1. fisiopatologia del dip[1]

Obst. Alicia Navarro Soto

" El Diagnóstico correcto del Bienestar Fetal y apropiado manejo pueden ser logrados sólo con una cuidadosa aplicación de los avances tecnológicos en la evaluación del Corazón Fetal". Freedman.

•DEFINICION: Es la disminución transitoria de la FCF que debe cumplir dos requisitos: - Durar más de 15 seg. y menos de 10 minutos. - Descender por lo menos 15 lat. por debajo de la línea de base

•Son descensos transitorios de la FCF que tienen lugar, generalmente en relación con una contracción uterina, pudiendo presentarse espontáneamente o con los movimientos fetales. (Carrera)


CALDEIRO BARCIA DIP I DIP II DIP III La Escuela de

Montevideo las ha llamado Dips

HON Desaceleraciones

tempranas Desaceleraciones

tardías Desaceleraciones

variables


• Desaceleraciones prolongadas:

•Efecto Posseiro

•SVCI

DEFINICION: Son aquellas que comienzan precozmente en la fase de la contracción con un principio previo al pico de la contracción uterina y una recuperación al mismo tiempo que la contracción vuelve a la línea basal. . Se sincroniza con la contracción.


Desaceleraciones repetitivas, uniformes, simétricas

Simultaneo con la contracción uterina, reflejo de la contracción (imagen en espejo)

Relacionado a compresión cefálica Raro que se presente sin RPM Si se presenta con membranas integras,

se debe revaluar pelvis para descartar ICP



Inicio de la desaceleración

Inicio de la contracción

Duración

Amplitud

NADIR

La compresión cefálica puede ocurrir por: - Huesos pélvicos - Partes blandas del canal - Fondo uterino en los podálicos - Dedos del examinador - Compresión manual de la cabeza a

través de la pared abdominal


FISIOPATOLOGIADIP I

FISIOPATOLOGIADIP I

REDUCCION DEL FLUJO SANGUINEO

CEREBRAL

REDUCCION DEL FLUJO SANGUINEO

CEREBRAL

COMPRESION CEFALICACOMPRESION CEFALICA

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA

RESPUESTA BAROREFLEJA (+tono

vagal)

RESPUESTA BAROREFLEJA (+tono

vagal)

DISMINUCION DE LA FCFDISMINUCION DE LA FCF

Baroreceptores Nervio Vago

Hipertensión sistémica

Normal en TPFA con D= 7cm entonces no tiene significado patológico.

Es un patrón benigno que no se asocia a Hipoxia Fetal o Acidosis. Tampoco se asocia a taquicardia ni otros cambios de la otros cambios de la Frecuencia Cardiaca.

Frecuente en RPM, DCP, presentación de bregma


Los Dips I son lesivos: Si se repiten en cada contracción uterina. Si duran 90 seg a mas. Si el nadir esta por debajo de 100 latidos La desaparición de Dips I preexistentes,

significa que ya se produjo daño del cerebro


DEFINICION:Son aquellas que comienzan tardíamente respecto a la contracción uterina y se recupera a la línea de base después que la contracción ha terminado. (Carrera)

Desaceleración con onda uniforme con imagen invertida a la contracción pero no simultanea

Empieza con el acmé de la contracción ó con un retardo (desfase) > 20 seg.

Caída lenta, base ancha, altura: moderada ó pequeña

Su rango o amplitud es generalmente mínimo


Nunca son normales Si se asocia a hiperdinamia o hipertonía,

entonces hacer útero inhibición Se asocia a: - Taquicardia o bradicardia - Disminución de la variabilidad


AMPLITUD_: Es La diferencia entre la FCF basal y la frecuencia mínima alcanzada: Nadir del Dip. Se Clasifica En Leve-Moderado

DESFASE : Es el tiempo medido en segundos que existe entre el acmé de la contracción y el fondo del DIP.

LA RECUPERACION: Es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del DIP y el momento en que la FCF retorna a la línea de base.

DURACION: Es el tiempo que permanece la FCF por debajo de La línea de base durante la desaceleración.


DURACION

DESFASE

AMPLITUD

RECUPERACION

Inicio del pico de la contracción

Hipotensión uterina Hipertensión

inducida por el embarazo

Hipertensión crónica

Posmadurez Hiperestimulación

uterina Infección amniótica Alteración del FS

(Efecto posseiro)

PEG Diabetes materna PP DPP Enfermedad

cardiaca materna Anemia materna Isoinmunizacion RH


FisiopatologíaFisiopatologíaACTIVIDAD UTERINAACTIVIDAD UTERINA

REDUCCION DEL APORTE DE O2REDUCCION DEL APORTE DE O2 REDUCCION DEL APORTE DE 02REDUCCION DEL APORTE DE 02

ESPACIO IV NORMALESPACIO IV NORMAL ESPACIO IV REDUCIDO ESPACIO IV REDUCIDO

PO2 no cae por debajo del nivel críticoPO2 no cae por debajo del nivel crítico PO2 cae por debajo del nivel crítico PO2 cae por debajo del nivel crítico

NO ALTERACION DE LA FCFNO ALTERACION DE LA FCF ALTERACION DE LA FCF ALTERACION DE LA FCF

(estimulación centrovagal)(estimulación centrovagal)

DIP IIDIP II

3cu/10 , 40-50mmhg, tono 12 mmhg

FISIOPATOLOGIADIP II

FISIOPATOLOGIADIP II

DE TRANSFERENCIA DE O2 AL FETODE TRANSFERENCIA DE O2 AL FETO

ESPACIO INTERVELLOSO REDUCIDO

EN CONTRACCION UTERINA DESCENSO DE FLUJO SANGUINEO

EN CONTRACCION UTERINA DESCENSO DE FLUJO SANGUINEO

SE PRODUCE HIPOXIA FETAL Y DEPRESION MIOCARDICA

SE PRODUCE HIPOXIA FETAL Y DEPRESION MIOCARDICA

ESTIMULACION CENTRO VAGALESTIMULACION CENTRO VAGALDIP II

CONTRACCION UTERINA

DIP II


Se producen en cualquier momento de la contracción uterina, pero que a menudo coinciden con ella, mostrando cambios en su intensidad, amplitud y forma. (Carrera)

A veces están relacionadas con la contracción uterina

No son de mal pronostico si se asocian a MF o posición materna

El patrón es más común en TP Son dañinas si son repetitivas e intensas Si son moderadas a severas: cesárea Con variabilidad normal: feto oxigenado


Si se agrega: disminución de la variabilidad y taquicardia, es mal pronostico: cesárea

Causa más frecuente de muerte intra parto o daño cerebral (nadir < de 60 lat.y duración > 60 seg: paro cardiaco


Su presencia significa; integridad del SNC, algún grado de compresión de cordón

Representan descarga del vago frente a ciertos estímulos (compresión funicular)

Es él más común, no es uniforme, muy variable en forma, puede tener la forma de W cuando hay circular al cuello

Tiene un comienzo y cese brusco


Son profundos: nadir de 70 o menos Presentan el signo de hombros Se pueden asociar a dips II Se recupera con la posición, si no son

circulares de cordón


DIPS III

FISIOPATOLOGIA

COMPRESION DEL CORDON UMBILICALPARCIAL TOTAL

40 mmHg 60 mmHg

Oclusión venosa Oclusión venosa y arterial

Gasto cardiaco

Flujo al fetoHipotensiónHipoxia fetal

HIPERTENSION ARTERIAL

DESACELERACION FCFREFLEJO BARORECEPTOR

SIGNOLOGIA Bradicardia por hipoxia


La compresión del cordón umbilical se puede producir :

Posición materna Cordón alrededor de cuello Cordón corto Vueltas de cordón Prolapso de cordón Inserción velamentosa de cordón.


DESACELERACIÓN VARIABLE O DIP III.

DESACELERACIÓN VARIABLE O DIP III.

TIENEN FORMAS DE:

DESACELERACIONES MIXTAS

DIP II

DIP III



Definición: Son disminución de la F.C.F que

duran más de 3 minutos, pero menos de 10 minutos.

TIPOS: Efecto Poseiro : Sin sintomatología clínica Síndrome de Vena cava Inferior: Con

sintomatología clínica Compresión cefálica

Por reflejo vagal Trastornos del flujo sanguíneo Hipotensión materna Síndrome hipotensivo supino Hiperactividad uterina Anteparto casi únicamente se debe a

síndrome hipotensivo Intraparto generalmente estas

desaceleraciones se presentan por la hiperestimulacion por oxitocina o por complicaciones del cordón umbilical como un nudo ajustado o prolapso de cordón (carrera)


DEFINICION: Cuadro de hipotensión materna que se presenta en DD y que se acompaña de trastornos de la FCF.

INCIDENCIA: 20% de gestantes

MECANISMO: compresión de la VCI. Por el peso del útero contra la columna vertebral, asociada a una oclusión total o a una red venosa insuficiente


FACTORES MATERNOS:- Red venosa insuficiente: venas epigástricas, íleo lumbares, las ácigas, las ováricas y plexos vertebrales- Posición en decúbito dorsal


FACTORES FETALES:

- Macrosomía- polihidramnios- Embarazo gemelar

MANEJO:

Cambio de posición a DLI Hidratación Oxigenoterapia Corregir patología materna

PRONÓSTICO: Favorable en términos generales, si se

corrige la causa que la origina



SÍNDROME DE VENA CAVA INFERIORSÍNDROME DE VENA CAVA INFERIOR

RED VENOSA COLATERAL INSUFICIENTERED VENOSA COLATERAL INSUFICIENTE

SIGNOS DE UN COLAPSO AGUDOSIGNOS DE UN COLAPSO AGUDO

DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO UTERO DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO UTERO PLACENTARIOPLACENTARIO

HIPOXIA FETALHIPOXIA FETAL

DESACELERACIÓN PROLONGADADESACELERACIÓN PROLONGADA

SUFRIMIENTO FETAL AGUDOSUFRIMIENTO FETAL AGUDO


DESACELERACIONES PROLONGADAS: DESACELERACIONES PROLONGADAS: SINDROME VENA CAVA INFERIORSINDROME VENA CAVA INFERIOR

DDDLI

CONCEPTO Cuadro de hipotensión regional materno

de la mitad inferior del cuerpo en posición decúbito dorsal, sin cuadro clínico materno inicial, con alteración de la frecuencia cardiaca fetal.

Se presenta en el tercer trimestre de la gestación y durante el trabajo de parto, con una incidencia del 20% en gestantes.


MECANISMO

Compresión de la arteria aorta y de las iliacas primitivas en más de 50% de su calibre, por el peso uterino contra la columna vertebral, acentuado por la contracción uterina, dicha compresión puede producir una disminución del aporte de sangre al útero a través de las arterias uterinas, obstaculiza el flujo sanguíneo por debajo de la oclusión, produciéndose una hipotensión de miembros inferiores y a nivel útero -placentario.


FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES MATERNOS: Contracción uterina exagerada Estasis del espacio intervelloso Hipotensión sistémica materna Desnutrición Anemia severa Ayuno prolongado FACTORES FETALES: Macrosomía polihidramnios



EFECTO POSSEIRO (20% de gestantes)EFECTO POSSEIRO (20% de gestantes)

PESO DEL ÚTERO Y CONTRACCIÓN UTERINAPESO DEL ÚTERO Y CONTRACCIÓN UTERINA

REDUCCIÓN EN + 50% DEL CALIBRE DE LA AORTAREDUCCIÓN EN + 50% DEL CALIBRE DE LA AORTA

HIPOTENSIÓN REGIONALHIPOTENSIÓN REGIONAL

REDUCCIÓN DEL FLUJO ÚTERO PLACENTARIOREDUCCIÓN DEL FLUJO ÚTERO PLACENTARIO

HIPOXIA FETALHIPOXIA FETAL

DESACELERACIÓN PROLONGADADESACELERACIÓN PROLONGADA

SUFRIMIENTO FETAL AGUDOSUFRIMIENTO FETAL AGUDO


DD DLI

G3P0200 28 a EG: 32 sem

Preeclampsia Severa

NSNST. ReactivoPREECLAMPSIA SEVERA

I TEST


NST: PATOLOGICOINTERVALO DEL I TEST: 48 hrs

RESULTADO: RN por Cesárea de 34 ss, Apgar: 1 al1’, 3 a los 5’, 6 a los 10’LA: sanguinolento DPP:50%

II TEST

DIP II


PREECLAMPSIA SEVERA

G2P1 40sem, CCC xECO

CST: POSITIVO NO REACTIVO

RESULTADO: RNV, APGAR 6, 8 LA: Meconial espeso tipo puré de arvejas, ccc


G1P0 EG:41 ss E:35 a CST: Sospechoso

INTERVALO: 7 hr

RESULTADO: RN Óbito fetal - cesárea LA: Meconial espeso , Peso:4000 gr Obst. Alicia Navarro Soto

G2P0010 E: 35 años

EG: 40 sem

NST: PATOLOGICO

INTERVALO: 8 horas

PV , RN: OBITO FETAL

H: 15:17 FCF:

No audibles

MF. En salva

MF. En salva


HC:398679 G2 P1001

EG: 41sem. x ECOCST: Sospechoso

INTERVALO: 3 horas

RESULTADO: RN de 42 ss por Cesárea, Apgar 2 al 1’, 6 a los 5’, CCal cuerpo

LA: Meconial espeso, DPP 15%

DIPII

DIPIII

FCF:Sinus.


Taquicardia reactiva y dips II

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, en el que se aprecian una serie de dips II coincidiendo con una situación de pujos maternos, y que

posteriormente se sigue de una taquicardia grave, reactiva, con pH fetal de 7'31.

Obst. Luisa Rivas A.

TRAZADOS MIP

Taquicardia grave con dips II en caso con corioamnionitis.

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, de 37 semanas de gestación, a 6 cm de dilatación, OIIT en el plano II de Hodge, en el que se evidencian dips II graves,

en FCF basal con taquicardia grave y ritmo silente. La paciente inició cuadro de febrícula (37'3ºC) y a los 30 minutos era febril franco (39ºC), diagnosticándose una

corioamnionitis. La dinámica era incoordinada.


Dips II y sufrimiento fetal no recuperado.

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatación, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal es de 7'24. Se suspende la administración de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibición persisten los patrones patológicos, y aparece una taquicardización de la FCF, con pérdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se decide la finalización inmediata.


Dips II y sufrimiento fetal

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, en el que se aprecian dips II graves en cada contracción, junto con una FCF basal taquicárdica grave.


Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo con un decúbito supino inicia hipertonía, no recogida adecuadamente en el registro tocográfico, y que se acompaña de la aparición de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamiméticos sin conseguir éxito (pH posterior 7'10), procediéndose a la extracción fetal mediante cesárea urgente, obteniéndose un varón de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.

Sufrimiento fetal agudo


Sufrimiento fetal agudo

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situación de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33 a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patológicos de la

FCF, en ausencia de alteraciones de la dinámica uterina.


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