1. Práctica basada en la evidencia 2. Diseños de estudios ... · aplicación en la práctica...

1. Práctica basada en la evidencia

2. Diseños de estudios: investigación cuantitativa

3. Diseños de estudios: investigación cualitativa

4. Documentos de síntesis

EBE, RECURSO PARA UNOS CUIDADOS SEGUROS

Índice Unidad I Unidad IIIUnidad II

UNOunidad

UNOunidad


Índice Unidad I Unidad II Unidad III

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11Introducción

La práctica basada en la evidencia permite que los profesionales dela salud acepten que existen formas y métodos diferentes, e incluso másefectivos, de desarrollar la práctica clínica. Este curso, con el soporte delmanual Enfermería basada en la evidencia, recurso para unos cuidadosseguros, tiene el objetivo de familiarizar al estudiante con la prácticabasada en la evidencia y sensibilizarlo acerca de la importancia de suaplicación en la práctica enfermera como fuente para garantizar unoscuidados seguros que repercutan en un beneficio para las personas cui-dadas.

En los últimos años, el desarrollo de la práctica clínica basada en laevidencia (PBE) ha revolucionado el mundo sanitario con sus plantea-mientos. Su aplicación se basa en la utilización de la evidencia científi-ca disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacien-tes. Dos de los términos más destacados relacionados con la PBE, y queseguramente resultarán familiares al lector, son la evidencia científica yla toma de decisiones.

Dentro del contexto de la PBE, el empleo del término evidencia serefiere a la evidencia científica o a la evidencia aportada por la investi-gación y, por lo tanto, su interpretación debe ser fiel al significado deltérmino en inglés. Así, evidencia se refiere a algo que se comprueba,demuestra o verifica, la certeza la proporcionan las pruebas científicasobtenidas a través de la investigación realizada con criterios metodoló-gicos rigurosos (1, 2). Es necesario insistir en esta breve aclaración sobreel significado del término, ya que en castellano la palabra evidencia seaplica a algo que no necesita probarse.

prácticabasada en la evidencia

Mireia Subirana Casacuberta, Isabel Fargues García, Mª Antonia Martínez Momblan, María Serret Serret



Práctica basada en la evidencia

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Con relación al concepto de toma de decisiones, es importante des-tacar que adquiere distintos significados en función de quién tome ladecisión. Así, los profesionales asistenciales toman decisiones acerca delcuidado individual de sus pacientes, los gestores hospitalarios tomandecisiones que afectan a grupos de pacientes y los gestores políticostoman decisiones que influyen en el conjunto de la población. Una de lascaracterísticas de la PBE es que tiene en cuenta las preferencias y valo-res de los pacientes, lo que implica su participación en el proceso detoma de decisiones. A menudo tomar decisiones implica tener que esco-ger entre varias alternativas; algunas de las decisiones que se toman enla práctica diaria están basadas en evidencias científicas y otras no. Taly como señala Mulrow (3), las decisiones clínicas acertadas son comple-jas. Para tomarlas se recaba información de varias fuentes, datos prima-rios, preferencias de los pacientes, experiencia personal y profesional,normas externas y evidencia científica, entre otras. La mezcla de todasestas fuentes de información hace que la toma de decisiones puedavariar en función del momento, de la información disponible y de la per-sona que decida (2).

El desarrollo de la PBE, junto con el incremento exponencial de lainformación, lleva implícito el razonamiento de que si el conocimientocientífico es mayor, la práctica clínica debe ser más efectiva si se basa enlas decisiones adecuadas. Ya no se puede esperar que la atención quese dispensa a los pacientes sea sólo buena, sino que debe ser la mejor(4). Por lo tanto, la propuesta de la PBE encaja con un cambio en el plan-teamiento de la atención sanitaria y da respuesta a una serie de factoresque han provocado que el planteamiento clásico sea insuficiente, entreellos: aumento creciente en las expectativas y demandas de los serviciossanitarios, progresivo envejecimiento de la población, incremento en lasexpectativas de los pacientes y de los profesionales y avance en los cono-cimientos y tecnologías, entre otros. La interrelación de todos los factorescompone el escenario sanitario actual, en el que el uso racional de losrecursos disponibles es absolutamente indispensable (4). Por lo tanto, conla creciente presión sobre la limitación de los recursos de los cuidados desalud, las enfermeras deben considerar que, además de que su práctica


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clínica sea efectiva, ha de ser también eficiente (los resultados, ademásde ser beneficiosos en las condiciones reales de la práctica habitual, tie-nen que ser beneficiosos en relación con el esfuerzo empleado en térmi-nos de recursos humanos, materiales y costes).

Inicios de la PBE

La concepción de la PBE se inicia dentro de la práctica médica y pos-teriormente es incorporada por una amplia gama de profesiones sanita-rias (5-7). En 1991 se empleó por primera vez la expresión “medicinabasada en la evidencia” (MBE) y en 1996 David Sackett (uno de sus másdestacados promotores) la definió como la utilización consciente, explíci-ta y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para latoma de decisiones sobre el cuidado individual de cada paciente. La MBEimplica integrar la mejor evidencia externa obtenida a partir de la bús-queda sistemática con la habilidad de la práctica asistencial, teniendo encuenta la elección del paciente y los recursos disponibles. Ésta es sólouna de las definiciones de PBE que se manejan actualmente (8-10). Apesar de que entre ellas difieren ligeramente, es importante destacar quetodas señalan que las decisiones deben tomarse basándose en la eviden-cia científica disponible, pero no sólo a partir de esta evidencia: se espe-ra que los profesionales incorporen su juicio profesional, sus habilidadesy su empatía en la toma de decisiones (2).

El inicio de la PBE se sitúa en la década de los noventa, pero esimportante destacar que en 1972 Archie L. Cochrane, en su libroEfectividad y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios(11), ya llamó la atención sobre la no utilización de los resultados de lainvestigación en la práctica clínica y criticó abiertamente al estamentomédico por tomar decisiones sin tener en cuenta los resultados de lainvestigación.

El desarrollo de la enfermería basada en la evidencia (EBE) (defini-ción, descripción teórica de sus fases y posterior aplicación práctica) se


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ha visto favorecido por la existencia, desde los años setenta, de variasiniciativas cuya finalidad es promover la utilización de los resultados dela investigación en la práctica clínica. El objetivo de la EBE es facilitar lainclusión de la evidencia científica en las decisiones clínicas y de salud.Con esta finalidad, en 1997 se celebraron en el Reino Unido las prime-ras conferencias nacionales e internacionales sobre EBE. En 1998 se ini-ció la publicación de las revistas Evidence Based Nursing y OutcomeManagement for Nursing Practice, y se crearon los centros de EvidenceBased Nursing (12-16).

Se puede considerar la EBE como una estrategia para que la inves-tigación apoye la práctica. Además:

u Al tener en cuenta las preferencias y los valores de los pacientes,es un camino para disminuir sus prejuicios y maximizar los benefi-cios.u Al ratificar la experiencia clínica de cada profesional, constituyeun medio a través del cual se puede mejorar la toma de decisionessobre el cuidado de los pacientes. Es importante destacar que la EBEconsidera el método científico como la mejor herramienta para cono-cer la realidad y expresarla de forma inteligible y sintética, y reco-noce la investigación científica como la actividad capaz de generarconocimiento válido y relevante para la moderna práctica profesio-nal. Por lo tanto, se pone de manifiesto su contribución a aumentarel cuerpo de conocimientos propio, lo que garantiza el desarrollo dela enfermería como profesión (17-20). El que la EBE tenga en cuen-ta los valores y preferencias de los pacientes es especialmente rele-vante para las enfermeras ya que, como señalan Carper y Leininger(21,22), la validez de la finalidad y del significado de la enfermeríano puede ser establecida sin tener en cuenta la cultura y la sociedaden la que está inmerso el paciente y, por lo tanto, sus valores y pre-ferencias.

En el año 2000, Ingersoll (23) define la práctica de enfermería basa-da en la evidencia como “la utilización consciente, explícita y juiciosa


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(crítica) de teoría derivada, la información basada en la investigación yla toma de decisiones para el cuidado que se da a individuos o gruposde pacientes en consideración de las necesidades y preferencias indivi-duales” (24). En el año 2002 se celebró en Granada la I Reunión sobreEBE (25), en la que se adoptó la siguiente definición: “La EBE es uso cons-ciente y explícito, desde el mundo del pensamiento de las enfermeras, delas ventajas que ofrece el modelo positivista de síntesis de la literaturacientífica de la medicina basada en la evidencia, integrado en una pers-pectiva crítica, reflexiva y fenomenológica tal que haga visible perspec-tivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemónico”.

En la evaluación de la EBE se ha puesto de manifiesto su perfectaarmonía con la función fundamental de la profesión, que es cuidar, y conla visión holística de la persona (26). Es por este motivo por el que seconsidera importante que la definición incluya las palabras cuidado,pacientes, valores y preferencias de los pacientes, toma de decisiones,conocimiento enfermero, y que garantice un modelo de enfermería cuyoeje central sean los cuidados de calidad basados en un modelo de inves-tigación centrado en los aspectos cualitativos y cuantitativos. Así, la EBEse puede definir como la aplicación consciente, explícita y juiciosa de lamejor evidencia científica disponible relativa al conocimiento enfermeropara tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo encuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia profesionalen esta toma de decisiones. Parece adecuado el empleo de los mismosadjetivos consciente, explícita y juiciosa, utilizados en la definición deMBE por el significado que aportan a la palabra aplicación; al incorpo-rar el conocimiento enfermero y el cuidado, queda implícita la visiónholística del cuidado para la que es necesaria la aportación de la inves-tigación cuantitativa y de la investigación cualitativa, y cómo esta inves-tigación contribuye a engrosar el conocimiento enfermero. La toma dedecisiones es el primer paso para la consecución del objetivo de la EBEy, por lo tanto, es importante que figure en la definición. La toma de deci-siones puede realizarse para un paciente individual o para un grupo depacientes (éste es el caso de la toma de decisiones que afectan a la comu-nidad) y, por este motivo, se utiliza el plural, pacientes; tener en cuenta

sus preferencias y valores garantiza la inclusión de los pacientes en sucuidado. Henderson describió claramente la importancia de esta acción(27); tomando sus palabras, “parece que es una arrogancia por nuestraparte pensar que se puede identificar el problema del paciente y hacer-le un plan para tratar dicho problema. Hay que pensar que es el pacien-te quien mejor puede identificar su propio problema y quizá se le puedaayudar a que realice el plan para resolverlo”. Para finalizar se incluye lapericia profesional, ya que el concepto incorpora, además de otrosaspectos, los relacionados con el juicio crítico, la experiencia profesional,las habilidades y la empatía.

En los últimos años se ha introducido el concepto de asistencia sani-taria basada en la evidencia (ASBE) como respuesta a los retos de los sis-temas clínicos y sanitarios actuales. La diferencia entre EBE y ASBE radi-ca en el hecho de que si bien la EBE se refiere a la disciplina enfermera,la ASBE tiene en cuenta las distintas profesiones sanitarias en la toma dedecisiones para poblaciones o grupos de pacientes. Este nuevo enfoquede cuidado tiene implicaciones no sólo en la asistencia diaria, sino tam-bién en la organización de los servicios sanitarios y en la formación ydocencia de los profesionales de la salud (28).

Fases de la EBE

La aplicación de la EBE se desarrolla en cinco fases integradas den-tro de un proceso dinámico y continuo que surge de la interacción pacien-te-enfermera (29). Tal y como argumenta Sackett, el punto de inicio es ladefinición de la pregunta de investigación. La adecuada formulación dela pregunta evita que se pierda mucho tiempo en la búsqueda de la evi-dencia (30, 31). Después de identificar la evidencia científica disponible,se lleva a cabo una lectura crítica para valorar la calidad de los estudios.Las fases prácticas de la EBE son la implementación de los cambios y suposterior evaluación. A continuación se analizan brevemente las fases dela EBE y más adelante, en los capítulos correspondientes, se desarrollaráde forma más extensa el contenido de cada una de ellas.


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Formulación de preguntas estructuradas

Desde la práctica clínica diaria, la docencia o la gestión, surgen amenudo dudas y necesidades de información que identifican problemas,lagunas o zonas de incertidumbre. La primera fase de la EBE consiste enreflexionar sobre la práctica enfermera con la finalidad de formular pre-guntas estructuradas y concretas que puedan responder a la incertidum-bre o a los problemas identificados. Se debe tener en cuenta que pararesponder a las diferentes preguntas de investigación se necesitan dife-rentes métodos y diseños de estudios (32-34). El plantear e identificar lasáreas de dudas e incertidumbres y cuestionar la práctica de un modoespecífico y estructurado que facilite la identificación de las respuestas(condición, intervención, resultados) sin lugar a dudas constituye un cam-bio importante en la práctica enfermera.

Búsqueda bibliográfica

Para dar respuesta a las preguntas planteadas, el siguiente paso esla búsqueda bibliográfica. Esta fase tiene una relevancia clave, ya queen ella se debe identificar la bibliografía existente y disponible para res-ponder a las preguntas. Para llevar a cabo esta búsqueda bibliográficaes necesario disponer de un acceso cómodo a las fuentes de información:bases de datos, publicaciones primarias y secundarias y adquirir habili-dades en el uso y explotación de las estrategias de búsqueda bibliográ-fica (35, 36). Si bien no es en sí misma una tarea difícil, se recomiendasu inicio con el soporte de alguna persona familiarizada con las búsque-das bibliográficas que pueda servir de guía en su complejidad.

En esta segunda fase es importante destacar la información que seobtiene al analizar los resultados de las búsquedas bibliográficas. Si, porejemplo, se plantean las dos situaciones extremas que pueden ocurrir, esdecir, una situación en la que no se recuperen artículos que den respuesta a laspreguntas o, al contrario, una segunda situación en la que se recuperan ungran número de artículos de diseño adecuado y que presentan o no resul-tados contradictorios, en ese momento, en cualquiera de las dos situaciones,la formulación previa de la pregunta estructurada será de gran utilidad.


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En la primera situación (no se han recuperado artículos que den res-puesta a las preguntas) es el momento de plantearse, en caso de valorar-se necesaria, una investigación original. En este caso, la pregunta estruc-turada puede utilizarse para formular la hipótesis del estudio. En lasegunda situación, y ante la inexistencia de una revisión sistemática, lapregunta estructurada será de gran utilidad para establecer las bases deun protocolo para desarrollar una revisión sistemática. En el Cuadro 1 semuestran las situaciones en las que se deben plantear preguntas estruc-turadas.

Lectura crítica

El gran incremento en el número de publicaciones científicas en lasúltimas décadas y la repercusión que puede tener la implementación enla práctica de resultados no evaluados hacen que sea indispensable uncorrecto análisis de la información científica; por lo tanto, una vez iden-tificados los estudios, es necesaria su lectura crítica.

Mediante la lectura crítica se valora la metodología y el diseño de losestudios, lo que permite objetivar criterios de calidad para cada diseño.Así, de un ensayo clínico se valora si tiene validez interna, que se definecomo la garantía de que el diseño del estudio, su ejecución, análisis ypresentación de los resultados minimizan los sesgos.


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Cuadro 1. ¿Cuándo formular preguntas estructuradas?

Revisar las prácticas,identificar las dudasy formular preguntas estructuradas

Buscar la evidencia de la investigación

¿Existe evidenciacientífica?

Plantear investigación

original

Plantear revisión

sistemática

No

Sí

Existen pautas que permiten analizar objetivamente la calidad de losdistintos diseños de los estudios (37-43). Con la lectura crítica se objeti-va la relevancia de los estudios, lo que puede llevar a plantear su poste-rior aplicación. Es por este motivo por el que la lectura crítica tiene unaespecial relevancia dentro de la práctica de la EBE (44-48), ya que si elestudio o la revisión no presentan el diseño adecuado para dar respues-ta a la pregunta de investigación, o bien presentan limitaciones o caren-cias metodológicas importantes, los resultados obtenidos no pueden con-siderarse válidos y, por lo tanto, no pueden ser aplicados a la prácticaclínica.

Implementación

Después de analizar los resultados y considerarlos válidos para mejo-rar la atención a los pacientes, hay que planificar la implementación delos cambios, considerando siempre las preferencias del paciente, el entor-no en el que se lleva a cabo la práctica clínica y los recursos disponibles.

Es importante señalar que existen una serie de dificultades en elmomento de la implementación y, por lo tanto, es indispensable desa-rrollar estrategias, identificar posibles barreras y conocer cuáles son lascausas más frecuentes de fracaso para hacerles frente. Las guías depráctica clínica (GPC) son una de las herramientas más destacadaspara facilitar el proceso de implementación, ya que constituyen unpuente de unión vital entre la práctica y la teoría. En las GPC, a partirde grados de evidencia establecidos en función de la pregunta y deldiseño del estudio, se determinan recomendaciones para ayudar a losprofesionales y a los pacientes a decidir cuál es la intervención másadecuada en una situación clínica concreta (49).

La implementación debe ser evaluada en relación con el contexto enel que se proporciona el cuidado y en el que influyen factores individua-les y organizativos. Uno de estos factores individuales está relacionadocon la consideración de las preferencias y los valores del paciente paraconsensuar sus cuidados. Además de la participación y aceptación de los


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cuidados por parte del paciente, el juicio crítico y la experiencia del pro-fesional son otros factores individuales sumamente importantes. Su natu-raleza garantiza el uso racional de las GPC y, por lo tanto, establece ladiferencia entre la PBE y un libro de recetas de cocina (1, 2, 22, 24).

Evaluación

Como ya se ha señalado, es imprescindible que las decisiones que setomen en la práctica asistencial se basen en la mejor evidencia empírica.Sin embargo, también es importante que se evalúen estas decisiones des-pués de su aplicación. La última fase de la EBE es evaluar la repercusiónde los cambios introducidos en la práctica para identificar si estos hansido o no efectivos. No tiene ningún sentido modificar la práctica sin quepreviamente se planifique cómo va ser evaluada su posible repercusión.

La situación ideal es que la evaluación se lleve a cabo analizandoresultados sensibles a las intervenciones enfermeras, con la finalidad deestimar los beneficios, daños y costes de las intervenciones. Una buenaevaluación se debe centrar en los resultados, más que en el proceso, ydebe incluir una auditoría. Las auditorías examinan la práctica y la com-paran con unos estándares establecidos. Si los estándares no existen, losresultados obtenidos de la evaluación permitirán formular unos estánda-res de cuidados que serán utilizados para registrar la mejora en la cali-dad de las intervenciones (49). No hay que olvidar consensuar estosestándares con el paciente dentro del cuidado individualizado.

De esta forma, al cerrar el círculo de la EBE con esta fase, ésta seconstituye como un proceso de mejora de la calidad asistencial y degarantía de una práctica segura y de calidad.

Evidencia, investigación y conocimiento enfermero

En este apartado se analizan los términos evidencia, investigación yco nocimiento enfermero y se detallan las interrelaciones que existen entreellos.


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Evidencia

Como se ha indicado al inicio del capítulo, el término evidencia seutiliza para designar la evidencia científica, es decir, el conocimientoaportado por la investigación que se ha comprobado, demostrado overificado según criterios metodológicos rigurosos (1, 2). En relación a laevidencia, existen diferentes visiones sobre lo que se considera aceptablecomo tal. Sackett la entiende como la investigación clínica relevante,mientras que Gray incluye además las opiniones de expertos y los datosque provienen de la clínica (9, 10).

En función de los distintos planteamientos se pueden identificarvarios tipos de evidencia relacionados con diversas fuentes de informa-ción y considerar además de la investigación otras fuentes de evidencia,como (2):

u Investigación elaborada por otras disciplinas.u Revisiones de la investigación y guías clínicas.u Opinión de expertos y de colegas.u Experiencia personal con otros pacientes.u Evidencia de las experiencias de los pacientes.u Datos de auditorías.u La evidencia de la investigación.u La pericia profesional derivada de la unión de la experiencia prác-tica con el continuo desarrollo profesional.u Las creencias y valores de los profesionales sanitarios y de lospacientes, basados en expectativas e interacciones y experienciasprevias.u La valoración clínica de los pacientes. u Las preferencias de los pacientes.

Por lo tanto, se pone claramente de manifiesto la relevancia de lainvestigación como uno de los componentes claves de la evidencia. Sinembargo, existen numerosas áreas de la práctica que no se puedenbasar en la evidencia científica porque simplemente no existe eviden-


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cia y, por lo tanto, es necesario llevar a cabo estudios que permitangenerar este tipo de conocimiento. Una de las fuentes de evidencia másrelevantes de las citadas en el párrafo anterior es la pericia profesio-nal. Ésta facilita la interpretación de las situaciones clínicas y los cono-cimientos inherentes a esta competencia son determinantes para lamejora de la función asistencial y el progreso de la ciencia enfermera(48). La competencia profesional es un elemento indispensable para eldesarrollo de la EBE. Como afirma Benner, la competencia se adquie-re con el paso del tiempo, concebida como la valoración de nocionesy postulados teóricos mediante la confrontación con muchos casosprácticos reales que añaden matices o leves precisiones a la teoría.Esta experiencia, la que proporciona al profesional experto un profun-do conocimiento de la situación global (48), unida a la aplicación dela evidencia científica disponible, resulta determinante en el éxito deldesarrollo de la EBE.

En función de la amplitud con la que se define el concepto de evi-dencia se justifica la paradoja que existe entre los autores que sostienenque “existe tanto conocimiento enfermero que si todos hiciéramos unesfuerzo por aplicarlo, la práctica de la enfermería no se pareceríamucho a como hoy la conocemos” (49) y aquellos que incluso identifi-can factores explicativos de esta falta de evidencia. Entre estos factoresdestacan (2):

u Dificultad para diseñar estudios con rigor metodológico.u Cuando la intervención se emplea en la práctica no se consideraético que se planteen ensayos clínicos.u La investigación disponible es de baja calidad.u Los ensayos clínicos no son apropiados para todas las áreas delcuidado.u Fallos en la difusión y el acceso a la investigación.

Pero, ¿qué distingue la evidencia de la investigación de las “otrasevidencias”? La diferencia está directamente relacionada con las carac-terísticas definitorias de la investigación. Bajo este planteamiento, la con-


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cepción de la investigación es que sea sistemática (sigue un protocoloclaro), que sea rigurosa (evita los sesgos y, si no se pueden evitar, seexplicitan), y que sea relevante (genera hallazgos relevantes) (50, 51).Estos tres aspectos son clave para garantizar la validez de los resultadosobtenidos.

Investigación

Existen varias perspectivas de investigación y todas son válidas paralos profesionales de la salud. Con independencia de cuál sea la perspec-tiva utilizada, ésta debe garantizar la concepción de investigación plan-teada anteriormente, es decir, debe ser sistemática, rigurosa y relevante.La elección de la perspectiva o del paradigma de investigación implicaasumir unos condicionantes que influyen sobre todo el proceso de inves-tigación. Es decir, el paradigma influye sobre la pregunta que se preten-de responder y viceversa, en los métodos que deben utilizarse para res-ponder a la pregunta, en cómo se lleva a cabo la recogida y análisis delos datos y sobre la interpretación de los hallazgos o de los resultados dela investigación. Desde otro punto de vista, y enmarcado dentro de laPBE, el tipo de pregunta es el que establece cuál es el paradigma másadecuado para dar una respuesta (2).

De los cuatro paradigmas científicos, el positivista, el post-positivista,el interpretativo y el crítico, el positivista y el interpretativo son los identi-ficados con mayor frecuencia dentro de las ciencias de la salud, ya quela mayor parte de la investigación se desarrolla dentro de uno de estosdos paradigmas. El paradigma positivista es explorado a través de lainvestigación cuantitativa y el paradigma interpretativo por medio de lainvestigación cualitativa (ambas metodologías se abordan con mayorprofundidad en los Capítulos 4 y 5 de este mismo manual). A pesar deque no se va a profundizar en él en esta ocasión, es importante señalarla emergencia del paradigma crítico en los últimos años dentro de laciencia enfermera. Este paradigma combina aspectos de los paradigmaspost-positivista e interpretativo y considera cómo los factores sociales,políticos y culturales influyen en la experiencia (52).


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El paradigma positivista, el más difundido en las ciencias de la salud,defiende la existencia de un mundo con una realidad objetiva que puedeser observada y medida. La investigación cuantitativa es especialmenteimportante para establecer la relación causa-efecto y sus resultados con-tribuyen a la comprensión del impacto y de la efectividad de intervencio-nes específicas. El método más importante de este paradigma es el ensa-yo clínico aleatorio como diseño experimental, seguido de los estudios decohortes y los estudios caso-control como diseños cuasi-experimentales;sin embargo, siempre depende de la pregunta de investigación que sehaya formulado.

El paradigma interpretativo discute la existencia de una realidadobjetiva y defiende que cada individuo se construye su propia realidadobjetiva. La investigación cualitativa se centra en los sentimientos, lasexperiencias y las vivencias de los integrantes del estudio. Las metodolo-gías más destacadas de este paradigma son la fenomenología, la teoríafundamentada (grounded theory), la etnografía y la investigación-acciónparticipativa.

Popay (53) ha plantea-do el beneficio de la com-plementación de ambosparadigmas en el contextode la PBE (Ver Figura 1)para dar respuesta a lassiguientes situaciones:

u Comprender el por-qué de la utilizaciónde una intervención.u Identificar cuáles sonlos tópicos adecuadospara la investigacióncuantitativa.

Figura 1. Complementaridad existente entre lainvestigación cualitativa y la cuantitativa paragenerar tipos de conocimiento enfermero

CONOCIMIENTO ENFERMERO

Investigacióncuantitativa

Investigacióncualitativa

u Explicar resultados inesperados de la investigación cuantitativa.u Generar hipótesis experimentales.

Hasta este momento se ha hecho referencia a la investigación que amenudo se denomina evidencia primaria (evidencia generada por estu-dios primarios). Mientras la evidencia primaria ofrece toda la visión deldesarrollo de la investigación, su lectura y valoración requieren tiempo ylos resultados de los estudios pueden ser contradictorios comparados conotros estudios similares. Por estos motivos pueden ser útiles las revisionessistemáticas y las guías de práctica clínica elaboradas a partir de la evi-dencia primaria. Las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínicade calidad localizan toda la evidencia primaria sobre un tema en concre-to y valoran y sintetizan la información siguiendo criterios metodológicosestrictos. Las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica tambiénse denominan fuentes de evidencia secundaria (Ver Capítulos 7 y 8).

Conocimiento enfermero

La investigación es la base esencial para el desarrollo de un cuerpode conocimiento propio. Sin embargo, a pesar de haberse demostradoque la práctica de la enfermería basada en la investigación ofrece mejo-res resultados que la práctica de cuidados basada en la intuición, sólouna pequeña parte de la práctica enfermera se basa en la investigación(54, 55). Florence Nightingale (siglo XIX) fue la primera en observar quees esencial conocer el resultado de cada intervención para planificar loscuidados más efectivos. Además, defendió que la evaluación cuidadosade la investigación es necesaria para ganar conocimiento sobre qué eslo mejor y qué no lo es para los pacientes, legitimando así la enfermeríacomo profesión (56, 57).

Es importante, desde el momento de formular las preguntas hasta laimplementación de los resultados en la práctica, tener en cuenta la rela-ción directa que existe entre el diseño del estudio y el fenómeno que sepretende analizar. En este sentido, al inicio la MBE tuvo una repercusiónnegativa sobre la EBE, al considerar válido sólo el paradigma positivista


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de la investigación y olvidarse de las otras formas de evidencia. Si bienlos ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas son los mejores métodospara evaluar las intervenciones de enfermería, los métodos cualitativosson los mejores para entender las experiencias de los pacientes, sus acti-tudes y sus creencias. Por lo tanto, para la EBE es necesario contar conambas perspectivas de investigación para obtener una visión global dela situación. Para garantizar esta visión global es muy interesante laaportación de Fawcett (54), quien considera que la EBE debe incorporarmás de un patrón de conocimiento.

Carper (55) identificó en 1978 cuatro patrones de conocimientoenfermero: conocimiento empírico, ético, personal y estético, ampliandola visión histórica de la profesión enfermera a algo más que un arte y unaciencia. Su trabajo es significativo ya que reconoce la importancia delconocimiento empírico y de la experiencia, colocándolos en un gradojerárquico similar. Chinn y de Kramer amplían el trabajo de Carper alidentificar los procesos asociados a cada patrón de conocimiento, contri-buyendo a la comprensión de cada patrón (55). Cada patrón es un com-ponente esencial de la base de conocimiento integrada para la prácticaprofesional y ningún patrón puede ser utilizado sin tener en cuenta losotros (54). Basándose en los patrones de conocimiento identificados porCarper (55), Fawcett (54) establece cuatro tipos de teorías que incluyenlas diversas perspectivas a partir de las que se generan múltiples formasde evidencia científica. Para desarrollar la práctica enfermera se requiereel conocimiento empírico, ético, personal y estético, y para ampliar cadauno de los cuatro conocimientos se requiere un paradigma y diseño espe-cíficos de investigación que, a su vez, generan diversos tipos de eviden-cia científica. Fawcett defiende que la teoría, la investigación y la eviden-cia están unidas racionalmente. Cada patrón de conocimiento se puedeconsiderar un tipo de teoría y los diseños de investigación apropiadospara generar evidencias de cada tipo de teoría proporcionan fuentesdiversas de datos para la práctica de la EBE. Cada una de las teorías pro-porciona diversas lentes para analizar e interpretar las diversas clases deevidencia esenciales para la práctica holística de la EBE. La visión que


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aporta Fawcet amplía la comprensión de lo que constituye la evidenciapara la práctica enfermera y establece, en función de los patrones deconocimiento enfermero descritos por Carper, la necesidad de incorporara esta práctica la evidencia generada por los diversos paradigmas (58,59). Todos estos aspectos se analizan también en la publicación de Morán(24) y son claramente expuestos en el artículo de Amezcua (49) cuandoel autor señala: “la EBE no es sólo un cambio semántico de la MBE, comoalgunos autores han pretendido, sino que en su aplicación a la enferme-ría la evidencia científica ha sido redefinida y enriquecida con un nuevoplanteamiento que considera como prueba no sólo la aportada por lainvestigación experimental, lo cual reduciría mucho el campo de la enfer-mería, sino también los abordajes cualitativos siempre que se realicen conel rigor necesario”.

La EBE está a la vanguardia de muchas discusiones relacionadas conla investigación en enfermería y la práctica enfermera. Hay autores queacusan a la PBE de fijar su discurso en un modelo convencional, ateoré-tico, fuertemente influido por el componente médico y centrado en la evi-dencia empírica, y según Walker esto ha amenazado la base teórica dela disciplina enfermera (58). Partiendo de un posicionamiento claramen-te distinto, la EBE constituye el marco de referencia en el que conseguirla evidencia científica indispensable para guiar la práctica diaria. Y, lomás importante, que cuando ésta no exista se pueda promocionar ydesarrollar una investigación de calidad. La investigación de calidad esel único camino para garantizar un punto de vista constructivo que per-mita aumentar el cuerpo de conocimientos de la enfermería. Éste es elelemento básico que necesita la EBE para desarrollarse (59).

Modelos para la práctica de la EBE

Carper (55) mantiene que “el cuidado [...] depende del conocimien-to científico del comportamiento humano en salud y en enfermedad, dela opinión estética de experiencias humanas significativas, de una com-prensión personal de la individualidad única de uno mismo y de la capa-


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cidad de seleccionar entre las opciones de las situaciones concretas queimplican juicios morales”. La EBE, para garantizar la integración de loscuatro patrones de conocimiento, debe ampliar el énfasis actual en elparadigma positivista y, en concreto, en los ensayos clínicos, para darcabida a la incorporación de conocimiento generado desde otros méto-dos cuantitativos y desde el paradigma cualitativo. Por consiguiente, laEBE exige un acercamiento holístico que permita una descripción máscomprensiva del conocimiento enfermero. Un modelo de enfermería quetenga un carácter holístico precisa un amplio abanico de posibilidadesde investigación (24).

Se han descrito cuatro modelos de PBE (modelo de Iowa, modelo deStetler, modelo de Rogers y modelo de ACE Star) que ayudan a describiry a visualizar el proceso. Los modelos serán descritos brevemente a con-tinuación para proporcionar una visión evolutiva de los modelos enfer-meros de la PBE hasta la fecha (60).

El modelo de Iowa fue desarrollado en 1994 de manera conjuntapor la Universidad de Iowa, los hospitales y las clínicas de la Universidadde Iowa y el Colegio de Enfermería. En este modelo se utiliza el términotrigger para designar los términos de alerta que describen los síntomasque indican un problema o la necesidad de responder a una pregunta.Ante esta situación se realiza una búsqueda bibliográfica con la finali-dad de encontrar una respuesta. Si no se identifica una, se plantea eldiseño de un nuevo estudio y los resultados se combinan con el conoci-miento previo. Cuando no hay tiempo para conducir un estudio, se con-sideran los estudios de casos, los juicios de expertos y los principios cien-tíficos para desarrollar una guía de PBE. La guía es probada, evaluaday revisada.

El modelo de Stetler, definido en 1994, se desarrolla en seis fases:preparación, validación, evaluación comparativa, toma de decisión, tra-ducción y aplicación y evaluación. En la fase de la preparación se identi-fica un estudio como respuesta al problema. En la fase de validación se


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analiza la validez del estudio. Se han establecido varios criterios para lle-var a cabo las fases 3 y 4 y determinar así la viabilidad y la congruenciacon la filosofía de la organización. También se tiene en cuenta cualquierotra evidencia disponible para confirmar su valor. La fase de traducción yaplicación se desarrolla observando todos los detalles específicos de laaplicación práctica. La fase de evaluación implica medir y determinar losresultados.

El modelo de Rogers, desarrollado en 1995, describe cinco etapas:conocimiento, persuasión, decisión, puesta en práctica y confirmación.La primera etapa ocurre cuando las enfermeras aprenden a partir de unapropuesta novedosa de investigación. Este planteamiento puede surgir encualquier momento generado desde la práctica clínica, la lectura depublicaciones o noticias o por comentarios entre colegas. La etapa de lapersuasión se ve afectada por la velocidad de aplicación de la nuevapropuesta, que depende de la ventaja relativa a la innovación sobre lasituación anterior; la compatibilidad con valores, experiencias y la prio-ridad actual de necesidades; la capacidad de llevarlo a cabo y la obser-vación de si la nueva práctica tiene ventajas considerables. La etapa dela decisión implica la adopción o la exclusión de la novedad propuesta.La etapa de la puesta en práctica incluye un plan detallado para su apli-cación. Finalmente la quinta etapa, la de confirmación, compara unperiodo de la evaluación y reajuste o de exclusión de la práctica.

El modelo de ACE Star es el modelo más reciente y ha sido desarro-llado por el Academic Center for Evidence-based Practice (ACE) de laUniversidad de Texas. El modelo se define para organizar los procesosde PBE dentro de un marco que define las relaciones entre funciones. Elmodelo muestra cómo el conocimiento se mueve desde la identificacióndel conocimiento hasta su aplicación en la práctica clínica.

El modelo se ilustra a partir de una estrella de cinco puntas que indi-ca las cinco etapas de la transformación del conocimiento (Ver Figura 2):descubrimiento del conocimiento (investigación original), síntesis o resu-


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men de la evidencia, traducción en recomendaciones clínicas, puesta enpráctica y evaluación.

El resumen de la evidencia es el punto en el que la síntesis de variosestudios se convierte en una sola declaración sobre el estado del conoci-miento en un tema concreto. Éste es el punto que diferencia este modelode los anteriores. En el tercer punto, las recomendaciones para la prác-tica clínica se desarrollan a partir de guías. Estas recomendaciones sonaplicadas a la práctica, que comporta el cambio de prácticas individua-les e institucionales. El quinto punto está relacionado con la evaluaciónde los efectos de los cambios en la práctica, en términos de eficacia, deresultados en salud, y del impacto sobre el estado de salud, la satisfac-ción y la economía. Este modelo es el más tolerante y visionario para la

Figura 2. Modelo de ACE Star

Investigacióncuanlitativa

★(1) Descubrimiento del conocimiento

(Investigación original)

(2) Síntesis o resumen de la evidencia

(4) Puesta en práctica

(5) Evaluación

(3) Traducción en recomendaciones clínicas

EBE, ya que impulsa el proceso continuo para el cambio en la prácticadel cuidado de los pacientes.

Independientemente de cuál sea el modelo de aplicación de la EBE,es importante destacar la novedad que suponen sus planteamientos. Sise asume que todos ellos toman los cuidados como eje central sobre elque se construye la práctica enfermera, considerar válido el conocimien-to derivado de la aplicación de los paradigmas cuantitativos y cualitati-vos garantiza el acercamiento holístico de la práctica de la EBE. Además,garantiza la realización y continuidad de todas las fases de la EBE.

Para finalizar este apartado es necesario destacar la aportación quehace DiCenso (61) al modelo original propuesto por Haynes (62) en2002. En el modelo original de toma de decisiones clínicas basadas enla evidencia, los autores definen el modelo como la integración de lamejor evidencia disponible con la experiencia clínica, las preferencias ylos valores de los pacientes y el estado clínico y las circunstancias adya-centes. DiCenso señala que el reto para la enfermería consiste en poderdar el suficiente peso a la evidencia aportada por la investigación parapoder desarrollar el modelo, ya que de forma tradicional las enfermerassiempre han considerado las preferencias y los valores de los pacientesy la limitación de los recursos disponibles, componente que esta autoraincorpora al modelo de Haynes.

Beneficios y limitaciones de la EBE

Dentro del contexto sanitario actual, parece lógico afirmar que laEBE constituye una pieza clave porque al ser uno de los enfoques másadecuados para garantizar que la práctica enfermera sea efectiva y efi-ciente, ofrece una respuesta óptima a las necesidades planteadas. Entrelos beneficios de su aplicación destacan (1, 9):

u Los pacientes reciben el mejor cuidado (el más efectivo) y se favo-rece la atención individualizada.


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u Los profesionales tienen la seguridad de que su práctica se apoyaen la investigación.u Cuando la PBE se aplica con una visión multidisciplinar se favore-ce la visión de la situación, el trabajo en equipo y una forma de tra-bajar más efectiva.u Incrementa la satisfacción laboral de los profesionales al cubrir demanera más efectiva las necesidades de los pacientes y al ser cono-cedores de la investigación que se desarrolla y de sus resultados.u Produce mejoras en las habilidades clínicas de comunicación conlos pacientes.u Apoya y mejora las habilidades necesarias para encontrar y valo-rar críticamente los estudios de investigación.u Aumenta el interés y anima a fomentar la educación continuada.

La EBE, desde su inicio, contribuye a la difusión y al análisis de unaforma de trabajo que probablemente es la que mejor se ajusta para ayu-dar en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y paragarantizar que los cuidados que estos reciben son los más efectivos,seguros y de calidad.

Las limitaciones de la EBE están directamente relacionadas con lasdificultades en su aplicación. Los problemas emergen por:

u La escasez de resultados de investigación válidos en algunostemas.u Impedimentos para aplicar los resultados en el cuidado de lospacientes.u La existencia de barreras financieras que dificultan la aplicaciónde cuidados de calidad.

Si se centra la atención en la EBE, existen otras limitaciones relacio-nadas con la dificultad de aplicar los resultados de la investigación a lapráctica por parte de la propia disciplina:

u Las enfermeras a menudo están poco dispuestas a leer informes de


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investigación y a cambiar la práctica clínica a una manera diferentede la habitual.u El cambio puede ser percibido como una amenaza y requiereesfuerzo y modificación de antiguos hábitos de trabajo. u Las enfermeras desconocen, no entienden o no creen en los resul-tados de la investigación. u En caso de conocer, entender y creer en los resultados, descono-cen cómo deben ser utilizados y, en otras ocasiones, no les está per-mitida su aplicación.

Los últimos dos puntos corresponden a los argumentos planteadospor Hunt (63) en 1996, que radicalizan la grave problemática existentesobre la falta de implementación de los resultados de la investigación enla práctica. Mediante la EBE se puede contrarrestar esta situación.

Aunque la EBE pueda parecer a veces una pérdida de tiempo, si seanaliza la posibilidad que ofrece de informar a las enfermeras sobre elpotencial de aplicación de la evidencia en la práctica diaria y se permi-te encontrar un sistema para tener acceso al conocimiento, junto con unavaloración crítica de los estudios encontrados, resultan claras las venta-jas de incorporar la EBE a la rutina diaria.

La EBE es una disciplina muy joven y, por lo tanto, el impacto positi-vo de sus resultados se está empezando a validar en la actualidad y nece-sitará un tiempo para consolidarse. La validación va a proporcionar másinformación sobre lo que realmente aporta la EBE y sólo en ese momentose estará en una situación favorable para proporcionar los mejores cuida-dos a los pacientes, garantizando así unos cuidados de enfermería demáxima calidad a partir de la experiencia personal y dentro del contextode la práctica diaria (64-66). A partir del análisis de los estudios másrecientes se puede afirmar que la EBE, a pesar de ser una disciplina muyjoven, ha marcado un antes y un después en la práctica clínica (64-66).

Como afirma Romero, “la propuesta de trabajar con evidencias nosha de llevar a las enfermeras y enfermeros a asumir con responsabilidad


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la producción de conocimiento propio [...] porque nos convoca a inves-tigar a partir de nuestras propias necesidades y recursos para que gene-remos una ciencia y una tecnología ligada a las raíces y el entorno cul-tural” (67).


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4La práctica basada en la evidencia constituye una herramientaimprescindible para apoyar la toma de decisiones en beneficio deunos cuidados más seguros y de calidad que van a repercutir enla atención que las enfermeras dispensan a los pacientes.

4Pretende ser el punto de unión entre la investigación y la prácticaclínica.

4Para su desarrollo son imprescindibles la esperteza clínica, la evi-dencia obtenida de estudios de investigación de calidad y consi-derar los valores y preferencias de los pacientes, además del esta-do clínico y los recursos disponibles.

Resumen

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