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ACTUALIZACIN

Dermatosis neutroflicasI. Aldanondo Fernndez de la Mora, A. Marquet Ryan, M. Fernndez Lorente y E. Muoz ZatoServicio de Dermatologa y Venereologa Medicoquirrgicas. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. Las dermatosis neutroflicas son un grupo muy heterogneo de enfermedades que presentan en la histologa un infiltrado inflamatorio neutroflico estril. Se sospecha que tienen una patogenia comn, ya que todas presentan una clnica, histologa, asociaciones y tratamientos similares. En su espectro clnico hay dos extremos: las placas del sndrome de Sweet y las lceras del pioderma gangrenoso. Sndrome de Sweet. Se define por la aparicin de unas lesiones cutneas de histologa caracterstica junto con al menos 2 criterios menores (fiebre, neutrofilia, excelente respuesta a corticoides o yoduro potsico). Puede ser idioptico, deberse a la administracin de ciertos frmacos como G-SCF o asociarse a una neoplasia. Se trata con corticoides o yoduro potsico, y la respuesta es llamativamente rpida y eficaz. Pioderma gangrenoso. Es una enfermedad idioptica que se caracteriza por la aparicin de ndulos o pstulas dolorosos que se ulceran y dan lugar a lceras de halo violceo que crecen centrfugamente. Se describen varias formas clnicas (ulcerativa, pustulosa, ampollosa, vegetante y pioestomatitits vegetans). Es muy frecuente la asociacin del pioderma gangrenoso con la enfermedad inflamatoria intestinal. Su histopatologa no es especfica, y cambia segn el tiempo de evolucin de la lesin y del lugar donde se toma la biopsia. El tratamiento de eleccin del pioderma gangrenoso son los corticoides sistmicos y la ciclosporina. Pueden usarse otros citostticos cuando no hay respuesta. El pronstico es impredecible. Existen otras muchas dermatosis neutroflicas menos frecuentes, que se describen someramente en esta revisin.

ConceptoLas dermatosis neutroflicas son un grupo muy heterogneo de enfermedades que se caracterizan por presentar en la histologa un infiltrado inflamatorio neutroflico estril. Las dermatosis neutroflicas clsicas incluyen los procesos con un denso infiltrado inflamatorio de neutrfilos en la dermis, distribuido alrededor de los vasos y sin evidencia de vasculitis (tabla 1)1. Otros autores limitan este concepto a las dermatosis ricas en neutrfilos que pueden presentarse en el mismo individuo de forma simultnea o en el curso de la enfermedad. Suele tratarse de enfermedades que presentan clnica, histologa, asociaciones y tratamientos similares, y de las que se sospecha una patogenia comn. En su espectro clnico hay dos extremos: las placas del sndrome de Sweet y las lceras del pioderma gangrenoso1.

Sndrome de SweetConceptoEl sndrome de Sweet agrupa una constelacin de hallazgos clnicos, patolgicos y de laboratorio que fueron inicialmente descritos como dermatosis neutroflica febril aguda (Dr. Robert Douglas Sweet, 1964). Se define por las caractersticas siguientes: fiebre, neutrofilia, lesiones cutneas eritematosas, edematosas, dolorosas, en forma de ppulas, ndulos o placas (fig. 1.), que presentan un denso infiltrado en dermis superior de neutrfilos maduros y que se localizan con ms frecuencia en los miembros superiores, la cabeza y el cuello (tabla 2). Las lesiones cutneas pueden ser recurrentes (Sweet crnico). Adems, puede presentar tambin lesiones mucosas y afectacin de otros rganos (hueso, sistema nervioso central, ojos, riones, intestino e hgado, corazn, bronquios, pulmones y msculo). Responde rpidamente a trata-

miento esteroideo, que se considera de eleccin, aunque existen otros frmacos tiles.

Clasificacin clnicaEl sndrome de Sweet se clasifica segn el contexto clnico en que se instaura. Hay un Sweet clsico o idioptico, que pueMedicine 2006; 9(47): 3083-3089

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)TABLA 1

Clasificacin de las dermatosis neutroflicas clsicasEnfermedades con infiltrados neutroflicos epidrmicos Psoriasis pustulosa Pustulosis neonatales (acropustulosis infantil, eritema txico, melanosis pustulosa transitoria) Sndrome de Reiter Erupciones pustulosas inducidas por frmacos Espongiosis neutroflica Dermatosis pustulosa subcrnea (Sneddon Wilkinson o asociada a enfermedad inflamatoria intestinal) Dermatosis neutroflica IgA intraepidrmica (pnfigo IgA) Enfermedades con infiltrados neutroflicos drmicos Sndrome de Sweet Pioderma gangrenoso Dermatosis neutroflica asociada a GM-SCF o G-SCF/ Pegfilgastrim Pioestomatitis vegetans de la mucosa oral Abscesos estriles mltiples Hidradenitis neutroflica ecrina y apocrina. Siringometaplasia escamosa Hidradenitis neutroflica recurrente palmoplantar idioptica Vasculitis pustulosas Enfermedad de Behet Sndrome de by-pass intestinal (con o sin by-pass) Vasculitis pustulosa de las manos Miscelnea Sndrome PAPA Dermatosis neutroflica reumatoide. Sndrome CINCA Fiebre mediterrnea familiar Urticaria neutroflica Policondritis recurrente Vasculitis leucocitoclstica: vasculitis urticariforme, prpura de Schnlein Henoch, eritema elevatum diutinum,etc. Enfermedades ampollosas: dermatitis herpetiforme, lupus eritematoso ampolloso, enfermedad ampollosa IgA lineal Neonatales: edema agudo hemorrgico, dermatosis erosiva y vesiculosa con cicatrizacin reticular Dermatosis neutroflica asociada a micosis fungoide Enfermedades con infiltrados neutroflicos hipodrmicos Paniculitis neutroflica Abscesos aspticos mltiples Procesos neutroflicos con afectacin hipodrmica ocasional: sndrome de Sweet y pioderma gangrenosoGM-SCF: factor estimulante de colonias grnulo-monocticas; G-SCF: factor estimulante de colonias granulocticas, PAPA: pioderma gangrenoso, acn qustico y artritis asptica piognica; CINCA: chronic infantile Neurological cutaneus and articular syndrome.

Fig. 1. Pioderma gangrenoso.

TABLA 2

Versin revisada por Van der Driesch (1994) de los criterios diagnsticos de Su y Liu para el diagnstico del sndrome de SweetCriterios mayores: (deben cumplirse los 2) Instauracin brusca de placas o ndulos dolorosos, eritematosos, con vesculas, pstulas o ampollas Infiltrado predominantemente neutroflico en dermis, sin vasculitis leucocitoclstica Criterios menores (deben cumplirse al menos 2) Cuadro precedido por una infeccin inespecfica de vas respiratorias superiores o gastrointestinal o tras vacunacin o asociado con: Enfermedades inflamatorias como las enfermedades autoinmunes crnicas o infecciones Discrasias hematolgicas o tumores malignos slidos Acompaado por perodos de malestar general y fiebre de ms de 38C Valores de laboratorio durante la instauracin (3 de 4): ESR > 20 PCR elevada Neutrfilos > 70% Leucocitos > 8.000 Respuesta excelente al tratamiento sistmico con corticoides o yoduro potsicoESR: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva.

de asociarse a infecciones del tracto respiratorio superior, gastrointestinales, colecistitis y embarazo. Tambin se ha descrito asociado a policondritis recidivante2. El sndrome de Sweet asociado a neoplasias se define cuando la instauracin del cuadro se asocia temporalmente con el diagnstico de una neoplasia desconocida hasta el momento o con una recurrencia de una neoplasia previa. Por ltimo, se describe el sndrome de Sweet por frmacos, que debe cumplir 5 criterios: adems de fiebre, lesiones cutneas y hallazgos anatomopatolgicos tpicos, una relacin temporal prxima con la toma del frmaco o recidiva tras la reintroduccin del mismo y resolucin de las lesiones tras la retirada del frmaco o tras el tratamiento con corticoides sistmicos. El frmaco ms frecuente es el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-SCF.) Otros frmacos son minociclina, nitrofuranto3084Medicine 2006; 9(47): 3083-3089

na, trimetoprim-sulfametoxazol3 carbamacepina, hidralacina, estradiol, levonorgestrel e isotretinona4.

TratamientoNo farmacolgico Hay pacientes con formas clsicas de sndrome de Sweet en los que se produce la remisin espontnea, en semanas o meses, sin dejar cicatriz. En pacientes con una neoplasia hematolgica subyacente, el tratamiento satisfactorio de sta da lugar a la remisin espontnea del Sweet. La ciruga de la enfermedad subyacente produce efectos similares (amigdalectoma en paciente que desarrollaba lesiones con cada episodio de amigdalitis, nefrostoma en paciente con insuficien-

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DERMATOSIS NEUTROFLICAS

cia renal crnica litisica, reseccin de tumores slidos, etc.). La suspensin del frmaco desencadenante de un sndrome de Sweet tambin suele seguirse por una rpida remisin de los sntomas, que puede acelerarse con esteroides tpicos y/o sistmicos. Farmacolgico Los corticoides sistmicos se consideran el tratamiento de eleccin del sndrome de Sweet. Adems, los corticoides tpicos o intralesionales pueden resultar tiles como coadyuvantes o incluso en monoterapia. La dosis es de 0,5-1 mg/kg/da en dosis nica matutina de prednisona. En algunos pacientes es necesario mantener de forma prolongada dosis bajas diarias o a das alternos para evitar las recidivas (10-30 mg/da). En ocasiones se han usado bolos intravenosos de metilprednisolona, en formas clnicas refractarias o recurrentes tras suspender el tratamiento o reducir su dosis. El tratamiento con yoduro de potasio o con colchicina suele ser muy eficaz, con rpida resolucin de los sntomas y de las lesiones. Estos frmacos se consideran de eleccin en pacientes en los que los esteroides estn contraindicados. El yoduro de potasio se administra en tres dosis diarias de 300 mg, y la respuesta suele ser extraordinaria, con resolucin de los sntomas en 3 a 5 das. La colchicina se da en dosis de 0,5 mg, 3 veces al da. Despus se baja la dosis cuando se inicia la mejora, hasta suspenderla; la mayor parte de los pacientes estn curados a los 7 das. Se han descrito resultados satisfactorios con indometacina, clofacimina, dapsona y ciplosporina. La indometacina y la clofacimina parecen ser menos eficaces que los esteroides, el yoduro de potasio y la colchicina. La ciclosporina (140 mg/da como dosis inicial) se ha usado tanto como tratamiento de primera lnea, como para reducir la dosis de esteroides o como rescate tras un primer fracaso teraputico. La dapsona es un potente agente antiinflamatorio, til para todas las enfermedades de la piel en que estn implicados los neutrfilos. Puede utilizarse en monoterapia o con otros frmacos. Cuando se utiliza la dapsona o la ciclosporina, debe hacerse un seguimiento analtico estrecho para monitorizar sus posibles efectos adversos. Cuando las lesiones estn sobreinfectadas o impetiginizadas, el tratamiento con antibiticos sistmicos con actividad estafiloccica produce una mejora parcial de la clnica. Los antibiticos tambin son tiles en las formas de Sweet (fig. 2) asociadas a procesos de base infecciosa. Existen dos casos aislados con respuesta satisfactoria a etetrinato o interfern-. En ambos pacientes no slo mejor el Sweet, sino tambin su proceso hematolgico de base.

Fig. 2. Sndrome de Sweet. Detalle.

EpidemiologaEs una enfermedad infrecuente. Los picos de incidencia se sitan entre los 20 y los 50 aos y es ms frecuente en mujeres. La frecuencia en nios y adolescentes es slo del 4%, y en el 74% se asocia a patologa subyacente6.

PatogeniaInicialmente se consider una enfermedad bacteriana de pacientes inmunocomprometidos. Hoy ya no se considera una enfermedad infecciosa y su etiologa sigue siendo desconocida. Existen varias teoras: Filbright et al propusieron que se trataba de una respuesta inmune aberrante a un estmulo an desconocido. En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el conocimiento de las interacciones de los neutrfilos con su microambiente. El anlisis celular de los piodermas ha puesto de manifiesto que existe una expresin aberrante de las integrinas de los neutrfilos y que stos no migran normalmente en los enfermos con pioderma gangrenoso. Adems se expresan niveles anormalmente altos de elafina (inhibidor de la elastasa liberado por los queratinocitos), al parecer como consecuencia de citocinas producidas por los neutrfilos, como interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral- (TNF- ). Es una va que se cree implicada en la proteccin de la epidermis frente a la infiltracin neutroflica y que en estos pacientes no funciona, permitindose la necrosis tisular. En el caso del sndrome PAPA (pioderma gangrenoso, acn qustico y artritis asptica piognica), se ha identificado una alteracin localizada en el brazo largo del cromosoma 15 que se transmite de forma autosmica dominante.

Pioderma gangrenosoEs una enfermedad inflamatoria, destructiva, de la piel que se caracteriza por la aparicin de ndulos o pstulas dolorosos, que rpidamente dan lugar a lceras de halo violceo y tamao y profundidad variable, que crecen gradualmente. Puede presentarse de forma aislada o asociado a otras patologas sistmicas (17% a 74% de los casos)5 como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades reumticas, hematolgicas o neoplsicas.

ClnicaLas lesiones suelen localizarse en las piernas, especialmente en la zona pretibial. Esto podra deberse a la tendencia de la enfermedad a aparecer en reas de traumatismos. De todas formas no es raro encontrar ulceraciones sin antecedenteMedicine 2006; 9(47): 3083-3089

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

traumtico. Pueden aparecer en otras localizaciones (pecho, manos, tronco, cabeza y cuello, as como piel periostomal). En casos muy severos se ha descrito tambin la afectacin del tracto respiratorio superior. La forma clnica fundamental del pioderma es una lcera con borde inflamatorio elevado y lecho necrtico. Comienza como un ndulo doloroso profundo o como una pstula hemorrgica superficial, de novo o tras un mnimo traumatismo. Las lesiones se abren y se ulceran emitiendo un exudado hemorrgico y purulento. El borde suele ser irregular, elevado, violceo o rojizo. Con frecuencia est interrumpido, mal definido, perforado y a la presin libera pus. El lmite de progresin de la lcera est rodeado por un halo de eritema brillante y puede expandirse muy rpidamente por unas zonas y ms lentamente por otras, lo que da lugar a una morfologa serpiginosa. La profundidad es variable, y puede alcanzar la grasa e incluso la fascia. Suele tratarse de lesiones aisladas, pero en ocasiones se agrupan y pueden coalescer. Pueden aparecer, de forma simultnea o consecutiva, en varios puntos. Se han descrito 2 patrones de evolucin. Uno con una instauracin explosiva, progresin rpida, dolor, sintomatologa sistmica y fiebre, en la que las lesiones cutneas se caracterizan por la formacin de ampollas hemorrgicas, supuracin y necrosis extensa, as como unos mrgenes ulcerosos difusos con un halo muy inflamatorio. Existe un segundo patrn evolutivo de progresin lenta e indolente. Desde la instauracin puede apreciarse tejido de granulacin en el lecho, formacin de costras e incluso hiperqueratosis en los mrgenes. Crece despacio, extendindose sobre grandes superficies a lo largo de los meses. Es caracterstico que se cure de forma espontnea en algunas zonas, mientras progresa por otras. Ambos tipos pueden, a lo largo de su evolucin, remitir y curar, dejando cicatrices finas y atrficas. Existe una forma de pioderma que se origina en la grasa subcutnea y que se presenta como una paniculitis extremadamente dolorosa y supurativa. La ulceracin de las lesiones y la progresin centrfuga, si se producen, dan la clave para el diagnstico. Se han descrito otras formas clnicas: una forma vegetante que se denomina pioderma granulomatoso superficial por presentar lesiones ulceradas y verrugosas y una histologa ms granulomatosa. Inicialmente esta entidad se describi como pioderma maligno y la mayora de los casos resultaron ser granulomatosis de Wegener. Otra forma es la pioestomatitis vegetans, considerada por la mayora de los autores como una variante de pioderma gangrenoso. Es un

proceso de la mucosa oral, vegetante y pustuloso que suele asociarse a lesiones cutneas vegetantes y ulceradas y a enfermedad inflamatoria intestinal (tabla 3). Las pstulas de la mucosa oral se erosionan y dejan lceras en rastro de caracol. Las lesiones de la piel se inician como ppulo-pstulas eritematosas y costrosas de crecimiento centrfugo, que llegan a formar placas anulares de gran tamao. Esta erupcin es asimtrica y suele localizarse en axilas, regin genital y cuero cabelludo. Las lesiones cutneas pueden aparecer coincidiendo con las lesiones mucosas. La histologa se caracteriza por microabscesos epiteliales y subepiteliales de neutrfilos y eosinfilos y un discreto infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis profunda. En general, en el pioderma gangrenoso, las lesiones ms profundas tienen peor pronstico que las superficiales. El dolor es el principal sntoma y es responsable de la morbilidad y de la prdida de calidad de vida. Existen factores que pueden exacerbar la clnica e inducir la formacin de nuevas lesiones por un fenmeno de patergia: inyecciones intradrmicas, picaduras de insecto, punciones, biopsias y ciruga. Aunque muy caracterstica, la patergia slo ocurre en el 20% de los pacientes. Los sntomas tambin pueden ser exacerbados por la administracin de yoduro de potasio, GM-CSF e interfern y, al igual que en el fenmeno de patergia, no siempre inducen un agravamiento.

HistopatologaNo es especfica ya que cambia segn el tiempo de evolucin de la lesin y del lugar donde se toma. Las lesiones iniciales muestran una foliculitis profunda supurativa con denso infiltrado neutroflico. En el centro de las lceras hay paniculitis y dermatitis neutroflica con numerosos macrfagos e histiocitos multinucleados. En el borde violceo se observa hiperplasia epidrmica con acantosis y espongiosis. En las lesiones en proceso de expansin pueden encontrarse microabscesos epidrmicos llenos de neutrfilos e intenso edema papilar. En la piel circundante hay un infiltrado inflamatorio mixto en el que predominan los linfocitos y se observan cambios vasculares como edema endotelial y angioplasia. En las lesiones en regresin, las clulas plasmticas y los macrfagos invaden la dermis y la fibrosis reemplaza a la inflamacin. Hasta en un 40% de los casos se observa vasculitis leucocitoclstica.

TABLA 3

Pioderma gangrenoso: clasificacin clnicaVariante clnica Ulcerativa Pustulosa Ampollosa Vegetante Pioestomatitis vegetans Curso clnico Ulceracin y evolucin rpida Pstulas discretas, a veces autolimitadas Ampollas superficiales que se ulceran Erosiones y lceras superficiales Pstulas y lesiones vegetantes en la mucosa oral Inmunosupresin sistmica Buena respuesta a tratamientos menos agresivos Enfermedad inflamatoria intestinal y lesiones tipo vegentante en la piel Tratamiento Inmunosupresores agresivos Muy frecuente a enfermedad inflamatoria intestinal Asociaciones

Hallazgos de laboratorioNo hay ninguno especfico. En los pacientes con enfermedad de base pueden encontrarse datos de la actividad de sta. Suele haber aumento de la velocidad de sedimentacin y de la protena C reactiva. Los datos analticos pueden ser tiles para hacer el diagnstico diferencial con un sndrome anticardiolipina, otras

Modificada de Powell et al.

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DERMATOSIS NEUTROFLICAS

enfermedades del tejido conectivo o enfermedades infecciosas como la sfilis.

cientes en el tratamiento, el pronstico del pioderma gangrenoso sigue siendo impredecible.

TABLA 4

Enfermedades ms frecuentemente asociadas al pioderma gangrenosoEnfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn Diverticulitis Colitis ulcerosa

Diagnstico. Diagnstico diferencialEs clnico, con unos hallazgos histolgicos compatibles (debe tomarse biopsia del borde y del fondo de la lcera). Deben investigarse patologas asociadas. Es til tomar regularmente cultivos del lecho de la lcera para monitorizar una posible sobreinfeccin. En las fases iniciales las lesiones pueden confundirse con foliculitis, furunculosis, picaduras de insectos y ectima. Las lceras deben distinguirse de las debidas a micosis profundas, tuberculosis, sfilis, leishmaniasis, herpes necrotizante, efectos adversos a frmacos (heparina, antineoplsicos, drogas de abuso intravenosas), enfermedades tropicales como blastomicosis y lcera de Buruli, as como lceras malignas. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus, esclerodermia o enfermedad de Behet pueden desarrollar lceras cutneas. La forma ampollosa debe distinguirse del pnfigo localizado y del penfigoide. El sndrome de Sweet puede solaparse clnica e histolgicamente con el pioderma gangrenoso y pueden incluso aparecer concomitantemente o modificarse clnicamente de uno a otro.

Hidradenitis neutroflica ecrina

Enfermedades asociadas (tabla 4)El 10%-15% de los pacientes tienen una colitis ulcerosa o una enfermedad de Crohn. La prevalencia de pioderma en pacientes con enfermedad de Crohn es del 2,9%. Otras asociaciones son las enfermedades mieloproliferativas y las reumatolgicas.

TratamientoLos tratamientos con mayor evidencia clnica son los corticoides sistmicos (en la fase inicial entre 100 y 200 mg diarios) y la ciclosporina (sobre todo como tratamiento de mantenimiento). En pacientes que no responden a esteroides, se asocia a stos un frmaco citotxico, como la azatioprina, ciclofosfamida o clorambucil. Para reducir la dosis de corticoides una vez obtenida respuesta, se pueden combinar con sulfonas, como la dapsona, clofacimina, minociclina y talidomida. Hay algunos casos publicados con respuesta a metotrexato, colchicina, nicotina y micofenolato mofetilo, entre otros frmacos, pero la experiencia es limitada. Otros tratamientos alternativos son la aplicacin tpica de GMSCF, la gammaglobulina intravenosa y la plasmafresis. Los trasplantes de piel (injertos de piel o injertos de queratinocitos autlogos) y la aplicacin de piel obtenida por bioingeniera pueden ser tiles en determinados casos, junto con inmunosupresin sistmica. Para minimizar el riesgo de sobreinfeccin de las lceras se usan apsitos modernos para lceras. Sin embargo, la aplicacin tpica de antibacterianos se desaconseja por el riesgo de sensibilizacin y por su dudosa eficacia. En el caso de sobreinfeccin es obligado hacer un tratamiento antibitico sistmico. A pesar de los avances re-

Enfermedades Es una dermatosis neutroflica de mieloproliferativas la glndula sudorpara ecrina que Anemia aplsica se produce en pacientes bajo traTrombocitopenia esencial tamiento quimioterpico, particuEnfermedad de Hodgkin larmente con citarabina. Otros Distintos tipos de leucemia frmacos menos frecuentes son la Gammapata monoclonal bleomicina y el GM-SCF. Es una Mielofibrosis reaccin que se caracteriza por la Mieloma formacin de placas, ppulas o Linfomas no Hodgkin mculas eritematosas y blandas en Policitemia vera el tronco, cuello y miembros, que Enfermedades reumatolgicas aparecen de das a meses despus Osteoartritis del inicio del tratamiento. Estas Artritis psorisica Policondritis recidivante lesiones desaparecen de forma esArtritis reumatoide pontnea en unos das. La histoloArtritis seronegativa ga es caracterstica: infiltrado Espondilitis (distintos tipos) neutroflico que invade y rodea la Osteomielitis multifocal glndula sudorpara ecrina, con o crnica estril sin necrosis ductal o glandular. A Lupus eritematoso sistmico veces se observa un edema drmiSndrome de Takayasu co papilar. Es posible la afectacin de las glndulas apocrinas. La causa ms probable es el cmulo de elevadas concentraciones del antineoplsico en las glndulas, a travs de las cuales se secreta (se han reproducido las lesiones inyectando bleomicina en piel normal). La aparicin de esta entidad tras la administracin de frmacos no quimioterpicos (acetaminofeno) y sin la administracin de frmacos (antes o despus del diagnstico de una leucosis), hace pensar en otros mecanismos patognicos posibles, que seran similares en el caso de las formas atpicas de Sweet o de las formas ampollosas de pioderma gangrenoso asociados a discrasias hematolgicas.

Vasculitis pustulosaDefine un grupo de lesiones pustulosas sobre base purprica cuya histopatologa muestra cambios morfolgicos que abarcan desde una vasculitis leucocitoclstica hasta lesiones neutroflicas sin lesin vascular.

Sndrome de dermatosis artritis asociada a by-pass intestinalConsiste en la aparicin de lesiones cutneas, poliartritis, fiebre y malestar general, que se instauran varios meses o aos tras una ciruga de by-pass intestinal. Se han descrito casos similares en cirugas abdominales de otro tipo y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Clnicamente, las lesiones de la piel son ppulas y pstulas sobre las superficies deMedicine 2006; 9(47): 3083-3089

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

extensin de extremidades, las nalgas y el abdomen. Las pstulas tienen una base eritematosa o necrtica y tienden a involucionar espontneamente en una o dos semanas. La etiologa es desconocida. La proliferacin bacteriana en el asa ciega y la formacin de inmunocomplejos podran tener un papel. Se trata con antibiticos (metronidazol, tetraciclinas). En los casos resistentes se ha recurrido a sulfona y corticosteroides sistmicos, as como a la correccin del defecto quirrgico.

Enfermedad de BehetLas lesiones cutneas de la enfermedad de Behet pueden ser similares a un eritema nudoso o erupciones ppulo-pustulosas. Menos frecuente es la aparicin de lesiones tipo Sweet o de pstulas estriles autoinvolutivas de aparicin espontnea o por fenmeno de patergia. La histologa pone de manifiesto un denso infiltrado neutroflico sin vasculitis.

Dermatosis neutroflica tras GM-SCFConsiste en el desarrollo de un sndrome de Sweet, un pioderma gangrenoso ampolloso o una vasculitis necrotizante despus del inicio de tratamiento con G-SCF o GM-SCF (factor estimulante de colonias granulo-monocticas)7. La mayor parte de los casos descritos (unos 20 hasta el ao 2001) desarrollaron las lesiones durante la neutropenia secundaria al tratamiento quimioterpico de tumores slidos o mieloproliferativos. El resto de los casos sucedieron en pacientes con anemia aplsica o con neutropenia congnita o idioptica. La vasculitis leucocitoclstica tuvo lugar en pacientes con neutropenia crnica benigna y apenas aconteci en pacientes con procesos neoplsicos de base. En casos puntuales se ha observado la transformacin de una vasculitis cutnea en un cuadro clnico similar al sndrome de Sweet. Las lesiones cutneas suelen acompaarse de fiebre y aparecen das despus de la instauracin del tratamiento con GM-SCF o G-SCF, aunque pueden tardar hasta 2 aos. La aparicin de los sntomas puede coincidir con un aumento de los leucocitos en el recuento perifrico. Tienden a resolverse de forma espontnea al retirar el frmaco. Muchos pacientes se trataron con corticoides tpicos o sistmicos con buena respuesta. La etiologa de esta entidad es desconocida. Se cree que las citocinas hematopoyticas como GM-SCF o G-SCF, podran inducir la produccin de neutrfilos con funcionamiento anormal (se han detectado niveles elevados de G-SCF en un paciente con sndrome de Sweet y un trastorno mieloproliferativo y por otra parte se ha demostrado el origen clonal de los neutrfilos del infiltrado de un sndrome de Sweet por G-SCF.)8-10.

pollas hemorrgicas en el dorso de las manos. Las lesiones son clnica e histolgicamente similares a las del sndrome de Sweet, pero se diferencian de ste en la distribucin tan circunscrita y en que se observa vasculitis leucocitoclstica evidente en la biopsia. Se han descrito algunos casos en que no hay vasculitis, por lo que el trmino vasculitis pustulosa se ha sustituido por el de dermatosis neutroflica. Muchos autores consideran que esta entidad es una forma clnica del sndrome de Sweet. Otros autores consideran que la presencia o ausencia de vasculitis depende del tiempo de evolucin de las lesiones. El tratamiento es similar al del sndrome de Sweet. El uso de minociclina es controvertido. Algunas publicaciones ponen de manifiesto la posible relacin de algunos agentes sensibilizantes tpicos y el desarrollo de esta entidad (fertilizante qumico, pimientos jalapeos.) Debe hacerse diagnstico diferencial con las infecciones bacterianas, fngicas y micobacterianas (cultivos), con las reacciones medicamentosas pustulosas (halogenoderma, pioderma gangrenoso, eritema elevatum diutinum) y con el sndrome de Sweet (ausencia de sintomatologa sistmica).

Sndrome de abscesos estriles mltiplesSndrome caracterizado por la aparicin de abscesos aspticos profundos y mltiples como una manifestacin aislada o asociados a una dermatosis neutroflica y en ocasiones a una enfermedad inflamatoria intestinal. Estos abscesos pueden afectar al tejido celular subcutneo, al bazo, hgado, ganglios, pulmones, cerebro, ojos, articulaciones, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular e incluso hueso (osteomielitis multifocal crnica)11. Suele asociarse a fiebre, leucocitosis y neutrofilia, los cultivos son negativos y no responde a antibioterapia sistmica. Responden de forma espectacular al tratamiento con esteroides orales.

Espectro continuo de las dermatosis neutroflicasNo es raro observar en un mismo paciente la aparicin de lesiones cutneas caractersticas de distintos tipos de dermatosis neutroflica, con una base histolgica similar. Esto puede considerarse como la expresin dermatolgica de un patrn de reaccin del neutrfilo ante un estmulo comn. Por otra parte, se ha descrito un espectro continuo entre las lesiones del sndrome de Sweet y del pioderma gangrenoso, y algunos autores consideran las lesiones de pioderma gangrenoso ampolloso y de Sweet atpico descritas en los pacientes con discrasias hematolgicas, como una misma entidad. Se han observado tambin lesiones similares a un sndrome de Sweet en pacientes con hidradenitis neutroflica ecrina, enfermedad de Behet, policondritis recidivante12 y en el sndrome de dermatosis artritis por by-pass intestinal. El pioderma gangrenoso ha sido a su vez asociado con hidradenitis neutroflica ecrina, vasculitis pustulosa, enfermedad de Behet, con dermatosis subcrnea pustulosa asociada con enfermedad inflamatoria intestinal y tambin con la policondritis recidivante. Todos estos datos sugieren que estas enfermedades

Dermatosis neutroflica del dorso de las manos (vasculitis pustulosa de las manos)Es una enfermedad descrita recientemente y que se caracteriza por la aparicin de placas eritematosas, pstulas y am3088Medicine 2006; 9(47): 3083-3089

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DERMATOSIS NEUTROFLICAS

pueden estar relacionadas etiolgicamente. Por otro lado, la asociacin ocasional de artritis reumatoide, vasculitis leucocitoclstica y sndrome de Sweet, as como del eritema elevatum diutinum y el pioderma gangrenoso, apoya la idea de que existe un espectro comn de las dermatosis neutroflicas y algunas formas de vasculitis leucocitoclstica, y que el desarrollo de un tipo de lesin u otro dependera de la intensidad de la respuesta inflamatoria.

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