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19Trastorno bipolar: anotaciones históricas y críticas

Trastorno bipolar: anotacioneshistóricas y críticas

Jorge Holguín Lew, MD

INTRODUCCIÓN

Existen diferentes formas de abordar la historia, cada una de lascuales tiene su estilo narrativo, función y método particulares.En psiquiatría estamos acostumbrados a versiones de la historiaque usualmente tienen la función de exaltar los aportes de colegasdestacados. Estas historias cumplen la función de reforzar nuestranoción de que la medicina y la psiquiatría son parte de un procesode progreso ininterrumpido de la ciencia, en donde paulatinamentese descartan los errores del pasado. Con frecuencia se encuentraque este tipo de historias paradójicamente, carecen de contextofilosófico, científico, histórico, político y social. Estas omisionescrean la ilusión de que en psiquiatría las descripciones y conceptosson el resultado del descubrimiento, de la observación neutral ycientífica. Este tipo de historia sirve más a propósitos ideológicos,de cohesión e identidad de grupo, que a aclarar los sucesos, ideasy contextos que explican o ayudan a explicar el estado actual deuna cuestión.

Son historias que se utilizan para crear visiones recibidas,visiones recibidas a su vez son la forma en que los preceptos e

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ideas que son de importancia social para una comunidad sontransmitidos de generación en generación, para ser aceptadossin mayor renuencia por quienes ingresan o hacen parte de ellas.Tienen el atractivo de ser escritas de manera sencilla y coloquial,con frecuencia basadas en fuentes secundarias y tienen unimportante valor en cuanto a su estructura sintética. Suslimitaciones principales se derivan de lo poco críticas que son yde la facilidad con que crean y sostienen mitos.

Si se utilizara este tipo de historia para hablar del problema desalud llamado trastorno bipolar, el resultado sería más o menoseste:

“Desde la antigüedad, médicos supremamente perspicaces comoAreteo de Capadocia, describieron y conceptualizaron los cua-dros depresivos y maníacos y sus relaciones de una maneramuy cercana a la actual. Sin embargo debido a factores comola superstición y el oscurantismo medieval, sus maravillosasobservaciones e ideas quedaron sepultadas. Por tanto durantesiglos se consideraba de manera equivocada que manía y de-presión eran entidades separadas y el progreso de la disciplinaen esta área estuvo estancado. Afortunadamente gracias al pro-greso de la ciencia médica desde el siglo XVIII y en especial enel XIX, estos errores comenzaron a ser corregidos. Autores fran-ceses descubrieron, casi simultáneamente, la conexión exis-tente entre estos cuadros clínicos y dieron los primeros pasospara la actual forma de conceptualizar las alteraciones delánimo. Sin embargo no fue sino hasta que Kraepelin, gracias asu rigor metodológico y su espíritu científico, descubrió la en-fermedad maníaco-depresiva. Esta formulación del problemaha resultado ser más correcta y se vio mejorada aun más por ladistinción entre trastornos del afecto bipolares y unipolares”.

Para efectos de este capítulo, trataré de apartarme un poco deesta versión. Abordaré lo que considero como puntos centrales enrelación en el debate histórico que existe acerca de la psiquiatríay de lo que se conoce hoy en día como el trastorno bipolar. Setrata de una versión incompleta, que indudablemente tiene sesgosprovenientes de mi formación y tendrá también sus ventajas y

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desventajas para el lector. Espero sin embargo que sirva de puntode partida para que otros psiquiatras se adentren de maneracrítica en la historia de nuestra disciplina y comprendan ydesarrollen su utilidad tanto conceptual como práctica.

EL DEBATE SOBRE GRECIA: UN DEBATE SOBRE LACONTINUIDAD HISTÓRICA

Este debate, que ha tenido lugar más en círculos académicos queclínicos, confronta dos ideas. Algunos autores afirman que lasdescripciones e ideas de autores griegos, en especial Areteo deCapadocia, son evidencia de una o más de las siguientes: a) Lostrastornos del estado del ánimo han acompañado a la humanidaddesde sus inicios; b) Los autores griegos hicieron descripciones yconceptualizaciones que coinciden con las actuales; y c) Existecierta continuidad histórica entre los conceptos de diferentesépocas. Para otros autores, sin embargo, estas descripciones eideas no son extrapolables a las actuales y por tanto no se observacontinuidad histórica y frente a si los trastornos del ánimo hansido o no parte de la vida humana desde sus inicios, optan,generalmente, por permanecer neutrales.

La importancia de este debate radica en el interés tanto desdeel punto de vista histórico (y en especial del manejo de la evidenciahistórica), como en el teórico (¿Son los trastornos psiquiátricosinvariantes biológicos que trascienden los contextos históricos?).

Después de revisar los diversos aspectos de este debate(incluyendo el texto de Areteo y varios autores posteriores), sepueden enunciar algunas conclusiones:

• En la forma en que los autores griegos entendían las categoríasmanía y melancolía se incluían cuadros muy diversos y, además,eran supremamente amplias y abarcaban síntomas yagrupaciones de síntomas que no corresponden con nuestrascategorías actuales.

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• Los cuadros de manía y melancolía aunque incluían síntomasemocionales, no eran considerados como alteraciones de lasemociones por los griegos. En ellos predominaba la actividadmotora como elemento central (manía como agitación,melancolía como inhibición) y eran importantes los elementospsicóticos.

• Las descripciones de manía y melancolía de los griegos incluyenaspectos que son similares a las descripciones actuales. Sinembargo en sus descripciones se observan varios aspectosclínicos que no coinciden con las descripciones actuales.

Lo anterior implica que aunque los griegos utilizaran los términosmanía y melancolía, estos no tienen una correspondencia conceptuale incluso descriptiva con las actuales, aun cuando utilizamosactualmente los mismos términos. Este hecho dificulta el poderafirmar que cuando los autores griegos vinculan la manía y lamelancolía, están realmente vinculando lo que actualmenteconcebimos como manía y depresión. Por lo tanto, resulta difícilsustentar la tesis de una continuidad histórica frente a estostrastornos.

Por otra parte, es posible que estas descripciones permitanpensar que en los pacientes de antaño se presentaban alteracionesde la conducta similares a las que observamos actualmente. Aunqueesto no sustenta la continuidad conceptual histórica (los puntos by c) respalda parcialmente la noción de que varios de los problemasde salud actuales o las conductas que consideramos anormalesexisten desde la antigüedad (punto a).

Finalmente, debo agregar, que en realidad la obra de Areteo esconsiderada más recientemente como precursora de la noción depsicosis única, más que de la enfermedad maníaco depresiva.

LAS EMOCIONES COMO FACULTADES

Otro factor importante, pero no frecuentemente tenido en cuenta,es que para que manía y melancolía puedan ser consideradas como

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problemas emocionales, las emociones a su vez, deben serconsideradas como facultades mentales, concepción que solo fueclara en los siglos XVIII y XIX. Hasta entonces, las emociones eranconsideradas como una especie de subproducto de la sensación yno como una función mental en si. Además, durante mucho tiempopredominó la noción intelectualista de las enfermedades mentalesque las consideraba como el resultado de una falla de la razón.

Al incorporarse las emociones al acervo teórico de la psicologíay la psiquiatría, fue posible explicar casos de insania en donde lalógica y el raciocinio estaban bastante conservados y, sin embargo,la conducta estaba profundamente alterada, lo cual dio origen alas nociones de insania parcial (sin compromiso del raciocinio) einsania total (con compromiso de la razón). Sin embargo, de algunaforma esta distinción parcial/total, interfirió con la vinculaciónde la manía con la melancolía, pues la primera era consideradauna forma total de insania y la segunda una forma parcial. Paralos autores de la época, resultaba imposible aceptar que en unamisma enfermedad coexistieran ambos tipos de insania.

Para resumir, la psiquiatría requirió de teorías psicológicas queincorporaran la emoción como parte de las facultades o funcionesmentales, para poder cambiar la forma de pensar acerca del origen(emocional) de la melancolía y la manía, y fue necesario que seprodujeran criterios y descriptores adicionales a los síntomas ensi mismos (epidemiológicos, causales, teóricos, etc.), queanalizaremos más adelante.

EL TIEMPO COMO DIMENSIÓN CONTEXTUAL

La incorporación del tiempo como dimensión contextual permitióla transformación fundamental de la nosología psiquiátrica. Poruna parte, se aceptó que no existían síntomas patognomónicos y,por otra parte, era necesario para los defensores de la existenciade múltiples enfermedades diferentes (en oposición a la psicosisúnica) que pudieran encontrar una manera adicional de distinguir

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entre procesos que podían compartir síntomas en momentosdeterminados.

Se atribuye a Kahlbaum este aporte fundamental, que a grandesrasgos, plantea que:

• La forma en que se presentan los síntomas (patrón de aparicióny desaparición) a lo largo del tiempo son una diferencia genuinay profunda, incluso entre cuadros relativamente similares anivel de sus síntomas.

• Estas diferencias en el patrón temporal tienen relación conaspectos causales.

• Las variaciones temporales son criterios que deben tenerse encuenta para el diagnóstico diferencial y para la construcciónde nosologías.

La importancia de este aporte no puede ser subestimada.Preparó el terreno para considerar la necesidad de descriptoresextra-clínicos (por ejemplo, demográficos y epidemiológicos) quesuplieran las limitaciones de los signos y síntomas para ayudar enla discriminación de los cuadros clínicos. Adicionalmente, hoy endía, el criterio temporal es uno de los más importantes tanto pararealizar el diagnóstico como para el tratamiento y la investigaciónbásica.

En cuanto al tema de este capítulo, fueron estas relacionestemporales las que permitieron a varios autores, incluyendo aKraepelin, concebir categorías nosológicas de una manera distintaa la realizada hasta entonces.

LOS PREDECESORES DE KRAEPELIN

En este aspecto no existe mucha controversia. Se acepta queFalret y Baillarger son los creadores de las versiones iniciales delo que luego se cristalizaría en el trabajo de Kraepelin como la

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enfermedad maníaco depresiva. En general, se atribuye a los dosclínicos franceses, los siguientes hechos: a) la descripción yconcepción de los cuadros de manía y depresión de manera muycercana a como hoy son aceptados; y b) la vinculación clínica ynosológica de estos cuadros aparentemente disímiles.

El episodio es más conocido por la enconada disputa que segeneró entre Falret y Baillarger por la autoría del“descubrimiento”. Baillarger acusó incluso de plagio a Falret ycontinuó haciéndolo hasta su muerte. No existe duda de que fueFalret quien publicó primero sus observaciones clínicas, pero esimportante saber que tanto la versión de Falret (“folie circulaire”)como la de Baillarger (“folie à double forme”) difieren en puntosimportantes. La versión de Falret es un poco más cercana a laaceptada actualmente, porque afirmaba que en psiquiatría existíandiferentes tipos de enfermedades y que su expresión sindrómicay temporal permitía distinguirlas. Además, le dio importancia,como parte de la descripción del trastorno, al intervalo lúcido,que hoy llamamos período intercrítico,

Los aportes de Falret y Baillarger resultaron, sin lugar a dudas,de gran importancia para el desarrollo del pensamiento clínico yde la nosología como hoy la conocemos. Cabe preguntarnos si losdos autores descubrieron una nueva forma de insania o si sudescubrimiento es fruto de la aplicación de un método (y por tantode una teoría) para organizar de una manera novedosa (yprobablemente más fructífera) la información proveniente de laobservación de los pacientes.

Otros autores franceses importantes en este campo fueron,entre otros, Falret hijo, Seglás, Ritti y Magnan, Acerca de esteúltimo parece claro que su descripción y nosología fueron tomadasmuy en cuenta, con reconocimiento de autoría de su parte, porKraepelin en su trabajo sobre la insania maníaco-depresiva.

Kahlbaum y Hecker son dos autores germanos, que sin duda,fueron determinantes para Kraepelin. Sus aportes frente a la

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observación longitudinal y el curso como criterios diagnósticos,además de las descripciones de trastornos que serían incorporadospor Kraepelin en su demencia precoz, resultaron primordiales parala posterior dicotomía entre demencia precoz e insania maníaco-depresiva.

Finalmente, diversos historiadores (principalmente europeos)suponen que la nosología propuesta por Kraepelin fue aceptadafácilmente, porque otras propuestas, como la de Wernicke, notuvieron ni el impacto ni la difusión necesarios para contrastarcon la propuesta de Kraepelin.

LA SÍNTESIS KRAEPELINIANA

Acerca de Kraepelin

Mucho se ha dicho acerca de la obra de Kraepelin y de su papel enel desarrollo de la nosología psiquiátrica. Si bien la importanciade sus aportes y la influencia que ha ejercido su obra están fuerade duda, cada vez con más frecuencia se intenta corregir algunasinexactitudes históricas que rodean su figura y algunos mitos quese han perpetuado a pesar de la evidencia en su contra. La imagende Kraepelin que se ha desprendido de estos intentos críticos, esla de un hombre apasionado por su trabajo, complejo en susrelaciones, con una fuerte influencia del experimentalismo deWundt, supo utilizar su influencia para lograr promover sus ideas.

Frente a si su clasificación fue el resultado de un rigormetodológico y apego estricto al método científico positivo haycontroversia, porque sus famosas tarjetas (de donde se suponerecopiló de manera sistemática la evidencia clínica que sentó lasbases para su nosología) no contenían tanta información como sepensó. Hoy en día tiende a aceptarse que su propuesta es más elresultado de la creatividad y el conocimiento clínico, que de laexperimentación o la epidemiología. Pero es justo reconocerleque fue mucho más riguroso que sus contemporáneos, pero es

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preciso tener en cuenta el sesgo inherente a la fuente de dondeobtenía sus casos, los hospitales de pacientes crónicos.Obviamente, este hecho no le resta importancia a su obra, perosi modera el entusiasmo con que algunos autores, particularmentenorteamericanos, exaltan la figura del Kraepelin científico y labeligerancia con que otros denigran de él por su supuesta falta deinterés en los componentes no biológicos de los trastornos,posturas que probablemente tienen un transformado ideológico.

Es importante recordar que el mismo Kraepelin en suautobiografía reconoce las limitaciones e incertidumbres de susesquemas clasificatorios, su carácter tentativo y su intenciónmucho más pragmática que científica. En este último sentidocomentó que su nosología era “una forma temporal de poner elmaterial observado en un formato fácil de enseñar”.

La evolución del concepto en su libro de texto

Desde la aparición de la primera edición en 1883 (cuando tenía 27años) hasta la novena edición en 1927, la propuesta nosológica deKreaepelin varió sustancialmente. En las primeras ediciones (almenos hasta la cuarta), el énfasis fue puesto en la distinción entrelos trastornos endógenos o constitucionales (crónicos y de malpronóstico) y los exógenos o adquiridos (reacciones a condicionesexternas, con mejor pronóstico a corto plazo). Además, realizó ladistinción entre trastornos periódicos (variaciones de intensidadde la presentación con solo recuperación parcial) y recurrentes(episodio intermitentes con recuperación total).

En este período inicial Kraepelin enfrentó diversos problemasclasificatorios que fue solucionando en las ediciones sucesivas. Yaen la cuarta edición defendía de manera enfática una afinidad entrelas fases maníacas y depresivas y la posibilidad de la existencia deuna cierta labilidad psíquica, que prefigura lo que posteriormentellamaría los estados básicos (o tipos temperamentales quepredisponen y/o son formas atenuadas de la enfermedad).

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En la quinta y en la sexta edición se encuentran los principalesdesarrollos, en donde afianza el concepto de la enfermedadmaníaco depresiva como una categoría amplia que agrupa variasalteraciones periódicas y recurrentes del ánimo, con intensidadvariable, incorporando las propuestas de locura circular y de dobleforma de Falret y Ballairger.

Pero quizás uno de los aportes más novedosos y significativostiene que ver con la obra de su discípulo Weygandt quien investigóy consolidó la noción de estados mixtos. Es claro que la coexistenciade estos polos opuestos dio aún más certeza a Kraepelin acercade la conexión entre los estados maníacos y depresivos, que yano fueron considerados como simples episodios o ataques aisladossino virajes y fluctuaciones del ánimo en direcciones opuestas.Cabe también resaltar aquí que en los trastornos de manía ydepresión, el elemento emocional fue tomando mayor importancia,incluso sobre los aspectos de tipo psicomotor. Sin embargo, paraKraepelin, al igual que para Falret, las alteraciones que componíanlos diferentes trastornos debían ser evaluados desde una tripleperspectiva emocional, psicomotora/volitiva y cognoscitiva.

En la sexta edición introduce el término de insania maníaco-depresiva. En las ediciones posteriores los conceptos se refinarony le dio mayor importancia a la obra de Weigandt. De hecho, algunosautores consideran que fueron las observaciones de Weygandt lasque inspiraron y hasta cierto punto ordenaron las propuestas deKraepelin, y le permitieron dar solución satisfactoria a una seriede dificultades que afrontaba su nosología.

LA DICOTOMÍA UNIPOLAR-BIPOLAR Y EL ESPECTROBIPOLAR

Durante la primera mitad del siglo XX las ideas kraepelinianastuvieron una aceptación general. Sin embargo, a partir de laspropuestas de la llamada escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard secuestionó la validez de las amplias y sobre-inclusivas categoríaspropuestas por Kraepelin.

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Karl Leonhard en 1979 mostró como la frecuencia de episodiosmaníacos era mayor en las familias afectadas por la forma“circular” de la enfermedad (que correspondían en la nosologíade esta escuela a trastornos bipolares) que en aquellos que solopresentaban depresiones. Posteriormente los trabajos de Angst yPerris dieron soporte a las afirmaciones de Leonhard, aldesprenderse tres grupos diferentes de pacientes: maníacosunipolares, depresivos unipolares y maníaco-depresivos bipolares.

Los clínicos norteamericanos incorporaron al sistema DSM, demanera literal y simplista esta división (de manera similar a comoincorporaron a su nosología el llamado trastorno esquizoafectivoal tomar el término de Kasanin pero incorporándole un significadodiferente), distorsionando el sentido original de la distinciónbipolar-unipolar en la nosología de los autores alemanes. De ahíen adelante el recorrido de las discusiones acerca de este trastornoes bien conocido por todos nosotros.

De nuevo, al cabo de un tiempo de estar vigente la propuestadel DSM, las evidencias provenientes especialmente del trabajode Akiskal y sus compañeros de investigación han vuelto aproponer un modelo que ellos llaman de espectro, pero quecorresponde en esencia a una nueva categoría amplia y sobre-inclusiva que recuerda a la propuesta kraepeliniana. Hoy en díapodemos afirmar que la tensión entre una enfermedad maníacodepresiva de límites amplios (espectro bipolar) y una serie detrastornos discretos (unipolar y bipolar) permanece activa y nosrecuerda las dificultades nosológicas vividas en el siglo XIX.

IMPLICACIONES

Clases naturales

El primer debate que se deriva de lo anteriormente expuesto ycon el cual debemos estar familiarizados, es de larga data. Setrata por ponerlo de manera simplificada, de si las categorías

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nosológicas que utilizamos en psiquiatría (los trastornos y gruposde trastornos) se deben considerar clases naturales o no.

Afirmar que un trastorno o grupo de trastornos determinadoes una clase natural es aceptar que es similar a objetos de lanaturaleza como los elementos químicos. Es afirmar que en simismos contienen los atributos suficientes y necesarios para suidentificación y que muy poco o nada de su definición proviene deaspectos teóricos; es aceptar que existen como tal en la naturaleza,independientemente del observador.

Pero otros autores plantean que las entidades con las cualestratamos los psiquiatras, no son clases naturales, sino purasconstrucciones teóricas. Para ellos, ninguna entidad o categoríadiagnóstica existe más allá de las ideas de los psiquiatras. Setrataría de construcciones arbitrarias, meramente basadas enconsensos y producto de la ideología dominante en la comunidadpsiquiátrica. Se ha dicho a este respecto, que la historia de laclínica psiquiátrica ha sido dominada por metáforas diversas. Enuna de ellas el psiquiatra es como un jardinero que trabaja en unjardín exótico e identifica (descubre) diversas variedades deplantas. En otra los psiquiatras actuarían como intérpretes de unlenguaje que no conocen, dedicados a generar explicaciones máso menos acomodadas sobre el lenguaje conductual de losindividuos. Si bien parece evidente para los psiquiatras que lascategorías que utilizan a diario para organizar el objeto de sudisciplina, no son una mera arbitrariedad (al fin y al cabo podemosobservar sus manifestaciones en los pacientes), es con frecuenciamenos evidente que tampoco corresponden exactamente a clasesnaturales.

En síntesis no somos ni jardineros ni intérpretes. Tal vez lametáfora que mejor se aplica es la del escultor, que a partir deelementos naturales como la roca o la arcilla, crea objetos diversosque a pesar de ser artificiales están ligados de cierta manera conla realidad de la naturaleza.

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Otros hablan de categorías prácticas, y nos dicen que si biennuestras categorías no son naturales, no son meramentearbitrarias, sino artificiales y pragmáticas. Esta afirmación implicaque se acomodan tanto a los datos de investigación como a lasnecesidades de la profesión psiquiátrica y se espera que tambiéna la de los pacientes.

Con lo expuesto en las secciones anteriores queda claro comouna serie de factores teóricos intervinieron y siguen operando enla creación de la categoría del trastorno bipolar. Hablodeliberadamente de creación pues sin que se caiga en el extremode negar la existencia de los trastornos mentales, podemosconsiderar que las características de los trastornos irán variandoen función de diversos elementos, ya sean científicos, filosóficos,históricos, socio-políticos, económicos, etc. Por lo tanto, lascategorías llamadas trastorno bipolar y espectro bipolar sonforzosamente tentativas y provisionales. El clínico tendrá queescoger cuándo y cómo utilizarlas, en relación con el conocimientoacumulado por la comunidad psiquiátrica, su necesidad decomunicarse con otros clínicos, su experiencia y las necesidadesde los pacientes.

“Lumpers” y “splitters”

“To lump” significa en inglés agrupar y “to split” significa escindiro fragmentar. En la jerga psiquiátrica se ha llamado “lumpers” aaquellos autores que consideran que hay que crear categoríasamplias que agrupen variedades clínicas (e idealmentefisiopatológicas y etiológicas) de un mismo trastorno. Lasdesventajas de este agrupamiento tienen que ver con los llamadoscasos frontera, que no encajan en una categoría determinada.Por el contrario, los “splitters” son aquellos que fragmentan lasgrandes categorías en múltiples grupos y subgrupos. Estosfragmentos se supone tienen características especiales (clínicas,de curso, fisiopatológicas, etc.) que justifican su separación. Lasdesventajas principales es que tienden a producir un exceso de

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comorbilidades y según algunos autores, le restan validez a laclasificación. En la historia del trastorno bipolar podemos observarcómo esta tendencia a agrupar o fragmentar ha sido y sigue siendoimportante para la creación, desarrollo y supervivencia delconcepto.

Lo esencial, lo evidente y lo característico

Otro punto de interés que se deriva de esta revisión, es si en lamanía y los trastornos depresivos, la tesis de la “desregulación”emocional como el núcleo esencial de donde surgen las diversasmanifestaciones es la única plausible, aunque, en la actualidad,se han explorado de nuevo hipótesis psicomotoras, cognoscitivasy algunas que podemos llamar mixtas.

Es preciso recordar, que no siempre lo evidente es locaracterístico, ni tampoco es siempre lo esencial.

La utilidad de la historia

Espero, finalmente, que este ensayo nos permita reflexionar acercade la importancia que tiene la historia de la psiquiatría en losdiferentes aspectos de nuestro ejercicio. Por una parte, nospermite tener posturas más críticas acerca de nuestra profesión,desarrollando un sano escepticismo. Aceptar sin reparos lashistorias que se incorporan a nuestra tradición como comunidad,terminan caricaturizando la historia de nuestra disciplina.

Adicionalmente es una manera de entender el estado actual dediferentes asuntos teóricos y clínicos lo cual estimula la creatividady la generación de respuestas para los problemas que enfrentamos.No es raro tampoco que el estudio de la historia, inspire y afianceel entusiasmo por la psiquiatría y sus problemas.

Finalmente, ayuda a la modestia frente al conocimiento almostrarnos que la psiquiatría, como otras instituciones humanas,

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no está exenta de contradicciones, errores y esperanzas. Meatrevo a afirmar que el psiquiatra que está familiarizado con lahistoria de manera crítica, puede ejercer mejor su profesión.

CONCLUSIONES

A lo largo de la historia, pero en especial desde el siglo XIX, elentendimiento de los problemas que hoy en día consideramosderivados de la alteración periódica de las emociones, ha requeridono solo de la observación del paciente, sino de la aplicación dediversos enfoques conceptuales a los productos de dichaobservación.

El concepto ha mutado por la influencia de diversos factoresintra y extra-psiquiátricos. Entre los primeros, es importantedestacar: a) La tensión entre quienes propugnan por unas pocascategorías amplias, frente a quienes consideran mejor fragmentarcada categoría, generando abundantes tipos y subtipos detrastorno; b) La importancia de la incorporación del tiempo comovariable contextual; c) la concepción de las emociones comofacultades mentales; d) La influencia decisiva de autores comoFalret, Baillarger, Kahlbaum, Kraepelin, Weygandt, Leonhard; y,e) los aportes contemporáneos constituyen hasta cierto punto unintento por retomar y refinar las propuestas de estos autores, ala luz de las actuales ideas, datos, contextos y necesidades de lapsiquiatría.

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Agradecimientos

Agradecimientos especiales a Birthe Slhöm, amiga holandesa quien me facilitóla traducción del importante artículo de Godderis

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