Cirugia cardiovascular

Estratificacion de riesgo en pacientescon trasplante cardiaco ortotopicoROBERTO SCHENA, SEBASTIAN NANI, IGNACIO RAGGIO, VICTORIO CAROSELLA,CLAUDIO PENSA, MIGUEL SELLANES, MIGUEL CACERES, CESAR CARDENAS,HUGO GRANCELLI, GUILLERMO BORTMAN, CARLOS NOJEK

RESUMENObjetivoAnalizar variables predictoras de mortalidad en pacientes con trasplante cardiaco ortotopico.Material y metodosSe evaluaron 76 pacientes consecutivos a quienes se les efectuo un trasplante cardiaco ortotopico;70 de ellos eran hombres, la edad media fue de 46,6 ±13 anos y tuvieron un seguimiento de 882,1± 46,3 dias. Las etiologias fueron coronaria en el 46,1%, idiopatica en el 32,8%, miocarditis en el6,5%, valvulares en el 10,5% y restrictivas en el 3,9%. Se evaluaron variables clinicas, hemodina-micas, del donante y del receptor preoperatorias y posoperatorias.ResultadosOnce pacientes fallecieron dentro de los 30 dias y 9 en forma alejada. En el analisis univariado,solo la asistencia circulatoria preoperatoria (p < 0,001) y posoperatoria (p < 0,018) asi como ladisfuncion ventricular derecha posoperatoria (p < 0,029) se asociaron con mortalidad. En el ana-lisis multivariado por regresion logistica, las variables preoperatorias donante local (OR 9,87; p< 0,012), asistencia circulatoria pretrasplante (OR 12,7; p < 0,034) y tiempo de isquemia prolon-gado (OR 1,03; p < 0,012) se correlacionaron en forma independiente con mortalidad. El donantelocal presento un riesgo 10 veces mayor que el donante a distancia. Hay un aumento del 3% dela mortalidad por cada minuto que supere las 3 horas de tiempo medio de isquemia. Variablespreviamente descriptas como predictoras de peor pronostico, como hipertension pulmonar ydonante femenino, no mostraron relation con la mortalidad.ConclusionesLos parametros relacionados con el operativo de trasplante (tiempo de isquemia) y el estadohemodinamico del receptor fueron los predictores mas fuertes de mortalidad. REV ARGENT CAR-DIOL 2000; 68: 61-67.

Palabras clave Trasplante cardiaco - Predictores de mortalidad - Seguimiento

INTRODUCCIONLos pacientes con insuficiencia cardiaca muy

avanzada tienen una mortalidad cercana al 100% en24 meses de seguimiento. (1) Esto genero la necesi-dad de profundizar tecnicas que cambien la historianatural de la enfermedad. El trasplante cardiaco(TxC) ha llenado un vacio terapeutico en esta pobla-cion, que cambio su pronostico ominoso. Sin embar-

go, el bajo numero de donantes y el alto ndmero depotenciales receptores provoca una brecha muyamplia en la que solo un porcentaje muy bajo depacientes con cardiopatias terminales tendran acce-so a esta alternativa terapeutica. La tecnica del TxCse ha desarrollado durante largos anos en la Argen-tina y en la actualidad se realiza de rutina. El pa-ciente trasplantado tiene una sobrevida global, de

Servicio de Trasplante de Organos Intratoracicos, Instituto de Cardiologia S.A., Hospital Espanol de Buenos AiresTrabajo presentado como Temas Libres Preferidos al Premio Cossio 1999Trabajo recibido para so publication: 5/99 Aceptado: 7/99Direction para separatas: Dr. Guillermo Bortman. Servicio de Trasplante de Organos Intratoracicos, Instituto de Cardiologia S.A., HospitalEspanol de Buenos Aires, Moreno 2950, (1209) Buenos Aires, Argentina

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 2000, VOL. 68, N° 1

acuerdo con el Registro Internacional de la SociedadInternacional de Trasplantes de Corazon y Coraz6n-Pulmon, del 80% al ano y del 62% a los 5 anos deseguimiento, sin estar exento de morbilidad asocia-da con la inmunosupresi6n necesaria para mante-ner el injerto en buen funcionamiento. (2) La hiper-tension pulmonar (HP) y el retrasplante, asi como eldonante femenino y anoso, se han reconocido comofactores de alto riesgo de mortalidad precoz y tardiaen pacientes con TxC. (2) A diferencia de otros pai-ses y sociedades, no se presentaron datos naciona-les sobre resultados asi como factores de riesgo en elTxC. Las diferentes geografias, epidemiologia y tra-tamientos, sumados a los contextos sociales de cadapals, generan distintos resultados asi como diferen-tes causas de exito y fracaso. (2) El prop6sito de estapresentacion es el de analizar una poblacion conse-cutiva de 76 pacientes trasplantados cardiacos des-de el 23 de septiembre de 1993 hasta el 1° de febrerode 1999, con el objetivo de evaluar la evolucibn en elseguimiento e identificar diferentes factores de ries-go de mortalidad, con el analisis de variables de pre-trasplante, del operativo y postrasplante habitualesque se utilizan internacionalmente y aquellas rela-cionadas con el orden local.

MATERIAL Y METODOSDesde el 23 de septiembre de 1993 hasta el 1 0 de

febrero de 1999 se evaluaron 178 pacientes deriva-dos para TxC ortotopico. Un grupo multidisciplina-rio formado por psicologos, infectologos, clinicos,kinesiologos, enfermeros profesionales, cardiologosy cirujanos cardiovasculares consideraron que 115de estos pacientes eran pasibles de ser incorporadosal programa de trasplante de la institucion. De estospacientes, 23 (20%) fallecieron en el tiempo de espe-ra en lista, mientras que 16 permanecen a la esperade un donante. El resto de los pacientes fueron tras-plantados. Se realizaron 76 trasplantes cardiacosortotopicos consecutivos en igual cantidad de pa-cientes (p). Este grupo estuvo conformado por 70hombres y 6 mujeres de etiologia coronaria (36 p),idiopaticos (25 p), miocarditis (5 p), valvulares (8 p)y restrictivos (3 p), que fueron trasplantados con 46donantes a distancia (mayor de 50 km) y 30 locales(57 donantes hombres y 19 mujeres). La edad mediade los receptores fue de 46,6 ± 13 anos, mientras quela de los donantes fue de 38,4 ± 3,7 anos (Tablas 1 y2). Se evaluaron las presiones pulmonares de pre-TxC con monitoreo hemodinamico valorando lasresistencias vasculares pulmonares con UnidadesWood, de acuerdo con la siguiente ecuacion: resis-tencia vascular pulmonar (U Wood) = presion pul-monar media - presion de fin de diastole ventricularizquierda (presion wedge), dividiendo el resultadopor el volumen minuto cardiaco. Los pacientes se

separaron en 6 grupos segun las unidades (u) Wooden: a) sin medicacion vasodilatadora: de 0 a 2 u, de 2a 4 u, de 4 a mas; b) con medicacion vasodilatadora,de 0 a 2 u, de 2 a 4 u, y mas de 4 u Wood. El progra-ma de disminuci6n de presiones pulmonares inclu-yo dosis sucesivas y progresivas de oxigeno, nitro-glicerina, isoproterenol, prostaglandina El y 6xidonftrico, de acuerdo con la necesidad de cada uno delos pacientes, tratando de llegar a valores cercanos ala normalidad. Todas las evaluaciones de resisten-cias pulmonares se realizaron con el paciente en es-tabilidad y en peso seco. Desde el inicio del progra-ma se utilizo un protocolo de triple droga sin induc-cion, agregando solo anticuerpos monoclonales opoliclonales en aquellos pacientes que presentaroninsuficiencia renal aguda posoperatoria o paralisisintestinal prolongada. Todos los pacientes fueronseguidos con el esquema de control de biopsiaendomiocardica cada 7 dias en las primeras 6 sema-nas, cada 15 dias hasta los 3 meses, mensual hastalos 6 meses, bimensual hasta el ano, trimestral du-rante el segundo ano, controlandose luego con biop-sias al acecho, y controles clinicos cuatrimestrales.

Tabla 1Caracteristicas basales de la poblacion

Sexo receptor Total 76Masculino 70(92,1%)Femenino 6(7,9%)

Edad media Receptor 46,6 ± 13Etiologia Coronaria 35(46,1%)

Idiopatica 25(32,8%)Miocarditis 5(6,5%)Valvular 8(10,5%)Restrictiva 3(3,9%)

CF II 1(1,4%)III 52(68,4%)IV 23(30,2%)

Sexo donante Masculino 57(74,9%)Femenino 19(25,1%)

Edad media donante 38,4 ± 3,7Donante Local 30(39,4%)

Distancia 46(60,6%)Trasplante hasta 1995 Electivo 81,5%

Urg./Emerg. 18,5%Trasplante 1995-1999 Electivo 60,5%

Urg. /Emerg. 39,5%

Tabla 2Numero de trasplantes por ano

1993 (9/93 a 12/93) 61994 161995 161996 181997 91998 121999 (hasta 2/99) 1

ESTRATIFICACION DE RIESGO EN TRASPLANTE CARDIACO ORTOTOPICO / Roberto Schena y col.

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Datos del receptor

EdadSexoPesoTallaEtiologiaClase funcionalHipertension pulmonarSindrome de bajo volumen minutoUso de inotropicosUso de IABP

Datos del donante EdadSexoPesoTalla

Datos del operativo LocalDistanciaTiempo de isquemia

Datos del trasplante Tiempo en RCVTiempo de extubacionTiempo de viaDisfuncion VDDisfuncion VIVasoplejia perifericaUso de inotropicos:

DopaminaAdrenalinaIsoproterenolAmrinona

Uso de IABPInfeccion respiratoriaDias de internacionRechazo

Inmunosupresion

Uso de azatioprinaUso de ciclosporinaUso de deltisonaOtros inmunosupresores

A todos los pacientes se les realiz6 una coronario-grafia cada dos anos de seguimiento. Los pacientesfueron tratados de acuerdo con su serologia previay del donante con profilaxis para citomegalovirus(CMV) con ganciclovir o anticuerpos monoclonales,para toxoplasmosis con pirimetamida y para herpes-virus con aciclovir. No se use profilaxis con sulfona-

0 1

Tabla 3Variables analizadas

2

ANOS

3 4

midas para la prevencion de la infeccibn por Pneu-mnocystis carinii. Se evaluaron 32 variables (Tabla 3)preoperatorias, del operativo de trasplante propia-mente dicho y del posoperatorio inmediato.

Analisis estadisticoLos datos que se expresan como categorias

excluyentes se trataron mediante las pruebas de chicuadrado o exacta de Fisher, segun correspondiera.Las variables continuas se procesaron por la pruebano parametrica de Mann-Whitney. Las variables concategorias multiples y escaso numero de individuoslo fueron con la prueba de Wilk. El analisis de losfactores de riesgo de muerte se logro mediante re-gresion logistica, con backward stepwise, obteniendo-se odds ratios ajustados y sus correspondientes limi-tes de confianza del 95%. (15, 16) En todos los casos,el valor de significacion umbral fue de p<_ 0,05, parados extremos. La distribuci6n de los datos se expre-sa como media aritmetica ± desvfo estandar. Losanalisis estadisticos se realizaron con el softwareStatistica, version 5.1/97 (Stat-Soft Co, Tulsa, OK).

RESULTADOSOnce pacientes (14,4%) fallecieron en el periope-

ratorio (dentro de los 30 dias), 7 de ellos por causasinfecciosas, 3 por disfunci6n ventricular derecha yuno por rechazo hiperagudo, mientras que 9 murie-ron en el tempo total de seguimiento de 882,1 ± 46,3dias (rango 1,5-66 meses). Un paciente falleci6 pormuerte subita, 2 por causas infecciosas, 3 por recha-zo (2 por rechazo vascular acelerado), 2 por aban-dono de la medicacion y en un caso, por mielomamultiple (Figura 1). La presencia de parametros degravedad preoperatorios, como la utilizacion de ba-lon de contrapulsacion (p < 0,018), la utilizacion dedrogas inotropicas (p < 0,034) y el sfndrome de bajovolumen minuto cardiaco (p < 0,00001) se relaciona-ron significativamente con mayor mortalidad en elanalisis univariado, de igual manera que la disfun-cion ventricular derecha posoperatoria (p < 0,029).

* I CHE

5 Fig. 1. Curva de sobrevida del trasplantecardiaco. Instituto de Cardiologia (Hospi-tal Espanol

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100

80

20

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0

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3

4

ANOS

Al realizar el analisis multivariado por regresion lo-gistica, solo el sindrome de bajo volumen minuto seasocio en forma significativa con mortalidad (OR12,7; p < 0,034). La utilizacion del donante local seasocio en forma significativa con mayor mortalidadtanto en el analisis univariado como en el multiva-riado (odds ratio 9,87; p < 0,012), al igual que el tiem-po de isquemia prolongado (OR 1,03; p < 0,012).Ambas variables resultaron predictoras indepen-dientes de mortalidad. Las presiones pulmonarespre-TxC se evaluaron dividiendo a los pacientes en6 grupos con drogas vasodilatadoras y sin ellas, sinque se observara correlacion de mortalidad en nin-guno de los analisis evaluados de los distintos gru-pos. Las diferentes edades del donante y del recep-tor, el desajuste en el peso (mayor o menor del 20%),asi como el sexo del donante tampoco se relaciona-ron con mortalidad. Las distintas etiologias que lle-varon a la situacion de trasplante no incidieron enforma alguna en el pronostico temprano y alejadoni en la aparicion de enfermedad vascular del injer-to. Solo dos pacientes presentaron rechazo vascularacelerado y en un caso rechazo hiperagudo y no seobservaron lesiones evolutivas coronarias de seve-ridad en ninguno de los pacientes seguidos (recha-zo vascular cronico). La incidencia de rechazos agu-dos fue semejante a la del Registro Internacional dela Sociedad de Trasplante de Corazon y Pulmon, (2)con un 54% global libre de rechazo. Se observarontres reactivaciones de toxoplasmosis en pacientesque por presentar serologias positivas no habian re-cibido profilaxis. Hubo cuatro episodios de reacti-vacion de citomegalovirus documentados por anti-geno temprano en sangre sin que se presentaran for-mas several de la enfermedad que requirieran tra-

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Fig. 2. Comparacion de curvas de sobrevida.

tamiento intensivo. El 56% de los pacientes estuvie-ron libres de infecciones y solo el 15% presentaronreinternaciones en el seguimiento. La terapia corti-coidea se le retiro al 82% de los pacientes luego delano de seguimiento y al 100% al segundo ano, me-dida que no resulto en una incidencia mayor de re-chazos. La sobrevida fue del 85,6% a los 30 dias, del81,5% al ano, del 72,8% a los 3 anos y del 68,9% a los5 anos. El 92% de los pacientes que superaron los 6meses de seguimiento permanecieron asintomaticosy el 46% retomaron sus tareas laborales. Uno de losTxC se le realizo a un paciente chagasico, con sobre-vida y sin reactivacion de su enfermedad de baseluego de 2 anos. De 1993 a 1995, el tiempo medio deespera fue de 93 ± 16 dias, mientras que de 1996 a lafecha de conclusion de este estudio aumento a 166 ±22 dias. En el seguimiento se observaron tres neo-plasias que no se correlacionaron con ninguna delas variables analizadas.

DISCUSIONLa persistente caida en la donacion de organos

en la Argentina y en el mundo genera la necesidadde utilizar distintos tipos de donantes, aquellos con-siderados optimos (en excelente estado hemodina-mico) y los no optimos, que sin ninguna duda pro-vocan una caida en los resultados finales de esta te-rapeutica. (7) La mejoria en la sobrevida ante los di-versos procedimientos cardiologicos ha Ilevado a unnumero creciente de pacientes que quedan con undeterioro severo de la funcion ventricular y la clasefuncional, que provoca un aumento de receptoresen lista de trasplante cardiaco. Por otro lado, en nues-tro pals, la aceptacion paulatina de incorporar en listade trasplante a pacientes chagasicos no hace ma's que

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generar una brecha mayor frente a la misma canti-dad anual de donantes. Esta disociacion entre au-mento de receptores y caida de donantes ha provo-cado el crecimiento de distintas tecnicas alternati-vas al trasplante asi como el desarrollo del trasplan-te transgenico. La tematica nacional en trasplanteses absolutamente diferente de la de otros paises delcontinente y del mundo. Por un lado, la geografiaextendida del pals, los limites de isquemia del tras-plante cardiaco, sumados a la particular organiza-cion y distribucion de organos elaborada por el or-ganismo nacional (lista unica con variantes regiona-les), provocan un retraso general en las ablaciones yesto en el aumento del tiempo de mantenimiento asicomo de isquemia en detrimento de los resultadosposoperatorios. Por otro lado, son conocidas las di-ferentes incidencias de infecciones de acuerdo conlos distintos programas (inmunosupresion) y regio-nes del mundo. (2) En nuestro medio, la presenciade Pneumocystis carinii, asi como de citomegaloviro-sis es muy inferior a la de America del Norte y Eu-ropa. (14) Asi tambien, existe un sinnumero de dife-rencias locales, tanto en la evaluaci6n pre-TxC y enel use de drogas inmunosupresoras como en el se-guimiento. Todo esto genera la necesidad de eva-luar los diferentes factores predictores de mortali-dad en nuestro contexto, utilizando variables tradi-cionales en el TxC analizadas internacionalmente yaquellas particulares a nuestra region. (2-5) El anali-sis de esta poblacion pequefia, pero homogenea, nospermite sacar conclusiones que sin duda favorecenel mejor manejo y con ello la mejora de los resulta-dos del TxC. En el analisis univariado se observauna clara correlacion entre parametros de insuficien-cia cardiaca grave preoperatoria (apoyo de drogasinotropicas, balon de contrapulsacion y el bajo vo-lumen minuto cardiaco) como predictores de mor-talidad posoperatoria. Esto se asocia seguramentecon el tiempo inmediato previo a la cirugia en queel paciente en bajo gasto se halla expuesto, por unlado, a los efectos adversos de los procedimientosinvasivos (infecciones), y por otro a la inmovilidad,la mala nutrici6n y los efectos directos del bajo gas-to cardiaco sobre los distintos subsistemas. La utili-zacion de dispositivos de asistencia mecanica comopuente al trasplante son una alternativa para mejo-rar esta situaci6n. Es relevante el hallazgo de quelos distintos niveles de hipertension pulmonar asicomo las diferencias de peso mayores del 20% enambas direcciones no se relacionaron con mortali-dad. (10, 11). En informes previos se ha descriptouna clara correlacion entre mortalidad temprana yalejada asociada con un grado mayor de hiperten-sion pulmonar. Es probable que esto se deba a queel periodo de nuestra muestra es relativamente cor-to y con la existencia desde el primer momento de

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diferentes drogas que permitieron solucionar losproblemas asociados con la hipertension pulmonar.Tal es el caso de las prostaglandinas y del oxido nf-trico. (11-13) A estos datos se les contrapone el he-cho de asociar la disfuncion ventricular derecha po-soperatoria con peor pron6stico. Sin embargo, en elanalisis multivariado no se pudo correlacionar comopredictor independiente de mortalidad. Esto se debea que no solo la hipertension pulmonar es genera-dora de disfuncion ventricular derecha posoperato-ria sino que los tiempos prolongados de isquemia yel recalentamiento rapido tambien pueden ser res-ponsables directos de esta disfuncion. A diferenciade registros previos, el donante femenino no fue pre-dictor de peor pronostico. Diecinueve fueron muje-res y ello no genero un aumento de la mortalidad.Hay que considerar primero que el numero es esca-so y, por otro lado, que nuestro grupo sensibilizadopor resultados internacionales ha desestimado deli-beradamente a los donantes femeninos, en especialsi eran menores de 20 anos. (2-5) Ninguna de las va-riables continuas se asoci6 con mortalidad aumenta-da; la edad mas avanzada del donante y del receptorno aporto asociacion alguna, en contrario a los datosdel Registro Internacional, en el que a mas edad delreceptor y donante hay mayor mortalidad. Asimis-mo, no se observaron diferencias entre las distintasetiologias de los receptores, ni de las diferentes cau-sas de muerte entre los donantes. (2, 3) El 14,4% demortalidad perioperatoria es un 1% superior al Re-gistro Internacional de la Sociedad de Trasplante deCorazon y Pulmon, pero el 1,1% menor que el Re-gistro Espanol, siendo las causas mas frecuentes demortalidad las infecciones bacterianas y luego la dis-funcion del ventriculo derecho grave. (3-5) El 11,8%de los pacientes fallecieron en el seguimiento poste-rior de 30 meses de media, con un rango de 1,5 a 66meses, sin que hubiera una patologia preponderan-te responsable. Los resultados de seguimiento sonsemejantes a los 3 y los 5 anos actuarial a los delRegistro Espanol de Trasplantes, al de la Universi-dad de Stanford y al de la Sociedad Internacional deTrasplantes de Corazon y Corazon-Pulmon (Figura2). (2, 3, 5) La sobrevida fue del 85,6% a los 30 dias,del 81,5% al ano (ICV 95% = 88,1-69,8), del 72,8% alos 3 anos (IC 95% = 79,8-57,6%) y a los 5 anos actua-rial por Kaplan-Meier fue del 68,9%. Si se excluye lamortalidad dentro de los 30 primeros dias, la sobre-vida actuarial (Kaplan-Meier) fue del 95,2% al ano,del 89,7% a los 2 anos, del 82,8% a los 3 anos y seme-jante a los 5 anos, ya que no se presentaron muertesa posteriori de los tres anos de seguimiento. Al anali-zar la variable donante local versus el distante, seobservo que existe una relaci6n directa de mortali-dad asociada con el donante local, presentando unriesgo 10 veces mayor de mortalidad frente al do-

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nante a distancia. Es indudable que los costos y losriesgos de un fracaso en la busqueda de un donantea distancia provocan un control mds riguroso paraque este sea optimo. En cambio, el acceso al donan-te local, la posibilidad de tener un tiempo de isque-mia mas corto asi como la oportunidad de valorarloen persona ha permitido la utilizacion de donantessuboptimos que sin ninguna duda provocan un ries-go mayor para el receptor. Por otro lado, si no seutilizan donantes suboptimos en nuestro pals, secorren dos riesgos adicionales: aumento de la mor-talidad en lista de espera, que en nuestro centro esdel 20% global, y la perdida de la practica habitualde la tecnica, que es generadora de mayor mortali-dad. Trabajos previos demuestran que los progra-mas que realizan menos de diez trasplantes anualestienen una exagerada mortalidad atribuible a la per-dida de manejo. (9, 10) El tiempo de isquemia se re-fiere en la literatura como predictor de pronosticode sobrevida en el corto y el largo plazos. Tiempossuperiores a los 240 minutos se relacionan con mor-talidad mayor. A pesar de que el donante local, comose ha explicado, en esta poblacion tiene un riesgo demortalidad 10 veces mayor, por cada minuto de is-quemia que supere los 180, el riesgo de muerte au-menta un 3%. La extendida geograffa del pals pro-voca una busqueda de donantes en lugares extre-mos como Tierra del Fuego o Jujuy, y es evidenteque si bien se pueden realizar trasplantes con tiem-pos prolongados de isquemia, la protection del or-gano disminuye cuando esta se prolonga mas allyde las 4 horas. (8, 9) Estos resultados condujeron aun cambio de actitud en nuestra preservaci6n de te-jidos, tanto perfundiendo lo mas precozmente posi-ble a la llegada del injerto al centro como optimi-zando los tiempos para acortar al maximo el perio-do de isquemia, sobre todo en aquellos pacientes quepresentaron una toracotomia previa, en los que ladisecci6n es mucho mas lenta. De 1993 a 1995, elporcentaje de receptores trasplantados en situacionde urgencia o emergencia fue del 18,4%, a diferen-cia del tiempo posterior hasta la fecha en que estosvalores aumentaron al 39,5% con una p < 0,043. Estocondiciona un grupo mayor de riesgo, como se ex-plicara previamente, con peor pronostico y esta di-rectamente relacionado con la caida de donantes.Solo los pacientes en condiciones criticas acceden altrasplante, en detrimento de los pacientes electivos(los de menor riesgo). Los pacientes tendran un au-mento del tiempo en lista de espera, lo cual hard quelos receptores en mejores condiciones se deterioreny entren en las listas de urgencia y emergencia. Estaproblemdtica no es solo nacional, ya que es notable(a exception de Espana) la declination de donantesen el mundo entero. (2) En la Universidad de Stan-ford, el tiempo medic, de espera entre 1968 y 1980

fue de 41,9 dias. De 1981 a 1987 de 45,7 dias y desde1988 hasta ahora, de 183,7 dias. Esta situacion llevaa la necesidad de it mas lejos para acceder a donan-tes. El tiempo de isquemia crecio en igual tiempo de92,2 minutos hasta 170 minutos de media. (5) Estasituacion se repitio en nuestro grupo, aumentandode una media de 93 a 166 dias al comparar periodosde 1993 a 1995 versus 1996 a 1999 (p < 0,012). Se debetener en cuenta que la utilizacion de profilaxis conpirimetamida y aciclovir por via oral las primerasdos semanas postrasplante, junto con el monitoreoestricto serologico, ha reducido notablemente la in-cidencia de reactivacion de toxoplasmosis y de her-pesvirus asi como la incidencia de reinternacionespor estas infecciones en comparacion con otras po-blaciones. De igual manera, en forma secundaria ala utilizacion de profilaxis para CMV, se observaronpocos episodios agudos y ninguna presentation deenfermedad grave. (6, 7, 14, 15) La utilizacion deltriple esquema inmunosupresor sin terapia inductiva(dejando la induction solo para los casos con in-suficiencia renal o plejia intestinal), con comienzotardfo mas ally de las 48 horas de ciclosporina, su-mada al retiro precoz de corticoides y el agregadoen diversas circunstancias de tacrolimus y mofetilmicofenolato, ha llevado a niveles internacionalesde rechazos con solo dos episodios de rechazo seve-ro y a bajos niveles de efectos colaterales. (5, 7) Du-rante todo el seguimiento solo se presentaron tresenfermedades linfoproliferativas y mieloproliferati-vas: un caso de leucemia linfoproliferativa L3, un casode leucemia mieloide cronica, ambas en remision (lasegunda en plan de trasplante de medula), y unmieloma multiple que fue fatal para el paciente, to-dos luego de 2 anos de seguimiento. (5) Dos pacien-tes presentaron rechazo vascular acelerado que lesprovoco la muerte dentro de los 6 meses postrasplan-te y solo dos pacientes desarrollaron en el seguimien-to irregularidades coronarias sin que esta poblacionpresentara enfermedad coronaria severa.

CONCLUSIONNo hay duda de los beneficios del trasplante car-

diaco en aquel paciente con indication precisa. Sinembargo, la reduction progresiva en la donacion deorganos y el aumento de receptores provoca una bre-cha donde solo los pacientes en peores condicionesrecibiran organos optimos y suboptimos imposibili-tando mejorar los resultados. El advenimiento en unfuturo proximo de organos transgenicos permitiraque los pacientes no lleguen a estados de insuficien-cia cardiaca tan avanzada, se acortaran los tiemposde isquemia y con ello se reducirdn las variables queen esta poblacion fueron predictoras de mortalidad,considerando su relation directa con la baja tasa dedonacion de organos que presenta la Argentina.

ESTRATIFICACION DE RIESGO EN TRASPLANTE CARDIACO ORTOTOPICO / Roberto Schena y col.

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SUMMARY

RISK ASSESSMENT IN HEARTTRANSPLANTED PATIENTS

ObjectiveThe main goal of this study was to analyze vari-able predictors of mortality in heart transplanted(HT) patients.

Material and methodsWe evaluated 76 patients with HT, 70 male, medianage 46.6 ± 13 years old, followed up for 882.1 ± 46.3days; 46.1% had coronary disease, 32.8% idiopathiccardiomyopathies, 6.5% myocarditis, 10.5% valvu-lar heart disease, and 3.9% restrictive disease. Weassessed clinical and haemodynamic variablesfrom donors and recipients before and after HT.

ResultsEleven patients died in 30 days post-HT, and 9 pa-tients during the follow-up. Circulatory supportpre-HT (p < 0.001) and post-HT (p < 0.018), and rightventricular dysfunction post-HT (p < 0.029) weresignificant in the univariate analysis for mortality.In multivariate analysis performed by logistic re-gression, local donor (OR 9.87; p < 0.012), pre-HTcirculatory support (OR 12.7; p < 0.034) and pro-longed ischemic time (OR 1.03; p < 0.012) were inde-pendently associated with mortality. Local donorexhibited 10 fold more risk than distance donor. A3% increase in mortality for each minute after 3hours of ischaemic time was disclosed. Pulmonaryhipertension and female donor previously definedas bad prognostic predictors, did not show any riskmortality in this analysis.

ConclusionsIschaemic time and haemodinamic status of the re-cipient were the most important predictors of mor-tality in heart transplanted patients.

Key words Cardiac transplant - Mortality predictors -Follow-up

BIBLIOGRAFIA

1. Hunt SA. Twenty-fourth Bethesda Conference: CardiacTransplantation (review). J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1-64.

2. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM y col. The Registry ofInternational Society for Heart and Lung Transplantation:Fifteenth Official Report - 1998. J Heart Lung Transplant1998; 17: 656-658.

3. Almenar Bonet L, en representacion de los Grupos Es-panoles de Trasplante Cardiaco. Registro Nacional deTrasplantes Cardfacos. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 153-158.

4. Arizon del Prado JM. Registro Nacional de TrasplanteCardiaco. VIII Informe (1984-1995). Rev Esp Cardiol 1997;50: 826-832.

5. Robbins RC, Barlow CW, Oyer PE y col. Thirthy years ofCardiac Transplantation at Stanford University. J ThoracCardiovasc Surg 1999; 117: 939-951.

6. Grattan MT, Moreno-Cabaral CE, Starnes VA y col. Cyto-megalovirosis infection is associated with cardiac allograftrejection and atherosclerosis. JAMA 1989; 261: 3561-3566.

7. Sarris GE, Moore KA, Schroeder JS y col. Cardiac transplan-tation : The Stanford experience in the cyclosporine era. JThorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 240-251.

8. Kormos RL, Thompson M, Hardesty RL y col. Utility ofpreoperative right heart catheterization data as predictorof survival after heart transplantation. J Heart Transplant1986;5:391.

9. O'Connell JB, Bourge RC, Constanzo-Nordin MR. Cardiactransplantation: Recipient selection, donor procurement andmedical follow-up. Circulation 1992; 86:1061-1079.

10. Copeland JC, Emery RW, Levinson MM. Selection of pa-tient for cardiac transplantation. Circulation 1987; 75: 1-9.

11. Kirklin JK, Naftel DC, Kirklin JW Pulmonary vascular re-sistance and the risk of heart transplantation. J Heart Trans-plant 1988; 7: 331-336.

12. Armitage JM, Hardesty RL, Griffith BP. Prostaglandin El:An effective treatment of right heart failure after orthotopicheart transplantation. J Heart Transplant 1987; 6: 348-351.

13. Semigran MJ, Cockrill BA, Kacmarek R. Nitric oxide is aneffective pulmonary vasodilator in cardiac transplant can-didates with pulmonary hypertension. J Heart Lung Trans-plant 1993; 12: S67.

14. Rubin R. First North American Transplant Infections Dis-ease Symposium, Boston 1993. 15 - Rubin R: Preemptivetherapy in immunocompromised host (editorial). N Engl JMed 1991; 324:1057-1059.

15. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. NewYork, John Wiley & Sons 1989; pp 135-173.

16. Sahai H, Khurshid A. Statistic in epidemiology. Methods,techniques, and applications. Boca Ration (Florida, USA),CRC 1996; pp 153-163.