Generalidades sobre las Fracturas de los Miembros

Desde el momento inicial debemos realizar una « Carta de identidad" de la fractura

• El lado lesionado• El o las fracturas• El nivel, el trazo y los fragmentos de la fractura• Los desplazamientos en los tres planos• La lesión o no de la piel• Las lesiones de partes blandas (músculos, nervios, vasos)

Mecanismos de las fracturas

• Traumatismos directos• Fracturas transversales, conminutas• Contusiones, lesiones de partes blandas

• Traumatismos indirectos• Torsiones

– Fracturas espiroideas

Fracturas transversales

Desplazamiento

• Angulacion

• Rotacion

• Translacion

• Cabalgamiento

Fracturas transversales

Fractura metafisiaria en el tercio distal de la pierna , tibia y peroné bien desplazados

Fracturas transversales

Fractura en ala de mariposa

Fracturas espiroideas por torsión

Trazo de fractura largo - Desplazamiento en rotación

Fracturas espiroideas por torsión

El desplazamiento es a veces importante

Los fragmentos amenazan la integridad de la piel y de los elementos vasculonerviosos

Fractura aislada de tibia

• El desplazamiento no es importante

• La reducción es dificil de obtener por causa del peroné intacto

• Hay una tendencia a la recidiva del desplazamiento en varo

Fracturas conminutas

Traumatismos directos

Lesiones cutaneas

Lesiones de partes blandas :

musculos

vasos

nervios

Fracturas en dos niveles

Fractura en dos niveles

Fracturas metafiso-epifisiarias

Fracturas metafiso-epifisiarias

Fracturas desplazadas

Translación Cabalgamiento Rotación

Ejemplo de una fractura del fémur: los desplazamientos estan ligados a la acción muscular y gravitatoria.

Cuales son los signos del examen a evaluar en la urgencia, en una fractura desplazada de la pierna?

• Buscar los signos de shock• Los pulsos, la sensibilidad distal, el calor local• La motricidad de los dedos• Evaluar la importancia del desplazamiento• Estado de la piel : contusión, equimosis o exposición

(determinar el tipo)

Los signos de shock son frecuentes

Palidez, lipotimia, aceleración del pulso y sobre todo caída de tensión arterial (no siempre asociada a una hemorragia pero si relacionada al dolor que debemos calmar).

Ciertas fracturas, aunque sean cerradas, pueden ocasionar un shock : - por hemorragia que puede estar acompañada

- por el simple desplazamiento de la fractura Una fractura de fémur con un muslo que presenta una angulación o un

importante cabalgamiento. Vemos que el shock va cediendo desde el momento en que el miembro es inmovilizado en una buena posición, y sobre todo con la instalación de un sistema de tracción longitudinal que reduce o alinea mas o menos la fractura

Que es una fractura impactada y cuales son las consecuencias terapéuticas de este tipo de fracturas?

Donde son mas frecuentes este tipo de fracturas? (3 ejemplos)

Definición : fractura con compactación de la esponjosa e impacción de los fragmentos

Consecuencias : estabilidad del foco de fractura

Tratamiento :

- Tratamiento ortopédico, sin reducción, si no existe una gran angulación

- La reducción del desplazamiento genera una inestabilidad

Ejemplos : Pouteau Colles, Cuello femoral, cuello humeral

Fractura impactada

Fracturas por fatiga

Fractura por fatiga, típica de los 3 metatarsianos medios

Esfuerzos repetidos sobre un hueso.

El sitio más frecuentemente afectado es el cuello de los metatarsianos medios, región privilegiada durante las marchas prolongadas.

Es la fractura típica de los jóvenes soldados, a quienes la armada les exige las caminatas prolongadas, a las cuales ellos no están habituados.

Fracturas de los deportistas, luego de un sobreentrenamiento (ejemplo: fracturas de las bailarinas y de los corredores).

Fracturas por fatiga.

Fractura por fatiga en la tibia.

Estas fracturas son por lo general parciales y difíciles de ver en las radiografías (visibles en la centellografía ósea).

Cuales son las complicaciones de las fracturas articulares?

Cuales son las complicaciones de las fracturas articulares?

Limitacion de los movimientos

Artrosis

Algodistrofia

Artritis en caso de infeccion

Pseudoartrosis (raras)

Tratamiento ortopédico de las fracturas

Los yesos

• Las férulas simples• Les yesos circulares• Los yesos con reducción• Los yesos particulares

Confeccion de una ferula braquiopalmar

Confeccion de un yeso braquio palmar

Fracturas sin desplazamientos.

Confección de una valva de yeso simple.

Confección de un yeso circular.

Férula posterior simple

Todo yeso circular debe ser bien acolchado y hendido para evitar una compresión.

Tratamiento ortopédico de las fracturas

Tracción sobre una férula:

Tratamiento provisorio (por contra-indicación temporaria de una intervencion quirúrgica).

Infrecuente como tratamiento definitivo.

Tracción vertical (al cénit) para una fractura de la diáfisis del fémur.

Tracción de partes blandas (en los niños).

Modalidades de tracción

tracción tibial tracción femoral

Tracción por vendaje

P = 1/7 del peso corporal

Bota de yeso simple transformada en bota de marcha

Bota de marcha Yeso con articulacion en el tobillo

Reducción manual del desplazamiento e inmovilización con un yeso

Fracturas desplazadas

Yeso circular hendido en posición funcional o en flexion

Férula palmar en posición funcional

Reducción sobre el marco de TRILLAT

Tracción ósea transcalcánea o estribo de tracción

Rodilla en flexion de 45°

Control de la reducción obtenida por radiogafias de frente y perfil

Confección de un yeso circular en flexión

Retiro de la tracción

Control de la reducción obtenida por medio de radioscopia de Frente y Perfil

Confección de un yeso circular en flexión

Retiro de la tracción

El 1er yeso se cambia al cabo de 45 días por un yeso en flexión de 10° a 15°

Cuales son las complicaciones posibles por un yeso circular en una fractura diafisiaria no expuesta de un miembro ?

• Sindrome Compartimental

• Flebitis

• Embolia grasa

• Escara cutanea

• Desplazamiento secundario

Precauciones - Vigilancia de un yeso

Miembro sobrelevado No realizar yesos muy ajustados !!

Principios generales:- Acolchar el interior del yeso

- Realizar sistemáticamente un corte en los yesos circulares para permitir la apertura en caso de compresión

Prevenir el Síndrome de Volkman

Deformación residual• Flexión de la muñeca • Hiperextensión de las

articulaciones Metacarpo-falágicas

• Flexión de las articulaciones interfalángicas

La retracción isquémica de los flexores es

anunciada por :

- Dolor en el antebrazo- Hormigueo en los dedos- Edema

Deformación severa• Flexión de la muñeca• Hiperextensión de las MF• Flexión de las IFP

Prévenir el Síndrome de Volkman

Flictenas luego del retiro de un yeso

Un yeso que se humedece impone la verificación del estado de la piel (flictenas heridas).

Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta

dolores importantes. Cuales son los signos clínicos en favor de una trombosis venosa

profunda y cual es la conducta a seguir?

• Dolor a la presión de los gemelos• Fiebre, aceleración del pulso• Dolor a la dorsiflexión del tobillo• Conducta a seguir : Ecodopler o Flebografía• Adaptación del tratamiento anticoagulante a dosis curativas

Las lesiones nerviosas

Hay q pensar siempre en la posibilidad y actuar rápidamente

- Las lesiones nerviosas pueden deberse a un elemento compresivo y lograr una parálisis sensitiva o motora sin interrupción de fibras nerviosas (neuropraxia).

• Puede producirse por una lesión de fibras nerviosas (neurotmesis), con una degeneración distal y requiere de cirugía y varios meses para regenerar.

Complicaciones VascularesControl de pulsos

Doppler o arteriografía :

Sección, compresión, disección inicial

Arterias distales Gran tronco arterial

Hay que pensar siempre y tratarlo inmediatamente

• Se puede deber a una lesión simple por

compresión ( por un fragmento óseo o un hematoma ). La suspensión de la compresión es urgente.

• Se puede dar como una isquemia aguda con la extremidad fría ,y abolición del pulso dada por una lesión mas grave: sección arterial o disección proximal que debe ser probada rápidamente con una arteriografía , seguida de una exploración para tomar una decisión urgente.

Complicaciones vasculares

Dissection intimale

Compression

Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta

dolores importantes. Cuales son los signos clínicos en favor de un Síndrome

Compartimental y cual es la conducta a seguir?

Sensibilidad distal anormal

Pulsos distales ausentes

Tensión de los cuerpos musculares

Movilidad de los dedos disminuida

Conducta a seguir:Medición de la presión intracompartimental (en caso de duda)

Aponeurotomía de urgencia

Cuales son las principales fases de la constitución de un callo óseo ?

• Fase del hematoma perifracturario y de la inflamación (día 20)• Constitución de un callo conjuntivo (día 20 al 30)• Osificación del callo (día 30 al 60)• Fase del remodelado del callo que se adapta a las tensiones

1 – Hematoma Reacción inflamatoria

2 – Callo conjuntivo Aporte vascular

3 - Osificación del callo

1er estadio: el hematoma, la reacción inflamatoria.

(D 1 a D 20)

• Todo foco de fractura es envuelto por un hematoma

• Este hematoma se trasforma rápidamente y se organiza con la aparición de neovasos sanguíneos provenientes de los tejidos sanos vecinos

• El tejido fibroso vascularizado remplaza poco a poco el hematoma. La proliferación celular es intensa 24 horas después del accidente

• Las extremidades óseas son desvitalizadas sobre varios milímetros.

2do estadio: el callo conjuntivo.(D 20 a D 30)

• El foco de fractura adquiere poco a poco una cierta estabilidad gracias al desarrollo del callo fibroso.

• La movilidad disminuye, las fibras de colágeno son remplazadas por sales minerales que se depositan. El tejido fibrovascular presenta una metaplasia cartilaginosa después ósea, definiendo así un callo primario

• El aporte vascular aumenta, la tensión de oxígeno responsable de la transformación de los condrocitos periféricos en osteocitos. Aparecen los osteoclastos que reabsorben las extremidades óseas desvitalizadas.

• En el mismo tiempo empieza una actividad idéntica en la región medular.

3er estado: Osificación del callo (D 30 a D 60)

• Las células óseas invaden el callo conjuntivo y el callo óseo comienza a observarse en la radiografía progresivamente a partir del día 30, antes en los niños y después en los ancianos.

• Existe un callo periostal que se desarrolla en la periferia.• Un callo endostio que se desarrolla en la cavidad medular.• Las dificultades en tracción y compresión son útiles al desarrollo del callo. • El callo se modela y organiza en forma de unión eficaz entre los dos fragmentos, a

condición que el espacio entre ellos sea mínimo.

Evolución del callo óseo.

• El callo se remodela y se adapta desde que se somete a las

dificultades de apoyo.

• En los niños podemos observar la corrección de pequeños defectos angulares. Los Defectos rotacionales por el contrario no son susceptibles a corregir de forma espontánea.

• En el adulto no podemos esperar ninguna modificación cuando existen defectos de ejes.

• Además de los factores mecánicos , los factores circulatorios, hormonales, nutrición, bioeléctricos, intervienen en la consolidación en proporciones difíciles a cuantificar.

Consolidación ósea : el callo óseo.

El callo óseo se desarrolla aún en caso de desplazamiento, pero a condición de que no

sea muy importante

Remodelado del callo en el niño.

Indique la conducta a seguir si usted constata un desplazamiento de la fractura dentro de las primeras

tres semanas, tratada con un yeso?

Si el desplazamiento es escaso, podemos modificar el yeso sin retirarlo completamente: gypsotomie

Podemos realizar una nueva reducción y un nuevo yeso.

Podemos abandonar el tratamiento ortopédico y realizar una osteosíntesis.

Corrección de un eventual desplazamiento

Gipsotomía

• En caso de desplazamiento se puede realizar una gipsotomía para corregir la deformación por medio de reducción manual y fijación provisoria de un suplemento

• Control radioscópico

• Cuando la reducción es obtenida, se fija con vendas de yeso suplementarias

• Nuevo control a los 8 y a los 15 días

• Desplazamiento y osteosíntesis

Indique 7 factores que retardan la consolidación ósea :

• La edad • La localización en la diáfisis• La exposición cutánea• La evacuación del hematoma perifracturario• La inmovilización insuficiente del foco• La interposición muscular• La infección

Consolidación de las fracturas

Complicaciones precoces

• Lesión cutánea• Lesiones vasculares• Lesiones nerviosas• Embolia grasa• Infección

Lesión cutánea

– de adentro hacia afuera– de afuera hacia adentro

– 3 Tipos ( GUSTILO)

Riesgo de Infección ++

Fracturas Expuestas

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Lesion simple Bordes incongruentes Perdida de sustancia

Que tratamiento propone usted para una fractura conminuta del tercio medio de la pierna con una

exposición de tipo 2 ?

• Toilette, lavado, drenaje aspirativo • Cierre cutáneo sin tensión• Osteosíntesis por medio de un tutor

externo• Terapia antitetánica y vacunación• Tratamiento antibiótico

Lesión grave de un miembro

Riesgo de « crush injury »

Cirugia plástica de recubrimientoColgajo vascularizado (pediculado o libre)

Dispositivo para aproximar los bordes cutáneos de una herida o incisión de descarga.

Dispositivo para aproximar los bordes de una herida o incisión de descarga.

Ejemplos de cobertura por injerto de piel, sobre tejido de granulación con cobertura de apósitos grasos

Indique cuales son las ventajas aportadas por el tutor externo para inmovilizar una fractura expuesta

del tercio medio de la pierna:

• Inmovilización sólida y estable de la fractura

• Evita el material de osteosíntesis interno, susceptible de infección

• No desprende el periostio de los fragmentos óseos

• Movilización de las articulaciones

• Facilidad para la realización de las curaciones

• Se puede dejar como medio de inmovilización hasta la consolidación de la fractura (el apoyo puede ser autorizado)

Que signos hacen sospechar una embolia grasa?

• Colapso cardiovascular• Síndrome de confusión mental• Petequias en el cuerpo

Pensamos por lo general que esta complicación esta dada por partículas gaseosas que migran a la circulación desde el foco de fractura y dan sobre todo manifestaciones pulmonares y neurológicas.

Esta complicación es mas frecuente en las fracturas de fémur y pelvis.

La ausencia de la inmovilización del foco de fractura puede favorecer esta complicación, que por lo general ocurre unos días después del traumatismo(12 à 72 h), En los accidentados en espera de una cirugía.

A veces se puede dar después de la osteosíntesis. Los clavos endomedulares serán responsables de algunas embolias gaseosas

Embolia Grasa

• El cuadro esta dado por un distres respiratorio agudo.- • Presencia de fiebre y aparición de petequias cutáneas y conjuntivas.• Un estado se instala y puede presentar una insuficiencia renal confusional

aguda. • Los análisis hematológicos muestran una anemia e hiperleucocitosis,

Trombocitopenia y alteraciones en el metabolismo proteico y lipídico.

• Las radiografías pulmonares mostraran imágenes de embolia pulmonar a nivel de los dos campos ( imagen de tormenta de nieve). Esto es una complicación grave que requiere un tratamiento en el Servicio de Reanimación.

• • En ocasiones estamos forzados a operar de urgencia, luego de

embolias y a pesar de los riesgos importantes de complicaciones con la meta de estabilizar las fracturas y así evitar la repetición de los episodios embólicos.

Embolia Grasa

La infección• La infección es una de las complicaciones mas temidas en razón de las

dificultades que presenta su tratamiento y el enlentecimiento que provoca sobre el desarrollo del callo óseo.

• La infección de una fractura no es posible si no existe una comunicación con el exterior o una herida cercana. Otro caso es la infección durante el acto operatorio, esto se debe a una complicación por iatrogenia.

• Los gérmenes clásicos de una infección secundaria son los estafilococos, en especial el dorado.

• La infección se traduce localmente por dolor y signos inflamatorios.

Una fluctuación aparece rápidamente en relación a una colección purulenta. La fiebre esta presente y los factores biológicos evocan a la infección (Eritosedimentación elevada, PCR ++, polimorfonucleares)

• El tétanos es excepcional gracias a la prevención sistemática.

Infecciones a gérmenes anaerobios

- La gangrena gaseosa es una infección producida por gérmenes anaerobios.

- El diagnóstico se realiza mediante la crepitación producida al palpar los tejidos blandos y por los signos generales de gravedad extrema.

- Podemos estar obligados a realizar la amputación del miembro, para evitar la extensión de la infección.

- Las radiografías muestran burbujas gaseosas en los tejidos blandos.

Necrosis cutánea

Una necrosis cutánea puede llegar a la exposición del hueso

Exposición de fragmentos óseos de una fractura por una necrosis cutánea

La Algoneurodistrofia o Síndrome de Sudeck-Leriche o osteoporosis álgica post-traumática

Complicación probablemente ligada a los problemas vasomotores sobre un terreno un poco particular (Neurodistónico), favorecido también por la diabetes y el etilismo.

Esta afección puede suceder por traumatismos mínimos, por fracturas, esguinces o cirugías. Podemos observar al retiro de un yeso o férula.

- La primera fase aparece en algunas semanas , caracterizada por:- Los dolores, difusos, intensos, permanentes que se agravan por momento.-El edema es difuso. - Aspecto rojo y violáceo acompañado de hipersudoración.- Hipertermia local sin fiebre- Rigidez articular que se instala rápidamente,

• Existen formas particulares "síndrome hombro mano " otras formas interesantes podemos observar en miembro superior e inferior.

• La biología es normal.

• La radiografía muestra una desmineralización ósea con osteoporosis de zonas metafiso epifisiarias (clásica osteoporosis). Las interlineas son normales.

• La remineralización se realiza en varios meses y a veces mas de un año.• La centellografía ósea con tecnecio muestra una hiperfijación regional

intensa a los tiempos angiográficos que aparecen desde el comienzo de la enfermedad (testigo fiel de la evolución).

Post tratamiento quirúrgico Post tratamiento ortopédico Espontáneo

Algoneurodistrofia

• El tratamiento es difícil y largo.• Calmar el dolor.(analgésicos, AINES) • El reposo esta indicado• Desde el momento en que el dolor cede, realizar la reeducación

suavemente.

• Calcitonina (durante 6 semanas), asociado a la kinesioterapia

• La fase fría se caracteriza por una regresión del dolor y el edema, pero los problemas tróficos se acentúan (modificación del tegumento, atrofia del tejido subcutáneo, caída del cabello).

• Es frecuente observar las secuelas ligadas a las retracciones capsulares y un endurecimiento (garra neurotrófica, rigidez de los dedos y de la muñeca en flexión).

Algoneurodistrofia : tratamiento

AlgodistrofiaAlgodistrofiaEl IRM muestra tambien signos típicos y precoces(edema y estado vascular del hueso)

Desplazamientos secundarios

Es necesario realizar radiografías de sistemáticas de control

Indicación de corrección por gypsotomía,cambio de yesou osteosintesis

Rigidez Articular• Estos son consecutivos a las inmovilizaciones prolongadas, por

fracturas o algoneurodistrofia.

• La reeducación es el punto esencial para la prevención y curación.

• Las adherencias intra articulares pueden desarrollar rápidamente una hemartrosis ligada a una fractura articular. En ciertos casos los fragmentos óseos pueden jugar un papel de stop y limitar las amplitudes de movimientos. La artrosis post traumática es una causa de rigidez . Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos .Por ejemplo la adherencia del cuadriceps sobre un callo diafisiario del fémur puede limitar la flexión de la rodilla.

Defectos de consolidación

• Retardo de consolidación• Pseudoartrosis• Consolidaciones viciosas

Secuelas : Consolidación viciosa

Secuelas: Consolidación viciosa

Consolidación viciosa

Callo vicioso en varo del tercio distal de la tibia

Desigualdad de los miembros

Consolidacion viciosa

• Callo óseo vicioso en varo y en recurvatum

Consolidacion viciosa

• Callo vicioso en rotación

Consolidacion viciosa

Consolidacion viciosa

• Callo vicioso en varo

Callo oseo vicioso

Translacion

Cavalgamiento

Valgo

Consolidacion viciosa

Consolidacion viciosa

Corrección de un callo vicioso diafisiario de la piernaVarias cirugías posibles :

Ostéotomia en el callo y placa Ostéotomia y clavo Ostéotomia metafisiaria

Callos viciosos articulares con riesgo de evolucion rapida a la artrosis

Artrosis despues de un callo viciosos del condilo interno Correccion realizada a nivel del callo

Correccion paliativa por una osteotomia.

Consolidacion viciosa

Valgo

Recurvatum

Rotacion

Consolidacion viciosa

Valgo

Cavalgamiento

Rotacion

Ejemplo de corrección de un callo vicioso complejo del fémur

Cuales son los signos clínicos y radiológicos de una pseudoartrosis de la pierna ocurrida luego del tratamiento ortopédico de una

fractura no expuesta?

• Dolor a la marcha

• Calor local, rubicundez

• Movilidad del foco de fractura al examen manual

• Aspecto hipertrófico en “pata de elefante”

• Separación de fragmentos mas o menos extensa

• Proliferación ósea externa

• Proliferación endomedular (estrechamiento)

Pseudoartrosis hipertrófica.

Pseudoartrosis atrófica

Pseudoartrosis congénita

Pseudoartrosis hipertrófica del peroné. Tratamiento de la fractura tibial por medio de un clavo endomedular Pseudoartrosis de tibia luego de una

osteosíntesis con placa y tornillos

Tratamiento de las Pseudoartrosis

Osteosíntesis e injerto oseo

Injerto óseo obtenido de la cresta iliaca

Tratamiento de las Pseudoartrosis

Decorticación osteo-muscular de Judet

Decorticación de pequéños fragmentos óseos que quedan unidos al músculo para preservar su

vascularización

Formación rápida del callo óseo

Decorticación simple Decorticación + clavo Clavo e injerto

Injertos óseos

Autoinjerto de cresta Aloinjertos liofilizados

En caso de pérdida de sustancia podemos utilizar el peroné vascularizado homolateral o contralateral como injerto

Tratamiento ortopédico y seguimiento de fracturas

particulares.

(ver detalles en el capítulo correspondiente)

Fracturas supracondíleas del codo.

Fractura expuesta Lesion vascular N.Mediano N. Cubital

Ante todo ! Descartar todas las complicaciones posibles

Tratamiento de las fracturas supracondíleas.

Fractura no desplazada en el niño

Método de Blount o yeso simple braquiopalmar a 90°

Tratamiento ortopédico de las fracturas supracondíleas desplazadas.

La reducción se realiza en FLEXION. Nunca un yeso en flexion,

riesgo de Síndrome de Volkman

Reducción y fijación con hilos de Kischner con o sin aborde quirúrgico.

Judet

+ 6 sem

Fracturas en el adulto : Hay poco lugar para el tratamiento ortopédico.

Placa en Y sobre los dos pilares Placa remoldeada de Lecestre

Yeso en rotación neutra para las fracturas no desplazadas.

Tratamiento ortopédico de fractura de húmerovarios métodos posibles:

Tratamiento ortopédico de las fracturas del húmero

Fracturas desplazadas : reducción posible con el yeso

El yeso puede reducir la fractura con un solo peso.

La medición de la longitud y fijación es esencial

Durante la noche, se puede utilizar una tracción suave sobre el plano de la cama.

Fracturas desplazadas : Hay poco lugar al tratamiento ortopédico: el tratamiento de elección es el enclavado

endomedular.

Clavo central Clavos elásticos

Fractura de POUTEAU-COLLES: Reducción manual con anestesia

general.

Antes

Después

Antes Después

“dedalera japonesa”

Fractura de POUTEAU-COLLES: reducción lenta con anestesia

POUTEAU-COLLES: Inmovilización post reducción

• Flexión + inclinación cubital

• Radiografía de control

• 6 semanas

Mano con desplazamiento radial

Complicación principal del tratamiento ortopédico: la consolidación viciosa.

Para evitar los desplazamientos: Tratamiento con clavijas intrafocales post reducción

manual.

+ Enyesado

Técnica de KAPANDJI.

2 o 3 clavijas de Kirschner

Técnica de KAPANDJI.

2 o 3 clavijas de Kirschner son ubicadas según el caso

Yeso protector y movilización precoz

Sistemas de yeso para la columna vertebral.

Tratamiento de las fracturas lumbarespor aplastamiento de mas de 20°.

Reducción en lordosis sobre la camilla o cuadro especial y confección de corsé

Método de BÖHLER

Confección de corsé en yesocon 3 puntos de apoyo : esternón, pubis y lumbar

Otros tratamientos ortopédicos para el raquis

Minerva Tracción “Halo”