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RESUMENLa obesidad en la infancia y en la adolescencia es

cada día un motivo de consulta más frecuente. Elaumento en la prevalencia de esta enfermedad, que hasido considerada como una epidemia por la organiza-ción mundial de la salud, es preocupante. La obesidades una enfermedad compleja, cuya etiología está todavíapor esclarecer debido a los múltiples factores implica-dos: ambientales, genéticos, conductuales y de estilo devida, neuroendocrinos y metabólicos. La persistencia dela obesidad infantil hasta la edad adulta aumenta signi-ficativamente el riesgo de padecer diabetes mellitus,enfermedad cardiovascular, hipertensión, colecistitis ycolelitiasis. El tratamiento de la obesidad es complicadoy son pocos los pacientes que acuden regularmente alas consultas de seguimiento. Para realizar un trata-miento adecuado se requiere un equipo multidisciplinarcompuesto de pediatras, dietistas, enfermeras, psicólo-gos y psiquiatras. El tratamiento con éxito de la obesi-dad reside en la disminución de la ingesta calórica enrelación con el gasto energético, enseñando a la vezhábitos de alimentación y de estilo de vida apropiadosque promuevan a largo plazo el mantenimiento del pesoideal.

Palabras clave: Obesidad infantil.

ABSTRACT

Obesity during childhood and adolescence is anincreasingly frequent cause for medical consultation.The increase in the prevalence of this disease, whichhas been considered as an epidemic by the WorldHealth Organisation, is worrying. Obesity is a complexdisease, whose aetiology still remains to be clarified dueto the numerous factors involved: environmental,genetic, life style and behavioural, neurodocrinal andmetabolic. The persistence of childhood obesity untiladulthood significantly increases the risk of sufferingfrom diabetes mellitus, cardiovascular disease,hypertension, cholecystitis and cholelithiasis.Treatment of obesity is complicated and few patientsregularly attend follow up examinations. Amultidisciplinary team is required to carry out asuitable treatment, composed of paediatricians,dieticians, nurses, psychologists and psychiatrists.Successful treatment of obesity resides in reducing thecalorie intake in relation to energy expenditure, and atthe time providing instruction in appropriate eatinghabits and life styles that in the long term will promotethe maintenance of the ideal weight.

Key words: Childhood obesity.

Obesidad infantilChildhood obesity

M. Chueca, C. Azcona1, M. Oyarzábal

Correspondencia:Dra. Cristina AzconaDepartamento PediatríaClínica UniversitariaAvda. Pío XII, s/n31080 PamplonaTfno. 948 296287Fax 948 296500E-mail: cazcona@unav.es

Unidad de Endocrinología Pediátrica. Departa-mento de Pediatría. Hospital Virgen delCamino. Pamplona.

1. Unidad de Endocrinología Pediátrica. Depar-tamento de Pediatría. Clínica Universitaria.Pamplona.

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INTRODUCCIÓN

La obesidad es la enfermedad nutricio-nal más frecuente en niños y adolescentesen los países desarrollados, aunque nosólo se limita a éstos1. Estudios recientesrealizados en distintos países demuestranque el 5-10% de los niños en edad escolarson obesos, y en los adolescentes la pro-porción aumenta hasta situarse en cifrasdel 10-20%2,3. Similar incidencia ha sidoencontrada en nuestro país4. Además, lafrecuencia tiende a aumentar en los paísesdesarrollados, constituyendo la obesidadun problema sanitario de primer orden, alser un factor común de riesgo para diver-sas patologías como son la diabetes, laenfermedad cardiovascular, y la hiperten-sión arterial.

Su tratamiento es difícil y muchasveces refractario. A pesar de las dificulta-des en el tratamiento de la obesidad, esnecesario insistir en él, debido a las conse-cuencias tan negativas que tiene la obesi-dad, tanto en la salud médica como psico-lógica del niño y del adolescente. Por lotanto es necesario actuar cuanto antes yestar convencidos de que el niño obesopierda el exceso de grasa y aprenda qué esuna alimentación y estilo de vida saluda-bles5. En este sentido, es esencial trabajaren la prevención de la obesidad, concien-ciando a los pediatras, enfermeras, educa-dores y padres de la importancia de la edu-cación nutricional de los niños desde lasedades más tempranas.

DEFINICIÓN Y CRITERIOSDIAGNÓSTICOS

Muchas veces se utilizan los términosobesidad y sobrepeso como sinónimos,pero no lo son. La obesidad es un trastor-no metabólico que conduce a una excesivaacumulación de energía en forma de grasacorporal en relación con el valor esperadosegún el sexo, talla y edad6. El sobrepesodenota un peso corporal mayor con rela-ción al valor esperado según el sexo, tallay edad. En los niños obesos la definiciónde obesidad puede no ser siempre precisa,debido a que muchas veces se observatambién en ellos un aumento de la masalibre de grasa.

El criterio más exacto para el diagnós-tico de obesidad es la determinación delporcentaje de grasa que contiene el orga-nismo. Para ello se pueden utilizar diver-sas técnicas de medición que estiman elcontenido de grasa del organismo, comoson: la antropometría, la pletismografíapor desplazamiento de aire, la absorcio-metría dual de rayos X y la impedanciome-tría, entre otras6,7. En la práctica clínicaactual, el índice más utilizado para el diag-nóstico de obesidad es el índice de masacorporal (IMC). La principal limitación delIMC es la ausencia de distinción entre lamasa grasa y la masa libre de grasa. Ade-más, se ha observado que muchos niñosque presentan un IMC dentro de los límitesnormales según Cole y col8, tienen valoresde masa grasa, determinada por pletismo-grafía por desplazamiento de aire (sistemaBOD-POD), en rangos de obesidad9. El IMCpresenta además, otra serie de limitacio-nes como son: la necesidad de encontrar lapoblación de referencia ideal; los cambiosseculares que ésta puede sufrir, con la con-siguiente necesidad de actualización de lascurvas de referencia; y por último el iden-tificar los límites de corte para categorizarobesidad y sobrepeso10. Recientementehan sido publicados los nuevos límites desobrepeso y obesidad obtenidos en unestudio transversal internacional quereúne casi 100.000 niños/as y adolescentesprocedentes de distintos lugares geográfi-cos: Brasil, Gran Bretaña, Hong Kong,Holanda, Singapur y Estados Unidos8.

Debido a las limitaciones mencionadasdel IMC para discernir qué compartimentoestá originando el aumento o descenso delmismo, se deben de utilizar otros métodosde medición que valoren la composicióncorporal, como son la pletismografía pordesplazamiento de aire, absorciometríadual de rayos X y la impedanciometría11.Expondremos brevemente en qué consisteel método de pletismografía por desplaza-miento de aire, dadas las ventajas que estemétodo ofrece en la práctica clínica pediá-trica actual en lo que concierne al diagnós-tico y seguimiento de la obesidad. Estemétodo tiene sus bases en la hidrodensito-metría, método de referencia establecidopara determinar la densidad corporal12. Ladensidad corporal se mide como la masa

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OBESIDAD INFANTIL

del organismo en el aire dividida por elvolumen del tejido corporal. La masa delorganismo se determina mediante un volú-metro corporal que mide el volumen deagua desplazado por el sujeto al ser sumer-gido en un tanque de agua. Así, las propor-ciones de masa grasa y masa libre de grasapueden obtenerse conociendo la densidadsegún el principio de Arquímedes y asu-miendo densidades constantes para lamasa grasa y masa libre de grasa. Estemétodo presenta una serie de limitacionescomo son la falta de cooperación por partede niño, y la dificultad que conlleva la obe-sidad para la inmersión. El reciente desa-rrollo de la pletismografía por desplaza-miento del aire corporal total (mediantesistema BOD-POD) ofrece una ventajosaalternativa a la hidrodensitometría, paradeterminar el volumen corporal ya que esminimamente invasiva, no requiere perso-nal altamente cualificado y además ha sidovalidada en niños13.

La medición del pliegue subcutáneo tri-cipital por encima del percentil 95 ó > 2DStambién se ha utilizado como definición deobesidad, debido a que la grasa subcutá-nea constituye el 50% de la masa grasa cor-poral total, pero tiene también sus limita-ciones para cuantificar con precisión lamasa grasa.

No sólo es importante la cuantificaciónde la grasa corporal sino también conocersu patrón de distribución corporal (cen-tral/periférica) ya que se correlaciona conlas anomalías metabólicas presentes en laobesidad, más que con el grado de adipo-sidad14. Es interesante destacar que elpatrón de distibución corporal de la grasase observa, no sólo en la vida adulta, sinoque está presente desde la adolescencia15.La distribución corporal de la grasa sepuede determinar utilizando distintos índi-ces como son: el Índice cintura/cadera, larelación pliegue tricipital/pliegue subesca-pular y el índice de centralidad16-19.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDADHan sido numerosos los intentos para

clasificar la obesidad así como para rela-cionarla epidemiológicamente según susdiferentes características. Ninguno deestos métodos parece particularmente útil

o significativo en la infancia y, probable-mente la única distinción importante quepuede hacerse en la obesidad infantil esdiferenciar aquellos niños que tienen un“patrón patológico”, debido a enfermeda-des genéticas o endocrinas, de otros cuyaobesidad está ligada etiopatogénicamentea la ingesta de dietas hipercalóricas y/o ala escasa actividad física y, quizás tambiéna una predisposición genética para conser-var y almacenar energía. Esta última, deno-minada “obesidad simple”, abarca el 95%de los casos.

PREVALENCIA

Es difícil determinar con exactitud lafrecuencia de obesidad tanto en niñoscomo en adultos debido a los diferentescriterios utilizados para su diagnóstico, nosólo en relación con el método de valora-ción utilizado sino también por los diferen-tes estándares para discernir entre lo nor-mal y lo patológico. Se calcula que laprevalencia de obesidad se ha duplicadodesde 1972 a 19903. Aproximadamente el80% de los niños y adolescentes obesosseguirán presentando esta patología en laedad adulta20. Al analizar una población deadultos afectos de obesidad se observóque tres cuartas partes de los adultos quetenían un exceso de peso del 160% en rela-ción con su peso ideal, habían sido obesosdesde la infancia21.

El estudio nutricional de PAIDOS’84,que utiliza como definición de obesidad elespesor del pliegue tricipital por encimade dos desviaciones estándar, demuestrauna prevalencia de obesidad en España del4,9% en niños de ambos sexos, de edadesentre 6 y 15 años4. Existen importantesdiferencias entre autonomías, así por ejem-plo en el País Vasco es de 7,2%, en Andalu-cía de 2,9% y en Cataluña de 3,1%. En Nava-rra, el estudio PECNA que se inició en 1987en una muestra de 6.336 niños y ha realiza-do un seguimiento hasta el año 1993, des-cribe una prevalencia de obesidad, defini-da según el IMC, que ha aumentado en un5% desde 1987 a 1993 siendo las cifras de9,7 y 14,7 respectivamente22-24. En el restode España, se observa un fenómeno simi-lar, así como en estudios de prevalencia

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realizados en Estados Unidos e Inglate-rra3,25-27.

ETIOPATOGÉNESIS

La obesidad es una enfermedad com-pleja, cuya etiología está todavía por escla-recer debido a los múltiples factores impli-cados: genéticos, ambientales,neuroendocrinos, metabólicos conductua-les y de estilo de vida.

Factores genéticos

Se ha estimado que el 25-35% de loscasos de obesidad ocurren en familias enlas que el peso de los padres es normal,aunque el riesgo es mayor si los padresson obesos28. El riesgo de obesidad de unniño es 4 veces mayor si uno de sus padreses obeso y 8 veces mayor si ambos lo son29.Así mismo, el patrón de distribución de lagrasa corporal sigue también la misma ten-dencia que el observado en los padres. Portanto, el riesgo de ser obeso, puede estaratribuido al seguimiento de hábitos simila-res de alimentación en la familia genética-mente predispuesta. Stunkard y col30

demostraron que el peso de niños adopta-dos se correlaciona significativamente conel peso de sus padres genéticos. Estudiosrealizados en hermanos gemelos handemostrado que los gemelos univitelinosmuestran mayor similitud en cuanto alpeso y a la cantidad de grasa subcutáneaque los gemelos bivitelinos31. Existe portanto una base genética heredada de una

forma poligénica en un 40-80% de los casosde obesidad. Esta base genética puedeactuar a través de diferentes mecanismos:preferencia por determinados tipos decomidas, gasto energético, patrón de cre-cimiento, distribución de la grasa, efectotermogénico de los alimentos y grado deactividad física.

Es probable que el contenido corporalde grasa esté modulado a lo largo de lavida de una persona mediante una diversi-dad de efectos surgidos de interaccionesentre genes, factores ambientales y estilode vida. Estos efectos son el resultado delas diferencias en sensibilidad a la exposi-ción al ambiente según la individualidadgenética y a los diferentes estilos de vidade un individuo a otro. Así lo propone elmodelo de herencia multifactorial de Bou-chard que describe lo anterior según la fór-mula siguiente: P = G+A+G×A+e, donde P =fenotipo de obesidad, G = efecto de genesaditivos, A = factores ambientales y estilode vida, G×A = interacción genotipo yambiente y e = error28.

Entre los genes que se han propuestocomo candidatos a “genes de la obesidad”(Tabla 1) cabe destacar los que codificanlas siguientes proteínas o receptores32,33:leptina (LepEl)34/(Lep-R), las proteínasdesacoplantes o “uncoupling proteins”(UCPs: UCP1, UCP2 y UCP3), el receptor β-3-adrenérgico (ADR-B3)35-38, la Pro-opiome-lanocortina (POMC)39, melanocortina(MCR)40,41 y el neuropéptido Y (NPY)42,43.

Tabla 1. Genes más importantes que han sido relacionados con el desarrollo de la obesidad en huma-nos y su localización cromosómica.

Nombre Abreviatura Locus

Leptina Lep 7q31.3Receptor de la Leptina Lep-R 1p31Receptor β-3-adrenérgico ADRB3 8p12-p11.2Proteína uncoupling-1 UCP1 4q31Proteínas uncoupling-2 y 3 UCP2, UCP3 11q13Receptor de la 4-Melanocortina MC4R 18q22Proopiomelanocortina POMC 2p23.3Receptor β-2-adrenérgico ADRB2 5q32-q34Factor de Necrosis Tumoral TNF 6p21.3Sustrato-1 para el receptor de la insulina IRS-1 2q36Receptor de glucocorticoides GRL 5q31

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OBESIDAD INFANTIL

Factores ambientalesExiste un gran número de factores que

pueden estar implicados en la patogénesisde la obesidad en la infancia, como son elexceso de alimentación durante el periodoprenatal y de lactancia, la malnutriciónmaterna, el tipo de estructura familiar(hijo único, hijos adoptados, el último hijode una gran familia, padres separados,familia monoparental, madre mayor de 35años, familia numerosa), el nivel socioeco-nómico (clase social baja en los paísesdesarrollados y clase social alta en paísesen vías de desarrollo), factores relaciona-dos con el clima, la falta de ejercicio físicoy el fácil acceso a la comida.

Un factor ambiental que ha provocadoun aumento de la obesidad en nuestrasociedad, es el ver la televisión (TV)durante muchas horas. Datos del NationalHealth Examination Survey han demostra-do que el número de horas que se ve la TVtiene una relación directa con el riesgo deobesidad44. La TV es el factor predictormás importante de obesidad en adolescen-tes y muestra un efecto dosis-respuesta.Pueden encontrarse varias explicaciones aeste hecho ya que la TV anuncia alimentoscon alto contenido calórico (aperitivos),los personajes de la TV en general mues-tran unos hábitos alimentarios malos, losniños tienen más posibilidad de tomar ape-ritivos mientras ven la TV, y además la TVreemplaza otras actividades al aire libreque consumen más energía, como los jue-gos o deportes. No obstante, si es imposi-ble evitar este hábito es conveniente bus-car la forma de realizar actividad física almismo tiempo que se ve la televisión45.

Factores neuroendocrinosEn relación con los cambios hormona-

les observados en pacientes pediátricosobesos, se ha demostrado que tanto la GHinmunorreactiva como bioactiva está dis-minuida en respuesta a estímulos farmaco-lógicos46 y, sin embargo, los niveles séricosde IGF-II IGFBP-1, y IGFBP-3 son significati-vamente superiores en niños obesos enrelación con niños no obesos46. Reciente-mente se ha descrito que los niveles séri-cos de TSH y T3 pueden estar elevados enniños y adolescentes obesos47.

Parece ser que la mayor parte de estasalteraciones hormonales son reversiblestras la pérdida de peso.

Factores relacionados con el gastoenergético

El balance energético se consigue cuan-do la ingesta energética es igual al gasto. Sila ingesta excede al gasto, ésta se depositaen forma de grasa. Excesos relativamentepequeños en la ingesta energética, peromantenidos durante largo tiempo, produ-cen aumentos significativos en la grasacorporal. Sin embargo, no está claro si laobesidad está causada por una ingestaexcesiva o por un gasto reducido.

La energía ingerida a través de los ali-mentos no es aprovechada en su totalidad,un 5% se pierde con las heces, orina ysudor, siendo el resto, la energía metaboli-zable. Esta energía se utiliza por el orga-nismo para el metabolismo basal (MB),que es la cantidad de energía necesariapara mantener los procesos vitales enreposo, después de 12 horas de ayuno y encondiciones de neutralidad térmica, ycomprende del 60 al 75% del gasto energé-tico diario total. También se utiliza dichaenergía para la actividad física, efecto tér-mico de los alimentos y termogénesisfacultativa o adaptativa. Diversos factoresinfluyen en el MB como son: la distribuciónde la masa magra y grasa, la edad, el sexo,embarazo, la actividad del sistema nervio-so simpático y la función tiroidea. Puedeser medido por calorimetría indirectacuantificando el CO2 producido por el indi-viduo. Mediante el conocimiento delcociente de alimentos de la dieta y la pro-ducción de CO2 se puede determinar elgasto energético total (GET) diario.GET/MB es una medida de la energía gas-tada en reposo. Las diferencias en el MBdebidas al sexo, la edad o la superficie cor-poral se corrigen en gran parte si se rela-cionan los datos con la masa magra48,hecho que explica el no encontrar muchasveces diferencias entre el metabolismobasal de las personas delgadas y obesascuando se expresa el MB en función de loskilogramos de masa magra. Así, la dismi-nución del MB que se produce cuantomayor es un individuo se justifica sobre

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todo por la disminución de la masa magra.En adolescentes, Bandini y col49 encontra-ron que el MB ajustado por diferencias enmasa libre de grasa era mayor en obesosque en no obesos. Por tanto, no pareceque una reducción en el MB sea la causa deobesidad en adolescentes.

El efecto térmico de los alimentos es elaumento en el GET observado tras unacomida, debido a la energía utilizada en ladigestión, absorción, distribución, excre-ción y almacenamiento de los nutrientes.En una dieta variada la termogénesis nosupera el 10% del gasto energético total.Las proteínas utilizan el 15-25% y los glúci-dos el 8-12%. En niños y adolescentes no seencuentran diferencias entre los obesos yno obesos50

.El coste energético de la actividad físi-

ca es el tercer componente mayor del GET.Los datos sobre el nivel de actividad físicaen niños obesos son contradictorios. Algu-nos estudios han encontrado que el gastoenergético fuera del hogar y en el patio delcolegio es mayor en obesos que en no obe-sos51.

Otro componente del gasto energéticoes la termogénesis facultativa, que se acti-va como consecuencia de las modificacio-nes de la temperatura ambiente, la inges-tión de alimentos, el estrés emocional,hormonas, etc. Representa, aproximada-mente, el 10-15% del total del gasto ener-gético, y se ha observado que puede pro-ducir efectos significativos a largo plazosobre las variaciones del peso corporal.

COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

Morbilidad psicológicaEs muy importante la repercusión que

la obesidad tiene sobre el desarrollo psi-cológico y la adaptación social del niño. Engeneral, las personas afectas de obesidadno están bien consideradas en la sociedad.En los medios de comunicación los niños yadultos obesos suelen desempeñar un per-sonaje cómico, tropezón y glotón. Un niñode 7 años ya ha aprendido las normas deatracción cultural52 y de aquí que elija a suscompañeros de juego basándose en suscaracterísticas físicas, hasta el punto deque muchas veces prefieren elegir a un

niño con una discapacidad antes que a unniño obeso53. Se ha comprobado que losniños obesos tienen una pobre imagen desí mismos y expresan sensaciones de infe-rioridad y rechazo. Por lo tanto, suelenpresentar dificultades para hacer amigos.La discriminación por parte de los adultoso de los compañeros desencadena en ellosactitudes antisociales, que les conducen alaislamiento, depresión e inactividad, y fre-cuentemente producen aumento en laingestión de alimentos, lo que a su vezagrava o al menos perpetúa la obesidad.En la adolescencia el concepto de símismo es de tal importancia que cualquiercaracterística física que les diferencie delresto de sus compañeros tiene el potencialde convertirse en un problema más grave,en concreto disminuyendo su autoestima54.

Es también un gran problema encon-trar vestimenta para los niños obesos, yaque es difícil que encuentren ropas demoda adecuadas para su talla. Además,estos niños presentan frecuentementealteraciones del comportamiento, sínto-mas de depresión y ansiedad. Es difícilsaber si estos trastornos psicológicos pre-ceden a la obesidad o son consecuencia dela misma.

Morbilidad médicaLa persistencia de la obesidad infantil

hasta la edad adulta aumenta significativa-mente el riesgo de padecer el síndrome X ometabólico-vascular55, enfermedad de lavesícula biliar y esteatosis hepática. Engran parte de los niños afectos de obesi-dad se pueden detectar algunos indicado-res que predicen la posibilidad de padecerestas enfermedades en su forma completade expresión, si no se trata su obesidad.

El síndrome metabólico-vascular aso-cia obesidad, hipertensión, dislipidemia einsulinorresistencia55. La mayor incidenciade enfermedad cardiovascular en perso-nas obesas es el resultado en su mayorparte de la asociación de estos tres facto-res de riesgo, dislipidemia, insulino-resis-tencia, e hipertensión, probablemente enun individuo también con una predisposi-ción genética a padecer enfermedad car-diovascular. Dicha incidencia puedeaumentar, si se asocian otros factores de

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OBESIDAD INFANTIL

riesgo cardiovascular, muchas veces pre-sentes en los adolescentes obesos, comoson el sedentarismo o falta de actividadfísica y tabaquismo. Las personas afectasde obesidad tienen más tendencia a pade-cer hipertensión que los no obesos. Enadultos de 20 a 45 años la obesidad aumen-ta el riesgo de hipertensión en 4 a 6 vecesy de 45 a 75 años lo dobla. Los niños afec-tos de obesidad tienen niveles séricos máselevados de apoproteínas (APO-A1, APO-B), colesterol total y LDL-colesterol y, sinembargo, los niveles séricos de HDL-coles-terol son más bajos en los obesos, hechoque constituye un riesgo de enfermedadcardiovascular independientemente de lasconcentraciones de LDL-colesterol. El ries-go relativo de hipercolesterolemia es de1,5 veces mayor en los obesos que en laspersonas delgadas. Todos estos paráme-tros se normalizan tras la pérdida de peso,de ahí la importancia de tratar de formaprecoz la obesidad.

La detección precoz de insulino-resis-tencia y diabetes mellitus tipo 2 en niños yadolescentes obesos es uno de los objeti-vos más importantes en la prevención delas complicaciones de la obesidad. La aso-ciación entre obesidad y diabetes mellitustipo 2 se conoce desde hace muchos años.Los datos del National Health Nutrition Exa-mination Survey III indican que el riesgorelativo de desarrollar diabetes es 2,9veces mayor en personas obesas de 20 a75 años. El riesgo relativo de los de 2 a 45años es 3,8 veces mayor y de 45 a 75 añoses de 2,156. Todavía no disponemos decifras de incidencia y prevalencia de estapatología en los niños de nuestro país. Ladiabetes mellitus tipo 2 aparece cuando lademanda de insulina de ciertos individuospredispuestos supera la capacidad secre-tora de insulina de su páncreas.

La obesidad a largo plazo puede con-ducir a trastornos del aparato digestivo ydel hígado como son la colelitiasis y laesteatosis hepática. En niños se puedeobservar cuando la obesidad es muy seve-ra. Muchos niños afectos de obesidad pre-sentan estreñimiento, que probablementeestá en relación con la falta de ejerciciofísico o con una alimentación inadecuadacon escaso aporte de fibra.

Los niños y adolescentes afectos deobesidad pueden presentar alteracionesdel desarrollo puberal como las que semencionan a continuación:

– Pubertad adelantada: la mayoría de losniños obesos se sitúan por encima delpercentil 50 de la talla para la edad. Ungran porcentaje de estos niños tienencrecimiento lineal avanzado, edad óseatambién adelantada y en ellos son pre-coces la maduración sexual y el estirónpuberal. Algunos de ellos alcanzan unatalla media o relativamente baja al lle-gar a la vida adulta.

– Pseudohipogenitalismo: en los varonesprepúberes es un problema muy fre-cuente ya que la grasa suprapúbicaoculta la base del pene disminuyendosu tamaño real.

– Ginecomastia: es también un problemafrecuente en los varones, debido al acú-mulo de grasa en la región mamaria, sinexistir generalmente aumento real deltejido glandular mamario.

Algunos niños afectos de obesidad seve-ra pueden presentar problemas dermatoló-gicos: estrías, infecciones por hongos en laszonas de pliegues y acantosis nigricans (estaúltima aparece en relación a la alteración enla sensibilidad a la insulina).

Son también importantes las repercu-siones que la obesidad tiene sobre la fun-ción pulmonar. Estos niños pueden pre-sentar disnea de esfuerzo ante el ejerciciofísico moderado e incluso insuficiencia res-piratoria con intoxicación por dióxido decarbono, característica propia del síndro-me de Pickwick, que se observa en loscasos extremos de obesidad. En casos deobesidad severa-moderada los índicesespirométricos están alterados y existe unaumento en las infecciones respiratorias.Además la obesidad favorece el broncoes-pasmo y empeora las crisis de asma.Muchas veces presentan también, apneadurante el sueño. Los niños obesos tienenun nivel de actividad física disminuido. Secansan antes que sus compañeros y nopueden competir con ellos.

Por último, pero no menos importantees la patología osteoarticular secundariaal excesivo peso que tienen que soportar

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las articulaciones. Ya durante la infancia, elexceso de peso que acompaña a ésta cons-tituye una sobrecarga para el aparato loco-motor, siendo frecuente encontrar en losniños obesos algunos trastornos ortopédi-cos, como el Genu valgum y la epifisiolisisde la cabeza femoral, pie plano, escoliosis,coxa vara y enfermedad de Perthes.

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento en la infancia

es conseguir un peso adecuado para la tallay conservar posteriormente el peso dentrode límites normales, al mismo tiempo quese mantiene un crecimiento y desarrollonormal. Teóricamente parece fácil, además,el aumento de prevalencia actual señala laimportancia de factores ambientales posi-blemente susceptibles de eliminar; tam-bién, el crecimiento hace que la cuantía degrasa a perder sea menor que en el adulto yuna pérdida de peso diaria tan pequeñacomo 10 ó 20 g si es continuada, conduciríaal fin deseado. Sin embargo, el tratamientode la obesidad es uno de los problemas másdifíciles y frustrantes para el pediatra, yaque los resultados obtenidos a largo plazoson desalentadores y muestran que del 80-90% de los niños vuelven a sus percentilesde peso previos, tasas de recidiva compara-bles a las observadas en adultos. Ante estosfracasos algunos autores se preguntan sivale la pena tratar la obesidad. Pues sí, laobesidad debe ser tratada después de unminucioso estudio del paciente y de los fac-tores etiopatogénicos implicados en la acu-mulación adiposa. Los criterios favorables

a la intervención terapéutica de la obesidadse basan en la demostración de que con unapérdida moderada de peso (5-10%) sepuede conseguir una notable mejoría en lacomorbilidad asociada a la obesidad57 y enla calidad de vida en obesidades severas.

Por otro lado, hay que tener en cuentaque el tratamiento puede tener efectossecundarios: por ejemplo, una dieta excesi-vamente hipoenergética reduce el creci-miento estatural, o una dieta agresivamenteimpuesta puede suponer un empeoramien-to de la autoestima, depresión, una rupturafamiliar; el tratamiento de la obesidad enniñas predispuestas puede ser el comienzode una grave anorexia nerviosa y dietasincontroladas pueden ocasionar hasta en el80% de los casos de diversos trastornoscomo hambre, debilidad, cefaleas, cansan-cio, náuseas, estreñimiento, nerviosismo…

Partimos del hecho de que cualquiertratamiento que inicie el paciente exigeaceptación y disciplina; en ningún casodeberemos imponer la restricción alimenta-ria como castigo. Nos vamos a encontrarcon problemas debido a que la obesidad esuna enfermedad multifactorial, crónica,cuyo tratamiento es multidisciplinar (médi-cos, dietistas, enfermeras, educadoras, psi-cólogo) y complejo ya que si se abandona,se vuelve al punto inicial. Esto requiere unesfuerzo considerable que debe realizarseen atención primaria, teniendo unos objeti-vos (Tabla 2) y siguiendo unas medidasbásicas (Tabla 3), en colaboración con elhospital de referencia.

Tabla 2. Objetivos requeridos para corregir la obesidad.

• Mejorar los hábitos alimentarios, con una alimentación atractiva.• Incrementar la actividad física.• Pactar con el niño-adolescente la pérdida de peso.• Mantener la pérdida de peso.• Preservar el gusto y la satisfacción por la comida.• Mejorar la calidad de vida.

Tabla 3. Medidas básicas para el tratamiento.

• Dieta con restricción energética.• Aumento de la actividad física.• Apoyo familiar.• Aplicación de técnicas sencillas de modificación de la conducta.• Reeducación nutricional.

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OBESIDAD INFANTIL

Antes de plantearnos el tratamiento dela obesidad valoraremos si estos niñostoman una alimentación correcta.

En la mayoría de los casos, pues, es sufi-ciente con estabilizar el peso y no debe pre-tenderse una reducción ponderal ya que elincremento de masa muscular asociado alcrecimiento, permitirán en muchas ocasio-nes normalizar el peso corporal.

Hay que asegurarse una ingesta sufi-ciente de energía y nutrientes con el fin depreservar el crecimiento y el desarrollo físi-co e intelectual. Promover el aumento delconsumo de frutas verduras, hidratos decarbono complejos y disminuir la ingestade bebidas azucaradas y de alimentos ricosen grasas (bollería, fritos, aperitivos...).

En esta etapa el tratamiento debeincluir a toda la familia ya que los padresdesempeñan un papel importante en elcambio de hábitos. En algunas personasbastará que aprendan a realizar todas lascomidas del día (sin saltarse ninguna, puesesto les lleva después a tomar abundates“extras”), disfrutar comiendo menos canti-dad y más despacio de una forma ligera,sana y equilibrada. Además, se debe inten-tar sustituir una parte del tiempo dedicadoa la televisión o al ordenador por un incre-mento de la actividad física.

Una vez revisado el plan, si éste cumplelas condiciones se debe aconsejar adherir-se a una pauta de alimentación.

Realizaremos, en primer lugar, unaanamnesis completa para poder adecuar la

dieta a cada niño según una serie de varia-bles como edad, sexo, peso, actividad físi-ca, horario de estudios, vida social, y clima.

Es importante conocer previamente lasposibles alteraciones en los hábitos ali-mentarios del niño: costumbre de picar,importante apetencia por lo dulce o losalado o hambre vespertina. Tambiéndeben de valorarse muy cuidadosamentelos posibles antecedentes de atracones yde vómitos autoinducidos.

El primer paso es establecer una metarazonable en cuanto a la pérdida de peso;hoy en día la mayor parte de los especialis-tas están de acuerdo en recomendar dietasno muy estrictas (unas 500 kcal menos). Unrequisito esencial es que la dieta sea varia-da, manteniéndose el equilibrio en la pro-porción de nutrientes que la componen:55% de hidratos de carbono, preferibles losque se encuentran en alimentos que apor-tan vitaminas, sales y fibras vegetales y, evi-tando los alimentos que únicamente pro-porcionan “calorías vacías”, 15% deproteínas (de alto valor biológico) y 30% degrasas que aportan ácidos grasos esencia-les y vitaminas liposolubles y producen sen-sación de saciedad (<10% saturados, >10%monoinsaturados y el resto poliinsatura-dos). La cantidad de agua ingerida debe sercomo mínimo 1,5 litros, que variará en fun-ción del ejercicio la temperatura ambiente yla ingesta de sal.

En cuanto a la forma, se indican unasnormas para reducir el peso que se resu-men en la tabla 4.

Tabla 4. Normas generales para reducir peso.

• Corregir, si los hay, errores alimenticios cualitativos y/o cuantitativos que pueden haber conducidoa la obesidad.

• Preparar comidas atractivas y variadas.• Reducir la grasa animal y vegetal de las comidas. Es decir eliminar la parte grasa del cerdo y sus

derivados, la leche entera y derivados, y los frutos secos en gran cantidad. Es mejor cocinar la carney el pescado a la plancha, al horno o cocidos que fritos.

• Eliminar de la alimentación los azúcares refinados dulces y bebidas azucaradas y plantear reducirla ingesta de los alimentos ricos en hidratos de carbono como pan, pastas italianas, patatas.

• Hacer varias comidas al día, evitando tomar alimentos entre las comidas, excepto los muy hipoca-lóricos.

• Eliminar por completo alimentos que tengan alto contenido calórico y que no sean esenciales sus-tituyéndolos por otros con poco valor energético.

• Procurar tomar alimentos como ensaladas y verduras ricos en vitaminas y pobres en calorías.• Reducir los tamaños de las porciones de los alimentos y aumentar su frecuencia.• Aumentar el contenido en fibra de la dieta.

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La actitud a seguir ante un niño-adoles-cente que acude al médico va a variar enfunción de su sobrepeso y/u obesidad dela siguiente forma:

– En los casos más leves bastará que elpediatra revise los hábitos alimentarioso la actividad física que realiza y con-trole evolutivamente el desarrollo pon-doestatural. La finalidad del tratamien-to debe ser el control del peso, no sureducción.

– En caso de que no exista un sobrepesoimportante, pero la ganancia de peso hasido excesiva en poco tiempo, se deberecomendar desde la consulta de aten-ción primaria una alimentación ligera-mente hipocalórica, con un contenidolimitado en grasas e incrementar la acti-vidad física; si el resultado es satisfac-torio, seguir la evolución. En caso con-trario hacer un seguimiento máspersonalizado e intensificado (impli-cando a enfermería, padres) y volver aevaluar el problema. Si éste no mejorahabrá que pensar en que el pacientesea valorado en atención especializada.

– Si el sobrepeso es más importante valo-rar también la existencia de otros facto-res de riesgo cardiovascular asociados(dislipemias, diabetes, HTA); utilizarmedidas dietéticas, aumento de la acti-vidad física y modificación conductualadecuadas a cada paciente.

– En pacientes con obesidad moderada laprimera intervención sería similar alpunto anterior y si fracasa se referirá aun centro especializado.

– En situaciones de obesidad mórbida yextrema habrá que remitir al paciente ala unidades hospitalarias específicas,empleando medidas terapéuticasexcepcionales (dietas de bajo conteni-do calórico, fármacos e incluso podríautilizarse la cirugía bariátrica).

Variaciones según la edad58

En niños de 0-18 meses se debe exami-nar el proceso de alimentación, tal como:cantidad, frecuencia y tipo de alimento. Nose deben realizar recomendaciones dietéti-cas específicas.

En niños preescolares se debe reco-mendar una alimentación isocalórica yequilibrada, siguiendo la fórmula: nº decalorías = 1.000 + (100 x nº de años).

Se valorará el tipo de comidas, asícomo la cantidad y frecuencia de la inges-ta, en sentido no sólo negativo. Se aconse-jará la realización de algún deporte.

En niños escolares se debe recomendaruna dieta isocalórica para su edad, (duran-te un tiempo puede hacerse una restric-ción calórica del 20-25% para pasar des-pués a una dieta isocalórica), suprimiendoel azúcar y los alimentos basura. Se puedeutilizar leche semidesnatada. Se aconseja-rá la realización de algún deporte. Es útilque el niño anote, de vez en cuando, los ali-mentos ingeridos y sus cantidades en unalibreta que la traerá al médico en las revi-siones.

En adolescentes la dieta puede conte-ner un 25% de calorías menos de las reco-mendadas, siendo aconsejable realizaruna alimentación equilibrada. La actividadfísica incluirá la realización de algúndeporte. Se debe hacer partícipe tanto enlos cambios introducidos en la alimenta-ción como en la actividad física a la fami-lia. A veces es necesario la integración engrupos de terapia.

En algunos casos parece preferible ini-ciar el tratamiento con una dieta relativa-mente estricta ya que la pérdida de pesoinicial anima al paciente y a su familia aseguirla.

EJERCICIOConstituye una medida complementaria

a la dieta. El ejercicio aumenta el gasto ener-gético, mejora la sensibilidad a la insulina,disminuye la lipogénesis, y mejora la imagencorporal. Los programas que incluyen dietay ejercicio físico tienen efectos más durade-ros que los que sólo incluyen dieta.

El ejercicio parece más eficaz paramantener la pérdida de peso que para con-seguirla. Debe ser individualizado, progra-mado y realizado regularmente; cuantomás obeso es el niño más difícil le resultahacer ejercicio y se cansa antes, pero debi-do a que su sobrepeso es mayor el gastoenergético también es mayor.

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OBESIDAD INFANTIL

Hay que hacer, en primer lugar, unavaloración de la actividad física del niño.La intensa actividad espontánea de losniños más pequeños hace que en ellos nosea obligado un programa especial de acti-vidad física. En el niño un poco mayor hayque intentar promover actividades lúdico-deportivas en grupo y disminuir las horasdedicadas a ver la televisión, jugar con losordenadores y videojuegos; se puedeincrementar la actividad física con actitu-des tan sencillas como subir algún tramode escaleras a pie, caminar al menos 15minutos diarios, y otros pequeños deta-lles. En los adolescentes, la práctica de undeporte físico puede ser muy convenientepues en ellos el ejercicio aumenta la for-mación de tejido magro y con frecuenciauna vez que han perdido peso aumentanespontáneamente su actividad física alencontrarse más ágiles y ser mejor acepta-dos por sus compañeros. Algunos niñosobesos padecen trastornos ortopédicosque hacen que algunos tipos de ejerciciono sean aconsejables, en estos casos hayque buscar el tipo de ejercicio adecuado.

ASPECTOS PSICOTERAPÉUTICOS

En ocasiones el niño obeso se sienteaislado, desenvolviéndose mal en losdeportes y en las relaciones sociales.Refieren sentimientos de inferioridad,rechazo y escasa autoestima. La discrimi-nación que sufren desencadena actitudesantisociales, depresión, aislamiento e inac-tividad que induce a la ingesta de alimen-tos y perpetúa el cuadro59. Además, el niñose encuentra muchas veces en una socie-dad de la superabundancia y de disponibi-lidad total de alimentos, en muchas oca-siones “comida basura”. Por ello esnecesario cambiar su conducta para quecambie su reacción al medio social. Lastécnicas de modificación de la conductadeben estar encaminadas hacia una mejo-ra de la autoestima personal y autocontrolfrente a la comida.

Existen diversos medios de modifica-ción conductual y entre ellos tenemos: elmétodo de enseñanza de contingencias, elautocontrol, los principios de aprendizajesocial y la realización de contratos de com-promiso.

Una herramienta poderosa para modifi-car el comportamiento consiste en la intro-ducción progresiva de estrategias psicoe-ducativas. El registro continuado deaspectos relacionados principalmente conla conducta alimentaria y la actividad físi-ca facilita información y permite el auto-control de las mismas al proporcionar alniño y adolescente obeso una informaciónsistemática de estas conductas, de suslogros y éxitos.

El uso de contratos conductuales, esdecir, de acuerdos explícitos especificandoplanes de conductas a ser cambiadas (porejemplo, un objetivo alimentario diario, unobjetivo de ejercicio físico semanal y cum-plimentar el diario de autoregistros) facili-ta la reducción de peso60. Se recomiendaque incidan en objetivos de cambio dehábitos. Los pacientes con ayuda del tera-peuta redactarán su propio contrato encada visita, incluyendo objetivos modes-tos alcanzables que permitan reforzarcambios de comportamiento, mas querecompensar la pérdida de peso. La redac-ción del contrato incluye premios estimu-lantes, asequibles y adecuados para laedad: valen acontecimientos socialescomo ir al cine y a recibir de inmediato poralcanzar los objetivos contractuales.

APOYO FAMILIAR Y RE-EDUCACIONNUTRICIONAL

Los cambios en el estilo de vida, en lascostumbres cotidianas del paciente y sufamilia, son elementos esenciales del pro-grama de tratamiento pero dada la dificul-tad que entrañan deben instaurarse deforma lenta y gradual. El tratamiento inten-sivo y prolongado con controles de segui-miento cada tres a ocho semanas o pormás tiempo si es necesario aumentan con-siderablemente el éxito terapéutico proba-blemente porque ayudan a mantener hábi-tos de alimentación saludables, lacantidad de ejercicio físico y facilitan elempleo continuo de estrategias psicoedu-cativas.

Una implicación activa de los padresmejora los resultados terapéuticos. Lacolaboración familiar es importante nosólo en los niños pequeños sino tambiénen los adolescentes61. Son los padres, a

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veces los abuelos los que compran, coci-nan, dan de comer al niño y pontificansobre sus necesidades nutricionales, laactividad física deseable y el estado nutri-tivo del niño. El tratamiento de la obesidadsupone cambiar los hábitos dietéticos ytambién de actividad física del niño o ado-lescente, el cual aislado, cuando no acosa-do por un ambiente familiar que favorecela obesidad, es incapaz de llevarlo a cabosin ayuda; es bien conocido que se obtie-nen muchos mejores resultados cuando elniño es traído a la consulta por los padrespor la obesidad misma que cuando lotraen por una complicación de la misma,sin que den la menor importancia a la obe-sidad del niño, por intensa que ésta sea.Cuando uno o ambos padres son obesos,hecho frecuente, se prestan con facilidad acolaborar en las comidas, ejercicio, etc., ypueden encontrarse mejores resultados.Es necesario que el niño, si es mayor, y lafamilia reciban información suficientesobre las características de los alimentos(de los que consumen habitualmente y delos que deberían consumir con más fre-cuencia), lo que supone la obesidad susproblemas a largo plazo y sobre todo lafórmula de luchar contra ella. Ello requieretiempo por parte del médico, que a vecestiene que luchar contra creencias ances-trales erróneas.

FÁRMACOS

Se han ensayado fármacos anorexíge-nos que actúan a nivel del sistema nervio-so central, fármacos que reducen la absor-ción intestinal, medicamentos reguladoresdel metabolismo lipídico y agentes termo-génicos. Pueden utilizarse sustancias aná-logas a la fibra vegetal y mucílagos que tie-nen poder hidrófilo y aumentan elcontenido gástrico y parecen aumentar lasensación de saciedad, aunque su eficaciaes escasa. Disponemos de fármacos queinhiben la absorción de nutrientes como laacarbosa.

La obesidad que cursa con depresión ocon trastornos alimentarios puede benefi-ciarse del tratamiento con ansiolíticos. Lafluoxetina que tiene un débil efecto anore-xiante, la paroxetina o la sertralina soncada vez más utilizados en estos enfermos

sobre todo en aquellos que tienen un com-portamiento bulímico62.

La tetrahidrolipostatina (u orlistat)(Xenical®), que en adultos se ha confirma-do como un magnífico fármaco que inhi-biendo las lipasas intestinales y sobre todola lipasa pancreática, es capaz de dismi-nuir la absorción de las grasas con la con-siguiente pérdida de peso y con la ventajaadicional de mejorar el metabolismo lipídi-co e hidrocarbonado.

La sibutramina (Reducil®) tiene unpotente efecto anorexígeno ya que inhibe larecaptación de serotonina y noradrenalinay además posee un efecto termogénico evi-dente, habiéndose comportado de formamuy eficaz en la pérdida de peso y en sumantenimiento en los ensayos efectuadoscon una gran rentabilidad metabólica.

Hasta el momento actual, en niños yadolescentes el uso de estos fármacos raravez esta justificado.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:CIRUGÍA BARIÁTRICA

La conferencia de Consenso del Institu-to Nacional de Salud Americano (1991)aceptó que la Cirugía es el tratamiento másefectivo de la obesidad mórbida. Estospacientes son los que tienen un índice IMCmayor de 40 y además de tener limitacio-nes en su vida diaria están sometidos a unevidente riesgo de mortalidad precoz.

Existen diferentes técnicas bariátricas63

que se dividen en restrictivas (reducciónde la capacidad gástrica), de las cuales lasmás utilizadas son la gastroplastia verticalen banda o anillada y las malabsortivas by-pass ileocólico o biliointestinal y mixtas,más eficaces en la reducción de peso alargo plazo.

Estas técnicas tan agresivas sólo seemplean en casos excepcionales de obesi-dades muy severas.

Finalmente es importante valorar elesfuerzo personal64 que supone para elpaciente obeso la utilización de métodosde restricción de energía o de aumento delconsumo de la misma, con el objetivo deperder peso. Lo podemos evaluar hacien-do unas preguntas sencillas ¿cómo hasoportado esta situación?, ¿le ha costado

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OBESIDAD INFANTIL

mucho esfuerzo? Si las respuestas son deltipo: “bien, menos de lo que esperaba”,estaremos en el buen camino; si las res-puestas son: “mal, he pasado hambre, mehe mareado, me ha costado horrores...”estaremos delante de un potencial fracaso,especialmente si la pérdida de peso no haalcanzado los objetivos marcados.

Los profesionales de la salud debemoscontribuir a que las adolescentes no sesientan estigmatizados por el sobrepeso,aunque su físico no se ajuste a los cánonesestéticos de la moda. En muchos casos elobjetivo de la psicoterapia seria aceptarsea uno mismo y mejorar la autoestima60.

Además cabe esperar mucho de losavances en el área de la biología molecularen el tratamiento de enfermedades huma-nas y entre ellas la obesidad.

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