12.30 - Evaluacion cardiaca Tx renal SGNEF Ferrol 24.10 · Evaluación Cardiológica Candidatos...
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Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación CardiológicaCardiológicaCardiológicaCardiológica
Candidatos Candidatos Candidatos Candidatos Trasplante RenalTrasplante RenalTrasplante RenalTrasplante Renal
Guillermo Aldama LópezGuillermo Aldama LópezServicio de Servicio de CardiologíaCardiología
Congreso de la SociedadCongreso de la SociedadGallega de NefrologíaGallega de NefrologíaGallega de NefrologíaGallega de Nefrología
Ferrol 23Ferrol 23--24 Octubre 201524 Octubre 2015
IRC y CorazónIRC y Corazón Algunos datosAlgunos datos
IAMIAM 60%60%
20%20%550%0% X 10X 10
IRCTIRCTIAMIAM 60%60%
74%74%20%20% X 10X 10
TxRTxR
40%40%
60%60%
OKOK
10%10%PrevalenciaPrevalenciaFGFG
< 80 < 80 ml/minml/min
10%10%
10%10%IRCTIRCT
ECVECVOKOK
PrevalenciaPrevalencia
ml/minml/min 10%10%OKOK
Candidatos a Candidatos a TxTx renal…renal…
SintomáticosSintomáticosSintomáticosSintomáticos1.1. SCASCA Consulta Consulta
CardiologíaCardiologíaSuspender/RetrasarSuspender/Retrasar
Cirugía deCirugía de TxTx2.2. ICCICC3.3. ArritmiasArritmias
CardiologíaCardiología
++Cirugía de Cirugía de TxTx
4.4. EnfEnf. Valvular. Valvular++
AsintomáticosAsintomáticos
¿¿CúalCúal es la mejor estrategia para mejorar el es la mejor estrategia para mejorar el ó ti d t i t ?ó ti d t i t ?pronóstico de estos pacientes?pronóstico de estos pacientes?
¿Para qué ¿Para qué ScreeningScreeningen ECV silente?en ECV silente? en IRCTen IRCTen ECV silente?en ECV silente?
Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))1111 Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))yy p pp p (( ))
M j M j l i i d l i j t l i i d l i j t
112211 yy p pp p (( ))
Mejorar Mejorar la supervivencia del injerto y la supervivencia del injerto y del individuo a largo del individuo a largo plazoplazo22
Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos3333
Fisiopatología del IAMPFisiopatología del IAMPSCASEST SCASEST SCACEST SCACEST SCA SCA perioperatorioperioperatorio (SCAP)(SCAP)
IAM IAM perioperatorioperioperatoriop pp pLe Le ManachManach. Anesthesiology’05. Anesthesiology’05; 102:885; 102:885
CA
CA
NO IAMPNO IAMP8080
100100
%)
%)
CA
RDÍA
CC
ARD
ÍAC
MortalidadMortalidad30 30 díasdías
NO IAMPNO IAMP
IAMPIAMP4040
6060
8080
rvie
ncia
rvie
ncia
(%(%
23,523,5McFallsMcFalls EO. Chest’98; 113:681EO. Chest’98; 113:681
Cx
Cx
NO
CN
O C
00
2020
00 11 22 33 44
Supe
Supe
AñosAños4,24,2
CC
100100
00 11 22 33 44no IAMPno IAMP IAMPIAMP
28 628 6DÍA
CA
DÍA
CA
6060
8080100100
encia
encia(%
)(%
) NO IAMPNO IAMP
IAMPIAMPMortalidadMortalidad30 30 díasdías
OnoratiOnorati F. ATS’05; 79:837F. ATS’05; 79:8376,66,6
28,628,6
Cx
Cx
CA
RDC
ARD
20204040
Supe
rvie
Supe
rvie
DíasDías
Costa MA. Circulation’01;104:2689Costa MA. Circulation’01;104:2689no IAMPno IAMP IAMPIAMP
CC
00 100100 200200 300300 400400
Revascularización ProfilácticaRevascularización Profiláctica2004;351:2795 CARP TRIALCARP TRIAL
1818
510510EXCLUSIONEXCLUSION
Mortalidad a largo plazoMortalidad a largo plazo
++
510510 TCITCIFEVI <20%FEVI <20%EAoEAo severasevera
++
252252TtoTto médicomédico252252
ICP ProfilácticaICP Profiláctica258258
Revascularización ProfilácticaRevascularización Profiláctica
DECREASED VDECREASED V2007;49:1763
66
101101101101
Extensa +Extensa +
4949TtoTto médicomédico4949
ICP ProfilácticaICP Profiláctica5252
¿Para qué detectar¿Para qué detectarECV silente?ECV silente? en IRCTen IRCTECV silente?ECV silente?
Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))11 yy p pp p (( ))1122 M j l i i d l i j t M j l i i d l i j t Mejorar la s per i encia del injerto Mejorar la s per i encia del injerto 2222 Mejorar la supervivencia del injerto y Mejorar la supervivencia del injerto y
del individuo a del individuo a largo plazolargo plazoMejorar la supervivencia del injerto y Mejorar la supervivencia del injerto y
del individuo a del individuo a largo plazolargo plazo22Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos3333
Candidatos a Candidatos a TxTx renal…renal…
SintomáticosSintomáticosSintomáticosSintomáticos1.1. SCASCA Consulta Consulta
CardiologíaCardiologíaSuspender/RetrasarSuspender/Retrasar
Cirugía deCirugía de TxTxPrevalenciaPrevalencia
IRCTIRCT40%40%
2.2. ICCICC3.3. ArritmiasArritmias
CardiologíaCardiología
++
Cirugía de Cirugía de TxTx
ECVECV IRCTIRCT70%70%
4.4. EnfEnf. Valvular. Valvular++
OKOK 110%0%
AsintomáticosAsintomáticos
¿Aplicamos las guías válidas en la población¿Aplicamos las guías válidas en la poblaciónl i t IRCl i t IRC TT ??general a pacientes con IRC general a pacientes con IRC preTxpreTx??
Qué dicen las guíasQué dicen las guías
Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative(KDOQI 2005)
American Societyof Transplantation
(AST 2001)
GuidelinesGuidelinesPerioperative Perioperative cardiovascularcardiovascularevaluation evaluation for for noncardiacnoncardiacsurgerysurgery
2007
Lisbon Conference
20072007 Cardiac Disease Evaluation and Cardiac Disease Evaluation and ManagementManagement Among KidneyAmong Kidney and Liverand Liver
20122012
Management Management Among Kidney Among Kidney and Liver and Liver Transplantation CandidatesTransplantation Candidates
100%100%
((--))*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: Edad (>45 varón, 55 mujer), Edad (>45 varón, 55 mujer), Fumador, HVI, DL, Hª familiar Fumador, HVI, DL, Hª familiar CICI
*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: HVI, HTA, >1 año HVI, HTA, >1 año diálisis, Edad>60ª, DLdiálisis, Edad>60ª, DL
*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: ECV previa, ECV previa, EnfEnf. . Cerebrovascular Cerebrovascular previa IRC DMprevia IRC DM
12m12m*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo:
álálCICI previa, IRC, DMprevia, IRC, DMDM, DL, HTA, HVI, ECV, Diálisis DM, DL, HTA, HVI, ECV, Diálisis >1 a, Fumador, Edad>60ª>1 a, Fumador, Edad>60ª
CúalCúal es la mejor?es la mejor?Clin J Am Soc Nephrol ‘11;
6:1185
11204204 Pre Pre TxRTxR204204 Pre Pre TxRTxR
178178Tasa de Tasa de ScreeningScreening con con TestsTests de Estrésde Estrés
178178
9,6%9,6%
99(+): (+): 22MultivMultiv//77MonoMono
99(+):(+): 22MultivMultiv//77MonoMono,,(17)(17)
5%5%
99(+): (+): 22MultivMultiv//77MonoMono
99(+): (+): 22MultivMultiv//77MonoMono5%5%(9)(9)
Tasa de (+) en el Tasa de (+) en el TestsTests de Estrésde Estrés 44(+): (+): 22MultivMultiv//22MonoMono
ScreeningScreening en asintomáticosen asintomáticos
DIAD TRIALDIAD TRIAL
77
2009;301(15):1547
Incidencia acumuladaIncidencia acumuladaTasa de CG y RevascularizaciónTasa de CG y Revascularización11231123
DMDM
dde eventos cardíacose eventos cardíacosTasa de CG y RevascularizaciónTasa de CG y Revascularización
562562
AsintomáticosAsintomáticosDMDM
No No ScreeningScreening562562
561561561561ScreeningScreening
ScreeningScreening en asintomáticosen asintomáticos
FACTOR 64FACTOR 64
45452014;312(21):2234
<100 <100 mg/dlmg/dl
PAsPAs<130<130HHMortalidadMortalidad
900900AsintomáticosAsintomáticos
DMDMmg/dlmg/dl mmHgmmHg
NORMAL 30%NORMAL 30%
MortalidadMortalidad
448448
AsintomáticosAsintomáticos33‐‐5 años5 años
NORMAL 30%NORMAL 30%
ANORMAL 70%ANORMAL 70%
No No ScreeningScreening <70 <70 mg/dlmg/dl
>50 >50
14%14% CGCG8%8%
452452S iS i
50 50 mg/dlmg/dl
<150 <150 mg/dlmg/dl
PAsPAs<120<120mmHgmmHg
6%6%ScreeningScreening mmHgmmHg
TestsTests de estrés en IRCTde estrés en IRCTS E Prev VPP VPN
90% 90% 10% 50% 50%El rendimiento de un testEl rendimiento de un test DxDx dependedepende:: 90% 90% 10% 50% 50%90% 90% 20% 69% 69%90% 90% 30% 79% 79%90% 90% 40% 86% 86%
El rendimiento de un test El rendimiento de un test DxDx dependedepende::1.1. La precisión del testLa precisión del test2.2. La población a la que se apliqueLa población a la que se aplique
Población n % DM Test CG Prev S E VPP VPNCTxR 80 100% SPECT ≥70% 53% 86% 79% 82% 83%
90% 90% 40% 86% 86%
CTxR 80 100% SPECT ≥70% 53% 86% 79% 82% 83%CTxR 50 78% ED ≥70% 24% 75% 71% 45% 90%CTxR 89 ED ≥70% 38% 44% 87% 53% 60%CTxR 125 39% ED ≥70% 29% 89% 94% 49% 95%
¿Es isquemia lo que pretendemos ¿Es isquemia lo que pretendemos detectar en estos pacientes?detectar en estos pacientes?detectar en estos pacientes?detectar en estos pacientes?
Valor Valor PxPx de los testde los testMetanálisisMetanálisis
740174015252 MORTALIDADMORTALIDAD
ScreeningScreening CTxRCTxR
SPECTSPECT
EcoEco DobutaDobutaEco Eco DobutaDobuta
Transplantation 2015;99: 731
CGCG
Valor Valor PxPx de los testde los testMetanálisisMetanálisis
740174015252
MortalidadMortalidadMortalidad CVMortalidad CVMACEMACEScreeningScreening CTxRCTxR
SPECTSPECT
EcoEco DobutaDobutaEco Eco DobutaDobuta
Transplantation 2015;99: 731
CGCG
Valor Valor PxPx del ecocardiogramadel ecocardiogramaClin J Am Soc
Nephrol ‘10; 5:1793
Prognostic Value of Reduced Left Ventricular Ejection Fraction at Start of Hemodialysis Therapy on Cardiovascular and All‐Cause Mortality in End‐
11
Nephrol 10; 5:1793 Hemodialysis Therapy on Cardiovascular and All Cause Mortality in EndStage Renal Disease Patients
Mortalidad a 7 5 añosMortalidad a 7 5 añosCausas mortalidad CV (7,5 años)Causas mortalidad CV (7,5 años)
12541254Mortalidad a 7,5 añosMortalidad a 7,5 años
1º 1º mesmesHDHD
¿Para qué detectar¿Para qué detectarECV silente?ECV silente? en IRCTen IRCTECV silente?ECV silente?
Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))11 yy p pp p (( ))1122 M j l i i d l i j t M j l i i d l i j t 22 Mejorar la supervivencia del injerto y Mejorar la supervivencia del injerto y
del individuo a del individuo a largo plazolargo plazo
Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos33 Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos3333 jj33
Contraindicaciones al Contraindicaciones al TxRTxR
Neoplasia activaNeoplasia activaeop as a ac aeop as a ac a
Enfermedad Pulmonar severaEnfermedad Pulmonar severa
Enfermedad vascular periférica severaEnfermedad vascular periférica severa
E f d d H áti E f d d H áti Enfermedad Hepática severaEnfermedad Hepática severa
Enfermedad coronaria no Enfermedad coronaria no revascularizablerevascularizableEnfermedad coronaria no Enfermedad coronaria no revascularizablerevascularizable
Deterioro cognitivo severoDeterioro cognitivo severo
Adicción activa alcohol o drogasAdicción activa alcohol o drogas
Falta de adherencia al tratamientoFalta de adherencia al tratamiento
Causas exclusión lista Causas exclusión lista TxRTxRCardiac Survival after Pre‐emptive Coronary Angiography in Transplant Patients and Those Awaiting Transplantation
Clin J Am SocNephrol ‘11; 6:1912
11
Patients and Those Awaiting TransplantationNephrol 11; 6:1912
No cardíacasNo cardíacas CardíacasCardíacas OtrasOtras13041304 PreTxRPreTxR
657657>50 a>50 aDMDMSíntomasSíntomasAltAlt ECGECGAltsAlts ECGECG
Negativa a Negativa a revascularizarserevascularizarse
EnfEnf. . CorCor. NO . NO revascularizablerevascularizable
Disfunción severa VIDisfunción severa VI
Seleccionando candidatosSeleccionando candidatosMetanálisisMetanálisis
740174015252 ¿Cuándo NO nos ayudan ¿Cuándo NO nos ayudan
los test a seleccionar los los test a seleccionar los mejores candidatos?mejores candidatos?
ScreeningScreening CTxRCTxR
SPECTSPECT
EcoEco DobutaDobutaEco Eco DobutaDobuta
Transplantation 2015;99: 731
CGCG
Un resumen por favor…Un resumen por favor…
FNFN NormalNormal Buen Buen PxPx
IsquemiaIsquemia
Buen Buen PxPx
RevascularizaciónRevascularizaciónFPFP
NormalNormal PxPxFNFNCambio de paradigma:Cambio de paradigma:IsquemiaIsquemia PxPx
Marcador Marcador PxPx
Cambio de paradigma:Cambio de paradigma:
DE:DE:ScreeningScreening a TODOS y tratar a algunosa TODOS y tratar a algunos
Factor Factor PxPxFPFPA:A:Tratar a TODOS y Tratar a TODOS y ScreeningScreening a algunosa algunos
¿Es isquemia lo que pretendemos detectar¿Es isquemia lo que pretendemos detectaren estos pacientes?en estos pacientes?
¿Entonces qué hacemos?¿Entonces qué hacemos? CTxR CTxR asintomáticosasintomáticos
Hª Hª CLÍNICACLÍNICA ConsultaConsulta
asintomáticosasintomáticos
CLÍNICACLÍNICA Ondas Q + CVI + Ondas Q + CVI + QTcQTc
VálvVálv
Consulta Consulta CardiologíaCardiología
DMDMDD
VálvVálv..VIVIHVIHVIFEVIFEVI
RevisiónRevisiónclínica/aclínica/a
DislipemiaDislipemia
ECVECV
DD22
EE
FEVIFEVIPSAPPSAP ETT/2aETT/2a
≥3≥3AgeAge>60>60AA IsquemiaIsquemia
TabacoTabacoT’ diálisis>1aT’ diálisis>1aTT22
FPFPFNFN Marcador Marcador PxPx
ExtensaExtensa
HTA+HVIHTA+HVIHHFPFP Factor Factor PxPx