7/23/2019 10-Formulario_CCEE

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DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX - 10

EX-10

Solicitud de autorizacin deresidencia/residencia y trabajo por

circunstancias excepcionales(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

N.I.E. - - N PASAPORTE

1erApellido 2 Apellido

Nombre Sexo (1) H M

Fecha de nacimiento(2) Lugar Pas

Nombre del padre Nombre de la madre

Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp

Domicilio en Espaa N Piso

Localidad C.P. Provincia

Telfono E-mail

Representante legal, en su caso. D/D PAS DNI/NIE Ttulo (4)

2) DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD

(5)

Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE

Domicilio en Espaa N Piso

Localidad C.P. Provincia

Telfono E-mail

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE

Domicilio en Espaa N Piso

Localidad C.P. Provincia

Telfono mvil E-mail

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6)

4)

TIPO DE AUTORIZACIN SOLICITADA

7)

RESIDENCIA INICIAL

Arraigo Laboral (art. 124.1)

Proteccin internacional (art. 125)

Razones humanitarias: vctima de determinados delitos (ar t. 126.1)

Colaboracin con autoridades administrativas (art. 127)

Inters pblico (art. 127)

Otras circunstancias no previstas, competencia de la SEIE coninforme previo de la SES (DA 1.4)

Otros....( especificar)

Arraigo Social (art. 124.2)

Desplazados (art. 125)

Razones humanitarias: enfermedad sobrevenida o menor desplazadopara tratamiento mdico (art. 126.2)

Colaboracin con autoridades policiales, fiscales o judiciales (art. 127)

Hijo de vctima de violencia de gnero 16 aos en Espaa (art. 59.Bis 2 LO4/2000)

Colaborador/a contra redes organizadas (arts. 136.7 y 137.7)

Otros...(especificar)

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)

....., a ..... de ...... de .

FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

Espacios para sellosde registro

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INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN

RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINASE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1)Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)

(3)Marque el cuadro que proceda. Soltero/Casado/Viudo/Divorciado/Separado

(4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..

(5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante

(6)Conforme Ley 11/2007 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de sucapacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios

tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.

(7)Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impresode solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), seencuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un ficherocuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la DireccinGeneral de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho deacceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadasde su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Socialhttp://extranjeros.empleo.gob.es/es/

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/