PERICORONARITIS 13

Es una patología frecuente de los terceros molares, pero se puede dar también en otras piezas en erupción.

La pericoronaritis es un proceso inflamatorio-infeccioso de los tejidos que rodean a la corona de cualquier diente.

Se observara una mucosa edematosa, sangrante, muchas veces con zonas blanquecinas producidas por las piezas antagonistas en la masticación llevando a un trauma crónico.

En el caso del tercer molar, es una pieza dentaria que generalmente tienen problemas tanto en su erupción como en la posición, ya que muchas veces por la posición en la que se encuentra desarrollan procesos infecciosos.

Tipos de complicaciones del tercer molar:

Nerviosas Mecánicas Quísticas Tumorales Infecciosas (lo más común)

Se produce: Dificultad en la higiene infección inflamación dolor dificultad en la higiene se empeora el cuadro.

Pericoronaritis: Es una patología infecciosa asociada la erupción de los dientes Se da en un 80% de los terceros molares semincluidos. Para que se produzca es necesaria la comunicación del capuchón con el medio bucal por lo

que un diente incluido nunca podrá padecer esta enfermedad, en cambio si los semiincluidos.

Se da con mayor frecuencia piezas con antero inclinación o disto anguladas, lo que hacen que sea casi imposible limpiar adecuadamente la zona.

Definición: patología inflamatoria de tipo infecciosa del capuchón pericoronario, asociado generalmente con la erupción del tercer molar. Por ejemplo también se puede producir en el molar de los 6 años.

Clínicamente de forma: Aguda: muchas veces no se consulta por este tipo ya que muchas veces el paciente se

limpia solo la zona afectada o se auto médica antibióticos y el cuadro desaparece. Cuando si se consulta, es cuando este cuadro agudo de pericoronaritis se mantiene en el tiempo y cuando se reagudiza una pericoronaritis crónica.Existen dos tipos: Serosa Supurada

Camila Cortés

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Crónica: evaluado con la historia clínica (se le pregunta al paciente si alguna vez tuvo dolor). Cuando consulta generalmente es porque esta reagudizada. La reagudización puede ser serosa o supurada.

Tanto en sus cuadros agudos y crónicos la enfermedad se caracteriza por el dolor, sin embargo en esta ultima el dolor es más leve y el paciente prácticamente no consulta.

Otro signo clínico es que siempre habrá algún tipo de exudado, tanto seroso (suero turbulento) como purulento.

Ante cualquier carga en la mucosa afectada al paciente le duele, por lo que es muy común que duerman con la boca entreabierta para evitar el contacto.

Es una infección local que puede pasar a ser diseminada, primero pasa a la zona submandibular y luego a la zona pterigomandibular, por lo que se deben tener consideraciones anatómicas para evitar la diseminación de esta infección ya que puede producir severo compromiso vital.

Esta enfermedad constituye el motivo más frecuente de la indicación de exodoncia de terceros molares retenidos, debido al beneficio en la calidad de vida.

Clínicamente siempre tendremos diente un semincluido donde la mucosa se presenta con distintos niveles de inflamación. Se puede ver una mucosa con signos clínicos de traumatismo crónico con zonas hiperqueratinizadas o se puede ver una identación dentaria del antagonista. También al explorar y presionar es probable que sangre.

Cuando el proceso es más agudo se ve un contenido purulento, la encía muchos más edematosa, aumento de volumen, inflamación (con sus signos involucrados: calor, rubor, edema, dolor, aumento de temperatura)

Localización: Tejidos que cubre la corona de un diente parcialmente erupcionado Punto de partida de casi todos los demás accidentes infecciosas Frecuencia de aparición es entre los 21 y 25 años. ( edad de erupción del tercer molar

inferior y este diente queda parcialmente erupcionado)

Algunos autores muestras de que lo único que se puede asociar en cuanto a un tema microbiológico es que la zona del tercer molar es una zona que se encuentra cercana la vía aérea alta donde existen algunas bacterias que están comprometiendo la zona del capuchón pericoronario a diferencia de otras piezas dentarias en donde no se ven comprometidas. Entonces por la proximidad existen zonas o infecciones del tracto respiratorios que pueden comprometer el capuchón pericoronario. Por este motivo se cambiara el tratamiento de ATB por algunos que cubran las bacterias productoras de betalactamasas. Se suman bacterias anaerobias estrictas a medida que va avanzando la lesión por lo que se cambia de un medio aerobio a un anaerobio.Es de naturaleza polimicrobiana con especial la participación de géneros anaerobios estrictos por lo tanto tenemos que considerar que es posible un compromiso del estado general y nuestro tratamiento será a combatir estos anaerobios.

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Se han estudiado muchos factores que pueden tener un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad, aunque solo las infecciones del tracto respiratorio superior han podido ser identificadas como factor predisponente o precipitador de un episodio de pericoronaritis.

Características clínicas:

La aguda: Dolor intenso: local o irradiado a espacios anatómicos vecinos (como el oído) A la inspección:

Encía eritematosa Edema Impresión de cúspide antagonista

Al palpar va a doler y a la presión saldrá un exudado turbio (no es colección purulenta). Síntomas:

Trismus Disfagia Odinofagia Otalgias

La crónica: Disminuye la sintomatología Molestias ligeras, pero constantes No es una causa muy frecuente de consulta Se puede reagudizar (diagnostico: pericoronaritis crónica reagudizada serosa o purulenta). Signos característicos:

Aumento de volumen Halitosis Adenopatías submandibulares.

A medida que esto se mantiene, se pueden llegar a formar quistes o aumentos de volumen del capuchón asociadas a periodontitis severa de esta pieza afectada ya que el paciente no puede limpiarse adecuadamente.

Características microbiológicas: Naturaleza polimicrobiana Anaerobios estrictos 80% Anaerobios facultativos: muchos de estos MO son anaerobios y se asocian a infecciones

del área de la otorrinolaringología y constituyen a su vez un reservorio patógeno para las infecciones de esta área en concreto por la proximidad anatómica existente.

Presencia de bacterias productoras de betalactamasas Streptococo beta-hemolítico Especies del genero actinomices y propionicbacterium Actinomicosis cervicofacial (enfermedad grave) Utilización de betalactamasas asociados al antibiótico betalactamico

Amoxicilina + acido clavulanico (vía oral) Ampicilina + sulbactam (vía endovenosas)

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Características histológicas Infiltrado inflamatorio por ejemplo macrófagos y PMNN

TRATAMIENTO: Enfocado a mejorar la sintomatología del paciente y la infección

Medidas sintomatológicas:

Fármacos: antiinflamatorios como ibuprofeno en dosis de 600 mg cada ocho horas durante 3 días mínimo

Paracetamol como coadyuvante al ibuprofeno Nos dará una adecuada analgesia

Medidas antimicrobianas:1. Profilaxis antibiótica preoperatoria:

Se recomienda cuando la Intervención con alto riesgo de infección postquirúrgica (alcanzar niveles séricos máximos durante el momento de la intervención)Se deben tener en cuenta:

Características del paciente: edad, enfermedades sistémicas concomitantes o inmunosupresión.

Características del tercer molar: como la osteoctomias o episodios de pericoronaritis anteriores

Según algunos autores: Una vez superado el momento de la intervención no se justifica la utilización de antibióticos, puesto que no se considera ningún efecto atenuador de la sintomatología clínica post operatoria.

2. Control de la infección en pericoronaritis aguda supurada: en este caso estaría indicado el empleo de amoxicilina + ácido clavulanico a dosis de:

875 mg de amoxicilina + 125mg de acido clavulanico cada doce horas durante 7 días En caso de que el paciente este más comprometido se puede indicar la terapia

antibiótica cada 8 horas. Todo dependiendo del estado del paciente. Muchas veces en la intervención quirúrgica, en el momento de la incisión sale una

gota de pus lo que demuestra que no se le dio la terapia adecuada de ATB y lo que se realiza es pasar antibióticos intravenosos antes de continuar la cirugía y dejarlo con terapia antibiótica los días que siguen.

Medidas quirúrgicas:

Exodoncia: En la Pericoronaritis aguda serosas es más probable que sea realice este tratamiento.

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En caso de la supurativa, ante la presencia de pus en la incisión mejor suspender la intervención por lo espacios anatómicos en relación. En caso de que haya supuración del área, mejor suspender la intervención y controlar la infección. Siempre se debe evaluar bien las características clínicas del cuadro para evitar encontrarse con la salida de pus en la intervención misma.

Pericoronaritis crónica, no hay ningún problema.

Prevalencia: Lo más frecuentes es: Pacientes jóvenes, entre la segunda y la tercera década de la vida

por erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares (dentro de estos los inferiores).

Raza blanca mayor porcentaje de dientes retenidos que la raza negra debido a que estos últimos tienen la mandíbula mas grande por lo que se comprometen menos terceros molares.

Mujeres padecen más pericoronaritis que los hombres. En pacientes mayores no es frecuente pero puede ocurrir

Consideraciones anatómicas:

Relaciones del tercer molar:1. Adelante: segundo molar2. Abajo: paquete vasculonervioso3. Atrás: borde anterior de la rama4. Arriba: mucosa5. Afuera: cortical externa6. Adentro: cortical interna

Relaciones con musculatura:1. Afuera: fibras del masetero2. Afuera y arriba: fibras del buccinador3. Adentro: pterigoideo interno e inserciones posteriores del musculo milohioideo4. Arriba y atrás: fibras inferiores del temporal5. Arriba y adentro: palatogloso

Etiología:Crecimiento bacteriano en un medio ideal Humedad Calor Protección

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Alimentos Es hace que proliferen bacterias Oscuridad Hipoxia

Microorganismos normales de la cavidad bucal:En el paciente sano la micro flora tiene un predominio de cocos y gram + en particular los del grupo de streptococcus alfa y beta hemolítico y los no hemolíticos (que son más graves). Cocos gram – y predominan anaerobios.

Microorganismos frecuentes en la pericoronaritis: Estafilococos Gran positivos Bacilos fusiformes y espirilos Flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado es

diferente de la flora encontrada en cualquier parte de la cavidad bucal Contiene gran número de especies altamente invasivas (bacteroides) Existen en esta área microorganismos resistentes a la penicilina

Diagnóstico: Confección de la H.C.: se debe hacer mucho énfasis en la historia previa y la historia del

dolor. Examen clínico: paciente entreabre la boca, halitosis, dientes semincluidos. Exploración de los síntomas: dolerá, habrá salida de algún contenido Cultivos y antibiogramas: para ratificar el Imaginología (rx periaapical y oclusal, lateral oblicua de la mandíbula y panorámica): para

ratificar el diagnostico. Mínimo una periapical y una panorámica. Establecer el pronóstico de evolución del diente Estudiar las condiciones de higiene estado inmunitario del sujeto Ver relación del tercer molar ( con la clasificaciones correspondiente de per y Gregory)

Diagnóstico diferencial: Gingivoestomatitis herpética Gingivoestomatitis ulcero necrotizante Absceso dentoalveolar Quiste de la erupción Fibroma hiperplasia

Tratamiento:

Uso de antibiótico Tratamiento quirúrgico en caso de ser necesario

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Diente erupcionado que llego al plano y que solo tiene tejidos blando por distal a él se realiza la operculectomia para retirar ese tejido y facilitar la higiene evitando la aparición nuevamente de la enfermedad.

Objetivos: restablecer la salud y evitar la aparición de consecuencias. En caso de pericoronaritis serosa o supurativa:

1. Determinar si es serosa o supurativaSIEMPRE Limpiar el capuchón: con jeringa sin punta introducida entre la mucosa y el diente irrigando.2. Serosas: si tiene buen pronóstico extracción3. Supurativa: controlar la infección con ATB y después la extracción

Normas generales a tener en cuenta en la administración de los antimicrobianos: Corroborar que el antibiótico es el adecuado Usar dosis elevadas Vías: En caso de trismus severo será mejor poner fármacos que se puedan disolver o en el caso

de afectar el estado general también i.v. o i.m. Antimicrobianos de amplio espectro como amoxicilina y si es alérgico recomendar

clindamicina.

Terapia ATB recomendada:

Amoxicilina +acido clavulanico 875 +125 cada doce horas por 7 días Clindamicina 300 mg cada 6 horas por 7 días (alérgicos a penicilinas), su costo muy

elevado por lo que una alternativa a este es la Vancomicina. Si el paciente no es alérgico a las penicilinas, pero no puede costearse el fármaco para

tomarlo más el acido clavulanico. Recetar amoxicilina + metronidazol. Amoxicilina de 1 gr cada doce horas y Metronidazol de 500 mg cada 8 horas En caso de muchas bacterias productores de betalactamasas quizás no de muy

buenos resultados.

Se debe indicar una buena higiene ya que podrá determinar el éxito del tratamiento

Pronóstico: bueno (si el paciente es sano y el tratamiento bien hecho), favorable.

MINSAL

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Tratamiento más efectivo en urgencias: El tratamiento local (lavado y drenaje en este tipo de cuadros es lo mas efectivo. El uso de

ATB queda restringido a solo casos en que existe compromiso del estado general (fiebre, astenia, adinamia)

Objetivos: (MINSAL) Disminuir el dolor, tratar la infección si hay presencia de pus y evitar su diseminación.

Tratamiento: (MINSAL) A.L. Irrigación local de la zona, bajo capuchón inflamado

Clorhexidina o.12% Solución estéril o suero Agua oxigenada NO aunque lo diga el MINSAL Anestesia local

Eliminación de restos alimenticios, detritus y sarro Antibióticos (en caso de compromiso del estado general) Exodoncias de la pieza antagonista Solicitar rx (Panorámica como mínimo y retroalveolar) Derivación al cirujano maxilofacial

Factores de riesgo MINSAL: Pieza dentaria parcialmente erupcionado parcialmente erupcionado en comunicación con Sacos periodontales adyacentes a la pieza causal Pieza dentaria antagonista que produzca trauma crónico.

*Pieza que radiográficamente no esté comunicada con el medio bucal y presente pericoronaritis, quiere decir que por algún lado esta comunicado pero rx no se observa. Ya que si no hay comunicación nunca se producirá una infección del saco pericoronario.* Cuando se realiza el lavado de la zona afectada si este fuera sin anestesia el paciente sentiría una gran disminución de la sintomatología dolorosa casi instantáneamente post el lavado.*Mientras se hace el lavado del área idealmente mostrar con un espejo al paciente lo que se está haciendo para que ellos lo repitan en la casa. Puesto que si no se realiza una higiene adecuada es muy probable que el cuadro vuelva a aparecer dentro de 2 o 3 días.

Conclusiones: La pericoronaritis es un proceso inflamatorio relacionado con la erupción dentaria

defectuosa. Es la más frecuente de los accidentes a las mucosas y causas grandes molestias Puede traer complicaciones infecciosas mas graves a nivel celular subcutáneo, mucoso,

ganglionar u óseo

Camila Cortés

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Tiene 3 formas de manifestarse: aguda serosa, aguda purulenta y crónica Se observa más en segunda y tercera década Generalmente estarán asociadas con los terceros molares inferiores retenidos que tienen

una posición vertical con inclinación distal y que estén cerca o en el plano oclusal. Es muy importante el diagnostico rx y microbiológico para aplicar un tratamiento mucho

más eficiente. Preocuparse de que el paciente luego del tratamiento de urgencias se haga el tratamiento

definitivo que sería la extracción del diente comprometido ya que con el lavado y la terapia antibiótica el dolor desaparecerá y el paciente es probable que no vuelva.

Camila Cortés