Fiebre TifoideaGnero SalmonellaBacilos Gram -, pertenece a la familia de Enterobacteriaceas. Hay ms de 2000 serotipos distintos de Salmonella. Se encuentran ampliamente distribuidas en la tierra y en la humanidad, produciendo infecciones tanto en humanos como animales.Son aerobios y anaerobios facultativos, mviles con numerosos flagelos y pueden desarrollarse en un amplio margen, principalmente de temperatura 15- 41 C y pH 6-8. Acapsuladas y no forman esporas, por lo que son susceptibles a las condiciones ambientalesExclusivas al hombre son la S. typhi, y las S. paratyphi A y B. La dosis Infectante 107 en 50% adquiere la infeccin y con 109 en el 95%. Es una dosis infectante relativamente baja, por lo que es un germen relativamente virulento.S. Zoonticas (aves, ganado, cerdos, corderos)Se clasifican segn los antgenos somticos (O) y flagelares (H). Sirve tambin como soporte para el diagnstico.SALMONELLOSISEspectro clnico:1. Fiebre tifoidea o Paratifoideaa. Salmonellas Typhi y Paratyphi A y B. b. Raramente Salmonellas Zoonticas.2. Gastroenteritis o enterocolitis aguda: Es lo ms habitual de observar.3. Bacteriemia o septicemia.4. Infecciones localizadas supurativas que generalmente no responde a ATB y que se va agravando. Sobretodo sospechar en trabajadores agrcolas.a. Salmonellas Zoonticasb. Raramente Salmonellas Typhi y Paratyphi A y BEpidemiologa:La Fiebre Tifoidea fue observada y descrita por 1 vez en 1880 por C.J Berth. Corresponde a una infeccin endmica con mayor frecuencia en pocas de verano y primavera.Su transmisin, principalmente es por la va fecal-oral por contaminacin de alimentos (va larga) donde permanecen viables por ms de 4 semanas y por manipulacin de alimentos por personas portadoras (va corta). El perodo de incubacin es muy variable, pero de promedio de 14 das (3 a 21) Ms frecuente en nios y adolescentes (8 a 13 aos) y tambin en gastrectomizados (pH gstrico v/s dosis infectante)Incidencia anual es variable, pero est estimada en 1.5 personas /1000 habitantes. La persistencia de Salmonellas en la va biliar explica el estado de portador crnico en el 2 a 5% de todos los casos. Son aquellos que perpetan la infeccin, porque pueden eliminar Salmonella por las heces.Los manipuladores de alimentos se colecistectomizan o se estudian para ver si son portadores, ya que transmiten a travs de la va corta.La OMS reporta, en cuando a la distribucin mundial, Chile tiene alta endemia junto con Per, Ecuador, Venezuela, etc. En cambio en Argentina, Uruguay y Brazil la endemia es mediana. Esto habla en relacin a las condiciones higinicas ambientales, siendo un indicador, as como tambin las infecciones por clera como las hepatitis.Los pases desarrollados como USA, Europa, Canad tienen casos espordicos.La incidencia y mortalidad de fiebre tifoidea y paratifoidea han ido disminuyendo considerablemente. En comparacin con la hepatitis A que tambin tiene tendencia a la disminucin, pero con mayor prevalencia.La actividad estacional segn prevalencia de la infeccin, en la cual en los meses ms secos (Enero, Febrero y Diciembre) hay mayor tasa de infeccin. Claramente en los meses de invierno es mucho ms bajo.Hay que considerar, que actualmente en el sur del pas, el clima est cambiando, porque el verano ahora involucra Noviembre y Marzo e incluso hasta Abril.

Patogenia: Penetracin intestino y se asienta en las placas de Peyer donde se multiplica. Luego por transporte va Linftico, prolifera en el sistema mononuclear fagoctico o retculo-endotelial, principalmente en el hgado y bazo y luego se va asentar en los dems rganos como vescula biliar, pulmones, riones y m. seaEs capaz de producir ulceraciones intestinales sobre las placas de Peyer donde invadi principalmente, generando episodios de Bacteriemia, que incluso puede generar una SepticemiaDurante todo el proceso infectante el germen es capaz de liberar Endotoxina.Clnica: La forma de presentacin es variable.Adultos: Cefalea Intensa Fiebre alta y mantenida, aunque el cuadro febril es variable. Escalofros con fiebre, porque muchas veces genera cuadros de septicemia y bacteriemia. La fiebre muy alta con calofros hay que descartar que sea un cuadro bacteriano, dentro de los cuales est la F.Tifoidea, pero tambin puede ser por Neumona, Pielonefritis aguda, etc. En ningn caso es patognomnico, pero es orientador. CEG /Astenia /Letargo Fatiga /Debilidad Anorexia Odinofagia /Mialgias Dolor abdominal Constipacin /Diarrea Epistaxis Confusin /Agitacin /Delirio especialmente en pacientes AM. Alteraciones del estado de nimo Melena /Rectorragia

Lactantes: Es poco frecuente, transmisin va corta a travs de la madre por la lactancia o en la preparacin de los alimentos. Muchas veces produce un Sd. Diarreico Agudo severo o un cuadro respiratorio severo, tambin Septicemia Grave multifocal con alta mortalidad. Hepatoesplenomegalia frecuente Neonatos: Excepcional, la transmisin es por va transplacentaria. La Septicemia grave multifocal tiene alta mortalidad.Actualmente, sucede que son tratado con antipirticos y/o tratamiento ATB emprico, por lo que el cuadro puede presentarse en fase de complicacin con perforacin intestinal o hemorragia digestiva y haber pasado desapercibido las primeras fases de la enfermedad.La duracin de fiebre de 1 a 5 das es en el 58% y de ms de 15 das es 5%. Se habla que la Fiebre Tifoidea tiene a producir un sndrome febril prolongado, pero no es as, porque ms de 15 das es 5% y la duracin ms de un semana es en el 23% de los enfermos, por lo que la fiebre es ms de un cuadro agudos. Sin embargo hay que pensarlo en los cuadros de fiebre prolongada de origen desconocido.Signos: Bradicardia relativa (Fiebre Tifoidea, Brucelosis, Uso de algn medicamento como beta bloqueadores). No se produce siempre. Fiebre alta y mantenida Lentitud Psicomotora Obnubilacin Palidez sobre todo en la fase de complicacin, sobre todo si hay hemorragia o septicemia. Deshidratacin Hipotensin Meteorismo

Rosolas tfica(40%): Mculo-ppulas de 2-4 mm rosado intenso, asintomticas que se producen principalmente en trax, abdomen y muslos. Aparecen en la 2 semana y perduran por horas hasta 4 das. Contienen salmonellas. Hepatomegalia (80%) y Esplenomegalia (60%) Son signos indirectos, pero que pueden orientar al diagnstico. Son leve y sobre todo la esplenomegalia puede pasar desapercibida. Lengua saburral Adenitis Mesentrica

Durante la primera semana hay sntomas, pero en la segunda semana se producen casi todos los sntomas y signos. En la tercera semana, en la cual ya comienza a declinar la fiebre, en la mayora de las veces y comienzan las declinaciones.En la cuarta semana hay tendencia a la mejora.Diagnstico:Laboratorio general Hemograma: Leucopenia que es tpico en los 1 das con neutrofilia, desviacin izquierda intensa. Puede haber leucocitosis o recuento normal (20%) que no descarta el cuadro. Cuerpos de Dhle que se ven al realizar un frotis de sangre perifrica. Son inclusiones en el citoplasma de PMN. Aneosinofilia que es tpica. Anemia Trombocitopenia (100-150.000) VHS: 40 mm/hr (aumento leve) y la PCR > 40 mg/lt se encuentra en rangos de infeccin bacteriana. Transaminasas: aumento leve < 10 veces de lo normal, como en todas las infecciones por Gram -. ADA: > 60 U/ lt (120). Es una enzima de reactante de fase aguda. Sangre oculta deposiciones, porque una de las complicaciones ms frecuente es la hemorragia digestiva. Laboratorio especfico:SEROLOGA: Antgenos O,H, Vi. No han sido tan tiles ya que la exposicin al germen puede ser un frecuente, y porque los individuos infectados tal vez no produzcan anticuerpos. Adems rx. Cruzadas con salmonellas no Typhi. Aglutinina O: Normal < 1:80 La interpretacin va a ser adecuada cuando se observe un aumento > 4 veces (> o igual 1:320) diagnstico en no inmunizados Se positiviza en la 2 semana. Antgeno Vi: especfico para S. Typhi (ELISA orina)TEST DE WIDAL: Anticuerpos O (Eberth O): Infeccin Aguda (IgM); 6 a12 meses. Anticuerpos H (Eberth H): Portador Crnico (IgG); aos. Sirve para detectar si es portador en Vescula Biliar.Microbiologa:1 Sem2 Sem3 Sem

Hemocultivo70-90 %50-75 %30-40 %

Coprocultivo10-15 %40 %70-80 %

Urocultivo--30-50 %

Mielocultivo80-90 %80-90 %

Bilicultivo90-95 %90-95 %90-95 %

As como la clnica es variable, los cultivos tambin. Los hemocultivos son positivos durante la primera semana, porque en la mayora de las veces se va a producir la bacteriemia y la septicemia, luego de eso declina. Al contrario con el Coprocultivo que va aumentando su rendimiento con el tiempo, siendo positivo en la tercera semana.El urocultivo generalmente es negativo en la primera y segunda semana.El mielocultivo tiene gran utilidad las primeras dos semanas. Se puede hacer cuando el hemocultivo resulta negativo. La muestra se obtiene a travs de aspirado de mdula sea.El bilicultivo se puede solicitar en aquel paciente que se le realiz ciruga errneamente (abdomen agudo), porque dentro de las complicaciones puede producir colecistitis aguda, siendo un cuadro bastante confundente.Slo Salmonella typhi tiene rasgos bioqumicos distintivos y puede ser identificada en laboratorio. Las otras Salmonellas no pueden diferenciarse bioqumicamente entre s por lo que se informa como Salmonella spp. S. paratyphi A da reacciones que suele confundirse con otras EnterobactericeasLos cultivos en general se negativizan alrededor de la 4 semana y lo contrario ocurre con los anticuerpos, ya que se van positivizando a travs de las semanas.

Complicaciones:Ms frecuentes: Hepatitis aguda y Colecistitis aguda.Ms importantes: Hemorragia digestiva (5 10%) y Perforacin intestinal generalmente en leon terminal (1-3%), porque se produce proliferacin en las placas de Peyer, las cuales se ulceran, pudiendo producir hemorragias muy diseminadas a travs del intestino as como tambin perforaciones alrededor de la 3 a 4 semana.Otras: La salmonella al producir bacteriemia puede instalarse en cualquier parte del cuerpo, produciendo Artritis, Osteomielitis, pericondritis, Miocarditis, Neumonas, Cerebelitis, Abscesos esplnicos, Aplasia medular, CID, PTI.Diagnstico diferencial:Claves: - Fiebre alta mantenida - Cefalea no menngea - Bradicardia relativa - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Rosolas - Adenitis mesentrica - Leucopenia - Neutrofilia (baciliformes) - PCR y VHS altas - Hemocultivos - Mielocultivos

Hepatitis Aguda Tuberculosis Intestinal, tambin puede producir lceras, HD, perforacin intestinal, fiebre, leucocitosis, etc. Tuberculosis Miliar, porque afecta a todo el organismo. Linfomas Abdominales Septicemias Neumonas Apendicitis Aguda Hemorragia Digestiva Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pielonefritis Aguda Colecistitis Aguda Meningitis Brucelosis, porque produce bradicardia relativa. Tambin puede asentarse en cualquier rgano del organismo. Leptospirosis generalmente produce infeccin por la va fecal-oral, es estacional sobre todo en pocas de verano por las piscinas y cuando es un cuadro grave, produce hepatitis grave con fiebre y dolor abdominal intenso que puede semejar una septicemia.Cuando llega un nio con fiebre alta, cefalea persistente, bradicardia relativa y con hepatomegalia es Fiebre Tifoidea hasta no demostrar lo contrario.Son pocas las enfermedades que pueden producir adenitis mesentrica y que pueden simular un cuadro de abdomen agudo (apendicitis en blanco) como la Yersinia y la Fiebre tifoidea.Tratamiento:Rgimen hipercalrico proteico para poder afrontar la enfermedad y reposo relativo.El paciente tifodico genuino, a los 4-7 das de recibir el tratamiento especfico queda apirtico en ms del 90% de los casos. El estado general aparece muy poco afectado, los delirios son excepcionales y la antigua consuncin adinmica es nula. La convalecencia es rpida y el paciente suele reanudar las tareas habituales antes de 3-4 semanas.Corticoides en los casos ms graves, como CID o compromiso SNC, han disminuido la mortalidad: Dexametasona 1mg/Kg/6 hrs. por 1-3 dasEn muchas infecciones en que se produce leucopenia, al momento de inicial el tratamiento se puede producir un sndrome de reconstitucin inmune, debido a que la mdula reacciona, produciendo un aumento de las manifestaciones generales de la afeccin con liberacin excesiva de endotoxinas (reaccin de Jarisch-Herxheimer).El tratamiento, a no ser que se administre muy precozmente, apenas influye sobre la aparicin de las aglutininas de los anticuerpos anti-H y anti-OSensibilidad antibitica Ciprofloxacino: 20-30 mg/Kg/da (oral mx. 1500 mg/dia y EV mx. 800 mg/dia) x 10 a 14 das (min. 8 das afebril) Ceftriaxona: 50-80 mg/Kg/dia x 7-10 dias Azitromicina: 1 gr /da PO por 5 das mantener hasta 48 horas afebril; luego 25 mg/Kg/dia x 14 dias. (Bacteriosttico) Ampicilina, amoxicilina, furozolidona, clotrimoxazol y cloramfenicol son tambin efectivos pero las salmonellas comnmente han hecho resistencia ATB por la produccin de plsmidos, llegando a un 10 a 15%.RECOMENDACIN: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas VO x 14 dasPORTADORES: El riesgo de ser portador crnico, despus de una infeccin por Salmonella va de un 1 a 5% y aumenta con la edad. La proporcin residual de portadores no se ha modificado con ATB bacteriostticos, pero si disminuy mucho con bactericidas.En el caso de los portadores, generalmente van a ser portadores transitorios por 6-8 semanas (10%) no se deben tratar, pero en los casos de portadores permanentes (coprocultivo (+) al ao), deben ser tratados con Ciprofloxacino 250 mg/8 horas VO, acaban con el estado de portador en 4 semanas (eleccin), con ms de 80% de efectividad. Alternativos amoxicilina o cotrimoxazol por 6 semana. En caso de seguir siendo portador se debe realizar una colecistectoma.Casos con colelitiasis el tratamiento medicamentoso es inoperante. Se recomienda la colecistectoma, con 85% de efectividad.Como criterio de curacin se exigen seis coprocultivos consecutivos - o cultivo de bilis - y desaparicin de las aglutininas anti-Vi.Pronstico:Las infecciones por Salmonellas no Typhi generalmente producen una gastroenteritis aguda autolimitada por lo que no se tratan. 1.4 millones de infecciones por S. no typhi ocurren en EEUU, con 15.000 hospitalizaciones y 400 muertes anualmente, principalmente por un cuadro de deshidratacin.El pronstico en general es bueno, pero a menor edad mayor riesgo, porque en lactantes y neonatos el cuadro de septicemia es muy grave.Las complicaciones ms graves y las causas ms frecuentes de muerte son las digestivas, por lo que bsicamente el tratamiento, adems de mejorar al enfermo, se debe procurar que no hayan complicaciones.Hay recadas en el 7 a 10% a pesar de tratamiento adecuado. Ms comn en las formas graves.La mortalidad es 0.1-0.3 %, pero se han reportado tasas de hasta un 20 a 30% en Asia y frica, donde no se ha hecho un tratamiento oportuno.Profilaxis: Vacunacin (Ty21a) que contiene 3 especies de Salmonellas muertas, tiene 70 a 90% de efectividad (casos que enferman son leves). Actualmente es solo una vez y no se realizan refuerzos.En Chile para vacunarse, previamente hay que estudiar si en la persona est el Anticuerpo anti flagelar, porque si se contrajo la infeccin la vacuna no es efectiva