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VIH sindrome retroviral agudo- viñetas

Dr Ciro Maguiña Vargas

• Profesor Principal de Medicina, UPCH

• Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”,

• UPCH

• Departamento de Enfermedades Transmisibles

y Dermatológicas, HNCH . Julio 2004

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VIH PERU

• 1983 : Primer caso SIDA PERU

• 2001 ( Fines): 11,795 casos (MINSA), se estima 76,000 infectados

• En el Perú la TBC es una enfermedad altamente prevalente, se presenta con mucha frecuencia en pacientes con SIDA. 14% Rx torax normal

• En EEUU la TBC pulmonar se presentó sólo en 7% y la extrapulmonar en 2%

• Causas de muerte:HNCH 1999 Neumonía P carinni, TBC, 2002 en Sud Africa meningitis Criptococo neoformans

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VIH ESPECTRO CLINICO

• 1.- 20% -50% INFECCION AGUDA , 80% enfermedad leve.

• 2.- Estado ViH crónica, Asintomático cuando Cd4 mayor 500 cel.%0% linfoadenopatia, en autopsias de accidentes se detecta pocas celulas infectadas en tejido linfatico.

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VIH ESPECTRO CLINICO

• 3.- Enfermedad intermedia Cd4 : 200-500 , Piel, H zoster, candidiasis, neumonia, EIP ( “complejo AIDS” antiguo)

• 4.- Estadio avanzado Cd4 menos de 200.

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Terapia triple e Infecciones Oportunistas

IO 1995 1996 1997

PCP 11.0% 6.3% 4.2% MAC 10.0% 4.0% 4.0% CMV 6.3% 2.0% 2.0%

Toxoplasmosis 4.0% 1.0% <0.1% Cryptosporidium 1.0 0.3% <0.1%

Tomado de: Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Effectiveness of Combination Antiretroviral Therapy in Clinical Practice [Abstract I-176]. 37th ICAAC, Toronto, Canada, 1997.

IO 1995 1996 1997 PCP 11.0% 6.3% 4.2% MAC 10.0% 4.0% 4.0% CMV 6.3% 2.0% 2.0%

Toxoplasmosis 4.0% 1.0% <0.1% Cryptosporidium 1.0 0.3% <0.1%

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Infecciones oportunistas VIH IMT AV HUMBOLDT 1985 -2000

• AÑO 1995 1996 1997 1998 1999 2000

• ---------------------------------------------------------------------

• TBC 36% 25% 19% 17 19 16 %

• -----------------------------------------------------------------------

• Diarrea

• Crónica 73% 52 45 43 39 25%

• ----------------------------------------------------------------------

• PCP 11% 16 17 14 29 15%

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Caracteristicas clinicas VIH IMT AV HUMBOLDT 1985 -2000

• AÑO 1995 1996 1997 1998 1999 2000• ----------------------------------------------------------------------

• Toxop. 1 % 2 1 3 7 6%• ----------------------------------------------------------------------• Esofagitis.• Candida 6% 9 11 9 1 2 6%• ----------------------------------------------------------------------

Criptoc. 2% 4 3 2 4 6%

Impacto Clínico de la Terapia Triple (HAART)

• Resolución del Molusco contagioso• Remisión de LMP• Mejoría de la Candidiasis oral• Resolución de la bacteremia por MAC• Resolución del Sarcoma de Kaposi• Posibilidad de descontinuar profilaxis contra PCP• Posibilidad de descontinuar profilaxis para CMV• Rpta. de hipersensibilidad tipo IV a TB, JC, CMV,

HCV y HBV

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PATOGENESIS VIH

• ¿QUÉ FUNCION DESEMPEÑAN LOS PRODUCTOS ESPECIFICOS DEL VIH(GENES VIRALES Y PRODUCTOS DE PROTEINAS) ?

• ¿CÓMO SE TRASMITE EL VIH ENTRE CELULAS Y ENTRE INDIVIDUOS ?

• ¿QUE CONTRIBUYE EL SISTEMA IMMUNE PARA CONTROLAR LA INFECCION Y EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD?

• ¿QUÉ FACTORES HUESPEDES Y COFACTORES INFLUYEN EL CURSO Y RESULTADO DE LA INFECCION DEL VIH ?

• ¿ CUAL ES LA RELACION DE LA INFECCION DEL VIH A LAS MALIGNIDADES, io, DETERIORO NEUROLOGICO ,ETC ?

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LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS SIGUEN

SIENDO LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA INFECCION DEL VIH Y LA CAUSA PRINCIPAL DE LA

MUERTE EN PACIENTES DEL SIDA

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INFECCIONES OPORTUNISTAS

• EL USO DE LAS TERAPIAS ANTIRETROVIRALES POTENTES HA RESULTADO EN UNA DISMINUCION SORPRENDENTE EN LA INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS SUGIRIENDO QUE EL AUMENTO EN EL NUMERO DE CELULAS IMMUNES QUE SURGE DE LAS TERAPIAS HAART EFICACES VIENE ACOMPAÑADO DE LA RECUPERACION DE LA SENSIBILIDAD FUNCIONAL A ANTIGENOS DE VARIOS PATOGENOS OPORTUNISTAS IMPORTANTES.

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INFECCIONES OPORTUNISTAS

• La infección del VIH también esta asociada con múltiples alteraciones endocrinas, reflejando la interacción critica entre los sistemas endocrino e immune.

• Las complicaciones hematológicas, pulmonares, renales, mucocutáneas y del corazón asociadas con el VIH también representan una causa de morbosidad en sujetos infectados. Los mecanismos patogénicos involucrados en todas cestas manifestaciones del SIDAS, no se comprenden bien y están bajo investigación.

Síndrome Retroviral Agudo: Síntomas

• Fiebre (96%), Linfadenopatía (74%)• Faringitis (70%) Rash (70%)

» Maculopapular » Ulceras muco cutáneas

• Mialgias o artralgias (54%)• Diarrea (32%)• Cefalea (32%)• Nausea y vómitos (27%)

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Sindrome retroviral agudo

• Hepatoesplenomegalia 14%• Pérdida de Peso 13%• Muguet oral 12%• Síntomas Neurológicos 12%

» Meningitis aséptica» Neuropatía periférica o radiculopatía» Parálisis Facial» Guillain-Barre» Neuritis braquial» Psicosis o trast. cognitivos

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Enfermedades indicadoras de SIDA

• Candiddiasis de esófago, tráquea, bronquios o pulmones.• Cáncer cervical invasivo• Coccidiodomicosis extrapulmonar• Criptococosis extrapulmonar• Cristosporiadiosis con diarrea más de un mes.• CMV de cualquier órgano.• HSV con úlcera mucocutánea mas de un mes• Histoplasmosis extrapulmonar• Demencia asociada a VIH.• Sindrome de consumo asociado a VIH ( perdida de peso

más del 10%), más diarrea crónica o fatiga crónica

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Enfermedades indicadores de SIDA

• Isosporidiasis con diarrea más de un mes• Sarcoma de Kaposi < 60 años• Linfoma no Hodgkin• MAC diseminado• Micobacterium TBC diseminado a pulmonar• Nocardiosis• Neumonía por PCP• Neumonia recurrente bacteriana( 2 episodios o más en

menos de 12 meses• LEMP• Septicemia por S no typhy recurrente• Estrongilodiasis extraintestina• Toxoplasmosis

Complicaciones del SNC en SIDA

NO FOCALES• Demencia por SIDA• Meningitis

Criptocócica• Neurosífilis• Encefalitis por CMV • Meningitis

Tuberculosa• Meningitis “Aséptica”

FOCAL (Cerebral)• Toxoplasmosis• Linfoma• PMLFOCAL (Medular)• Mielopatía vacuolar• Raros: Toxo, linfoma,

HSV, VZV, CMV

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Compromiso SN por VIH

• Accion directa VIH: encefalopatía, neuropatía periférica y miopatías

• Infecciones o neoplasias oportunistas• Trastornos autoimmunitarios• Fenómenos vasculares, metabólicos o siquiatricos• Toxicidad de los medicamentos

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Encefalopatia generalizada o difusa

• Encefalopatia por VIH• Meningitis criptococo• MEC TBC• MEC Micobacterias no TBC• Meningitis VIH• Neurosifilis, T. cruzi• Encefaltis HSV (multifocal de la sustancia blanca)• Encefalitis CMV ( 30% de infeción sistémica)• Encefalopatia metabólica

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Complejo Demencia SIDA

• Evidencia de infcciones por VIH• Signos de deficit neurologico adquirido• Exclusión de otras causas neuropsiquiatrico.• Con AZT disminuye• Promedio de sobrevidad 5- 6 meses• Varia la severidad• TAC Dilatación del sistema ventricular y atrofia en

general• RMN detecta alteraciones sustancia blanca

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Encefalopatia FOCAL

• Toxoplasmosis• Linfoma Primario (5% vih) bx cerebral sobrevida 11

meses• Criptococoma• Tuberculoma• Nocardia• Enfermedad cerebrovascular• Vasculitis

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Toxoplasmosis SIDA

• CD4 < 200 • Complicacion frecuente SNC• Dx Clinica• TAC• RMN +++• Lesion única o múltiple• Terapia : Pirimetamina+ Clindamicina + Leucovorin• Bactrim + Clindamcina• Bactrim solo• Terapia 6 semanas• Recaida, muerte

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Sistema nervioso periférico

• 15- 40% neuromusculares• Neuropatías:• Polineuropatías• Mononeuropatías multiple• Neuritis• radiculopatía

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• VIH, perspectiva actual

• Efecto de HAART sobre infecciones oportunistas

• Principales infecciones oportunistas» infecciones pulmonares» infecciones del SNC» infecciones del tubo digestivo» fiebre prolongada

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS CON VIH

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PATOGENOS DEL SNC

Muy comunes Algo comunes Raros

C. neoformans TBCNocardia

Toxoplasma CMV VZV

VIH AbscesosHistoplasma

RAM Sífilis

Linfoma HSV

T. cruzi

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CRIPTOCOCOSISMANIFESTACIONES CLINICAS

0

20

40

60

80

100

Fiebre

Cefal

ea

Men

ingis

mo

Visual

es

Men

tal

Piel

Powderly WG. AIDS therapy, 1999.

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76 Pacientes con Sida – Mec Criptococo 2001HNCH: Dra Rosa Andrade( cultivo +)

• 89.5% ( Estadio avanzado C3) 54% con CD4 < 50 células., Edad media = 33 años, 81.6% Varones

• Forma subaguda( 52.6%)• Clinica: Cefalea(96%), Vómitos(59%),, signos

meningeos (58%), fiebre (39%)• LCR : HTE 57.9%, 68% ACELULAR93.4%

hipoglucorragia (83.5%) Latex LCR + > 1\10,000 (83.5%)y 77./% ( nivel sérico)

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Imágenes Criptococo Cerebral VIHDr Gustavo Granados 2001

• 17 pacientes:

• 13 TAC 6 normales 7 anormales

• 8 RMN Todas anormales

• Atrofia cerebral 4 en TAC y 6 en RMN

• Lesion pseusoquistica en RMN, Lesiones masa 3 TAC y 1 RM

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CRIPTOCOCOSISTRATAMIENTO

• Anfotericin B, desoxicolato» 0.7-1.0 mg/kg/d, VEV, infusión lenta sobre 2 horas

» pre-medicación

» sales orales para evitar nefrotoxicidad

» añadir 5FC

• 5FC, 25mg/kg/dosis, 4 veces al día, PO por 2 semanas

• fluconazol 400mg/día por 8 semanas

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CRIPTOCOCOSIS DEL SNC

• Factores de mal pronóstico:» compromiso de conciencia

» poca celularidad

» tinta china positiva, cultivo positivo extra-neural

» elevada presión intracraneal

• Tratamiento adyuvante: punciones lumbares repetidas, mantener presión de LCR cerca de 20 cm

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SIFILIS VIH

• Falsos + y – para VDRL• Neurolues en < dos años• No adecuada respuesta terapia• Cuadro Vasculitis: Neurolues• Dx RMN • Terapia Pencilina ev• PL: VDRL +

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En quien se sospecha neurosifilis?

• Evidencia clinica de compromiso neurologico por sifilis» Deterioro cognitivo» Deficit motor » Deficit sensorial» Sintomas oftalmicos» Sintomas auditivos» Paralisis de nervio craneal» Sintomas/Signos de meningitis

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Seguimiento

• Si pleocitosis estuvo presente inicialmente» Repetir PL cada 6 meses hasta que la

cuenta sea normal» Tambien evaluar cambio en VDRL,

proteinas: aunque estos cambios suelen ser mas lentos

» Si la cuenta de celulas no ha disminuido en 6 meses o sigue siendo el liquido anormal a los dos años, retratar

Complicaciones del SNC en SIDA

NO FOCALES• Demencia por SIDA• Meningitis

Criptocócica• Neurosífilis• Encefalitis por CMV • Meningitis

Tuberculosa• Meningitis “Aséptica”

FOCAL (Cerebral)• Toxoplasmosis• Linfoma• PMLFOCAL (Medular)• Mielopatía vacuolar• Raros: Toxo, linfoma,

HSV, VZV, CMV

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PRESENTACION CLINICA E INMUNOSUPRESION

Infección por VIH

Clínica temprana avanzada

PPD 40-70% 10-30%

CXR típica>atípica adenopatía hiliar

efusión pleural

miliar, cavernas

Localización pulmón>EP pulmón 20-30%

EP 20-50%

ambas 30-70%

BAAR esputo 50% 30-40%

Iseman M. A clinician´s guide to tuberculosis. 2000

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TUBERCULOSIS Y VIHPRESENTACION CLINICA

• presentación “clásica” en pacientes con CD4 > 200 cel/mm3

• 50% de pacientes presentan esputo positivo para BAAR

• en pacientes con CD4 < 200 cel/mm3:» presentación pulmonar “atípica”; infiltrados basales, adenopatía

mediastinal, infiltrados bilaterales» localización extra-pulmonar» localizaciones inusuales: absceso cerebral, abscesos viscerales,

bacteremia, lesiones cutáneas, linfadenopatía intra-abdominal

• 36% de pacientes en HAART presentan reacción paradojal con terapia anti-TBC; fiebre, adenopatía mediastinal-difusa» duración 10-40 días; respuesta inmune al M. tuberculosis» casos severos requieren esteroides

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TUBERCULOSIS Y VIH EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

• estudio restrospectivo en mayores de 14 años; 1986-1993• TBC en 33.8% de 349 pacientes con VIH • TBC fue diagnóstico de estadío IV en 20%• TBC fue la segunda infección oportunista• localización exclusivamente pulmonar en 44%, extrapulmonar

exclusivamente en 21%• características clínicas:

» pérdida de peso, malestar general, diarrea crónica» linfadenomegalia 33%» 6% MEC» pericarditis, osteomielitis, intestinal 6%

Lama J. y col.

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TUBERCULOSIS Y VIH EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

• aspecto radiográfico:» infiltrado intersticial bilateral 54%» exudado alveolar 38%» imagen cavitaria 12%

• 59 pacientes (54%) no terminaron la terapia anti TBC: 51 fallecieron antes de terminar el tratamiento

• 16% presentaron reacciones adversas al tratamiento

• efecto de TBC sobre sobrevida» TBC, sobrevida (mediana) 7.2 meses (5.7-8.7)» pacientes sin TBC, sobrevida (mediana) 10.4

meses (8-12.8)

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VIH H Loayza: 1983-2001 Dra Vera(Tesis)

• 501 pacientes, 62.9% estadio SIDA, Sindrome de Consumo 61.27%

• TBC 45.7%(144/315), forma extrapulmonar 51.4%( 74/144)

• Una de cada tres falleció.(32.5%)• Variables asociadas al riesgo de muerte > 40

años: CD4 < 50(RR 4) TBC activa(RR3)• Mediana de sobrevivida fue 1637 días(4.5 años),

para los que desarrollan TBC 584 días( 1.6 años)

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VIH TBC H LOAYZA

• 144 pacientes (28.7%) desarrolllaron TBC.• TBC Pulmonar en 70/144(48.6%)• Forma extrapulmonar en 74 pacientes :51.4%,

TBC meníngea 17/74(23%), TBC miliar 16/74 (21.6%)

• 11 pacientes (7.7%) tbc ganglionar, 11/74(14.9%) TBC pleural, Enteroperitoneal i diseminada 13.5%(10/74).

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CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA SIN FOCO APARENTE

Muy comunes Algo comunes Raros

TBC C. neoformans B. henselae

PCP H. capsulatum PCP

CMV LinfomaLeishmania

Drogas

Nosocomiales

HIV

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Caso clinico 1

• Paciente 26 años varon • 1999 H zoster

• Fines 1999 Elisa y Western Blot +• Debilidad decaimiento, dificultad al caminar

progresiva y debilidad fuerza M inferior derecho• Progresa a MSD, dificultad para coger cosas• Beg Lox3, palido, no adenopatias• Hemiparesia lado D.

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Caso clinico 1

• TAC Normal CD4 < 200 C. viral no realizado

• PPD (-)• Rx Torax Normal• Hemograma DLN• P Hepáticas: N• Diagnóstico ??????????????

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Dx final

• RMN Granuloma zona cerebelosa• ( toxoplasmosis, linfoma, tbc, etc)• GRANULOMA TBC• Terapia antitbc RAM x RFP• AZT + 3TC+ INDINAVIR• 3 meses desaparecen las molestias• Agosto 2000 RMN no lesiones• Controles anuales buena evolucion Cd4 > 200• C viral (-)

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Caso 2

• Paciente 70 años jubilado octubre 2003• 4 meses debilidad cansancio febricula

hiporexia• Elisa y Western Blot + ( RS extramaritales)• CD4 < 70• C viral 700,000 .• Leucopenia linfocitos bajos• Leve elevacion de P hepaticas• VDRL(-) HBsAG(-) HCV(-) • TARGA: azt+ ddi + Efavirenz

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Caso 2

• Esposa con Elisa y Western Blot *• A los 15 dias tos disnea fiebre taquipnea• Rx Torax Compromiso difuso bilateral intersticial• Dx????????????????????• Manejo

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Caso 2

• Analisis : PCP ( Giemsa) +++ Bk(-) tres• Heces (-)• Terapia: Hipoxemia severa• UCI• Tx Maxipime + Vancomcina+ Clindamicina• Falla Multiorganica• Intubación• Muerte • DX FINAL VIH +PCP SEVERO+ FMO

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Caso 3

• Paciente de 50 años • Cura• Acude por serologia + Western Blot + VIH• Baja de peso, decaimiento, hiporexia• CD4 < 200 CV > 400,000• Resto de analisis ( -)• Rx Torax (-)• Manejo ????????????????????

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Caso 3

• Targa buena evolucion tres meses• Aumento de peso • Gastritis• Buena adherencia

• 4 mes SUICIDIO PERIODICO• Que paso• DX VIH DEPRESION SEVERA

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Caso 4

• Paciente 43 años profesor• RSH + • Profesor Universitario• Baja de peso progresivo 10 kilos en dos meses, cambio

de color de piel, decaimiento, diarrea ocasional• Analisis Western Blot + vih• Cd4 < 70• CV > 800,000• Resto de analisis (-)•

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Caso 4

• Targa: d4t+ 3tc + Efavirenz• Taquicardia al mes Ecocardiograma Normal• Ansioliticos • Diarreas persistentes• Faringitis y amigdalitis a repeticion• Quemazon en pie derecho• EMG ???• Que hacer ???????

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Caso 4

• Dx Neuropatia periferica

• Cambia por AZT

• Al 4 mes mejoran las parestesias, aumenta de peso• CD4 > 120 CV negativo

• Dx VIH NEUROPATIA PERIFERICA d4t• Ansiedad, Taquicardia• BUENA ADHERENCIA

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EVALUACION DE PACIENTES CON FIEBRE PROLONGADA SIN FOCO APARENTE

• Historia clínica; exposición, viajes, drogas

• Examen físico completo

• Laboratorios basales con Rx tórax

• Hemocultivos (3), mielocultivo

• Test de aglutinación en látex sérico

• Biopsia de tejidos comprometidos; ganglios linfáticos, piel, médula ósea, hígado