1 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Ec. Daniel Olesker.

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SISTEMA SISTEMA NACIONAL NACIONAL

INTEGRADO DE INTEGRADO DE SALUDSALUD

Ec. Daniel OleskerEc. Daniel Olesker

LA REFORMA DE SALUD LA REFORMA DE SALUD COMO COMPONENTE COMO COMPONENTE

DEL PLAN DE EQUIDADDEL PLAN DE EQUIDAD

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Plan de EquidadPlan de Equidad

REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS ESTRUCTURALESESTRUCTURALES

Reforma del Estado.

Reforma Tributaria.

Reforma de Salud.

Reforma de Educación.

Red integral de protección social

Reforma Laboral.

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Plan de EquidadPlan de Equidad

CRITERIOS COMUNES A LA REFORMA SOCIALCRITERIOS COMUNES A LA REFORMA SOCIAL

Carácter universalista del acceso.

Aportes de los beneficiarios según su ingreso y recepción del beneficio según sus necesidades.

Incremento presupuestal para complementar los recursos del desarrollo de la política social.

Prioridad en los hogares con mayor presencia de menores de 18 años.

EL PUNTO DE PARTIDAEL PUNTO DE PARTIDA

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Descripción previa: Los Descripción previa: Los Prestadores IntegralesPrestadores Integrales

- Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) 1.500.000 personas (52%)

US$ 14 mensuales

- Servicios de Sanidad Militar y Policial 125.000 personas (4%)

US$ 17 mensuales

- Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC)

1.352.000 personas (42%) US$ 36 mensuales

- Seguros Privados No Regulados (SPNR)55.000 personas (2%)US$ 73 mensuales

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Contexto (1)Contexto (1)

Existencia de dos subsistemas (público para pobres y el resto de la población en privados parte por la seguridad social y parte por pago de bolsillo) fragmentados-fuertes inequidades en prestaciones.

Modelo de atención – curativo - medicalocéntrico – hospitalocéntrico - sin enfoque de género.

Debilidad de la función de rectoría (F.Esenciales-incluyendo Sistema de Información en Salud)

Modelo de financiamiento-fuertes inequidades.

Estancamiento-retroceso de indicadores sanitarios.

Participación: sujetos de gestión- ejercicio de derechos de usuarios/as.

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ContextoContexto (2) (2)

Población envejecida con índices crecientes de pobreza y exclusión social. Pobreza asociada a género e infancia.

Algunos Indicadores: MAC- embarazo adolescente, captación precoz y control de embarazo, Maternidad Segura, ITS/VIH-SIDA, violencia doméstica/sexual, cáncer genito-mama/próstata, salud bucal-mental, climaterio, Esterilidad-Infertilidad, feminiz. TTSS/decisión.

Deterioro formas participativas de gestión, débil gerencia alta competencia entre prestadores, multiempleo TTSS, formación modelo hegemónico.

La Seguridad Social comprendía a: TTPP, mujeres embarazadas y niños < de 1 año. Solo era para

prestadores privados(3% del trabajador y 5% patrón)

LA REFORMA DE SALUDLA REFORMA DE SALUD

Diseño ConceptualDiseño Conceptual

Distintos modos de recaudar Distintos modos de recaudar ingresos para la saludingresos para la salud

Los sistemas presentan distintos esquemas para recaudar ingresos:

impuestos generales, contribuciones obligatorias a seguros de salud de

carácter social, a través de la seguridad social, contribuciones voluntarias a seguros de salud

privados, pagos de bolsillo del usuario.

Objetivo de la recaudación: Objetivo de la recaudación: protección al usuarioprotección al usuario

Si el objetivo es proteger a los usuarios contra el riesgo financiero en el que incurren, el

problema central es buscar las alternativas que permitan el nivel más alto de separación

entre contribución y utilización de servicios de salud.

Para ello hay que: incrementar la participación en la recaudación del mecanismo de pago

anticipado en relación al pago de bolsillo dado que la idea de prepago se asocia a la de separación entre contribución y utilización.

dicho prepago esté asociado a la capacidad de pago de la persona. pero ello no asegura un financiamiento justo si se hace de forma

individual y por ende el segundo elemento es que dichos aportes de prepago vayan a un fondo común.

SÍNTESIS DE LA RECAUDACIÓN

PREPAGOPORCENTAJE DE LOS INGRESOSA UN FONDO COMUN

La compra del servicioLa compra del servicio

Los fondos recibidos como prepago en función de los ingresos de los

contribuyentes y mancomunados en un Fondo Común tienen como

objetivo la compra de una canasta de servicios de salud a los prestadores

de salud en nombre de los contribuyentes.

OBJETIVOS DE LA COMPRA

Asegurar a todos por igual una canasta de servicios en calidad homogénea.

Asegurar la probabilidad de riesgo asociado a cada persona. Generar los incentivos adecuados para que las

organizaciones lo hagan eficazmente. incentiven la contención de costos y por ende la eficiencia.

Relación entre el Fondo y los Relación entre el Fondo y los ProveedoresProveedores

Finalmente, se debe señalar la importancia de la negociación de contratos

entre organizaciones compradoras y proveedores en relación a los servicios

que se van a prestar.

Entre las características que deben tener estos contratos es que deben ser

lo más…

explícitos posibles en cuanto a los servicios a proveer,

contar con cláusulas de desempeño y de evaluación del mismo,

contar con premios y castigos ante logros y desvíos de las metas fijadas.

Sistemas Nacionales de SaludSistemas Nacionales de Salud

Los sistemas del tipo Servicios Nacional de Salud (SNS) constituyen los

mecanismos de financiamiento más extendidos en el mundo, constituyendo un fondo administrador de riesgos para toda la

población, financiado por el presupuesto del Estado, el cual prepaga el

costo de la atención. Las principales características de este tipo de

sistemas es:

su carácter universal,

provisión de servicios de forma gratuita y,

financiamiento a través de impuestos generales.

Principales fortalezas a) Cobertura universal de la población: La naturaleza no

contributiva de este esquema facilita la inclusión de toda la población, incluso aquella vinculada a los sectores menos estructurados de la economía.

b) Amplitud en las fuentes de financiamiento: Debido a que los recursos del sistema provienen de rentas generales, las fuentes de financiamientos pueden ser múltiples haciendo potencialmente posible que toda la población contribuya. Su impacto en términos de equidad, depende del sistema impositivo vigente en el país.

Principales debilidades

a) Inestabilidad de los recursos: Debido a que la corriente de recursos proviene de las rentas generales, el monto disponible para financiar el sistema está relacionado al ciclo del producto, así como a las decisiones de política en cuanto a la distribución del presupuesto.

b) Potencial ineficiencia en la provisión de servicios: Muchas veces se suele alegar que la rigidez en la estructura de este tipo de sistemas impide la capacidad de ajuste de las organizaciones proveedoras.

Seguros Sociales de SaludSeguros Sociales de Salud

Los esquemas de financiamiento basados en Seguro Social de Salud (SSS)

se han establecido en varios países, comenzando por Alemania en el siglo

diecinueve, y extendiéndose a varios países en desarrollo especialmente en

América Latina.

La participación en el fondo es obligatoria para un determinado grupo de

la población. En muchos países, este mecanismo de financiamiento es

insuficiente, por lo cual el estado debe realizar contribuciones de su

presupuesto general para equilibrar el fondo.

Principales fortalezas a) Mecanismo de recaudación: La sencillez y efectividad del sistema de

aportes y recaudación del SSS lo constituye en una alternativa deseable para incrementar el flujo de recursos destinado al sistema de salud

b) Menor dependencia en la negociación del financiamiento: c) Equidad en el financiamiento: Los esquemas de SSS suelen tener un

importante componente de redistribución. Esto es así ya que el mecanismo de recaudación (no asociado al riesgo) y de mancomunión permiten subsidios cruzados entre individuos u hogares de bajos ingresos y altos ingresos, entre aquellos de bajo riesgo y alto riesgo, y desde los más jóvenes a los mas viejos.

d) Confianza de usuarios y proveedores: En los países con tradición de SSS donde la cobertura y prestaciones de salud han sido importantes, se observa un alto grado de confianza de parte de los usuarios y proveedores.

Principales debilidades

a) Limitaciones en la universalización de la cobertura: Debido a que la mayoría de los sistemas de SSS están basados en el vínculo con el mercado de trabajo y en particular al sector formal, esto representa una potencial limitación para cumplir con el objetivo de universalización de la cobertura.

b) Efectos negativos del mecanismo de aporte sobre la economía: c) Complejidad en la administración del sistema: La interacción de

múltiples agentes en este tipo de esquema implica un costo de administración importante.

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La Estrategia de la ReformaLa Estrategia de la Reforma

Cambio en el modelo de atención

Cambio en el modelo de gestión

Cambio en el modelo de financiamiento

Sistema Nacional Integrado de Salud

Seguro Nacional de Salud


El Seguro Nacional de SaludEl Seguro Nacional de Salud

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La Conformación del Seguro La Conformación del Seguro Nacional de Salud ( SNS )Nacional de Salud ( SNS )

Fondo Nacional de Salud

Aporte del EstadoAporte de los Hogares

Aporte de las Empresas

USUARIOS

Pago por

Ingreso y Cob. Familiar

Pago

por:

Cap

ita, E

dad, S

exo

y

M

etas

Pre

stac

ional

es

INSTITUCIONESIntegrado al Sistema

Nacional de Salud Público y Privado sin fines

de lucroLIBRE ELECCION

BRINDAN ATENCION INTEGRAL

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Cápitas Ajustadas por Edad y Cápitas Ajustadas por Edad y SexoSexo

< 1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 más de 74

Hombres 2833 858 521 508 474 931 1751 2294

Mujeres 2427 811 474 657 952 1127 1529 1901

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Redistribución de RecursosRedistribución de Recursos

Entre mayores y menores ingresos (a través del pago por ingresos).

Entre diferentes cargas de enfermedad (a través del pago por riesgo y las acciones del Fondo Nacional de Recursos).

Entre generaciones (a través del pago por edad y sexo).

Entre Montevideo e Interior (por efecto combinado del sistema de pago y las características demográficas).

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Estímulo al cambio del Modelo Estímulo al cambio del Modelo de Atención (Pago por metas)de Atención (Pago por metas)

A. SALUD DEL NIÑO hasta los 14 meses

Promoción de la Salud. Lactancia Materna. Control de crecimiento y desarrollo.

B. SALUD DE LA MUJER

Promoción de la salud. Captación y control adecuado del

embarazo. Salud sexual y reproductiva. Prevención del cáncer.


Las LeyesLas Leyes

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Ley de creación del FONASA Ley de creación del FONASA ( Ley 18.131 )( Ley 18.131 )

Se crea el Fondo de Salud que reúne a todos los fondos de la seguridad social destinados a financiar servicios de salud. (FONASA).

Los trabajadores públicos que hasta ahora no estaban cubiertos en materia de salud pasan a estar cubiertos.

Se incorpora a la ASSE como una nueva opción asistencial aumentando las opciones para los beneficiarios de la seguridad social. Dicha opción es inmediata para los nuevos afiliados a la seguridad social.

Se uniformizan las cuotas salud que paga el BPS. El FONASA pagará cuotas salud ajustadas por riesgo (edad y sexo) y se paga un complemento por metas prestacionales con el cumplimiento de programas.

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IntegraciónIntegración entre prestadores entre prestadores

Los miembros del SNIS podrán contratar entre sí y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la salud que apruebe el Ministerio de Salud Pública.

La Junta Nacional de Salud regulará las relaciones entre prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud y entre estos y quienes no lo integran.

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Cobertura de atención médicaCobertura de atención médica

Programas Integrales de Prestaciones Programas Integrales de Prestaciones Serán aprobados por el MSP. Deberán ofrecerse a los usuarios de los servicios de salud de los integrantes del SNIS.

Prestaciones incluidas Se definirán taxativamente. Serán descritas en términos de sus componentes. Contarán con indicadores de calidad de los procesos y resultados.

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Junta Nacional de SaludJunta Nacional de Salud

Directorio con 7 miembros:

4 por el Poder Ejecutivo : 2 a propuesta del MSP, uno de los cuales lo presidirá; 1 a propuesta del MEF y otro del BPS.

1 representante de los prestadores de servicios de salud que integren el SNIS.

1 representante de los trabajadores.

1 representante de los usuarios.

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Competencias de la Junta Competencias de la Junta Nacional de Salud:Nacional de Salud:

a) Suscribir con los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud los contratos de gestión.

b) Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención integral a la salud que corresponda a los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud y fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo Nacional de Salud que se determinan en el Capítulo VII de la presente ley.

c) Disponer el pago de cuotas salud a los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo.

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Competencias de la Junta Competencias de la Junta Nacional de Salud:Nacional de Salud:

d) Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado e Salud y entre éstos y tercero.

e) Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial del pago de cuotas salud en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme.

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Aportes al Seguro Nacional de Aportes al Seguro Nacional de SaludSalud

Los trabajadores públicos y privados aportarán un porcentaje de sus

retribuciones de acuerdo al siguiente detalle:

6% (tres por ciento) si las retribuciones superan 2.5 BPC (dos con cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y tienen a cargo hijos menores de 18 años o mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del concubino.

4.5% (uno con cinco por ciento) si las retribuciones superan 2.5 BPC (dos con cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y no tienen a cargo hijos menores de 18 años ni mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del concubino.

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3% (cero por ciento) si las retribuciones no superan 2.5

BPC (dos con

cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones)

mensuales, con

independencia de que tengan o no a cargo hijos menores

de 18 años o

mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los

hijos menores del

cónyuge o del concubino

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EmpresasEmpresas

El Estado, las personas públicas no estatales y las empresas privadas aportarán al Fondo Nacional de Salud un 5% (cinco por ciento) del total de las retribuciones sujetas a montepío que paguen a sus trabajadores amparados por el Seguro Nacional de Salud y los complementos de cuota salud que correspondan.

Las empresas rurales comprendidas seguirán aportando en base a la superficie explotada en un todo de acuerdo a dicha norma.

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UnipersonalesUnipersonales

Los propietarios de empresas unipersonales que no tengan más de un

trabajador subordinado y estén al día con sus aportes al sistema de la

seguridad social, realizarán solamente los aportes personales y patronales

al Fondo Nacional de Salud, (9,5% u 11%) sobre un ficto de 6.5 BPC para

tener derecho a la cobertura suya y de sus hijos menores de 18 años.

35

Ley del Sistema Nacional Ley del Sistema Nacional Integrado Integrado de Saludde Salud

Los jubilados que se desempeñaron como no dependientes (hasta ahora

sólo tenían este derecho los jubilados dependientes) y cuyo haber

jubilatorio total no supere la suma de 2.5 BPC mensuales y, que además,

integren hogares donde el promedio de ingresos por todo concepto, por

integrante no supere la suma de 2.5 BPC mensuales podrán optar por

ingresar en el Seguro Nacional de Salud aportando un 3% de su pasividad a

partir del 1º de enero de 2008.

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Seguro de salud de por Seguro de salud de por vidavida

Los trabajadores incorporados al Seguro Nacional de Salud que se acojan al

beneficio de la jubilación, continuarán amparados por el mismo con

derecho a la cobertura de salud propia de su familia y realizando los aportes

sobre el total de haberes jubilatorios por los cuales se jubila.

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Ingresos previstos al SNSIngresos previstos al SNS

Cónyuges entre 2010 y 2013

Los trabajadores comprendidos en el régimen de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales privadas, CHAFOSSE u otras similares: no más allá de enero de 2011.

Quienes obtengan ingresos originados en la prestación de

servicios personales fuera de la relación de dependencia.

Funcionarios Municipales (facultad del Poder Ejecutivo)

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•Privados• Prim.y Jud.• Pasivos dep. menos $ 4.200

Lo anterior más trab. Públicos sin cobertura

Todos los trabajadores formales (pub y priv) y sus hijos menores de 18 años (salvo mil. Pol, OSE. e Intend). Todos los

jubilados de menos de 2,6 BPC (dep y patrones) y los nuevos

jubilados

Cónyuges ( 2010 a 2013)Profesionales y otros que no trabajan en rel. de dep. (2011)Cajas de Auxilio (2011)Func. Mun. (fac. del P.E)

1ª EtapaAgosto de 2007

3ª Etapa

Número de personas incluidas:586.000

Gasto incluido:6.000 : pesos

Número de personas en

FONASA:1.400.000.

Gasto incluido14.000: pesos

Número de personas en

FONASA:725.000

Punto de Partida1/3/2005

2ª EtapaDe enero a julio 2008

IngresosIngresosSalario médico mínimoSalario médico mínimo

-

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

2005 2006 2007 2008 2009 2010

indice de salario real

IngresosIngresosSalario no médicoSalario no médico

95,00

100,00

105,00

110,00

115,00

120,00

125,00

130,00

135,00

140,00

Enerode

2005

Enerode

2006

Enerode

2007

Enerode

2008

Enerode

2009

indice de salario real

GASTO POR USUARIO EN ASSE

41

Objetivo 7: Fortalecer el Objetivo 7: Fortalecer el presupuesto de ASSEpresupuesto de ASSE

Mayor justicia en la distribución Mayor justicia en la distribución del gastodel gasto

El punto de partida

Gasto por usuario en IAMC 900 pesos por mesGasto por usuario en ASSE 280 pesos por

mesUna relación de 3 a 1

La situación actual incluyendo los recursos que se propondránasignar en la rendición de cuentas:Gasto por usuario en IAMC 1.000 pesos por mesGasto por usuario en ASSE 710 pesos por mesUna relación de 1,4 a 1

PASADO, PRESENTE Y PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA FUTURO DE LA

REFORMA DE LA SALUDREFORMA DE LA SALUD

8 COMPONENTES ESCENCIALES DEL 8 COMPONENTES ESCENCIALES DEL PROCESOPROCESO

Pasado, Presente y Futuro de la Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la SaludReforma de la Salud

8 Componentes Esenciales del Proceso8 Componentes Esenciales del ProcesoItem Punto de partida

(el Pasado)

Situación Actual

(el Presente)

Resta

(el futuro)

Universalidad

(cob. Integral)

91 % 100% Nada

Justicia Social (1) 25% 50% 50% (3)

Justicia Social (2) 3 a 1 1,4 a 1 Costo para quedar 1 a 1:

100 millones de U$S

(1) Porcentaje de miembros SNIS con aseguramiento SNS

(2)Relación entre gasto mutual y gasto ASSE per cápita

(3)El porcentaje faltante tiene ingresos previstos por ley entre 2010 y 2013 y el ingreso de los ASSE cuando se igualen las cápitas de ambos subsistemas. La previsión es completar el SNS en 2013



(el Pasado)

Situación Actual

(el Presente)

Resta

(el futuro)

Accesibilidad de

Copagos

Impuesto a la enfermedad Rebaja del 40% de Ticket de medicamento Gratuidad de acceso de medicamentos para la población diabéticaGratuidad de exámenes para control de embarazoGratuidad de Exámenes preventivos: mamografía – papanicolauSet de ticket gratuitos para jubilados que ingresen por el FONASA por un valor cercano a los 500 pesos mensualesGratuidad total para los 9 controles preventivos de los menores de hasta 14 meses.Gratuidad de acceso de medicamentos para neurolépticos de depósito

Mayor reducción en primer nivel, en particular para la atención de niños, adolescentes, atención de la mujer y portadores de enfermedades crónicas

favoreciendo la atención a las personas mayores

(pasivos)



(el Pasado)

Situación Actual

(el Presente)

Resta

(el futuro)

Regulación Liberalismo Total Cuerpo inspectivoContratos de Gestión de

JUNASAMarco SancionatorioMetas AsistencialesTiempos de espera máximosAuditoría de historias clínicasMejora de la información

SINADI

Seguir profundizando la regulación

Monitoreo de los contratos de gestión

Cambio Modelo de Atención

Modelo Hospitalario Hegemónico

Pago de plus por metas asistenciales todas del primer nivel de atención Decreto regulatorio de exigencias en el primer nivel Decreto regulatorio de emergencias móvilesEstímulo a convenios de complementación en primer nivel

Seguir profundizando el cambio de modelo y trabajar

los temas de educación



(el Pasado)

Situación Actual

(el Presente)

Resta

(el futuro)

PIAS Genérico Taxativo y con mayor contralorIncorporación de drogo dependenciaIncorporación de más medicamentos de alto costo a FNREliminación e tope de 1 mes a internación psiquiátrica de menores de 18 años

Incorporación de clave 1 de emergencia: Enero/2009

-Taxativo teniendo en cuenta los niveles de

atención a los efectos de promover la resolutividad del

Primer Nivel de atención

Recursos Humanos

Sin negociación colectiva

Salario deprimido

Empleo estancado

Diferencial público-privado

Grupo 15 de negociación colectiva para saludRecuperación de salario real privado por encima de la media nacional Salario mínimo médico en salud pública aumentó 400%Salario medio no médico en salud pública aumentó 35% en valores realesSalario público no médico equipara laudo privado del grupo 15

Estatuto del trabajador de la salud

Mayor compromiso de trabajo ligado al aumento

salarial


8 Componentes Esenciales del Proceso8 Componentes Esenciales del Proceso

Item Punto de partida

(el Pasado)

Situación Actual

(el Presente)

Resta

(el futuro)

Participación

Social

Nada Delegados sociales en JUNASAConsejos consultivos en prestadoresTrabajadores y usuarios en Directorio de ASSE

Profundizar la participación y la

organización especialmente en

usuarios

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