Alteraciones de la úvea: La úvea es la membrana intermedia del ojo, compuesta por tres partes diferentes: iris, cuerpo ciliar y coroides.

El iris actúa como diafragma del ojo, regulando la cantidad de luz que entra en el mismo. El tamaño de la pupila se modifica automáticamente según la luz que llega a la retina o las necesidades de la acomodación. Se considera normocoria un diámetro pupilar entre 2-4mm. Por debajo de 2mm la pupila está en miosis y por encima de 4mm en midriasis.

El cuerpo ciliar tiene a su cargo la producción de humor acuoso y el mecanismo de la acomodación.El humor acuoso es el responsable directo de la presión intraocular y es un factor determinante en la nutrición y el metabolismo de las estructuras del polo anterior del globo ocular.

La coroides de naturaleza esencialmente vascular, nutre las capas más externas de la retina y mantiene la temperatura estable dentro del ojo.

Inflamaciones:El término uveítis abarca todos los cuadros en los que existe inflamación uveal. Según afecte al iris, al cuerpo ciliar o a la coroides se denominan: iritis, ciclitis o coroiditis. Las dos primeras se asocian a veces apareciendo una iridociclitis, mientras que a la coroiditis suele añadírsele una inflamación retiniana, denominándose al conjunto coriorretinitis.

Panuveítis es la inflamación del aparato uveal completo.

La aparición de uveítis es más frecuente entre los 20 y los 50 años, muchas se relacionan con procesos sistémicos (infecciones, artropatías, enfermedades digestivas y alérgicas).

Signos y síntomas:Difieren según su localización, según sean anteriores, intermedias o posteriores. Las más frecuentes son las anteriores. Uveítis anteriores (iritis). Dolor sordo y persistente fotofobia y enrojecimiento ocular de aparición aguda con visión más o menos borrosa. La pupila está en miosis y la tensión ocular (PIO) es más baja que en el otro ojo. Se aprecia también que la cámara anterior no es completamente transparente, esto se debe a un humor acuoso anormalmente rico en proteínas Efecto Tyndall positivo, el aumento proteico en el humor acuoso hace que cuando pasa un haz de luz, a través de la cámara anterior, se dibuja su trayecto (efecto Tyndall)

Sinequias:-         La reacción exudativa del iris determina su aparición, entre el iris y el cristalino (sinequias posteriores) y entre el iris y la córnea sinequias anteriores.-        

HIPOPION UVEITIS ANTERIOR

Uveítis intermedias (ciclitis). La sintomatología es escasa e indolora más anodina, el enfermo acude exclusivamente refiriendo la presencia de moscas volantes (miodesopsias) y trastornos de la visión, no se presenta dolor, fotofobia ni enrojecimiento ocular.La iridociclitis crónica tiene la misma sintomatología, poco intensa y de curso más tórpido.  Coroiditis: Afecta a coroides, retina o ambas. La forma de presentación de las uveítis posteriores es menos llamativa que las anteriores. El enfermo refiere moscas volantes, visión con niebla, deformación de las imágenes (metamorfopsias) y disminución de la agudeza visual. En algunos casos el enfermo ha estado asintomático y su descubrimiento es casual por algún reconocimiento.

Tratamiento general de las uveítis:

- Administración de colirios midriáticos y ciclopléjicos, para facilitar el reposo del iris, impiden la formación de sinequias y relajan el músculo ciliar aliviando el dolor.-  Corticoides por vía local o sistémica para reducir la inflamación.- Se administran antibióticos de amplio espectro por vía parenteral si se demuestra la presencia de un foco infeccioso.

- Evitar actividades que incrementen la PIO (agacharse, coger peso...)-  Utilizar gafas oscuras para evitar la fotofobia.- Si la inflamación uveal no cede pueden aparecer complicaciones como, cataratas a veces debida al tratamiento prolongado con corticoides más que a la propia uveítis o glaucoma secundario por bloqueo de la circulación del humor acuoso. Es importante medir regularmente la presión intraocular Puede aparecer desprendimiento de retina como consecuencia de la exudación masiva de la coroides con acumulo de líquido subretiniano.

Alteraciones del cristalino: El cristalino es un componente ocular que cumple una doble misión óptica.Como lente contribuye al poder convergente del dióptrio ocular con una potencia aproximada de 19 dioptrías. Como órgano elástico puede además variar su diámetro anteroposterior, volviéndose más esférico, aumentando así su potencia, proceso llamado acomodación, su forma biconvexa, permite mediante este mecanismo que las imágenes se enfoquen nítidamente en la retina.Presenta una forma elíptica en visión lejana y una forma más esférica para la visión cercana.

Cataratas:

Es la opacidad del cristalino o de su cápsula.

Puede aparecer al nacimiento (congénita por rubéola), algunas veces aparece en individuos jóvenes como resultado de enfermedades o traumatismos.

Con más frecuencia aparece en adultos después de la edad media (catarata senil), en los mayores de 70 años.

El cristalino es una estructura clara que se encuentra detrás del iris.

Ø   Cambios químicos en las proteínas del cristalino, esto origina opacidad, (dificultando el paso de luz a la retina).

Ø   Cambios físicos causan tumefacción (hinchazón) de las fibras que a su vez distorsionan la imagen.

Ø   Cambios metabólicos que reducen la vitamina C y la B12 en el cristalino pueden ser causa de que se formen opacidades.

CATARATA

Clasificación de las cataratas: Catarata congénita: Son aquellas cataratas que están presentes en el momento del nacimiento o que aparecen en los tres primeros meses posparto, causadas por la actuación de algún agente nocivo durante los meses de gestación.Cuando aparece una catarata congénita hay que pensar en otras malformaciones oculares y sistémicas.Las dos causas más frecuentes son la rubéola y la galactosemia. La opacidad central impide el normal desarrollo de la visión del niño, por lo que hay que intervenirla para evitar la ambliopía. Catarata traumática: Cualquier tipo de agresión puede causar el desarrollo de una opacidad del cristalino, el calor intenso, el frío intenso, radiaciones, la contusión ocular, pero las heridas perforantes oculares y los cuerpos extraños intraoculares son los que con mayor frecuencia producen una catarata traumática.

CATARATA CONGENITA

CATARATA

Catarata metabólica:Son las que aparecen en el curso de una enfermedad metabólica y que están producidas por ésta. La más frecuente es la diabética, se pueden distinguir dos tipos, la senil que aparece antes y que evoluciona de forma más rápida en estos pacientes por ser diabéticos y la catarata diabética verdadera más propia de los jóvenes, menos frecuente son opacidades puntiformes y blanquecinas como copos de nieve y suelen ser bilaterales. Catarata tóxica: Dos tipos de fármacos pueden producir un efecto tóxico sobre el cristalino, dando lugar a la aparición de una catarata. Los corticoides, sobre todo los administrados por vía sistémica, apareciendo en general a partir del primer año de tratamiento continuado.Los mióticos, en especial los de acción prolongada, esta complicación suele ser más rara, con el uso de la pilocarpina aunque puede aparecer en el 10% de los pacientes glaucomatosos que hayan seguido tratamiento durante más de dos años.

Catarata senil: Es el tipo más común de catarata, más del 90% de las personas mayores de 60 años, presenta algún grado de opacidad cristalina.

Hay varios tipos de catarata senil, siendo las más frecuentes:Nuclear: la resistencia mantenida de las fibras cristalinas unida a la esclerosis progresiva del núcleo ocasionan opacidad parduzca del cristalino.Cortical: se forman opacidades radiales de la corteza del cristalino formando espacios con hendiduras acuosas.Madura: cuando la catarata empieza a perder agua, se vuelve más densa, parda y opaca. La opacidad es tan densa que ni siquiera bajo la luz directa se percibe el reflejo pupilar.

Manifestaciones:

- Su evolución suele ser lenta, de años.- Los objetos se ven distorsionados y borrosos.- Deslumbramiento, causado por la dispersión de la luz al atravesar la catarata opacificada, la persona describe como si mirase a través de la bruma.- La disminución de la visión es gradual, no hay dolor.- Puede aparecer una progresiva miopizacion, se mejora la visión de cerca, esto se debe al aumento de densidad y de espesor (aumenta la convexidad).- Diplopía monocular, es un síntoma precoz, no siempre presente, se debe a la existencia de zonas cristalinianas con distinto índice de refracción, lo que hace que la misma imagen, se proyecte sobre dos o más zonas de la retina de un mismo ojo. Se ve mejor por la noche (por presencia de opacidades centrales que son salvadas cuando la pupila esta en midriasis (oscuridad), pero no con ella en miosis (luz). La pupila generalmente negra se vuelve gris y finalmente blanco lechosa.

CATARATA NUCLEAR SENIL

Tratamiento de las cataratas:El tratamiento de la catarata es quirúrgico. Existen dos formas de intervenir una catarata: la extracción intracapsular y la extracapsular. El paso previo es la apertura de la cámara anterior para luego poder extraer el cristalino.

Intracapsular: Consiste en la extracción del cristalino con su cápsula, mediante una incisión en el limbo esclerocorneal, utilizando distintos instrumentos. Criocirugía.Para facilitar esta maniobra se recurre con frecuencia al uso de la alfa-quimotripsina, una enzima que inyectada en la cámara posterior destruye los ligamentos zonulares. Las principales ventajas de esta técnica son la rapidez, la seguridad de no dejar restos que puedan opacificarse posteriormente y el menor traumatismo de las estructuras oculares. Su inconveniente es la alteración en la compartimentación ocular, esto puede predisponer al desprendimiento de retina.Esta técnica esta contraindicada en la catarata congénita y en personas jóvenes.

Extracapsular: En esta cirugía se respeta la cápsula posterior. Se fragmenta la catarata, se lava y se aspiran las partículas del cristalino.Es más laboriosa, se somete a las estructuras oculares a un mayor traumatismo y puede conducir a una posterior opacificación.La ventaja de este procedimiento es que no altera la compartimentación ocular ya que la cápsula sigue actuando como barrera anterior del vítreo.  Corrección: La recuperación funcional de la persona operada de cataratas (afáquico) necesita la sustitución del cristalino por una lente convergente artificial que posea una potencia similar en dioptrías.

Esta lente se puede situar en tres lugares diferentes:

Gafas: es la solución más sencilla, produce una limitación del campo visual reduciéndose a la porción central. Produce un aumento en el tamaño de las imágenes del 25-30%, obligando al paciente a establecer un nuevo sentido de profundidad. Existe distorsión periférica de imágenes y colores. Son gafas pesadas.

Lentilla: precisa cierto grado de habilidad y cuidados, lo que dificulta su uso por personas mayores.

Lente intraocular: se sustituye el cristalino por una lente artificial que se coloca en el interior del ojo. El lugar idóneo para colocar la lente intraocular es el interior de la propia cápsula, implantación en la cámara posterior. Otra posibilidad, menos deseable es su colocación por delante del iris, apoyando sus extremos en el ángulo irido-corneal, implantación en la cámara anterior, donde produce complicaciones con mayor frecuencia.

Cuidados Preoperatorios:

- Informarle, sobre todo lo que se le va a realizar.- Permitirle hacer cuantas preguntas sobre el Tto desee.- Retirar objetos o prótesis.- Ayudarle en su adaptación a su nuevo medio.- Proporcionarle medidas de seguridad, acompañarle cuando camine, colocar barandillas de seguridad. - Enseñarle movilizaciones de las piernas, respiraciones profundas, medidas de rehabilitación que el paciente debe comenzar a practicar después de la intervención.- Reducir las posibilidades de infección: - Obtener cultivo de conjuntiva si esta indicado. - Administrar antibióticos si se ordenan. - Realizar técnicas asépticas.- Indicarle que no debe tocarse los ojos.- Preparar los ojos para la intervención, instilar la medicación que se indique, midriático y observar si dilata la pupila.

Postoperatorios:

- Impedir que aumente la presión intraocular, puede poner en peligro las suturas.- No toser, estornudar, evitar los movimientos rápidos, permanecer del lado sano o decúbito supino, para evitar molestias en la espalda.- Dar analgésicos si precisa y avisar si el dolor es muy intenso. El dolor súbito puede ser debido a la rotura de un vaso o de la sutura y puede ocasionar hemorragia.- Vigilar la intranquilidad y el aumento del pulso puede indicar hemorragia.- Evitar nauseas y vómitos, elevan la PIO, dar antieméticos si están indicados.- Pedir a los visitantes que se identifiquen al entrar en la habitación. Mantener las visitas restringidas, ambiente tranquilo para que esté lo más relajado posible.- Puede caminar si el médico lo permite. Posteriormente puede ir aumentando sus actividades (sedentarias durante dos semanas).

- Puede leer y ver la TV con moderación.- Enseñarle a él y a su familia a administrarse la medicación (gotas, pomadas...)- Debe utilizar gafas oscuras cuando se le retiren los apósitos (sensibilidad a la luz).- No lavarse el pelo hasta unas dos semanas. Evitar el jabón cerca de los ojos.- No levantar peso, evitar relaciones sexuales hasta que se indique, no conducir, no hacer esfuerzos para defecar ni actividades que incrementen la PIO, colocarse un parche protector en el ojo por la noche para evitar accidentes. 

Subluxación traumática del cristalino

Extracción extracapsular catarata

Facoemulsificación

Facoemulsificación 2