UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONESCUELA DE POST GRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION

OBSTETRICIA NO ESCOLARIZADA

MODULO IALTO RIESGO OBSTETRICO Y CUIDADOS CRITICOS PERINATALESMag. ELVA QUIONES COLCHADOLIMA: Oficina de Coordinacin Lima Av. Nicols de Aranibar N 783 Santa Beatriz Telf. 01-4713767 PASCO: Escuela de Post Grado Edificio Estatal N 3 San Juan Telf. 063421202 TARMA: Escuela de Obstetricia UNDAC Av. Pacheco 362 Telf. 064321468 064- 321195___________________________________________________________________________________ E-mail: postgrado1@undac.edu.pe / Web: www.undac.edu.pe

PRESENTACIONLas altas tasas de la mortalidad materna y perinatal constituyen uno de los indicadores ms importantes de las condiciones de desarrollo del pas, quien nos refleja las consecuencias del cuidado materno sobre todo en aquellos estratos de mayor riesgo. Los esfuerzos realizados por las entidades responsables de salud, conjuntamente con el proceso de regionalizacin y descentralizacin que vive el pas, al comenzar el nuevo milenio, han permitido establecer las condiciones normativas para mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud frente a la problemtica de la mortalidad materna y perinatal, que en comparacin con los dems pases de Amrica Latina aun se mantienen muy elevadas. En este marco se considera importante que el profesional obstetra mejore, fortalezca y consolide sus capacidades y habilidades para una adecuada gestin e implementacin de un servicio de Atencin en la salud sexual y reproductiva de nuestro pas. La Escuela de Post grado, cumpliendo con su misin de formar profesionales altamente especializados en los diferentes campos de la salud y observando la gran necesidad en esta oportunidad brinda el Programa no escolarizado de segunda especializacin para las y los obstetras del pas con la finalidad de brindar los instrumentos y herramientas necesarias para el desarrollo en las diferentes especialidades del profesional obstetra. As, uniendo valores con un trabajo en salud de equipo y excelencia nos van a permitir compartir estos principios con cada uno de ustedes, de tal forma que se complementen, en lo personal u organizacional, el potencial de atencin integral y humanista que reclama nuestra poblacin materna perinatal. El presente modulo de aprendizaje valora las experiencias previas de cada uno de los profesionales como eje inicial o requisito previo para el aprovechamiento del material, logrando en mayor medida el aprendizaje significativo, tomando como eje de partida el aprendizaje y sus capacidades para lograrlo, para ello se utilizara los diferentes modos como el aprendizaje de los sentidos, social, tutorial y auto aprendizaje; as como tambin a travs de los principios de la investigacin como es la observacin y la experimentacin con la finalidad que el profesional aprenda a aprender y pueda movilizar lo aprendido en su entorno.

DR. RICARDO A. GUARDIAN CHAVEZ DIRECTOR DE LA ESCUELA DE POST GRADO

OBJETIVOS:OBJETIVO GENERAL: Fortalecer conocimientos, habilidades y actitudes del profesional Obstetra, para el manejo de la gestante complicada en el ARO y muy complicada en las UCEP, incorporando en su prctica profesional los estndares e indicadores de calidad en la atencin de este tipo de pacientes. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Aprehender la Fisiopatologa de la Pre-eclampsia severa, reconocer las caractersticas clnicas y de Laboratorio que se presentan en la pre-eclampsia severa, eclampsia y sndrome de Hellp. Homogenizar estndares de calidad en la atencin de las Gestantes con pre-eclampsia y sndrome de Hellp. 2. Manejo adecuado de instrumentos de atencin y gestin de las pacientes ARO en las UCEP. Un sistema de Evaluacin y monitoreo de la gestante ARO. 3. Desarrollar una capacidad para actuar de inmediata y eficaz en caso de emergencia en la UCI. manera

UNIDADES1. UNIDAD:Preclampsia, eclampsia y sndrome de Hellp.

2. UNIDAD:Shock sptico.

3. UNIDAD:Cardiopatas y gestacin.

UNIDAD ITITULO Preclampsia, eclampsia y sndrome de Hellp. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Reconocer las caractersticas clnicas y de Laboratorio que se presentan en la pre-eclampsia severa, eclampsia y sndrome de Hellp, a fin de un diagnstico certero y oportuno. Conocer la Fisiopatologa de la Pre-eclampsia severa. 2. Manejo adecuado de instrumentos de atencin y gestin de las pacientes ARO en las UCEP. Homogenizar standares de calidad en la atencin de las Gestantes con pre-eclampsia y sndrome de Hellp. 3. Un sistema de Evaluacin y auto evaluacin coherente en el mdulo.

CONTENIDOS

Definicin de preeclampsia y eclampsia; signos, sntomas clnicos y Fisiopatologa de la pre-eclampsia severa- eclampsia y sndrome de hellp. Tratamiento periparto del sndrome hipertensivo asociado a la gestacin a) Hipertensin inducida por el embarazo o gestacional: 1) Sin Proteinuria (Leve, Severa). 2) Con Proteinuria o preeclampsia: (Leve, Severa) b) Hipertensin crnica c) Hipertensin crnica agravada por el embarazo: 1- Pre eclampsia sobre impuesta.2- Eclampsia sobre impuesta. d) Eclampsia: 1- Convulsiva. 2- Comatosa. e) Emergencia hipertensiva. f) Hipertensin arterial tarda, transitoria o inclasificable.

Pre eclampsia y eclampsia Los trastornos hipertensivos son las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, con una incidencia conocida que oscila entre el 5 y el 10%. El trmino hipertensin en el embarazo suele usarse para describir un amplio espectro de

pacientes que tienen tanto slo elevaciones leves de la tensin arterial, como hipertensin severa con varias disfunciones orgnicas.

En el Per segn los datos de Pacheco que en Lima y Trujillo se encontr el 14% de pre eclampsia, 8% de Eclampsia y el 3.7% de Sndrome de Hellp.

DEFINICIONES Pre eclampsia y eclampsia El diagnostico de pre eclampsia se basa en criterios de presin arterial, as como proteinuria, edema o ambos. El valor de la presin arterial debe aumentar, al menos 30 mm Hg en el caso de la presin Sistlica. Las cifras de 140/90 despus de la semana 20 de gestacin, si la tensin previa es desconocida, se consideran suficientemente elevadas para hacer el diagnostico de pre eclampsia. La elevacin debe demostrarse en dos mediciones con un intervalo de seis horas. Un incremento en la presin arterial media de 20 mm Hg, si la presin arterial previa se desconoce, una presin arterial media de 105 mm Hg son tambin indicativos de hipertensin. La presin arterial media es el tercio de la presin del pulso mas la tensin diastlica.

El edema se diagnostica ante la presencia de una hinchazn generalizada clnicamente evidente, o un rpido incremento en el peso. La proteinuria se define como una concentracin de protenas de 0,1 g/l o superior en, al menos, dos muestras de orina recogidas con un intervalo de seis o mas horas, o la presencia de 0,3 g de protenas en una muestra de orina de 24 horas. En la pre eclampsia leve la presin diastlica permanece por debajo de 110 mm Hg. La eclampsia es la aparicin de convulsiones sin que tengan causas atribuibles.

Hipertensin crnica La hipertensin crnica se define como la presencia de hipertensin antes del embarazo, o la que diagnostica antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin es la presencia de una presin sangunea mayo de 140/90. La hipertensin que persiste ms de 42 das posparto tambin se clasifica como hipertensin crnica.

Hipertensin crnica con la pre eclampsia superimpuesta Las mujeres con hipertensin crnica tambin pueden presentar el desarrollo de una pre eclampsia sobre impuesta. El diagnostico se basa en la elevacin de la presin arterial (30 mm Hg en la presin sistlica, o 15 mm Hg en la presin diastlica, o un incremento en la presin arterial media de 20 mm Hg) junto con la aparicin de proteinuria o edema generalizado.

Manifestaciones clnicas de la enfermedad severa en las pacientes con hipertensin inducida por el embarazo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Presin sangunea sistlica > 160 180 mm Hg o diastlica > 110 Hg. Proteinuria > 5 g/24 horas (normalmente < 300 mg/24 horas). Creatinina elevada en suero. Convulsiones de tipo gran mal (eclampsia). Edema pulmonar. Oliguria < 500 ml/24 horas. Hemlisis microangioptica. Trombocitopenia. Disfuncin hepatocelular (elevacin de a alanina amonitransferasa y aspartato aminotransferasa). 10. Retraso del crecimiento intrauterino o oligohidramnios. 11. Sntomas sugestivos de afectacin orgnica: cefalea, alteraciones visuales, o dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Hipertensin transitoria La hipertensin transitoria es el desarrollo de una presin sangunea elevada durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto sin otros signos de preeclampsia o hipertensin preexistente. La presin sangunea debe retornar a la normalidad en los primeros das tras el parto. Edemas como criterio diagnostico El edema generalizado es frecuente en el embarazo normal, aunque no es tan frecuente ni tan marcado como en la preeclampsia. Por otro lado, un tercio de las mujeres con eclampsia nunca han sido presentado edema.

PREECLAMPSIA Su incidencia oscila entre el 10 14% en primigrvidas y entre el 5,7 y 7,3% en multparas. La incidencia aumenta significativamente en los embarazos gemelares y si ha habido una preeclampsia previa.

Anomalas de laboratorio en la preeclampsia Las mujeres con preeclampsia pueden mostrar un complejo de sntomas que oscilan entre la elevacin mnima de la presin sangunea hasta alteraciones en mltiples sistemas orgnicos. Los sistemas renal, hematolgico y heptico son los que con mayor frecuencia se afectan.

Funcin renal

En la preeclampsia, el vaso espasmo y la hinchazn endotelial de los capilares glomerulares conduce a una reduccin media del filtrado glomerular en un 25% respecto a la tasa normal del embarazo. Rara vez se eleva la creatinina srica, pero el cido rico es frecuente que aumente. Funcin heptica La afectacin heptica se observa solamente en el 10% de las mujeres con preeclampsia severa. Cuando aparece una disfuncin heptica en la preeclampsia, la elevacin leve de las transaminasas sricas es ms comn, mientras que la bilirrubina rara vez se eleva. El aumento de las enzimas hepticas es parte del sndrome de hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y disminucin de las plaquetas, conocido como HELLP, que es una variante de las preeclampsia severa. Cambios hematolgicos La trombocitopenia es la anomala hematolgica ms comn en las mujeres con preeclampsia. Se encuentra un recuento plaquetario inferior a 150.000/mm3 en el 50%, e inferior a 100.000/mm3 en el 36% de las mujeres con preeclampsia severa. El recuento plaquetario en el momento del ingreso es un excelente factor predictivo de los subsiguientes estudios de coagulacin: el nivel de fibringeno, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial solamente deben determinarse en mujeres con un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3. El sndrome de HELLP El sndrome de hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas, y disminucin de las plaquetas (HELLP) es una variante de la preeclampsia severa. La trombocitopenia (recuento < 100.000/mm3) es el hallazgo ms consistente de este sndrome. Existe una fuerte asociacin entre la presencia de HELLP y la eclampsia, pues se presenta junto al sndrome de HELLP en el 30% de las pacientes. La hemlisis, definida como la presencia de anemia hemoltica microangioptica en el rasgo principal del sndrome de HELLP. El sndrome de HELLP no es una variante de la coagulacin intravascular diseminada (CID), dado que los parmetros de la coagulacin como el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el fibringeno srico son normales. La CID se define como la presencia de trombocitopenia, bajos niveles de fibringeno (fibringeno en plasma < 300 mg/dl), y productos de la degradacin del fibringeno < 40 mg/ml. La CID se observa en el 2040% de las pacientes con sndrome de HELLP. La mayora de los casos se producen en mujeres con antecedentes de abruptio placentae (desprendimiento de placenta), hemorragia periparto o hematomas hepticos subcapsulares. En ausencia de estas complicaciones la frecuencia de CID es de slo el 5%. La paciente suele presentarse antes de llegar el embarazo a trmino refiriendo dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho (65%), nuseas o vmitos (50%) o sntomas no especficos similares a un cuadro viral. La mayora de las pacientes tienen una historia de malestar en los das previos antes de la presentacin, algunas pueden tener hematuria o sangrado gastrointestinal. La hipertensin y la proteinuria pueden estas ausentes o ser mnimas. La exploracin fsica demostrara de la sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen y una significativa ganancia de peso con edema.

Criterios para establecer el diagnostico del sndrome de HELLP

Hemlisis Frotis anormal de sangre perifrica. Aumento de la bilirrubina (>1,2 mg/dl) Aumento de la lactato deshidrogenasa (600 IU/I) Elevacin de las enzimas hepticas. Aumento de SGOT (> 72 IU/I). Aumento de lactato deshidrogenasa (> 600 IU/I) Disminucin de plaquetas Recuento plaquetario < 100.000/mm3.

La hipertensin severa no es una constante o, incluso, un hallazgo frecuente del sndrome de HELLP. Las pacientes son, a menudo, mal diagnosticadas de padecer varias alteraciones mdicas o quirrgicas. Por lo tanto, se recomienda obtener, en todas las mujeres embarazadas con cualquiera de estos sntomas, un recuento hematolgico completo y determinaciones de las plaquetas y de las enzimas hepticas, independientemente de la presin arterial que tengan. El tratamiento de las pacientes preeclmpticas que presentan un sndrome de HELLP es similar al empleado en el manejo de la preeclampsia severa antes del trmino. La mayora de estas pacientes presentaran un deterioro del estado materno o fetal en un plazo de 1 a 10 das tras el inicio del tratamiento conservador. Es dudoso que una prolongacin del embarazo resulte en una mejora del pronstico perinatal, especialmente cuando los riesgos maternos y fetales son sustanciales. La mortalidad perinatal publicada oscila entre el 7,.7 y el 60%, y la mortalidad materna entre el 0 y el 24%. La morbilidad materna es frecuente. La mayora de estas pacientes requieren transfusiones de sangre y de productos sanguneos y tienen un riesgo aumentado de desarrollo de fallo renal agudo, edema pulmonar, ascitis, derrames pleurales, rotura heptica, abruptio placentae y CID. En el 70% de los casos el sndrome se presenta anteparto, y en el 30% en el posparto, siendo la mayora de estos casos en las primeras 48 horas tras el parto. El 80% de las pacientes posparto tienen evidencias de la presencia de una preeclampsia antes del parto, mientras que el 20% no tienen tales evidencias. Las pacientes en este grupo tienen un aumento del riesgo de desarrollo de edema pulmonar y d fallo renal agudo. El diagnostico diferencial en estas pacientes debe incluir la exacerbacin del lupus eritematoso sistemtico, la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y el sndrome hemoltico urmico. Las pacientes con un sndrome de HELLP antes del trmino deben ser remitidas a u centro terciario y el manejo inicial debe ser el mismo que en cualquier paciente con una preeclampsia severa. La primera prioridad es la valoracin y la estabilizacin del estado materno, sobre todo de las anomalas de la coagulacin. El siguiente paso es evaluar el bienestar fetal utilizando los test no estresantes y el perfil biofsico. Se deben administrar esteroides a la paciente para acelerar la madurez del pulmn fetal y proceder al parto 24 horas ms tarde. E las pacientes que presentan un parto establecido, se debe permitir el parto vaginal, y se procede a la induccin del parto con oxitocina en aquellas que tengan un crvix favorable.

Procesos mdicos y quirrgicos que se pueden confundir con el sndrome de

HELLP Fallo heptico agudo del embarazo Apendicitis Diabetes Enfermedades biliares Gastroenteritis Glomrulo nefritis Sndrome hemoltico-urmico Encefalopata heptica Hipermesis gravdica Trombocitopenia idioptica Clculos renales Ulcera pptica Pielonefritis Lupus eritematoso sistemtico Prpura trombtica trombocitopnica Hepatitis viral

El tratamiento de la preeclampsia El tratamiento definido mediante el parto es la nica cura posible en la preeclampsia. La decisin entre proceder a un parto inmediato y el tratamiento expectante depender de la severidad del proceso de la enfermedad, del estado materno y fetal en el momento de la evaluacin inicial, y de la edad gestacional. Preeclampsia leve Las pacientes con una preeclampsia a deben, idealmente, ser hospitalizadas en el momento del diagnostico para la evaluacin del estado materno y fetal. La madre tiene un riesgo aumentado de aparicin de un abruptio sobre todo en los casos en que la enfermedad se presenta lejos del trmino del embarazo. En la mujer con una enfermedad leve, con un crvix favorable, o cerca del trmino, se debe proceder a una induccin del parto. No se debe prolongar el embarazo ms all del trmino, incluso si las condiciones para la induccin son desfavorables, pues el flujo sanguneo teroplacentario se vuelve subptimo. El tratamiento ptimo en la preeclampsia leve antetrmino (< 37 semanas de gestacin) es controvertido. El manejo de estas pacientes con reposo en cama en el hospital durante el resto del embarazo mejora la supervivencia fetal y disminuye la frecuencia de progresin a enfermedad severa. En muchos de tales casos, este tratamiento detiene el curso de la enfermedad, o al menos lo mejora lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal y reducir la morbilidad anteparto prolongada en mujeres con una hipertensin gestacional leve (sin proteinuria).

El tratamiento ambulatorio incluye la medicin automtica de la presin arterial cuatro veces al da, y la valoracin diaria del peso, proteinuria y movimientos fetales. Ningn estudio sobre farmacoterapia ha resultado en un mejor pronstico perinatal que los respectivos pronsticos utilizando solamente la hospitalizacin. En los establecimientos de salud peruanos, no todas las pacientes con una preeclampsia leve son hospitalizadas, sino que son manejadas ambulatoriamente, salvo que presenten sntomas o signos de descompensacin. No se prescriben diurticos, frmacos Durante la hospitalizacin las pacientes reciben una dieta normal sin restriccin de sal antihipertensivos ni sedantes. Se evalan, de forma inicial, el bienestar materno y fetal. La frecuencia con que se realizan los test subsiguientes depende, generalmente, de la edad gestacional y de la respuesta materna tras la hospitalizacin. Las siguientes evaluaciones fetales incluyen las ecografas seriadas para determinar el crecimiento fetal cada tres semanas, el recuento diario de los movimientos fetales, el test no estresante semanal y el perfil biofsico segn precise. La evaluacin materna incluye la monitorizacin de la presin cardiaca (cada 4 horas durante el da) la valoracin del peso, y la evaluacin diaria de los edemas. Adems, se interroga a las pacientes sobre los sntomas de eclampsia inminente (cefalea persistente, alteraciones visuales, o dolor epigstrico). La evaluacin de laboratorio incluye la medicin de las protenas en orina, hematocrito, recuento plaquetario, test de funcin heptica; pues las pacientes pueden presentar trombocitopenia y elevacin de las enzimas hepticas con mnimos aumentos de la presin sangunea. Preeclampsia severa El curso clnico de la preeclampsia severa puede caracterizarse por un progresivo deterioro tanto del estado materno como fetal. Como resultado, existe un acuerdo general de que se debe proceder al parto en todas las pacientes si la enfermedad aparece despus de la semana 34, o antes si existe evidencia de compromiso materno o fetal. Tambin existe acuerdo acerca de proceder al paro antes de la semana 35 presencia de cualquiera de lo siguiente: rotura prematura de las membranas, parto o CIR severo. Existe un considerable desacuerdo acerca del manejo de las pacientes con enfermedad severa antes de la semana 34 de gestacin. Algunos autores consideran el parto como terapia definitiva en todos los casos, independientemente de la edad gestacional, mientras que otros recomiendan prolongar el embarazo en todas las gestaciones con preeclampsia severa hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal, aparicin de distress materno o fetal, o hasta llegar a la semana 34 de gestacin. Preeclampsia severa a la 28-32 semanas de gestacin Los estudios que describen el manejo expectante de las mujeres con preeclampsia severa entre las semanas 28 y 32 de gestacin sugieren que este manejo mejora los resultados en una poblacin de pacientes seleccionadas.

En un estudio de la preeclampsia entre las semanas 28 y 34, las pacientes fueron tratadas, inicialmente, con sulfato de magnesio, hidralacina y corticosteroides para la correccin de la inmadurez pulmonar fetal. Todas fueron tratadas, de forma intensiva, en una unidad hospitalaria de alto riesgo obsttrico. Se realizaron test no estresantes al menos tres veces al da, y test de laboratorio dos veces a la semana. En 20 de 58 pacientes se procedi al parto por razones maternas o fetales en las 48 horas siguientes al ingreso. Preeclampsia severa en el segundo trimestre El tratamiento agresivo de las pacientes con preeclampsia severa en el segundo trimestre con la provocacin inmediata del parto resulta en una alta morbilidad y mortalidad neonatal. No obstante, los intentos de prolongar el embarazo pueden resultar en muerte o lesiones fetales intratero, y en una severa morbilidad, e incluso mortalidad, materna. En todas las pacientes se efecta una cuidadosa investigacin de la presencia de distress materno o fetal. Se recomienda la interrupcin del embarazo en las pacientes con 24 o menos semanas gestacionales, mientras que el tratamiento expectante agresivo se recomienda en las pacientes con una edad gestacional de mas de 24 semanas. El tratamiento expectante en mujeres con preeclampsia severa debe ser selectivo y debe realizarse solamente en centros terciarios con los adecuados cuidados intensivos. En las pacientes con hipertensin resistente u otros signos de deterioro materno o fetal debe procederse al parto en las siguientes 24 horas, independientemente de la edad gestacional o de la madurez del pulmn fetal. Adems, en las pacientes con trabajo de parto, en aquellas con fetos con edad gestacional superior a 35 semanas, y en aquellas con evidencia de madurez pulmonar fetal (por amniocentesis) a las 33-35 semanas, se procede al parto, tambin, en un liquido amnitico inmaduro reciben esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal y se procede al parto en 24 horas, independientemente de la presencia de cambios en el estado materno o fetal. Los corticoides son frmacos seguros y eficaces en la prevencin del sndrome del distress respiratorio, tratamiento de la trombocitopenia y mejora del pronstico perinatal en la preeclampsia severa. Se sugiere administrar 12mg de betametasona tan pronto como sea posible, y repetir la dosis 24 horas ms tarde. Las pacientes entre las semanas 28 y 32 reciben un tratamiento individualizado basado en su respuesta clnica durante el periodo de observacin. Todas las pacientes reciben esteroides para acelerar la madurez del pulmn fetal, pues todava son beneficiosos incluso si el parto se produce antes de las 24 horas, o despus de una semana, respecto a la administracin. Si la presin sangunea diastlica permanece por debajo de 100 mm Hg (sin frmacos antihipertensivos) tras el periodo de observacin, se interrumpe la administracin de sulfato de magnesio y se somete a las pacientes a una vigilancia intensiva en la unidad de alto riesgo hasta que se alcanza la madurez pulmonar fetal. Durante la hospitalizacin, se administran frmacos antihipertensivos (generalmente nifedipino 40-120 mg/da), para mantener la presin diastlica entre 90 y 100 mm Hg, y se evala diariamente el bienestar materno y fetal.

Nosotros pensamos que todas la mujeres que cumplen los criterios de presin sangunea para el diagnostico de preeclampsia deben recibir sulfato de magnesio intravenoso para prevenir las convulsiones eclmpticas. Nuestra razn para este manejo es la observacin de que, en la mayora de las series de eclampsia, el 20% de las mujeres solamente mostraban una elevacin mnima de la presin arterial, frecuentemente sin edema ni proteinuria. El sulfato de magnesio se administra en una infusin continua controlada, y con una dosis d carga de 6g en 100ml, a pasar en 15 o 20 minutos. La administracin intravenosa del sulfato de magnesio permite un control ms preciso de los niveles sanguneos en la paciente, y evita el dolor de las inyecciones intramusculares. La terapia de mantenimiento se administra a una tasa de 2g en 100ml de fluido por hora. Se obtienen los niveles sricos de magnesio 4 o 6 horas ms tarde, y se ajusta la tasa de infusin para mantener los niveles entre 4,8 y 9,6 mg/dl (4-6 mEq/l). El tratamiento se contina durante 24 horas tras el parto. El magnesio se excreta en la orina, por lo que se debe registrar de forma fiable la diuresis materna. En pacientes con una funcin renal normal, la vida media de la excrecin del magnesio es de, aproximadamente, 4 horas. En el rango teraputico (4,8 a 9,6 mg/dl), el sulfato de magnesio enlentece la conduccin neuromuscular y deprime la irritabilidad del sistema nervioso. por esta razn, se deben monitorizar con frecuencia el numero de movimientos respiratorios maternos, los reflejos tendinosos profundos, y el estado de conciencia para detectar la toxicidad por magnesio. Se debe preparar una ampolla de gluconato de calcio (10 ml de una solucin al 10%) en una jeringa, se marca esta de forma bien visible y se deja al lado de la paciente para administrarla en caso de aparicin de toxicidad por magnesio. Si aparece depresin respiratoria, se interrumpe la infusin de sulfato de magnesio y se administra el gluconato de calcio por va intravenosa durante tres minutos. Nosotros monitoreamos cuidadosamente la cantidad de fluidos intravenosos utilizados en las mujeres con preeclampsia o eclampsia. Se deben registrar las entradas y salidas de lquidos cada hora. Nuestro objetivo es mantener la diuresis en 30ml/hora. Si la produccin de orina desciende por debajo de 100 ml en 4 horas, la dosis de sulfato de magnesio y de fluidos intravenosos debe ser reducida en consecuencia. Otra causa de disminucin de la produccin de orina es la cada de la presin arterial materna debida a la administracin repetida de hidralacina. La hidralacina tiene una duracin de accin relativamente larga y, cuando se utilizan mltiples bolos intravenosos de hidralacina para controlar la presin arterial, la presin diastlica puede descender por debajo del objetivo, esto es, por debajo de 90 mm Hg, lo que frecuentemente reduce la diuresis durante 2 o 3 horas. Uno de los problemas potenciales cuando se limitan los lquidos intravenosos a 125 ml/hora es que se deben utilizar altas concentraciones de frmacos si la mujer esta recibiendo sulfato de magnesio, oxitocina e hidralacina. Para controlar la hipertensin materna intraparto, utilizamos inyecciones de hidralacina en bolos, 5-10 mg cada 20 30 minutos para disminuir la presin diastlica a 90-100 mm Hg. Esto requiere la monitorizacin de la presin arterial cada 5 minutos durante, al menos, 30 minutos despus de administrar el frmaco. Un rgimen alternativo es el

uso de inyecciones en bolo de labetalol 20-50 mg. Al contrario que la hidralacina, el labelalol no produce taquicardia materna, rubor cutneo o cefalea.

Toxicidad por magnesio

Perdida de reflejo patelar Sensacin de calor, rubor cutneo Somnolencia Habla dificultosa Parlisis muscular

Exmenes auxiliares y mal pronstico Los hallazgos en los siguientes exmenes auxiliares pueden indicar un mal pronstico: bilirrubina > 5 mg/ dL (> 20 mml/L), dehidrogenasa lctica LDH > 600 U/ L, transaminasa oxalactica SGOT >70 U/L, fosfatasa alcalina aumentada 2 a 3 veces, aumento del hematcrito o anemia por hemlisis, cido rico > 6 mg/dL, proteinuria > 5 g/24 h, disminucin del estriol, plaquetopenia 2-5 mg/dl) deben manejarse en conjunto por un nefrlogo y por un especialista en medicina maternofetal. Deben utilizarse frmacos antihipertensivos para mantener la presin sistlica entre 140 y 160 mm Hg la presin distolica entre 90 y 105mm Hg. La presin arterial materna se puede controlar con metildopa, labetalol o nifedipino. Estas mujeres requieren un seguimiento cercano durante toda la gestacin, pudiendo requerir mltiples ingresos hospitalarios para el control de la presin arterial o de las complicaciones medicas asociadas. Las evaluaciones fetales de deben comenzar a la semana 26, y se repiten segn sea necesario. La preeclampsia sobreimpuesta severa es una indicacin para proceder al parto en todas las pacientes con una edad gestacional superior a 34 semanas. Si la preeclampsia aparece antes de este momento, se debe manejar conservadoramente, con una evaluacin diaria del bienestar materno fetal. Emergencias hipertensivas en la hipertensin crnica Existen condiciones clnicas que ponen en peligro la vida y que requieren un control inmediato de la presin sangunea, como la encefalopata hipertensiva, el fallo ventricular izquierdo agudo, la diseccin artica aguda o el aumento de las catecolaminas circulantes (feocromocitoma, retirada de clonidina, ingestin de cocana). Aunque una presin diastlica de 115 mm Hg o superior es usualmente considerada como una emergencia hipertensiva, este nivel es, en realidad, arbitrario, y

la intensidad del cambio de la presin sanguneo puede ser ms importante que el nivel absoluto. La encefalopata hipertensiva se suele ver en pacientes con presin sistlica por encima de 250 mm Hg, o presin diastlica superior a 150 mm Hg. Los pacientes con aparicin aguda de la hipertensin pueden presentar encefalopata a niveles de presin que son generalmente tolerados por los pacientes con hipertensin crnica. La hipertensin severa puede resultar en un abruptio placentae y CID. Disminucin de la presin arterial Existen riesgos asociados con una disminucin demasiado rpida o excesiva de la presin sangunea elevada, que pueden producir isquemia cerebral, derrame cerebral o coma. El objetivo del tratamiento es disminuir la presin sangunea media en n ms de un 15-25%. Se han recomendado las pequeas reducciones en la presin en los primeros 60 minutos, hacia un nivel diastlico de 100 a 110 mm Hg. Si la hipertensin se muestra cada vez ms difcil de controlar, es una indicacin para finalizar el embarazo. La droga de eleccin en las crisis hipertensivas es el nitroprusiato sdico. Tambin se pueden utilizar otros frmacos como el diazxido, labetalol e hidralacina. El nitroprusiato sdico produce relajacin arterial y venosa y se administra en infusin continua a 0,25-8,0 ug/kg/min. El inicio de la accin es inmediato, y su efecto puede durar de 3 a 5 minutos tras interrumpir la infusin. La hipotensin producida por el nitroprusiato puede resolverse en unos pocos minutos tras detener la infusin. La nitroglicerina es un dilatador arterial y venoso (principalmente venoso). Se administra en infusin continua de 5 ug/min que se incrementa gradualmente cada 3 o 5 minutos hasta una dosis mxima de 100 ug/min. Es la droga de eleccin en la preeclampsia asociada con edema pulmonar y en el control de la hipertensin asociada a la manipulacin traqueal. Est contraindicada en la encefalopata hipertensiva porque incrementa el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. PUNTOS CLAVE La hipertensin es la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo. La preeclampsia es una causa principal de mortalidad y morbilidad materna en todo el mundo. Las anomalas patofisiolgicas en la preeclampsia son numerosas, pero su etiologa es desconocida. En el presente, no se conoce ningn mtodo probado para prevenir la preeclampsia. El sndrome de HELLP puede aparecer en ausencia de hipertensin materna. El manejo expectante mejora el pronstico perinatal en un grupo seleccionado de mujeres con preeclampsia severa antes de la semana 32 de gestacin. El sulfato de magnesio es el agente ideal para prevenir o tratar las convulsiones de la eclampsia.

Existen raros casos de eclampsia antes de la semana 20 de gestacin y ms all de las primeras 48 horas posparto. Los agentes antihipertensivos no mejoran el pronostico del embarazo en mujeres con hipertensin crnica leve no complicada. La metildopa es la droga de eleccin en el tratamiento de la hipertensin crnica; los IECA deben evitarse.

UNIDAD IITITULO: FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO .ABORTO SEPTICO: sndrome de Mondor OBJETIVO ESPECIFICO: 1.- Determinar las caractersticas Clnicas del SHOCK SEPTICO. 2.- Manejar los protocolos y procedimientos de atencin en este tipo de casos.

CONTENIDOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Infeccin Nueva Terminologa Sepsis Severa y Choque Sptico Fisiopatologa de la Sepsis y del Choque Sptico Manejo de la Sepsis Severa y del Choque Sptico

SHOCK SPTICO: FISIOPATOLOGADEFINICION La presencia de infeccin con evidencia clnica de la respuesta inflamatoria sistmica define el termino sepsis. Ahora bien, la presencia de infeccin y evidencia clnica de inflamacin sistmica asociada con disfuncin orgnica define el concepto de sepsis severa. Finalmente, la presencia de hipotensin arterial refractaria define el concepto de shock sptico. En la practica el termino sepsis se refiere a un espectro de condiciones clnicas en las cuales la presencia de infeccin, activa una respuesta inmune en el husped caracterizada por inflamacin sistmica y activacin de la coagulacin. Si esta respuesta que en principio es adaptativa no es modulada y se prolonga sobre el tiempo se traduce en lesin tisular y disfuncin orgnica mltiple. Fisiopatologa El objetivo de esta presentacin es discutir algunos aspectos de la fisiopatologa de la sepsis con nfasis en el papel fundamental del endotelio en el desarrollo de la disfuncin multiorgnica. El sndrome sepsis comienza cuando los microorganismos o sus componentes son

reconocidos por clulas inmunolgicamente activas, principalmente macrfagos y clulas endoteliales. Estas clulas tienen una variedad de receptores que eficientemente reconocen los productos micro bacteriano. Estos receptores estn compuestos por dos subunidades: una subunidad capta la bacteria y la otra transmite la informacin para que la clula produzca citokinas y otros mediadores. La funcin del endotelio en la fisiopatologa de la sepsis es de critica importancia. La clula endotelial no solamente es importante en la activacin de la respuesta inflamatoria sino que los mltiples mediadores producidos en dicha respuesta inflamatoria afectan la funcin del endotelio. En condiciones normales, la clula endotelial tiene cuatro funciones bsicas: 1. control de la coagulacin manteniendo un balance entre la coagulacin y la fibrinolsis, 2. regulacin del tono vascular, 3. control de la permeabilidad vascular, y 4. regulacin de la adhesin y migracin de los leucocitos y macrfagos. Durante la sepsis esta funcin reguladora del endotelio se afecta significativamente: En primer lugar el endotelio adopta una funcin procoagulante en el cual hay tres elementos fundamentales: el factor tisular, el factor inhibidor del plasmingeno y la trombina.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICAHOMEOSTASIS FISIOLOGICA

INFLAMACION LOCAL

INFLAMACION SISTEMICA

DISFUNCION Y FALLA DE ORGANOS

Con relacin al factor tisular, cuando se activa la SIRS dicho factor es producido y activado por el endotelio, macrfagos y neutrofilos. Como ustedes saben la cascada de la coagulacin ha sido modificada. El factor XII desaparece como factor de contacto sin embargo su activacin favorece la presencia de hipotensin a travs de la activacin del sistema de las kalikreinas. Las vas extrnseca e intrnseca convergen hacia una serie de reacciones interrelacionadas en las cuales el complejo Factor Tisular-Factor VIl juega un papel iniciador fundamental que conlleva a la activacin del Factor X y consecuentemente formacin de trombina y coagulo de fibrina. Simultneamente, el proceso de fibrinolisis es tambin activado a travs de la produccin del activador del plasminogeno tisular por parte del endotelio. Sin embargo, dicha activacin es seguida por supresin de la fibrinolisis debido a una superproduccin sostenida del factor inhibidor del plasminogeno (PAI-1). Por su parte, la activacin de la trombina tiene mltiples funciones a travs de la

activacin del receptor de trombomodulina y del receptor de trombina propiamente dicho. En condiciones normales la trombina activa la formacin del coagulo de fibrina, accin que es balanceada por la activacin de la trombomodulina que como ustedes saben tiene efectos anticoagulantes a tirajes de la in activacin de los factores V y VIII. Sin embargo en presencia de lesin endotelial, la accin de la trombina que predomina es la accin sobre el receptor de trombina y la activacin de este receptor tiene mltiples funciones pro coagulantes, antifibrinolitcas y proinflamatorias como lo son incremento en la expresin del factor tisular y de las adhesinas como el ICAM-1, produccin y liberacin del PAI-1, disminucin de la actividad de la trombomodulina, y activacin plaquetaria. En resumen, la activacin del endotelio favorece la formacin de microtrombosis y consecuentemente disminucin de la perfusin tisular y disfuncin orgnica. Con relacin al control del tono vascular, en condiciones normales existe un balance entre las sustancias vasodilatadores, PGI 2, oxido ntrico y las bradikininas, y las vasoconstrictoras incluyendo las endotelinas que son las sustancias vasoconstrictoras mas potentes conocidas en la actualidad y la angiotensina II. Cuando se descontrola la respuesta sistmica, el balance favorece la vasoconstriccin a nivel capilar y la vaso dilatacin a nivel sistmico. La vasoconstriccin a nivel capilar se favorece debido a la estimulacin de la produccin de endotelinas y a la disminucin de la forma constitutiva del NO. La interpretacin del comportamiento del NO es un poco mas complicada por que parece ser que a nivel sistmico hay aumento en la produccin de la forma inducible de esta molcula lo que acompaado del incremento en la produccin sistmica de PGI 2 muy probablemente explica, por lo menos en parte, la vaso dilatacin sistmica e hipotensin consecuente que se observa durante la respuesta inflamatoria aguda. Adicionalmente, el oxido ntrico puede reaccionar con radicales super oxido y formar el compuesto peroxinitrico el cual es altamente reactivo y citotxico capaz de producir lesin endotelial, disfuncin mitocondrial y necrosis celular a travs de la activacin de la enzima poly ADP-Ribosa sintetasa (PARS) la cual produce deplecin del NAD oxidado y clivaje del DNA lo que a su vez conlleva a disfuncin miticondrial con bloqueo de las vas metablicas productoras de energa y necrosis celular respectivamente. Mas aun, existe evidencia experimental mostrando que el NO puede inducir apoptosis durante situaciones de estrs. En resumen, el NO es la va final comn de muchos de los procesos que se activan durante la SIRS. Con relacin a la permeabilidad vascular el dficit de ATP por si mismo produce alteracin de la permeabilidad vascular debido a disfuncin de las bombas inicas de Na/K y Ca y a disminucin de la unin intercelular a nivel endotelial, por que estos son procesos dependientes de la presencia directa de ATP. Lo anterior se traduce en edema y acumulacin de Ca intracelular lo cual produce disfuncin celular y posteriormente necrosis celular. Adems, la disminucin de la unin intercelular endotelial conlleva a alteracin de la permeabilidad vascular, consecuentemente edema intersticial e hipovolemia, lo cual se traduce en disminucin de la percusin tisular y mas disoxia. Adems, la activacin de diversos mediadores que vamos a mencionar posteriormente, producida como parte de la respuesta inflamatoria y como consecuencia de la repercusin, produce una lesin citotxica endotelial directa y por lo tanto alteracin de la permeabilidad endoteliai.

SHOCK SEPTICO: MECANISMOS DE LESION POR HIPOXIASin reflujo Reperfusin

INJURIA

Clula Lesin por: Radicales L ON Vaso:Interleuq. ON Procoagulantes Trombosis

Di sminucin de Lquidos

LESION ISQUEMICA

Edema

Endotelio y mediadores Inflamatorios

SDOM

Con relacin a la activacin de los leucocitos y macrfagos, este proceso se lleva a cabo gracias a la activacin por parte del endotelio de las adhesinas de las cuales hay tres familias: selectinas, integrinas y la familia de las inmunoglobulinas supergenes. En presencia de un insulto, se estimula la expresin de estas adhesinas por parte del endotelio y comienza el proceso de rodamiento de los leucocitos mediado por las selectinas; subsecuentemente, se produce una interaccin entre las integrinas sobre los leucocitos y las ICAM sobre las clulas endoteliales producindose as una firme adhesin de los leucocitos sobre el endotelio. Posteriormente las PECA median la migracin de los leucocitos a travs de la pared endotelial despus de lo cual los factores quimiotacticos, entre los cuales los mas importantes son el PAF y la IL-8, atraen los leucocitos hasta el sitio del insulto primario. Una vez activados los leucocitos y macrfagos producen una serie de mediadores inflamatorios y anti-inflamatorios. Entre los inflamatorios los mas estudiados son el TNF, el PAF y las IL 1, 2, 6, y 8 y entre los anti-inflamatorios la IL 10, el receptor soluble del TNF y el antagonista del receptor para la IL1. Adems de ser producidos por los leucocitos y macrfagos activados, estos mediadores son producidos tambin por el endotelio mismo; aun mas, existe una interrelacin entre ellos de manera que la activacin de uno conlleva a la activacin de otros. No me voy a referir especficamente a cada uno de ellos pero globalmente hablando estos mediadores como su nombre lo indica, median las manifestaciones sistmicas que se observan durante la respuesta inflamatoria. Dicha respuesta inflamatoria es ini-cialmente un mecanismo adaptativo, un mecanismo de defensa dirigido a mejorar el DO2 y nutrientes para corregir el dficit energtico existente y/o prevenir su progresivo desarrollo.

Esta respuesta sistmica al estrs, se manifiesta entre otras cosas por la presencia de un estado hiperdinamico e hipermetabolico. El estado hipermetabolico a su vez se caracteriza por la presencia de gliclisis aumentada

glucgenolisis, lipolisis y proteoilisis con fines gluconeognico y energticos. La razn de la estimulacin de estas vas metablicas es porque bajo estas condiciones de estrs al organismo le interesa producir glucosa porque este substrato es la va final comn en el proceso metablico energtico, es utilizable en condiciones anaerbicas y es el substrato preferido por el cerebro. Adems del estado hiperdinmico e hipermetabolico, muchos otros mecanismos se activan durante la respuesta inflamatoria sistmica incluyendo la produccin de las protenas de fase aguda, inmunoglobulinas, activacin del complemento, radicales libres, la misma fiebre y un sin nmero mas de ellos. Globalmente hablando todos ellos son mecanismos de defensa que se activan para controlar el insulto inicial pero que la persistencia incontrolada de ellos se traduce en mas dao tisular y disfuncin orgnica. En este punto es importante tener en cuenta que tambin existe una respuesta anti-inflamatoria sistmica activada precisamente para modular la respuesta inflamatoria. Dicha respuesta antiinflamatoria muchas veces es exitosa, otras veces es insuficiente y otras veces es exagerada produciendo en este ultimo caso un bloqueo de la respuesta inflamatoria. Finalmente, existe una creciente evidencia la cual muestra que de acuerdo a la susceptibilidad gentica, cada individuo responde a un insulto en forma diferente, lo cual significa que hay individuos que son mas susceptibles a montar una respuesta incontrolada al estrs y por lo tanto son mas susceptibles de desarrollar disfuncin orgnica y shock. En conclusin, cuando la infeccin no es controlada por los mecanismos de defensa del husped a nivel local, la sobre estimulacin de los TLRs activa la superproduccin de mltiples mediadores en el paciente genticamente predispuesto. Esta respuesta inflamatoria incontrolada caracterizada por inflamacin y coagulacin produce lesin endotelial la cual conlleva a hipo perfusin tisular e hipoxia citoptica y consecuentemente dficit de ATP y muerte celular.

DIAGNOSTICO 1. SHOCK SEPTICO SECUNDARIO A FOCO INFECCIOSO PELVICO Recordamos Que presenta nuestra paciente? Hipotensin con pobre respuesta a la administracin de lquidos Historia de fiebre Taquicardia Foco infeccioso plvico: Endometritis + retencin de restos ovulares, con signos y sntomas de irritacin peritoneal: nuseas, vmitos y proceso diarreico

Shock sptico: Cualquier estado de hipotensin (PAS menor de 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg de su lnea de base, que no responde a la definicin adecuada de lquidos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS SEPSIS SIMPLE

Sndrome de respuesta inflamatoria a la Infeccin, manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. Temperatura mayor de 38 grados C o menor de 35 grados C Taquicardia arriba de 90 l por min. Taquipnea mayor de 20 r por min. O PCO2 menor de 32 mmHg Conteo de glbulos blancos mayor de 12,000 cel por mm3 o menor de 4,000 cel por mm3, en ambos casos puede existir 10% o mas de neutrfilos inmaduros

SEPSIS SEVERA Se asocia con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin, la hipoperfusin y las alteraciones de la perfusin, pueden incluir acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental, aunque no se limitan a ellas

SHOCK SEPTICO Sepsis severa en la que se presenta una hipotensin inducida por el proceso sptico y que no se corrige adecuadamente con resucitacin con lquidos endovenosos, hay presencia de anormalidades en la perfusin, que pueden se eliminadas con inotropos1.

HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS Presin sangunea sistlica menor de 90 mmHg o Disminucin mayor o igual a 40 mmHg de presin basal en ausencia de otras causas de hipotensin

2. Sndrome de Falla Multiorgnica (SFMO) Recordemos Qu presenta nuestra paciente? Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Coagulacin intravascular diseminada

Falla multiorgnica: Presencia de disfuncin orgnica de os o ms rganos en un paciente agudamente enfermo, que impida el mantenimiento de la homeostasis sin intervencin2.1

Conferencia de consenso del American College Of Chest Physicians y la Society Of Critical Care Medicine

2

Gmez A, lvarez CA, Len A.. Enfermedades infecciosas en UCI, una aproximacin basada en las evidencias 106:114 Disitribuna Mdica. 2004

DETECCION PRECOZ Y TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN OBSTETRICIA Para comprender mejor, presentamos un caso clnico:

HNM 12-09-06 HORA: 3:45 PM(DATOS POR REFERENCIA Y MADRE DE LA PACIENTE)

Consulta por: Fiebre y Estar amarillaReferida del Hospital Nacional de segundo nivel donde permaneci ingresada durante 24 horas, con historia de 12 das de posparto vaginal extrahospitalario atendido por partera. Ocho das de proceso febril intenso, intermitente, no cuantificado, acompaado de escalofros y diaforesis profusa concomitantemente nauseas y vmitos de contenido alimentario en nmero de 2 cada da + proceso diarreico con cmaras lquidas incontables. Cuatro das de notar ictericia en piel y conjuntivas + coluria, no acolia. Tres das de sangrado transvaginal ftido, por lo que decide consultar al centro de referencia Control prenatal unidad de salud datos no disponibles, segn la madre de la paciente sin anormalidades.

No antecedentes mdicos de importancia Ultrasonido ginecolgico tomado 11-09-06 en Hospital Nacional de segundo nivel: tero de 16.5 por 5.9 cms ocupado por cogulos y escasos restos placentarios, no masas plvicas. Legrado instrumental 11-09-06 hora no precisada en Hospital de segundo nivel, describen restos placentarios ftidos

Ultrasonido abdominal 12-09-06 tomada en Hospital de segundo nivel: Hepatomegalia generalizada, parnquima hiperecognico por hgado graso, hay liquido subfrnico derecho, no derrames pleurales, vescula biliar, pncreas bazo y riones normales Farmacoterapia en HN Segundo nivel: Recibi ATB EV: Ampicilina+gentamicina+metronidazol por 24 horas + dopamina 200 mcg 1 frasco + 45 ml SSN a 4cc hora Examen Fsica: TA: 70/30 mmHg FC: 120/min. FR: 56/min. Temperatura: 37 C.

Conciente, orientada, crticamente enferma, Ictrica +++/++++, piel fra al tacto. Ojos: Edema conjuntival + Ictericia , PIRLA. Boca: Mucosas hmedas. Trax simtrico, con buena expansin costal, respiracin superficial, frote pleural en campo pulmonar izquierdo. CVRR no soplos.

Abdomen blando y depresible, peristalsis positiva y disminuido. No rebote. Hgado y bazo (-).SP: Vagina ocupada por escasos cogulos rojos poco ftidos, cervix de

aspecto irregular con desgarro no sangrante a las 9 en sentido horario de 3 cm., no es dilatable debido a firmeza, no sangrado, se toma cultivo de cavidad uterina. TV: tero aumentado para 18 semanas, doloroso, mvil no crepitante. Anexos (-). TR: Ampolla rectal vaca, parametrios (-) S. vesical: 100cc de orina colurica

11-09-06:Hb: 13,350 85% N Plaquetas:105,000 cel /mm3 Plaquetas (12-09-06) : 18,000 Cel /mm3 TGO: 74 UI TGP: 30 UI BT: 6.12 BI: 3.55 BD: 2.57

N. Ureico: 35.8 Creatinina: 2.1 Protenas Totales: 4.2 Relacin A/G: 0.96 Globulina: 2.14

Ht: 16% Hb: 5.3 Leucograma: 13,300 Con 88 N Bandas: 6% Plaquetas: 8,000/mm3 TP: 23.9 seg. TTP: 76.8 seg. TT: 14.5 seg. Fibrinogeno: 303.9 mg Glucosa: 67.7 mg/Dl. Creatinina: 1.68 mg N. Ureico: 70.34 A. rico: 3.95 Urea: 150.5 BT: 11.7 BD: 7.3 BI: 4.4 Lisis de euglobulina negativa en 90 min. K +: 2.2 meq/l Na : 138.3 meq/l Mg: 2.6 mg/Dl. Calcio corregido: 7.26 me/l GSA: PH: 7.29 PCO2: 32.1 P02: 62.2 HCO3: 18.1 CO2T: 19.1 EB: -5.8

12-09-06 HORA: 3:45 PM Se administra 1 litro de sol. Hartman EV en 30 minutos, sin lograr mejorar la presin arterial TA: 70/40 mmHg.

EL COMIENZO DE LA FALLA MULTIORGANICA Esta claro ahora, que el fenmeno de estado inflamatorio sistmico, la aparicin de shock sptico y la evolucin a sndrome de disfuncin multiorgnica, no sucede en respuesta a factores exgenos, si no como consecuencia de la accin de mediadores producidos por el propio husped. MEDIADORES NEUROENDOCRINOS EN SHOCK SEPTICO

Citoquinas: TNF Eicosanoides: Tromboxano A2, prostaglandinas D,E,F Leucotrienos Endotoxinas : LPS Oxido Ntrico

DISFUNCION ENDOTELIAL, SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatologa de la sepsis y sus complicaciones, ya que es un activo participante del proceso inflamatorio a la vez que es el rgano blanco de muchos mediadores del endotelio. FUNCIONES DEL OXIDO NITRICO Regulacin de la microvasculatura: Produccin de ON y endotelina Modulacin de la coagulacin: Actividad procoagulante, produccin de factor tisular procoagulante, barrera a las vas pro coagulantes, inhibicin de protenas procoagulantes, regulacin de la fibrinolsis Favorece los fenmenos de rolling, adhesin y migracin celular Neurotransmisor central y perifrico Inmunomodulador Funcin autocrina en el mantenimiento de la presin arterial

TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO Cul fue el plan de manejo de nuestra paciente? 1. Soporte ventilatorio 2. Lquidos EV (Soluciones cristaloides y glucosadas) 3. Tomar vena central previa transfusin de hemoderivados 4. Aminas vasoactivas 5. Antibiticos EV: Ceftriaxone + Metronidazol 6. Heparina a dosis profilctica 7. Correccin de potasio 8. Albmina H 20% EV 9. Policultivos 10.Rx. de Trax 11.GSA 12.Transfundir GRE, PFC, Crioprecipitados preoperatorio 13.Gluconato clcico EV lento diluido al doble posterior a la 3a. U de GRE 14.Transfundir plaquetas Transoperatorio 15.Laparotoma Exploradora: HAT+SOB 16.IC con anestesiologa y hematologa pre y postoperatoria ADEMAS DE Laparotoma exploradora: Histerectoma + Salpingoovariectomia bilateral + lavado de cavidad peritoneal; Celiotomia media infraumbilical y diseccin por planos hasta cavidad: 800 CC de lquido ascitico color cobrizo no ftido, se tomo cultivo, tero para 18 semanas, ictrico, ovarios de aspecto necrtico, se realiza histerectoma, observndose arterias uterinas

trombosadas, al pinzar ligamentos utero ovaricos se percibe marcada fetidez Se retira uterino dejando cpula abierta, se revisa asas intestinales (-), goteras parietocolicas (-), espacios subdiafragmaticos (-) Hgado de coloracin, tamao y forma normal, no se evidencia infiltracin grasa. Se lava cavidad abdominal y plvica con 10 litros de SSN Se coloca dren de Penrose dirigido a pelvis con salida en gotera parietocolica derecha. Al escindir tero se observa cogulos + restos placentarios abundantes de color verdoso marcadamente ftido Se cierra por planos hasta aponeurosis. Durante el transoperatorio se transfundieron 10 u de concentrado de plaquetas. Manejo anestsico con midazolan + fentanyl EV TA final: 120/70 mmHg FC: 142/min. SAT O2: 99% Diuresis: 300 CC al final de la ciruga. Tiempo operatorio: 1 h 20

EVOLUCION POSTOPERATORIA 16 das de estancia hospitalaria. 6 das de VMC. 7 das Cuidado intensivos; 2 das de cuidados intermedios Cultivos positivos: Coprocultivo: E.coli multiresistente, sensible a amikacina y piperacilina Cultivo de placenta: E. coli sensible a amikacina y ciprofloxacina. Antibiticos utilizados durante 10 dias: Ceftriaxone + metronidazol+amikacina Alta: 29 -09-06 RESTABLECIDA. Consideraciones teraputicas importantesMEDIDAS INMEDIATAS Identificacin del foco sptico Canalizar 2 vas venosas y prefundir cristaloides Monitoreo de signos vitales materno fetales

El tratamiento del shock sptico en la Gestante o en la purpera, obliga a adaptar todos los principios teraputicos, a los cambios fisiolgicos propios de la gestacin. Puntos crticos: Gasto cardaco inicialmente aumentado Equilibrio cido bsico en relacin con los ajustes fisiolgicos de cada trimestre

TRATAMIENTO. PRINCIPIOS BASICOS Mantener un gasto cardaco normal Mejorar la perfusin y oxigenacin de rgano Terminal Tratar la fuente de infeccin que provoca el shock Mantener una ventilacin adecuada Tratar las lesiones de rgano Terminal Terapia de sostn hasta que el dao se resuelva

TODO ELLO SE LOGRA MEDIANTE UN ORDENADO PLANTEAMIENTO DE LA TERAPEUTICA, EN UNA SECUENCIA CRONOLOGICA ORDENADA

1. REANIMACIN CON LQUIDOS La paciente con shock sptico por definicin esta hipotensa. Existe hipovolemia relativa o absoluta Es la teraputica inicial mas importante Si hay prdida hemorrgica y el hematocrito es menor de 30% o creemos que existe hemodilucin debe transfundirse glbulos rojos. Pueden administrarse 1-2 litros de cristaloides de forma inicial en 15-20 minutos, sin que existe necesidad de monitoreo central Presin de enclavamiento de la arteria pulmonar es la ideal para el monitoreo La PVC tiene utilidad dudosa, pero puede utilizarse cuando no existe otra alternativa

2. SOPORTE HEMODINMICO FARMACOLGICO, cuando esta indicado? Cuando la funcin cardiovascular an es suboptima como reflejo de la hipotensin persistente ( PAM < 60mmhg), excrecin urinaria inadecuada, GC inadecuado o agravamiento de la acidosis lctica. No se logre restaurar la presin arterial con volumen o coloide. Usualmente las dosis que se requieren son predominantemente alfa adrenrgicas. Cuando el GC es bajo dobutamina es el agente inotrpico de eleccin

3. SOPORTE FARMACOLOGICO

DROGA

DOSIS HABITUAL

EFECTO ADRENERGICO ALFA + ++ ++ + ++ BETA DOPA ++ +

Microgramos Kg. /min. DOPAMINA 1-2 2 -10 10-20

DOBUTAMINA NORADRENALINA

2-30 1-80

+ +++

+++ ++

ADRENALINA, cuando la funcin cardiovascular an es sub optima como reflejo de la hipotensin persistente (PAM < 60mmhg), excrecin urinaria inadecuada, GC inadecuado o agravamiento de la acidosis lctica

No se logre restaurar la presin arterial con volumen o coloides. Usualmente las dosis que se requieren son predominantemente alfa adrenrgicas Cuando el GC es bajo dobutamina es el agente inotrpico de eleccin 2-10 ++ +++

4. SOPORTE ANTIMICROBIANO La eleccin del antimicrobiano y la precocidad en el inicio del tratamiento, es uno de los pilares en el abordaje del shock sptico Su empleo disminuye la tasa de complicaciones tanto como un 50% Se recomienda cobertura antimicrobiana amplia debido a la naturaleza polimicrobiana de las infecciones obsttricas El esquema inicial debe incluir la teraputica con por lo menos 3 drogas

ALTERNATIVAS: 1. 2. 3. 4. Ampicilina + Gentamicina+Clindamicina Imipenem Cilastatina+Vancomicina o Clindamicina Cefoxitina + Gentamicina Cefriaxone + Metronidazol + Amikacina.

5. SOPORTE RESPIRATORIO Debido al riesgo de SDRA, la mujer en shock sptico debe ser controlada estrechamente, en busca de hipoxemia e insuficiencia respiratoria Se debe utilizar oximetra de pulso en forma continua y determinar en forma seriada GSA El tratamiento con oxgeno esta indicado si la oximetra de pulso es menor de 90%, la SAO2: 140 lpm), pueden usarse los anestsicos para aliviar el dolor y utilizar de forma cuidadosa el propanol. Tambin debe monitorizar cuidadosamente el volumen de lquidos administrados durante el trabajo de parto y el periodo del posparto inmediato. Debe aplicarse oxigeno y la posicin del trabajo de parto la semi-Fowler. Las pacientes que reciben anestesia epidural tienen que ser observadas de forma muy cuidadosa por la posible aparicin de hipotensin que puede precipitar en una taquicardia. La resistencia vascular sistemtica es ms mantenida con los x-agonistas como el metaraminol. Los b-agonistas que componen la efedrina, pueden desencadenar una taquicardia y su uso debe evitarse. En las pacientes con un parto vaginal, la segunda etapa del trabajo incluye una maniobra de Valsalva intensa que puede ser acortada por el uso de frceps o extraccin por ventosas. Debemos evitar la administracin de oxitocina en bolo intravenoso, porque puede dar lugar a una hipotensin. El periodo ms arriesgado para una paciente con estenosis mitral es el periodo posparto. Es comn un aumento en la presin de enclavamiento y hay que prestar mucha atencin a los cambios que aparecen en el gasto cardiaco que acompaa a los cambios en los lquidos que siguen al parto. En general, un requisito para la utilizacin

de furosemida es el de prevenir. Se debe administrar profilaxis antibitica en las pacientes con estenosis mitral. Insuficiencia mitral Los cambios hemodinmicos que aparecen en la embarazada se toleran generalmente bien en aquellas pacientes con una insuficiencia mitral mnima. Las pacientes con una enfermedad crnica, pueden desarrollar una dilatacin auricular y una fibrilacin. El riesgo de aparicin de arritmias puede estar aumentando durante el embarazo. La reduccin de la sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo, puede adems llegar a ser una estratagema terapetica en las pacientes con un gasto cardiaco alterado. Las pacientes con enfermedad crnica, incluyendo aquellas con una dilatacin del ventrculo izquierdo, pueden necesitar un soporte inotrpico si reducimos sustancialmente la sobrecarga. Durante el trabajo de parto, las pacientes con una insuficiencia mitral significativa, pueden beneficiarse de una monitorizacin central dirigida al control del aporte de lquidos y del tratamiento farmacolgico. Si las resistencias vasculares sistemticas aumentan tambin, puede desarrollarse una congestin pulmonar. La anestesia epidural se recomienda para prevenir este fenmeno. La anestesia regional puede daar el retorno venoso al corazn y requiere una administracin cuidadosa de lquidos intravenosos para mantener el llenado del ventrculo izquierdo dilatado. Las pacientes con esta lesin deberan recibir adems, profilaxis antibiticas durante el trabajo de parto y el alumbrado. Lesiones congnitas Shunt izquierda-derecha El shunt izquierda-derecha, puede ocurrir a travs de un defecto del tabique auricular, de un defecto del tabique interventricular o en un paciente con ductus arterioso. Durante el embarazo las resistencias del lado izquierdo y las del lado derecho disminuyen de forma similar: adems el grado del shunt no se altera de manera significativa. Los defectos pequeos se asocian usualmente, con un buen desarrollo del embarazo. En las pacientes que ha desarrollado una hipertensin pulmonar, por lo cual el shunt ha cambiado de ser izquierda-derecha a ser derecha-izquierda, como sucede en el sndrome de Eisenmenger, la tasa de mortalidad materna asciende al 50%. Defecto del tabique interventricular Se ha calculado que las pacientes con un defecto del tabique ventricular pequeo (DTVp), toleran generalmente bien el embarazo. El shunt izquierda-derecha no sufre alteraciones significativas si las resistencias vasculares basales pulmonares estn normales. Los cambios hemodinmicos del embarazo pueden incrementar el shunt hasta un nivel crtico. Una vez que las resistencias pulmonares aumentan, se desarrolla un fallo del ventrculo derecho y puede producirse un shunt inverso con cianosis. Los aumentos en las resistencias vasculares sistemticas que acompaan al estrs que se produce en el trabajo de parto, puede incrementar el grado de shunt izquierdaderecha. La anestesia epidural continua es un mtodo efectivo para calmar el dolor y

disminuir las resistencias sistmicas. Las pacientes con un DTVp, requieren profilaxis antibitica durante el trabajo de parto y parto. Manejo general de la paciente cardaca embarazada Reduccin de demandas fsicas. Es importante identificar con precisin la enfermedad cardaca y el grado de compromiso funcional existente antes del embarazo y durante su curso, utilizando para ello la clasificacin arriba descrita de la New York Heart Association. La disminucin de la actividad fsica de acuerdo a la capacidad funcional es una de las principales estrategias teraputicas con el objeto de mantener las demandas tanto fsicas como emocionales dentro de los lmites de la capacidad cardaca. La reduccin de la actividad fsica evita la disnea, la fatiga y las palpitaciones. En casos necesarios se indicarn perodos de reposo absoluto. Dieta. El valor calrico ser adecuado a las necesidades de la gestacin evitando una ganancia de peso excesiva por la sobrecarga que ello implica. Se suplementar con hierro y folatos. La restriccin de sodio procura reducir sobrecargas y el consiguiente riesgo de insuficiencia cardaca congestiva. Una dieta, con alrededor de 2g diarios sera adecuada en la mayora de los pacientes. Esto implica no agregar sal en las comidas y evitar alimentos muy salados, con lo que se reduce a la mitad el ingreso de sodio de la dieta normal. Diurticos. Su empleo es discutido pues reducen la perfusin placentaria. No estn indicados en casos de hipertensin inducida por el embarazo pero s deben indicarse en cuadros de insuficiencia cardaca o cuando la hipertensin arterial sea de otro origen. La hidroclorotiazida carece de efectos teratognicos pero atraviesa la placenta y se han descrito casos de trombocitopenia neonatal. La furosemida tambin atraviesa la placenta alcanzando concentraciones plasmticas similares en la madre y el feto e incrementando la produccin de orina fetal. No obstante se la utiliza sin efectos nocivos para el feto y el recin nacido con esquemas que siguen las normas habituales de la paciente no embarazada. Se eliminan con la leche materna pero carecen de efectos adversos para el lactante (Briggs, 1998). Digitlicos. Es la droga de eleccin para tratar las arritmias cardacas durante el embarazo y el puerperio. No contraindica la lactancia. Utilizados durante lapsos prolongados se asocian a retardo de crecimiento intrauterino pero no hay evidencia de que produzcan malformaciones fetales pese a que atraviesan la placenta. La depuracin renal est incrementada durante el embarazo lo que obliga a adecuar la dosis para mantener el efecto deseado.

TALLER APLICATIVOLeer atentamente el siguiente caso:

CASO CLNICO No. 1Paciente de 19 aos, con antecedentes de asma bronquial (gestacin:1; partos:0; abortos:0) y gestacin de 37 semanas, que acudi en busca de ayuda mdica por presentar cefalea, epigastralgia, vmitos y elevadas cifras de tensin arterial (160/110 mmHg), por lo cual se pens en una preeclampsia grave y un posible sndrome de HELLP.Exmenes complementarios

Plaquetas: 64 x 10 9 g/L Hemoglobina: 110 g/L

155 x 10 g/l (a los 3 das) 62 g/L, fragmentocitos (a los 3 das)

Bilirrubina: Aumentada, con predominio de la indirecta (81 y 58 U/I, respectivamente) 3,82 U/L (a los 3 das) Transaminasas (TGO): 115 UI Creatinina: 110 mmol/L Inmunocomplejos circulantes: Normales a los 3 das Orina: Albuminuria ++++ Tratamiento Se inici con un medicamento antihipertensivo (nepresol) y luego se administr atenolol, adems de prednisol, sulfato de magnesio, antimicrobianos y otros. Evolucion favorablemente y egres a los 5 das de haber sido hospitalizada. 22 UI (a los 3 das)

CASO CLNICO No. 2Paciente de 21 aos, con antecedentes de buen estado de salud (gestacin:1; partos:0; abortos:0), que fue ingresada por presentar disminucin de los movimientos fetales (gravidez de 36,9 semanas), anorexia, epigastralgia, fiebre de 38 Celsius, cifras tensionales ligeramente elevadas y edemas en miembros inferiores. Evolucin Interrumpido el embarazo fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos por haberse pensado en el diagnstico de una leptospirosis o sndrome de HELLP. La aparicin de oliguria oblig a realizar hemodilisis y la gestante falleci por la ocurrencia de un fallo multiorgnico. Exmenes complementarios Bilirrubina: Aumentada, con predominio indirecto Creatinina: 194 hasta 350 mmol/L Coagulograma: Resultado normal Transaminasas: 25 U/L Hemograma (inicial): 120 g/L Hemograma (evolutivo): 64 g/L, con escasos fragmentocitos Plaquetas:155 x 10 g/L Tratamiento Consisti en el uso de antimicrobianos, antihipertensivos (nifedipino), inmunomoduladores, vitamina K, plasma, glbulos rojos y drogas vasoactivas como apoyo a la terapia; pero la paciente falleci a causa de un fallo mltiple de rganos (FMO).

CASO CLNICO No. 3Paciente de 34 aos, con antecedentes de buen estado de salud (gestaciones:3; partos:1; abortos:2), que a las 31 semanas de embarazo present epigastralgia, vmitos, cifras tensionales elevadas (TA:180/120 mmHg) e ingres en la sala de prepartos, donde comenz a experimentar ctero, oliguria e hiperrreflexia patelar. Exmenes complementarios Bilirrubina:39U/L (con predominio de la indirecta)

TGO y TGP: Elevadas (90 y 92 U/L, respectivamente) Creatinina: Aumentada. Plaquetas: Primero 50 x 10g/L y luego 160 x 10g/L Hemograma (inicial): 11g/L Hemograma (evolutivo): 92g/L, con fragmentocitos Orina: Albuminuria ++++ Tratamiento Se indicaron medicamentos antihipertensivos (hidralacina y atenolol), sulfato de magnesio, esteroides, antimicrobianos y plaquetas, as como se aplicaron las medidas generales requeridas en estos casos. La paciente mejor y fue dada de alta.

COMENTARIOSLa patognesis de esta entidad no est bien dilucidada, aunque parece que todo se debe a una determinada adhesividad molecular al endotelio vascular por activacin neutroflica en la placenta, alteraciones en la actividad del factor reolgico sanguneo, as como a una activacin en la cascada enzimtica de la coagulacin y una fuerte disfuncin endotelial, como ocurre en la preclampsia - eclampsia. Se ha podido precisar, adems, una movilizacin anormal y un depsito de colesterol y triglicridos a nivel vascular, que podran empeorar el cuadro clnico.10 En el 2000 ingresaron en nuestro Servicio 3 gestantes con sndrome de HELLP, diagnosticado clnica, hematolgica y radiogrficamente, de las cuales 2 evolucionaron favorablemente y egresaron al termino de 5 das y una falleci, a pesar de haberse iniciado la teraputica precoz en todas ellas.

PRUEBA DE AUTOEVALUACIONINSTRUCCIONES: Antes de continuar con la siguiente unidad debe autoevaluarse. Desarrolla cada pregunta de manera individual. Coteja sus respuestas al finalizar el desarrollo del modulo.

Ahora responde a las siguientes preguntas:

CASO CLINICO N 001 HIPERTENSION EN LA EMBARAZADACaso Clnico Mariana Carolina Barrio, Juan Pablo Fusco Dra. Paola Andrea da Luz

Palabras claves: hipertensin en el embarazo, preeclampsia, eclampsia. INTRODUCCION En la clasificacin de la hipertensin arterial cuando es inducida por el embarazo con el agregado de proteinuria y edema generalizado, la llamamos preeclampsia, en la hipertensin arterial crnica agravada por el embarazo, puede existir tambin una preeclampsia sobreimpuesta, y ambos casos pueden evolucionar a la eclampsia, que puede ser convulsiva o comatosa. Es importante que todas las mujeres embarazadas cumplan con los controles prenatales, los que permitirn diagnosticar y tratar la enfermedad y de esta manera evitar posibles complicaciones. La hipertensin es la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo, siendo una causa significativa de prematurez y morbimortalidad perinatal, y es adems una de las primeras causas de muerte materna (1). Su frecuencia estadstica es variable, la incidencia de esta complicacin obsttrica en diferentes series a nivel mundial, est entre un 6 y 30% del total de embarazos (2). CASO CLINICO

Antecedentes de la enfermedad actual: Paciente de 25 aos (G1 P0) que cursa una gestacin de 34 semanas diagnosticada por ecografa del primer trimestre y fecha probable de parto cierta, consulta por cefalea frontal de 4 horas de evolucin y vmitos, en 2 episodios de tipo alimentario. Antecedentes Familiares: madre hipertensa. Examen fsico: PA: 170/90 mmHg. FC: 82 por min. FR:19 por min. T: 36,6 C. Paciente lcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, con edema facial, facie abotagada, buena suficiencia cardiorrespiratoria, con edema en miembros inferiores y superiores, resto del examen fsico sin particularidades. Examen obsttrico: Altura uterina: 29 cm., Dinmica uterina: -/10, Latidos cardiofetales: 145 por minuto, Movimientos fetales activos:+, Tono normal, Maniobras de Leopold: feto nico,situacin longitudinal, dorso derecho, presentacin ceflica. Tacto vaginal: Cervix posterior, largo, duro, Dilatacin 0 cm. Sin hidrorrea ni ginecorragia. Exmenes complementarios: Laboratorio: Glbulos rojos: 3.700.000/mm3. Hematocrito:30%. Glbulos blancos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl. Glucemia: 87mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt. Ecodoppler fetal: normal. Diagnstico: Primigesta, preeclampsia severa con signos de eclampsismo. Alto riesgo. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 156 Abril 2006 5 Tratamiento: Se decide internacin y se indica Alfametildopa 2 gr/da. y sulfato de magnesio, dosis de ataque y de mantenimiento, como la PA continua elevada se decide asociar Nifedipino 20 mg/da V.O.. Al 3er da de internacin se realiza maduracin pulmonar fetal con Betametasona 12,5mg/ 12 hs. IM. (2 dosis). Al 6to da de internacin y debido a que la paciente se encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la gestacin por va abdominal obtenindose un R.N. vivo de sexo masculino de 2.250gr. de 36 semanas por examen fsico. En el alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de la torta placentaria. La paciente pasa a sala con 140/80 mmHg. de TA. Al 5to da del postoperatorio la paciente es dada de alta ya que evolucion favorablemente y se encuentra sin medicacin antihipertensiva manejando cifras tensionales de 120/90 mmHg .N Contenido verdadero falso Puntaje

1

Fue muy precipitada la decisin de hospitalizar, la paciente, la PA: 170/90 mmhg, podia revertirse ambulatoriamente No hay referencia de convulsiones y el estado del feto era bueno, yo hubiera decidido no operar y mantener expectacin.

2

3

Despus del alta, la paciente debe continuar con la medicacin antihipertensiva, para evitar las recidivas de la Hipertensin. TOTAL PUNTAJE.

Clave de respuestas: Verdadero: 1,3 Falso: 2

1. Cules son los signos caractersticos de la preeclampsia? 2. A partir de que momento podemos hablar de Eclampsia? 3. Cul es la incidencia de pre eclampsia en Per? 10-20%, 20-20%, 30-40% Menos de 10% 4. Se considera proteinuria cuando presenta ms de 1 gr. por litro en orina de 24 horas. 5. La convulsin es la diferencia entre pre-eclampsia y eclampsia. 6. La elevacin de la presin arterial durante el embarazo, sin edema, ni proteinuria, no es considerado pre eclampsia, sino hipertensin arterial transitoria. 7.- Para la deteccin de enfermedad cardaca en la gestante, seale con Verdadero o Falso los siguientes signos o sntomas: 1.- Disnea severa o progresiva 2.- Disnea de reposo 3.- Soplo rudo diastlico 4.- No cianosis 5.- Distensin venosa yugular 6.- No arritmia 8.- El riesgo de Mortalidad materna en los problemas asociados a enfermedades Cardacas est entre el 1% y el 50% en otros casos Cul es el riesgo, en porcentaje %, de Enfermedades cardacas especficas? 1.- Gestante con prtesis valvular .................... 2.- Infarto de miocardio previo ................. 3.- Defecto del tabique auricular (no complicado) . 4.- Tetraloga de Fallot corregida ........ 5.- Coartacin de Aorta (complicada) ....... 9.- Encierre en un crculo el nmero que contiene el esquema correcto de profilaxia antibitica para el Trabajo de parto y Post-parto de las gestantes con cardiopatas:

1.- Ampicilina 2.0 gr IM o EV en el trabajo de Parto 2.- Gentamicina 1.5 mg/kg peso IM o EV despus del trabajo de parto 3.- Amoxicilina oral 2 gr. en el trabajo de parto 4.- Ampicilina 2 gr. mi o EV + Gentamicina 1.5 mg./kg. Peso IM o EV seguido de una dosis 8 horas ms tarde y en el postparto 5.- Ninguna de las anteriores 10.- En el trabajo de parto de una gestante con estenosis mitral se requiere monitorizacin estricta. Seale con Verdadero o Falso las siguientes afirmaciones: 1.- Monitorizacin estricta del volumen de lquidos administrados en el trabajo de parto y post parto....................................................................................................................... 2.- Debe aplicarse oxgeno............................................................................................... 3.- Un buen volumen de lquidos puede ayudar a la gestante.......................................... 4.- La posicin del parto es la semi-fowler....................................................................... 5.- Podemos administrar oxitocina en bolo..................................................................... 11.- En el uso frecuente de anticoagulantes en pacientes portadores de vlvulas protsicas. Encierre en un crculo los nmeros de las afirmaciones correctas. 1.- Se tienen que usar anticoagulantes 2.- Se pueden usar anticoagulantes orales en los primeros tres meses del embarazo 3.- Los anticoagulantes cumarmicos pueden producir una alta tasa de malformaciones 4.- La heparina no atraviesa la membrana feto placentaria 5.- Son correctas la 1 y la 4

NOTA: 1. El trabajo de aplicacin ser desarrollado individualmente. 2. El trabajo deber ser presentado con papel bond A4 y entregado al docente Responsable de la ejecucin del modulo. 3. Si se presenta un trabajo similar a otro ambos sern descalificados. 4. Registrar en la caratula del trabajo a presentar: Logo de la institucin Nombre del modulo Apellidos y nombres del participante Lugar y centro de trabajo Sede en la que participa. Fecha.

-

SISTEMA DE EVALUACIONLa evaluacin del participante al programa ser a travs de la presentacin del trabajo y el desarrollo del cuestionario. La ponderacin de cada aspecto ser la siguiente.

1. Participacin a clases magistrales 2. Desarrollo del cuestionario

20% 40%

3. Desarrollo de las preguntas del cuestionario 40%

GUIA DE TRABAJO PARA EL DOCENTE

INFORME DEL DOCENTE:

DOCENTE ESPECIALIDAD MODULO FECHA SEDE PARTICIPANTES Apellidos y nombres Elaboracin del trabajo Desarrollo del cuestionario Promedio final

BIBLIOGRAFIA1.- Gabbe SJ, Niebyl JR, Simpson JL, Obstetricia Tercera edicin -2001 2.- Schwarcz Ricardo Leopoldo, Fescina Ricardo, Duverges Carlos, Obstetricia Editorial El Ateneo Sexta edicin -2005. 3.- Arias F, Gua prctica para el embarazo y el parto de Alto RiesgoEspaa Segunda edicin 1994. 4.- Santos A.C, Bimbach D.J, Spinal anestesia for cesarean delivery in several y Preeclamptic women set- 2005. 5.- Sesin Clnica de Marzo 2004 SARTD CHGUV Dra. Carmen Fernndez. 6.- Alfaro-Rodriguez H J, Manejo de la paciente con pre-eclampsia Revista Mexicana de Gineco-Obstetricia- 1993. 7.- Guerra Luis , Paz Soldan Carlos, Guas de Prctica Clnica del Hospital Almenara Essalud- Per .2006. 8.- Londoo Juan Guillermo, Catedra de Obstetricia y Ginecologa- Facultad de Medicina Universidad e Antioquia. 9.- Diabetes mellitus. Manejo y consideraciones teraputicas. Dr. Ricardo Batista Moliner,1 Dra. Lilia Ma. Ortega Gonzlez,2 Dra. Gloria Fernndez Lpez3 RESUMED 11(1):6-23, enero-marzo, 1998 http://bvs.sld.cu/revistas/res/vol11_1_98/res02198.htm 10.- Gabbe, SG. Niebyl, JR. Simpson, JL. Obstetricia. 3ra Edicin. 2001. 11.-Arias, F. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da Edicin. Espaa. 1994. 12.-Carvajal, Jorge. Artculo Cardiopatas. En Patologa Mdica y Embarazo sobre Alto riesgo Obsttrico. Escuela de Medicina de la PUC, Chile. Actualizado al 20-04-09 URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/cardi opatia.html 13.- Garca Garca, Marco. Cardiopatas congnitas en el embarazo. Artculo del Portal de la salud. Actualizado al 20-04-09 URL: http://www.elportaldelasalud.com/index.php? option=com_content&task=view&id=332&Itemid=158&limit=1&limitstart=1 14.- Gutirrez, Ernesto. Cardiopatas y Embarazo. Presentacin PPT. Actualizado al 20-04-09. URL: http://www.slideshare.net/Chrishwilhelm/cardiopatas-y-embarazo-presentation 15.- Pijuan Domnech, Antonia. Gatzoulis, Michael. Artculo Embarazo y Cardiopata. En Revista Espaola de Cardiologa online. Volumen 59, Nmero 09, Septiembre 2006. Actualizado al 20-04-09. URL: http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13092801 16.- Braun, Sandra. Artculo Cardiopata, embarazo y tratamiento anticoagulante. En Revista Mdica de Chile. V.127 n.12 Santiago dic. 1999. Actualizado al 20-04-09. URL:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498871999001200001

GUIA DE TRABAJO PARA EL DOCENTEINFORME DEL DOCENTE: DOCENTE: ESPECILIDAD: MODULO: FECHA: SEDE: PARTICIPANTES: APELLIDOS Y NOMBRES ELABORACION DE TRABAJO DESARROLLO DE CUESTIONARIO PROMEDI O FINAL

_________________ FIRMA DEL DOCENTE

ANEXOS

Unidad de medicina materna fetal

Es la subespecialidad obsttrica encargada del manejo integral de la mujer embarazada, el embarazo y su hijo. Esta unidad acadmica y asistencial funciona como tal desde hace aproximadamente cuatro aos, momento en que se conoca como Perinatologa. Est dirigida desde su formacin por el Dr. Julio Astudillo Daz y cuenta con los profesionales y la tecnologa necesaria para el desarrollo de sus programas de atencin que abarcan la totalidad de los aspectos de la medicina materna como fetal: El control mdico del embarazo, clnico y ecogrfico, el diagnstico prenatal o de anomalas congnitas del embarazo, el manejo de embarazadas con alto riesgo obsttrico, el control clnico y ultrasonogrfico del embarazo mltiple, la realizacin de tcnicas de diagnstico y tratamiento invasivo del embarazo y del feto, tcnicas de ciruga fetal, la atencin del parto y los aspectos psico-sociales que ste puede comprometer, la atencin y manejo del post-parto, el puerperio inmediato y tardo, as como los aspectos sociales y biolgicos de la lactancia. Esta unidad ofrece a la comunidad programas de extensin acadmica que consisten en ciclos de Charlas del Embarazo y de documentos informativos difundidos a travs de folletos y del Internet. Desde el punto de vista cientfico-docente, la Unidad de Medicina Materno Fetal participa en protocolos multicntricos internacionales de investigacin, recibe en forma constante mdicos becados de postgrado de la Universidad de Chile y de Los Andes, as como especialistas de provincia para estadas de capacitacin tcnica en forma simultnea con la Unidad de Ecografa Gineco/Obsttrica. Si bien se han mencionado hasta ahora fundamentalmente alternativas de control y manejo ambulatorio del embarazo, quizs un aspecto ms relevante de mencionar, ya que no ha sido considerado hasta ahora por los centros de atencin privada de nuestro pas, es el control y manejo de las pacientes embarazadas que requieren hospitalizacin. Hasta el 30% de los embarazos puede ser comprometido por alguna afeccin propia o agregada a esta condicin, que pone en riesgo al binomio madre-hijo, situacin que es definida por la OMS como Embarazo de Alto Riesgo Obsttrico (ARO). Una fraccin importante de estos, que flucta entre el 5 y 10% del total de embarazos, requiere de hospitalizacin para el manejo de su patologa. Histricamente el resultado materno y perinatal de aquellas gestaciones depende, cada vez con mayor importancia, de la existencia de un servicio de hospitalizacin especialmente preparado para el manejo de la paciente con alto riesgo obsttrico.

Esta unidad debe cumplir con los siguientes requisitos:

Un nmero de camas acorde con la poblacin total de pacientes embarazadas requirientes o que se controlan en el mismo establecimiento y su proporcin de embarazos patolgicos.

Contar con un espacio fsico asignado que permita el control global, la atencin personalizada, traslado rpido a pabelln de operaciones y la atencin rpida.

Estar formada por mdicos especialistas en el rea y por personal de enfermera capacitado.

Contar con la tecnologa y la infraestructura necesaria para la realizacin de todos los mtodos de diagnstico, control y tratamiento obsttrico.

Contar con Normas, Guas Clnicas o Protocolos de Diagnstico y Manejo de la paciente de Alto Riesgo

Obsttrico.

Una vez ms Clnica Alemana es pionera en este aspecto porque se constituye en el primer y nico centro que cuenta con una Unidad de Hospitalizacin del Embarazo Patolgico, especialmente preparada para el manejo hospitalario de la paciente de ARO y que cumple con todos los requisitos necesarios para un servicio de este tipo. La Unidad de Embarazo Patolgico de Clnica Alemana cuenta con la tecnologa e infraestructura acorde y est controlada por mdicos especialistas en el tema de la Medicina Materno-Fetal. Un grupo de matronas entrenadas y exclusivas de la unidad y su personal auxiliar, se encargan de la enfermera especializada. El servicio de Neonatologa con su Unidad de cuidados intensivos, forma parte activa de la orgnica de la unidad a travs de su Neonatlogo Residente, como tambin todos los servicios de apoyo y dems especialidades de la clnica. Gracias a la presencia de esta estructura hospitalaria es posible alcanzar los objetivos ms complejos del manejo del embarazo patolgico como son, el control del bienestar de la madre y del feto, el diagnstico, el control y el manejo de la patologa de ARO, el momento de interrupcin del embarazo, la va de interrupcin del embarazo y la capacidad neonatolgica. Otro aspecto relevante y nico de la Unidad de Medicina Materno Fetal, es su Programa de Reacondicionamiento Fsico Post-Parto. Habitualmente la mujer sufre mayor o menor grado de deterioro fsico durante su embarazo o parto. ste no compromete slo el aspecto esttico o el peso, sino que en muchas oportunidades se traduce en verdaderas lesiones msculo-esquelticas que se pueden manifestar de inmediato o a largo plazo a travs de las secuelas del parto, las que van siendo acumulables en la medida que no hay recuperacin en uno o ms de los embarazos sucesivos. El dolor genital, la incontinencia de orina con el esfuerzo, el prolapso genital son algunas de las complicaciones a largo plazo que puede tener un parto. El programa de reacondicionamiento apunta a la prevencin de las complicaciones post-parto del corto y largo plazo, adems de la rehabilitacin fsica y esttica.

Revista Colombiana de Obstetricia y GinecologaPrint ISSN 0034-7434

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.56 no.2 Bogot Apr./June 2005

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download article in PDF format Paciente obsttrica de alto riesgo: dnde debe realizarse su cuidado periparto? Juan Felipe Aristizbal, M.D.*, Germn Alberto Gmez, M.D.*, Juan Francisco Lopera, M.D.*, Laura Victoria Orrego M.D. *, Carlos Restrepo, M.D.**, Germn Monsalve, M.D.**, Martn Gmez M.D.**, Nury Socha, M.D.**, Mauricio Vasco, M.D.** Recibido: febrero 21/05 Revisado: mayo 10/05. Aceptado: mayo 31/05 * Residentes de Anestesia CES ** Anestesilogos. Grupo de inters en anestesia obsttrica. GIAO, Comit Nacional de Anestesia Obsttrica. SCARE, Grupo de Investigacin en Anestesiologa y Reanimacin. GUIAR. Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln. Correo electrnico: machuchovasco@yahoo.com RESUMEN Este artculo presenta los patrones que determinaron el ingreso de las gestantes crticamente enfermas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de Alta Dependencia Obsttrica (UAD), y las causas de complicaciones y muerte ms frecuentes, al igual que los factores que afectan el pronstico perinatal. Se plantea la implementacin de las Unidades de Alta Dependencia Obsttrica para el manejo de las gestantes crticamente enfermas, y el entrenamiento del personal involucrado en el manejo obsttrico de estas pacientes. Palabras clave: unidad de cuidados intensivos, unidad de alta dependencia obsttrica, embarazo. Where should peripartum care of high-risk obstetric patients take place? SUMMARY This article outlines the patterns determining critically ill pregnant womens admittance to an intensive care or high-dependency unit, the most frequently occurring causes of complications and death and the factors affecting perinatal prognosis. High-dependency units would then seem to have become necessary for treating critically ill pregnant women. Suitable training of the personnel involved in these patients obstetric care has also become a priority. Key words: intensive care unit, obstetric high-dependency unit, pregnancy. INTRODUCCIN

SNoInicio NoPrestador Equiporegistra Cumple Prestador Enva Inf. Acredita Cumple Acredita entrega DCS*Fin con DCS publica GR/DIRESA Comit Equipo DCS* Inf..Tcnico parmetros? solicita abre criterios? Tcnico, evaluador par Sectorialinicio informa Ev.en resultados de selecciona resultados evaluador contrata financia entrega informa solicita inicio Eval., Dictamen, Dictamen y Externa? autoevaluaci convocatoria realiza visita Evaluadores evaluadores Evaluacin resultados positivos Base de Informe externo Recomendacion autoevaluaci realiza visita y n Datos de porPares a Tcnico a externos procede aPares de DCS* n es a Comisin es seleccionados Evaluacin a evaluadores regional y/o y Sectorial y evaluacin procede DCS* n

Recomendaci evaluacin externos nacional ones