conflicto entre las ‘políticas de consenso’ sobre

desarrollo económico y globalización y los problemas

de desempleo, ensanchamiento de las desigualdades

sociales y disrupción del tejido social.

• La gobernabilidad, la democratización y la

descentralización políticas en especial- se ha

convertido en asunto de preocupación creciente e

importancia estratégica para el éxito de las políticas

públicas. La contribución de la iniciativa renovada de

APS puede ser esencial para su fortalecimiento.

30

El desafío fundamental que enfrentan los El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es:sistemas de salud de los países de la Región es:

Garantizar a todos sus Garantizar a todos sus ciudadanos protección social ciudadanos protección social en saluden salud

Contribuir a eliminar las Contribuir a eliminar las desigualdades en el accesodesigualdades en el acceso

Garantizar servicios de Garantizar servicios de calidadcalidad

Proporcionar a los grupos Proporcionar a los grupos sociales excluidos la sociales excluidos la oportunidad de recibir oportunidad de recibir atención integralatención integral

Satisfacer las necesidades y Satisfacer las necesidades y demandas de salud de la demandas de salud de la poblaciónpoblación

Eliminar la capacidad de pago Eliminar la capacidad de pago como factor restrictivocomo factor restrictivo

31

Dimensiones del desafíoDimensiones del desafíoDimensión ética:

•Salud Derecho Humano y Social

•Justicia Social: Salud Para Todos

•Equidad en salud: Objetivos de Desarrollo del Milenio

•Solidaridad y cooperación internacional

Dimensión política:

•Salud espacio de construcción de ciudadanía

• Rectoría

• Intersectorialidad

• Participación ciudadana y protagonismo social

Dimensión sistémica:

• Reorientación de servicios con criterio de promoción

• Modelos de atención integral

• Calidad de la atención

• Sostenibilidad de sistemas e intervenciones en salud.

32

Metas de Desarrollo del MilenioMetas de Desarrollo del MilenioMetas de Desarrollo del MilenioMetas de Desarrollo del Milenio

1.1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre Erradicar la pobreza extrema y el hambre

2.2. Educación básica universal para todos Educación básica universal para todos

3.3. Igualdad de género y autonomia para las mujeresIgualdad de género y autonomia para las mujeres

4.4. Reducir la mortalidad en menores de 5 anosReducir la mortalidad en menores de 5 anos

5.5. Mejorar la salud maternaMejorar la salud materna

6.6. Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedadesCombate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades

7.7. Protección al medio ambiente y desarrollo Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable sustentable

8.8. Alianzas mundiales para garantizar acceso a los Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentosmedicamentos

1.1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre Erradicar la pobreza extrema y el hambre

2.2. Educación básica universal para todos Educación básica universal para todos

3.3. Igualdad de género y autonomia para las mujeresIgualdad de género y autonomia para las mujeres

4.4. Reducir la mortalidad en menores de 5 anosReducir la mortalidad en menores de 5 anos

5.5. Mejorar la salud maternaMejorar la salud materna

6.6. Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedadesCombate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades

7.7. Protección al medio ambiente y desarrollo Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable sustentable

8.8. Alianzas mundiales para garantizar acceso a los Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentosmedicamentos

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Desafios para alcanzar las MDMDesafios para alcanzar las MDMDesafios para alcanzar las MDMDesafios para alcanzar las MDM

• Colaboración y coherencia política entre actores Colaboración y coherencia política entre actores

• Compromiso con iniciativas y estratégias de la ONUCompromiso con iniciativas y estratégias de la ONU

• Apropriación de las MDM por paises y agencias de Apropriación de las MDM por paises y agencias de

cooperacióncooperación

• Aumento significativo de recursos para la saludAumento significativo de recursos para la salud

• Coordinación entre actores internacionales y Coordinación entre actores internacionales y

nacionalesnacionales

• Colaboración y coherencia política entre actores Colaboración y coherencia política entre actores

• Compromiso con iniciativas y estratégias de la ONUCompromiso con iniciativas y estratégias de la ONU

• Apropriación de las MDM por paises y agencias de Apropriación de las MDM por paises y agencias de

cooperacióncooperación

• Aumento significativo de recursos para la saludAumento significativo de recursos para la salud

• Coordinación entre actores internacionales y Coordinación entre actores internacionales y

nacionalesnacionales

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Desafíos a la gobernabilidad mundialDesafíos a la gobernabilidad mundial

• Seguridad y Derechos HumanosSeguridad y Derechos Humanos

• Justicia SocialJusticia Social

• Estado de Derecho internacional y ética Estado de Derecho internacional y ética

mundialmundial

• Identidad común como ciudadanos del mundoIdentidad común como ciudadanos del mundo

• Nuevos actores sociales y formas de Nuevos actores sociales y formas de

participaciónparticipación

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Implicaciones para OPS/OMSImplicaciones para OPS/OMS

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• Afianzar su liderazgo como Foro de Salud de las Afianzar su liderazgo como Foro de Salud de las AméricasAméricas

• Generar consenso y movilizar a los defensores de la Generar consenso y movilizar a los defensores de la saludsalud

• Cooperar en la búsqueda de la Cooperar en la búsqueda de la JJusticia Social y la Salud usticia Social y la Salud para Todos, priorizando la extensión de la protección para Todos, priorizando la extensión de la protección social y el acceso universal a los servicios y programas social y el acceso universal a los servicios y programas de saludde salud

• Promover vínculos entre APS, promoción de la salud, Promover vínculos entre APS, promoción de la salud, ciudadanía y derechos humanosciudadanía y derechos humanos

• Producir y diseminar información sanitaria confiProducir y diseminar información sanitaria confiaableble

Que pretende la OPSQue pretende la OPS Que pretende la OPSQue pretende la OPS

37

PROPUESTA PARA CONMEMORAR

LOS 25 AÑOS DE ALMA ATA

• Convertir el periodo sept 2003 - sept 2004 en el año de la

conmemoración de Alma Ata

• Promover una REFLEXION, que nos permita extraer

lecciones y precisar nuevos cursos de acción

• PROPICIAR UNA NUEVA DECLARACION

que como la de Alma Ata plantee políticas y estrategias

para mejorar la situación de salud de nuestros pueblos

38

Nueva Declaración Regional sobre APSNueva Declaración Regional sobre APS• Declaración: nuevo hito, referencia

• Posición institucional OPS/OMS renovada

• Renovación conceptual y práctica de la APS con base a:

– Lecciones aprendidas en los últimos 25 años

– Los desafíos del nuevo milenio

– Las metas del nuevo milenio de las N.U.

– La preservación de las visiones pluralistas que existen

sobre la APS en la región

– Empoderamiento de la población

39

LA OPS EN EL LA OPS EN EL SIGLO XXISIGLO XXI

LA OPS EN EL LA OPS EN EL SIGLO XXISIGLO XXI

Una meta, un equipo

...MEJORAR LA SALUD EN LAS AMÉRICAS