14el acceso

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ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN NEFROLOGIacuteA Y DIAacuteLISIS

Iacutendice Unidad I Unidad II Unidad III

Introduccioacuten

La necesidad de un acceso vascular adecuado en los pacientes en programa de hemodiaacutelisis (HD) es condi-cioacuten indispensable para la calidad de la misma y por lo tanto para el propio paciente

Por ello es imprescindible disponer de este acceso vascular de forma eficaz programada seguacuten la evolucioacutende la enfermedad evitando asiacute en la medida de lo posible la implantacioacuten de cateacuteteres venosos temporalesIgualmente es necesario un control cliacutenico cuyo objetivo sea detectar disfunciones que puedan llevar a la peacuterdidade un acceso funcionante

Fiacutestula arteriovenosa interna

Conseguir un buen acceso vascular es primordial para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del pacientecon insuficiencia renal croacutenica (IRC)

Fue el doctor Scribner quien en 1960 desarrolloacute el primer acceso vascular permanente para el tratamiento dela IRC Desde esta fecha se fueron sucediendo perfeccionamientos hasta que en 1966 Cimino y Brescia crearonla fiacutestula arteriovenosa interna (FAVI) que es el acceso vascular maacutes empleado hasta la actualidad y sin duda elde primera eleccioacuten

En la Tabla 1 se exponen los requisitos fundamentalesque debe cumplir un buen acceso vascular para HD

La fiacutestula arteriovenosa interna (FAVI) consiste en laanastomosis es decir en la unioacuten entre una arteria y unavena con el objeto de obtener un buen flujo sanguiacuteneo quepermita administrar una diaacutelisis de calidad caudal sanguiacute-neo que se obtiene de una arteria pero mediante una pun-cioacuten de faacutecil abordaje como puede ser el de una vena

La fiacutestula realizada originalmente entre la arteria radial y la vena cefaacutelica a la altura de la muntildeeca sigue actual-mente siendo el meacutetodo de eleccioacuten

La teacutecnica quiruacutergica se realiza con anestesia local o bloqueo regional por un cirujano cardiovascular y enquiroacutefano Antes de la intervencioacuten se debe realizar un estudio cuidadoso de la anatomiacutea de las venas de la extre-midad superior y se procura siempre realizar en el brazo no dominante en precaucioacuten de un manejo excesivo dela mano y para maacutes comodidad del paciente

Clasificacioacuten de la FAVI

A la hora de estudiar la fiacutestula arteriovenosa interna es necesario tener en cuenta dos aspectos que clasificanla fiacutestula en diversos tipos (Ver Tabla 2) El nombre compuesto de la FAVI hace referencia a los datos de la arte-ria y de la vena respectivamente es decir la primera parte corresponde a la arteria y la segunda a la vena

1144el accesovascular

Magdalena Gaacutendara Revuelta

Tabla 1 Requisitos de un buen accesovascular

u Permitir abordaje seguro y continuado del sistemavascular

u Proporcionar flujo sanguiacuteneo suficiente para unadiaacutelisis adecuada

u Carecer de complicacionesu Ser coacutemodo para el pacienteu Ser de larga duracioacuten

CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 230113 1049 Paacutegina 126

Seguacuten la anastomosisLa anastomosis entre arteria y vena puede hacerse de diversas maneras

u Latero-lateral la arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales Hoy en diacutea estaacute praacutecticamente endesuso por los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presentau Laacutetero-terminal en la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena En este tipo no hayvena distal funcionante y toda la sangre se va por la vena proximal Es el tipo de eleccioacuten y por ello el maacutesfrecuente u Teacutermino-terminal la parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena es decir la arte-ria y la vena se seccionan los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan quedando unldquoasa vascularrdquo en la que solo hay arteria proximal y venaproximal Este tipo de fiacutestulas se utilizan poco Puede pro-ducir con mucha facilidad isquemia distal de la extremi-dad por falta de flujo arterialu Teacutermino-lateral la parte terminal de la arteria que es sec-cionada se sutura a la cara lateral de la vena Praacutectica-mente no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna ven-taja y tiene en cambio el inconveniente de hiperflujo de lamano e isquemia

Seguacuten la localizacioacutenLa fiacutestula arteriovenosa puede realizarse en diferentes localizaciones anatoacutemicas

u Radio-cefaacutelica es la maacutes frecuente y consiste en la anastomosis de la arteria radial a la vena cefaacutelica Estaanastomosis suele hacerse laacutetero-terminalu Radio-basiacutelica se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo por debajo de la pielhasta la arteria radial a la que se sutura mediante la teacutecnica latero-terminal u Braquio-cefaacutelica consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral) en la flexuradel codo con la vena cefaacutelica en posicioacuten terminal Como es obvio no se puede realizar con teacutecnica teacutermino-terminal pues se dejariacutea la extremidad sin irrigacioacuten

Cuando la FAVI presenta problemas de realizacioacuten hace que a veces sea necesario el uso de accesos alterna-tivos como es el caso de los injertos o proacutetesis arteriovenosas Estos pueden ser

u Antoacutelogos es el injerto de un vaso del propio paciente Sobre todo se utilizan los de safena larga Este tipode injertos pueden sobrevivir durante mucho tiempo Si el injerto se anastomosa a una vena superficial lo ideales pinchar la propia vena una vez dilatada en lugar del injerto En ocasiones el injerto autoacutelogo se limita auna transposicioacuten de una vena de una zona a otra en la misma extremidadu Heteroacutelogos son injertos de origen animal el maacutes usado es la arteria caroacutetida de buey hoy en diacutea estaacutenen desusou Sinteacuteticos estaacuten realizados en materiales artificiales los maacutes utilizados son el Dacronreg y politetrafluoretileno(PTFE Goretexreg) Suelen ser bastante duraderos a pesar de que tienen un alto iacutendice de infeccioacuten y trombosis

En todos los casos se trata de ldquotubosrdquo de diferentes materiales que bajo la piel comunican la arteria y la venay que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fiacutestula Su problema fundamental es que pre-sentan maacutes complicaciones que las fiacutestulas autoacutelogas y se presentan maacutes tempranamente Sea la fiacutestula interna deltipo que sea se produce


El acceso vascular

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PREVENCIOacuteN Y CUIDADOS EN DIABETES PARA ENFERMERIacuteAATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN NEFROLOGIacuteA Y DIAacuteLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Iacutendice

Tabla 2 Clasificacioacuten de la FAVI

Seguacuten anastomosis

u Latero-lateralu Latero-terminalu Teacutermino-terminalu Teacutermino-lateral

Seguacuten localizacioacuten

u Radio-cefaacutelicau Radio-basiacutelicau Braquio-cefaacutelica


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El acceso vascular



u Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompantildea de un freacutemito o thrill produci-do por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena Cuando desaparecen es siacutentoma casi seguro deque la fiacutestula por la razoacuten que sea ha dejado de funcionaru La arteria distal con el tiempo aunque no se haya ligado disminuye de calibreu La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer diacuteau Las paredes de la vena proximal se hacen maacutes gruesas y con el tiempo adquieren el aspecto maacutes de unaarteria que de una vena con un mayor calibre y con gran flujo u Se ha conseguido por lo tanto una vena arterializada idoacutenea para HD

Se diraacute que la fiacutestula es buena cuando reuacutena las siguientes condiciones

u Buena dilatacioacuten venosa con faacutecil accesou Ausencia de isquemia distalu No hipertensioacuten venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno venoso

La duracioacuten de una fiacutestula arteriovenosa interna bien realizada dependeraacute de varios factores pero la enfer-meriacutea desempentildea un papel fundamental en su cuidado y se debe pensar que la fiacutestula para el paciente es igual oequivalente a vida

Cuidados de enfermeriacutea postcirugiacutea

Los cuidados de enfermeriacutea ante una FAVI van encaminados a

u Vigilar su buen funcionamientou Mantener su conservacioacuten evitando complicacionesu Favorecer su desarrollo

Para su desarrollo y conservacioacuten son tan importantes los cuidados de los profesionales como los del propiopaciente autocuidados que deben ser dirigidos y revisados perioacutedicamente

La actuacioacuten de enfermeriacutea debe comenzar antes de la realizacioacuten de la fiacutestula mediante la informacioacuten alpaciente de la importancia que va a tener en su vida la teacutecnica que se le va a implantar Esta informacioacuten seraacuteclara sencilla y adaptada a sus caracteriacutesticas personales

Dentro de los cuidados del paciente nefroloacutegico hay que destacar que ante la posibilidad de que precise deuna FAVI se deben evitar punciones venosas para analiacuteticas o venoclisis en los vasos de ambos miembros supe-riores sobre todo en la zona del antebrazo ya que estos trayectos venosos podraacuten ser necesarios para la reali-zacioacuten de una fiacutestula Si la teacutecnica no es correcta existen multipunciones o se realizan con poca asepsia se habraacuteeliminado uno de los posibles sectores de fiacutestula Por tanto es importante la asepsia para cualquier abordaje veno-so seguir una teacutecnica correcta usar las venas de la mano y no abusar del nuacutemero de anaacutelisis Debe tenerse encuenta por toda la enfermeriacutea que todos pueden ser subsidiarios de tratamiento renal sustitutivo por lo que esprimordial preservar el aacuterbol vascular

Hay que considerar tambieacuten en estos pacientes que los cambios en la tensioacuten hidratacioacuten o de hematocritopueden influir en el funcionamiento de una fiacutestula acortando en antildeos las expectativas de supervivencia de los acce-sos vasculares


El acceso vascular

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Actuacioacuten de enfermeriacutea tras la realizacioacuten de la FAVITras la salida del paciente del proceso quiruacutergico en el que se le ha realizado la FAVI la actuacioacuten de enfer-

meriacutea se basaraacute en los siguientes puntos

u Tomar las constantes vitales (TA y frecuencia cardiaca) y evaluar el estado del paciente especialmente enpacientes antildeosos arterioscleroacuteticos diabeacuteticos o con tratamiento hipotensor con el fin de evitar hipotensionesque puedan provocar la trombosis precoz de la fiacutestulau Observar el brazo

uu Comprobar el thrill y soplo de la fiacutestula para detectar fallos tempranos de la misma mediante palpa-cioacuten y auscultacioacuten uu Valoracioacuten del apoacutesito y el pulso perifeacuterico para descartar hematoma o hemorragia asiacute como isquemiaperifeacuterica

u Mantener la extremidad elevada a la altura del corazoacuten para favorecer la circulacioacuten de retorno y evitar losedemas durante las primeras 24 horas Pasado este tiempo podraacute movilizar el brazou Daremos un vaso de leche caliente con una aspirina para favorecer el funcionamiento de la fiacutestula y mejo-rar el confort del paciente (salvo intolerancia a la aspirina o alergia)u Evitar hipotensiones que produzcan vasoconstriccioacuten que ocasione un cierre de la anastomosisu Informar al paciente sobre el autocuidado que debe mantener para conservar y desarrollar su fiacutestulau Pasadas dos horas de la intervencioacuten con una FAVI funcionante y en ausencia de complicaciones se podraacuteir a su domicilio u Se citaraacute al paciente para la proacutexima cura y valoracioacuten del desarrollo de la FAVI para detectar posibles com-plicaciones

Actuacioacuten de enfermeriacutea en diacuteas posteriores a la cirugiacuteau La primera cura se realizaraacute a las 24-48 horas si los apoacutesitos estaacuten limpios

uu Limpieza con SSFuu Aplicacioacuten de solucioacuten desinfectante (povidona yodada)uu Colocacioacuten de apoacutesito esteacuteril este no debe ser compresivo ni rodear toda la extremidad

u Se comprobaraacute el funcionamiento de la fiacutestula mediante la auscultacioacuten del thrill cada vez que el pacienteacuda a curarseu Se vigilaraacute la aparicioacuten de signos de infeccioacuten isquemia edemas o sangradou Retirar las grapas pasados 8 o 10 diacuteas de la intervencioacutenu Se insistiraacute en cada visita en las recomendaciones sobre autocuidados

Las primeras punciones se podraacuten realizar pasadas 4-6 semanas de maduracioacuten Este periodo puede sermayor dependiendo del estado de la red venosa edad del paciente y otras patologiacuteas

Autocuidados del paciente

Se informaraacute y educaraacute al paciente sobre los cuidados de su fiacutestula Estos incluyen la vigilancia del funciona-miento de la fiacutestula deteccioacuten de posibles complicaciones cuidados locales y adquisicioacuten de determinados haacutebi-tos para conservar su funcioacuten

Vigilancia diaria de la fiacutestulaSe debe instruir al paciente a vigilar diariamente el funcionamiento de la FAVI


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El acceso vascular



u Se le ensentildearaacute el significado del thrill y del soplo coacutemo valorarlos mediante la palpacioacuten asiacute como la nece-sidad de comunicar al personal sanitario cualquier cambio ya sea disminucioacuten o ausencia del mismo apari-cioacuten brusca de dolor endurecimiento local edema etcu El paciente tambieacuten observaraacute la fiacutestula para poder detectar signos de infeccioacuten como enrojecimiento calordolor y supuracioacutenu Estaraacute alerta ante la aparicioacuten de signos y siacutentomas como frialdad palidez y dolor especialmente en acce-sos proteacutesicos y si aparecen lo comunicaraacute lo antes posible

Autocuidados del paciente tras la realizacioacuten de FAVIUna vez realizada la fiacutestula la educacioacuten del paciente iraacute encaminada a evitar aquellas situaciones que pue-

dan favorecer la aparicioacuten de complicaciones

u Se recomienda no levantar ni mojar el apoacutesito durante las primeras 24-48 horas u Se evitaraacuten en estas primeras fases aquellas situaciones que puedan favorecer la contaminacioacuten de la heri-da o en su caso protegerla debidamente u Deberaacute movilizar la manobrazo suavemente para favorecer la circulacioacuten sanguiacutenea y abstenerse de rea-lizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso

A partir de la primera semana de la realizacioacuten de la fiacutestula comenzaraacute con los ejercicios para la dilatacioacutende la red venosa

u Abrir y cerrar la mano sobre una pelota de goma (del tamantildeo de la palma para que pueda abarcarla conella cerrada) teniendo en cuenta que la extensioacuten de los dedos ha de ser completa y lenta para favorecer lallegada de sangre a los dedos y su buena oxigenacioacuten

Se instruiraacute al paciente con una serie de recomendaciones que se tendraacuten en cuenta para mantener el buenestado de su acceso vascular

u El paciente no debe permitir las venopunciones o tomas de TA en el brazo portador de la fiacutestulau Las extracciones de sangre para analiacutetica se haraacuten siempre a traveacutes de la otra extremidadu Tambieacuten evitaraacute cualquier compresioacuten sobre ella tal como ropa apretada reloj o pulseras vendajes oclusi-vos dormir sobre el brazo de la fiacutestula asiacute como cambios bruscos de temperatura golpes levantar pesos yrealizar ejercicios bruscos con este brazou Asimismo mantendraacute una adecuada higiene del brazo de la fiacutestula con lavado diario con agua y jaboacuten neu-tro con posterior hidratacioacutenu Se aconseja el uso de pomadas fibrinoliacuteticas (Thrombocidreg) que aplicaraacuten con un pequentildeo masaje hasta sucompleta absorcioacuten en sentido ascendente varias veces al diacuteau Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fiacutestulau Acostumbrarse a tocar la fiacutestula y sentir el soplou La desaparicioacuten del soplo es motivo de consulta urgente al servicio de nefrologiacuteau Vigilar diariamente la aparicioacuten de siacutentomas como dolor edema enrojecimiento o frialdad de los dedoscomunicaacutendolo al personal sanitariou Cuando la FAVI se estaacute utilizando para las sesiones de hemodiaacutelisis se instruiraacute al paciente para que

uu La retirada del apoacutesito se haga al diacutea siguiente de la sesioacuten de diaacutelisis de manera cuidadosa uu Nunca ha de levantarse la costra de la herida uu En caso de sangrado el paciente sabraacute comprimir los puntos de puncioacuten y hacer la hemostasia de igualforma que cuando se realiza al final de la sesioacuten de HD


La supervivencia y calidad de vidadel paciente renal en tratamiento sustitu-tivo con hemodiaacutelisis condiciona la nece-sidad de mantener maacutes antildeos un buen ac-ceso vascular aspecto en el que elprofesional de enfermeriacutea desempentildea unpapel primordial (Ver Cuadro 1)

Puncioacuten de la FAVI

El buen manejo de la FAVI es imprescindible ya que una mala teacutecnica de abordaje y la no aplicacioacuten de loscuidados adecuados pueden estropearla (Ver Imagen 1) Es por tanto necesario conocer el acceso que se va autilizar

Las primeras punciones las realizaraacute una enfermera experimentadapara evitar problemas teacutecnicos importantes que condicionen la vida de laFAVI y puedan condicionar el estado del paciente y su confianza en lasenfermeras

u En cada sesioacuten de HD es necesario un examen exhaustivo de la fiacutes-tula mediante observacioacuten directa palpacioacuten y auscultacioacuten No hade realizarse la puncioacuten sin comprobar antes el funcionamientou Previo a la puncioacuten de la fiacutestula es preciso conocer el tipo la ana-tomiacutea de la misma y la direccioacuten del flujo sanguiacuteneo para progra-mar las zonas de puncioacutenu Todo el personal de enfermeriacutea que punciona por primera vez a unpaciente estudiaraacute la fiacutestula para realizar una puncioacuten adecuadau Se llevaraacuten a cabo las medidas de precaucioacuten universal a fin deevitar la transmisioacuten de infecciones Es necesario el lavado del brazocon agua y jaboacuten y desinfeccioacuten de la zona de puncioacuten La puncioacutendel acceso proteacutesico se realizaraacute siempre con guantes esteacuteriles

Teacutecnicas de puncioacutenSe evitaraacuten en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuracioacuten en zona de hematomas cos-

tra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurismas

La puncioacuten del acceso se puede realizar siguiendo uno de los siguientes meacutetodos

u Zona especiacutefica de puncioacuten consiste en realizar las punciones en una pequentildea aacuterea de la vena (2-3 cm)Aunque esta teacutecnica facilita la puncioacuten al estar esta zona maacutes dilatada dando suficiente flujo y resultar menosdolorosa para el paciente tambieacuten se encuentra que punciones repetidas destruyen las propiedades de elasti-cidad de la pared vascular y la piel favoreciendo la formacioacuten de aneurismas la aparicioacuten de zonas esteno-sadas postaneurisma y un mayor tiempo de sangradou La teacutecnica de puncioacuten escalonada o de rosario es la maacutes aconsejada y consiste en utilizar toda la zonadisponible mediante rotacioacuten de los puntos de puncioacuten u Teacutecnica de los agujeros o button hole se utilizan de 1 a 3 puntos exclusivamente para cada aguja puncio-nando siempre el vaso en la misma forma y en el mismo punto Se retira con la aguja al puncionar el coaacute-gulo formado

El acceso vascular

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Cuadro 1 Papel de la enfermeriacutea en el mantenimiento del acceso vascular

u Estar alerta para detectar precozmente los problemas de las fiacutestulas

u Facilitar un desarrollo uniforme con una buena teacutecnica de puncioacuten

u Evitar en lo posible las complicaciones

u Fomentar en el paciente los autocuidados

Imagen 1 Punciones arterial y venosa

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La aguja ha de ser de acero de pared ultrafina y biselada con una longitud de 25-30 mm y con un calibreque dependeraacute del tipo de acceso vascular del nuacutemero 15 G o 14 G La puncioacuten arterial se puede realizar endireccioacuten distal o proximal dependiendo del tipo de fiacutestula y para favorecer la rotacioacuten de punciones dejando unaseparacioacuten de al menos 3 cm entre el extremo de la aguja y la anastomosis vascular Se deberaacute tener en cuentala direccioacuten del flujo arterial

La puncioacuten venosa siempre se haraacute en direccioacuten proximal (en el sentido del flujo venoso) y puede ser otra venadel brazo La distancia entre de las dos agujas arterial y venosa ha de ser la suficiente para evitar la recircula-cioacuten cuando se trate de una fiacutestula con escaso flujo Se comprobaraacute con una jeringa con suero salino la correctacanalizacioacuten de las agujas para evitar la extravasacioacuten sanguiacutenea y el consiguiente hematoma Para evitar salidasespontaacuteneas o accidentales de las agujas estas deben estar fijadas correctamente a la piel a la vez que se debecomprobar que el extremo distal de la aguja no dantildee la pared vascular El brazo del acceso vascular se colocaraacutede forma segura y confortable manteniendo las punciones y las liacuteneas del circuito sanguiacuteneo a la vista del perso-nal de enfermeriacutea

Hemostasia

Si la puncioacuten de la FAVI es uno de los procedimientos de mayor importancia de entre todos los cuidados deenfermeriacutea al paciente renal la posterior hemostasia de las punciones no lo es menos La retirada de agujas ha derealizarse cuidadosamente con el fin de evitar desgarros Es muy importante realizar una buena hemostasiamediante compresioacuten para evitar la formacioacuten de hematomas Con una gasa en el sentido longitudinal del vasose haraacute una compresioacuten firme con los dedos iacutendice y corazoacuten sobre el punto en el que la aguja penetroacute en elvaso no en la piel teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso pero sin inte-rrumpir el retorno venoso

El tiempo de hemostasia variacutea seguacuten los pacientes siendo lo habitual entre 5-10 minutos Durante las primeraspunciones y hasta que el vaso esteacute desarrollado se prolongaraacute la compresioacuten hasta los 20 minutos para asegurarque no aparezcan hematomas ni sangrados que puedan complicar el correcto desarrollo de la fiacutestula En pacientesen los que el tiempo de hemostasia sea maacutes prolongado se pueden utilizar apoacutesitos de celulosa hemostaacutetica

Cuando la hemostasia de los puntos de puncioacuten se realiza por separado se debe hacer primero la hemostasiade la puncioacuten maacutes proximal (retorno) ya que de no hacerse asiacute al comprimir el otro punto se aumentariacutea la pre-sioacuten dentro del acceso lo que favorece el posible sangrado No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes espe-ciales para realizar la hemostasia de las punciones Nunca se deben usar en accesos proteacutesicos

La hemostasia de las primeras punciones ha de realizarla siempre personal de enfermeriacutea experto puesto quela pared vascular es fraacutegil y hay un riesgo elevado de formacioacuten de hematomas Una vez cedido el sangrado

u Se inspeccionaraacute el lugar de puncioacuten para observar si existe hematomau Se cubriraacute la puncioacuten con una gasa y esparadrapos hipoaleacutergicos no compresivos y sin rodear el brazo Siel paciente tiene fragilidad de piel se podraacute sustituir el esparadrapo por un vendaje suave no compresivou La retirada de los apoacutesitos e higiene de la extremidad se realizaraacuten pasadas 6-8 horas

El paciente estaraacute instruido para la correcta compresioacuten en caso de que aparezca sangrado fuera de la uni-dad de diaacutelisis

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El acceso vascular




Complicaciones de la FAVI

Los pacientes portadores de una FAVI pueden presentar varias com-plicaciones Las maacutes frecuentes se enumeran en el Cuadro 2 y se desa-rrollan a continuacioacuten Es fundamental diagnosticarlas a tiempo y sabercoacutemo se originan para poder evitarlas

Hematoma-hemorragia Es la maacutes frecuente producida por desgarro de la aguja al puncio-

nar el vaso maacutes frecuente al inicio de su utilizacioacuten Estaacute casi siempreproducida por una mala canalizacioacuten de la vena con la aguja de hemo-diaacutelisis y se manifiesta en sus casos extremos por

u Un engrosamiento de la zonau Manifestacioacuten del hematoma producido u Cambio de coloracioacuten cutaacutenea en los diacuteas sucesivos

Se puede encontrar dificultad en punciones sucesivas ya que se puede puncionar el coaacutegulo extravascularformado obstruyendo la aguja el propio hematoma Es recomendable cambiar la zona de insercioacuten de la agujade HD

En otras ocasiones sobre todo en el comienzo de utilizacioacuten de la fiacutestula es debido a la incorrecta hemosta-sia al final de la HD ya que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en elvaso debido a la traccioacuten de la piel sobre el mismo

Posteriormente con el uso se forma una zona fibrosa que moviliza simultaacuteneamente la piel y el vaso impidien-do este desfase

En el Cuadro 3 se desarrollan las prin-cipales medidas de prevencioacuten asiacute como eltratamiento a seguir

InfeccioacutenSe diagnostica faacutecilmente por la pre-

sencia de los signos tiacutepicos calor doloredema rubor Una fiacutestula infectada puedeconducir a serios problemas sepsis endo-carditis o trombosis de la fiacutestula Nunca sepincharaacute en una zona que se sospecheinfectada Se debe habitualmente a unateacutecnica inadecuada de puncioacuten sin las con-diciones de asepsia necesarias En elCuadro 4 se enumeran las principalesmedidas de prevencioacuten y de tratamiento

TrombosisAlgunas razones para que se produzca esta complicacioacuten son la hipotensioacuten la compresioacuten mecaacutenica man-

tenida de la vena (brazaletes relojes bolsos etc) o una inadecuada realizacioacuten de la fiacutestula Con frecuencia se

Cuadro 3 Principales medidas de prevencioacuten y tratamientodel hematoma

El acceso vascular

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Cuadro 2 Complicaciones de la FAVI

u Hemorragia-hematoma

u Infeccioacuten

u Trombosis

u Aneurismaestenosis

u Siacutendrome de hiperaflujo

u Siacutendrome de robo

u Recirculacioacuten

u Prevencioacutenuu Empleo de una teacutecnica correcta de puncioacutenuu No manipular las agujas una vez iniciada la anticoagulacioacutenuu Compresioacuten adecuada para lograr una hemostasia completa

u Tratamientouu Elevar la extremidad para facilitar la absorcioacuten del hematoma si existeuu Suspender la HD si aparece en el transcurso de la mismauu Cambiar el punto de compresioacuten si ocurre una vez finalizada la sesioacutenuu Aplicar sobre la zona compresioacuten suave pero eficaz preferiblemente conhielouu Retirar la compresioacuten pasadas unas horas y aplicar pomadasfibrinoliacuteticasuu Aplicar bantildeos de salmuera templadauu Cambio del lugar de puncioacuten en diacuteas sucesivos


producen por la extravasacioacuten de sangre quecomprime la vena y precipita la trombosisUna vez reconocida se debe actuar antes de12 horas maacutes tarde las posibilidades de sal-var la fiacutestula son escasas Conviene portanto la educacioacuten a los pacientes en ladeteccioacuten de dichas complicaciones Lasmedidas de prevencioacuten y tratamiento seexponen en el Cuadro 5

Aneurismas y estenosis de la venaLas estenosis o estrechamiento de la luz

del vaso estaacuten producidas generalmente porpunciones repetidas sobre la misma zona Losaneurismas o dilatacioacuten localizada de lapared del vaso se deben a la puncioacuten precozde una fiacutestula insuficientemente desarrolladao las punciones repetidas en un mismo puntoSe identifican por la aparicioacuten de dilatacioacuten yadelgazamiento de las paredes Cuando seproducen hay que vigilarlos estrechamentepor la posibilidad de aparicioacuten de trombosisembolismo infeccioacuten o rotura Las medidasde prevencioacuten y opciones de tratamiento seexponen en el Cuadro 6

Siacutendrome de roboSe caracteriza por la aparicioacuten de frial-

dad y parestesias de la extremidad quepuede llegar a la necrosis de las puntas de losdedos En estos casos una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena viacutea fiacutestula con lo que los dedosse pueden quedar isqueacutemicos Los siacutentomas son maacutes manifiestos durante las sesiones de hemodiaacutelisis Su solucioacutenes siempre quiruacutergica

Siacutendrome de hiperaflujoSe produce sobre todo en las fiacutestulas latero-laterales Es debido a un incremento de la circulacioacuten venosa dis-

tal y se manifiesta por un edema duro de la mano En ocasiones puede ser producido por la existencia de unagran circulacioacuten colateral de novo Su tratamiento es siempre quiruacutergico cerrando el extremo distal de la vena ola circulacioacuten colateral neoformada

RecirculacioacutenEs el procedimiento mediante el cual sangre que estaacute dializada pasa a la viacutea arterial desde una vena arteria-

lizada cuando la fiacutestula no tiene suficiente presioacuten provocando una recirculacioacuten de dicha sangre En otras oca-siones maacutes frecuente una mala colocacioacuten de las agujas hace que la sangre que se extrae para enviar al diali-zador sea la misma que se devuelve del mismo En ambos casos el resultado es una insuficiente diaacutelisis

Cuadro 4 Principales medidas de prevencioacuten y tratamientode la infeccioacuten

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El acceso vascular



u Prevencioacutenuu Maacutexima asepsia durante las puncionesuu Insistir sobre la higiene de la extremidaduu Alejar las zonas de puncioacuten de los lugares infectadosuu No pinchar si la infeccioacuten es severa

u Tratamientouu Toma de muestras para cultivo si existiera exudadouu Tratamiento precoz con el antibioacutetico adecuado pues existe riesgode perder la fiacutestula

Cuadro 5 Principales medidas de prevencioacuten y tratamientode la trombosis

u Prevencioacutenuu Correcta anticoagulacioacutenuu Aplicar maniobras de dilatacioacuten mediante masajes con pomadasheparinoides y calor localuu Evitar hipotensiones y compresiones mantenidas

u Tratamientouu Agentes fibrinoliacuteticosuu Meacutetodos radioloacutegicos o quiruacutergicos para la extraccioacuten del trombo

Cuadro 6 Principales medidas de prevencioacuten y tratamientodel aneurisma y la estenosis

u Prevencioacutenuu Alternar el lugar de puncioacutenuu Evitar hipotensiones y hematomas

u Tratamientouu Su solucioacuten es siempre quiruacutergica


Aunque la mayoriacutea de las complicaciones se diagnostican sin ninguacuten tipo de problemas en ocasiones no seraacutefaacutecil llegar a la conclusioacuten de cuaacutel es la causa real del problema En la Tabla 3 se resumen las posibles opcionesde tratamiento de las tres uacuteltimas complicaciones explicadas

Cateacuteteres venosos centrales

Una alternativa a la fiacutestula arteriovenosa interna como acceso vascular son los cateacuteteres venosos centrales(CVC) ya sea por la situacioacuten del paciente porque se han agotado todas las posibilidades de obtener otro acce-so vascular o por la situacioacuten apremiante de iniciar tratamiento renal sustitutivo sin tener previamente realizadala FAVI Seguacuten cuaacutel vaya a ser la permanencia del cateacuteter venoso estos pueden catalogarse como CVC tempora-les o CVC permanentes

Cateacuteteres venosos centrales temporales

Son cateacuteteres de una o dos luces que se introducen en una vena de grueso calibre para obtener un buen flujosanguiacuteneo El lugar de eleccioacuten para colocar este tipo de cateacuteteres es la vena femoral o la vena yugular internamediante la teacutecnica de Shaldon En aquellos cateacuteteres de una sola luz se deberaacute canalizar una vena perifeacutericapara usar como retorno venoso En la actualidad el maacutes usado es el cateacuteter venoso de doble luz insertado en venafemoral

Indicacionesu Se usan en pacientes con insuficiencia renal aguda para hemodiaacutelisis temporalu En pacientes croacutenicos cuando

uu Precisen HD antes de la total maduracioacuten del acceso vascularuu Por alguna complicacioacuten del acceso vascular ya sea FAVI o CVC permanente este no se puede utilizaruu Pacientes en diaacutelisis peritoneal que carezcan de acceso vascular y precisen la suspensioacuten temporal dediaacutelisis peritoneal por alguna complicacioacuten

Cuidados de enfermeriacutea en el mantenimientou Este tipo de cateacuteteres no se deben mantener maacutes de diez diacuteas por lo que si fuese necesario se sustituiraacute porotrou Realizar cura del punto de insercioacuten previo al uso del cateacuteter cada 48 horas o cuando el apoacutesito esteacute moja-do o manchado con maacuteximas medidas de asepsia u Vigilar signos locales de infeccioacutenu Utilizar el cateacuteter exclusivamente para la HDu Se vigilaraacute la aparicioacuten de complicaciones siendo las maacutes frecuentes los hematomas la trombosis y la infec-cioacutenu Recomendar al paciente que no permanezca sentado Si lo hace deberaacute mantener extendida la pierna enla que estaacute canalizado el cateacuteter

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Tabla 3 Tratamiento de complicaciones

Siacutendrome de robo Siacutendrome de hiperaflujo Recirculacioacuten

u Tratamiento quiruacutergico u Tratamiento quiruacutergico u Cierre quiruacutergico vena colateralu Separacioacuten punciones


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Tabla 4 Datos a registrar tras el uso del CVC

Estado orificio de salida Valoracioacuten del cateacuteter Valoracioacuten del paciente

u Normalu Alteracioacuten

uu Enrojecidouu Exudado (tipo)uu Holgura orificio de salidauu Salida de Dacronreg

u Toma cultivos de exudado

u Permeabilidad ramalesu Flujo sanguiacuteneou Resistencia venosau Inversioacuten de ramalesu Sustancia de selladou Lavados por sesioacuten

u Buen estado generalu Fiebreu Piroacutegenosu Extraccioacuten hemocultivos

Cateacuteteres venosos centrales permanentes

Los cateacuteteres venosos centrales permanentes son cateacuteteres que tienen un tramo subcutaacuteneo tunelizado con unmanguito de Dacronreg situado a unos 5-10 cm de la salida a piel y ademaacutes de fijar el cateacuteter crean una barrerabioloacutegica que impide que los geacutermenes que crecen en el tuacutenel pericateacuteter alcancen el lecho vascular Es otra moda-lidad de acceso vascular aunque su uso solo debe ser considerado con caraacutecter temporal o en situaciones muyconcretas tales como

u Imposibilidad de creacioacuten de un acceso vascular permanente y si estaacute contraindicada la diaacutelisis peritonealu En casos de corta expectativa de vida

Los cateacuteteres venosos centrales tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones aseacutepticas El lugarde colocacioacuten maacutes frecuente es la vena yugular interna debido a su faacutecil accesibilidad y a que por su anatomiacuteaes la zona en la que existe un menor nuacutemero de complicaciones

Tipos de cateacuteteres Los cateacuteteres maacutes utilizados son

u Tessio son dos cateacuteteres gemelos (Twin-Cath) aislados y flexibles de silicona biocompatible con tuneliza-cioacuten subcutaacutenea en cara anterior del toacuterax y con un cuff que hace que se fije en el paciente u Permcath es un cateacuteter de doble luz con orificios a diferente altura para la extraccioacuten y devolucioacuten de lasangre tambieacuten de material biocompatible y tunelizado con un cuff de Dacronreg para su fijacioacutenu Palindrome cateacuteter de doble luz con cuff de Dacronreg para su fijacioacuten subcutaacutenea y disentildeo de punta ranu-rada en espiral en Z

La ventaja de este tipo de acceso vascular es que se puede utilizar seguido de su implantacioacuten pero la expe-riencia indica que es mejor esperar de 24 a 48 horas para evitar problemas de sangrado y de disfuncioacuten que obli-guen a aumentar la manipulacioacuten y con ello el riesgo de infecciones que supone una de las principales compli-caciones Estos cateacuteteres solo se deben utilizar para hemodiaacutelisis o en caso de imposibilidad de obtener otro acce-so vascular como situacioacuten excepcional

Durante las primeras 2 horas tras la implantacioacuten del cateacuteter el paciente deberaacute permanecer semisentado enla cama con el fin de evitar sangrados por el orificio de insercioacuten

Cuidados de enfermeriacuteaLos cuidados de enfermeriacutea de los cateacuteteres centrales para HD estaacuten basados en los protocolos utilizados en el

servicio de nefrologiacutea para el manejo de los cateacuteteres en los momentos de la conexioacuten y desconexioacuten de la diaacuteli-sis Siempre se deben realizar con las maacuteximas medidas de asepsia Tras su uso una vez finalizada cada sesioacutende HD se realizaraacute un registro del estado y funcionamiento del cateacuteter (Ver Tabla 4)


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ComplicacionesLas complicaciones suelen tener relacioacuten con el cuidado y funcionamiento del cateacuteter El problema maacutes frecuente

con este acceso vascular suele ser la disfuncioacuten es decir cuando el cateacuteter no da el suficiente flujo arterial u ofreceuna elevada resistencia venosa que provoca continuas manipulaciones del cateacuteter que pueden desembocar en com-plicaciones maacutes graves como son la trombosis y la infeccioacuten En la Tabla 5 se resumen las medidas terapeacuteuticas aseguir en cada complicacioacuten

u Disfuncioacuten cuando un cateacuteter presenta varios episodiosde mal funcionamiento bien por no ofrecer un flujocorrecto o por mantener una resistencia venosa elevadadurante la sesioacuten que llevan a una diaacutelisis insuficientepuede ser necesario realizar lavados con suero salinodurante la diaacutelisis Si esta medida no fuera suficiente sepuede realizar un cebado del ramal con uroquinasadurante 15 minutos antes de proseguir con la sesioacuten Otramedida efectiva es la anticoagulacioacuten del paciente conheparina de bajo peso molecular bajo prescripcioacuten meacutedi-ca siempre que la situacioacuten o antecedentes del pacientelo permitan u Trombosis la trombosis del cateacuteter es debida a la coa-gulacioacuten del ramal del cateacuteter haciendo imposible su per-meabilizacioacuten Estaacute indicada la retirada del cateacuteter si traslas maniobras mecaacutenicas de extraccioacuten del coaacutegulo mediante su disolucioacuten con medicacioacuten fibrinoliacutetica o per-meabilizacioacuten del ramal mediante guiacutea metaacutelica no es posible la permeabilizacioacuten del cateacuteteru Infeccioacuten la infeccioacuten relacionada con el cateacuteter es la complicacioacuten maacutes frecuente y grave Suele ser la causaprincipal de retirada del cateacuteter Produce una elevada morbilidad y aunque la mortalidad directa no sea altasupone la peacuterdida de un acceso vascular en pacientes que en general no tienen muchas maacutes posibilidadesde acceso para diaacutelisis y por tanto la enfermeriacutea desempentildea un papel primordial en su manejo La manifesta-cioacuten maacutes grave de la infeccioacuten tardiacutea es la espodilodiscitis que ocasiona muchas incomodidades al pacientey tiene una elevada tasa de mortalidad

Tabla 5 Complicaciones y medidasterapeacuteuticas

Disfuncioacuten u Lavado con SSF durante sesioacuten de HDu Cebado del ramal con uroquinasa 15 minutosu Anticoagulacioacuten con heparina de bajo pesomolecular

Trombosis u Extraccioacuten mecaacutenica del coaacutegulou Sellado con uroquinasau Permeabilizacioacuten mediante guiacutea metaacutelicau Retirada del cateacuteter

Infeccioacuten u Prevencioacuten mediante maacutexima asepsia en lamanipulacioacutenu Retirada del cateacuteter


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Bibliografiacutea

u Andreu L Force E 500 cuestiones que plantea el cuidado del paciente renal 2ordf ed Barcelona Masson2001u Gaacutendara M Cuadrado ME Sainz R Saacutenchez S Cepa H Peiro S et aacutel El acceso vascular primera preocu-pacioacuten de enfermeriacutea En Comunicaciones presentadas al XXXII Congreso Nacional Seden 2007 [En liacutenea] [fe-cha de acceso 16 de octubre de 2012] URL disponible en httpwwwrevistasedenorgfiles 2052_113[2]pdfu Lerma R Callejas JM Accesos vasculares para hemodiaacutelisis equipos multidisciplinarios Angiologiacutea 200557(2)169-176u Llagostera S Perspectivas futuras en accesos vasculares Angiologiacutea 2005 57(2)199-203u Lozano T Goacutemez-Fernaacutendez JA Romero EM Peral B Intervencioacuten enfermera en el cuidado del acceso vas-cular para hemodiaacutelisis En Comunicaciones presentadas al XXXIV Congreso Nacional Seden 2009 [En liacutenea][fecha de acceso 16 de octubre de 2012] URL disponible en httpwwwrevistasedenorgfiles 2223_Paacutegi-nas de 2009-110pdfu Lorenzo V Torres A Hernaacutendez D Ayuso JC Manual de nefrologiacutea cliacutenica diaacutelisis y trasplante renalMadrid Harcourt Brace 1997 u Muntildeoz J Manual de protocolos y procedimientos de actuacioacuten de enfermeriacutea nefroloacutegica Madrid GrupoE Entheos 2001u Olmos A Padret J Piera L Acceso vascular en hemodiaacutelisis En Aljama P Arias M Valderraacutebano F (eds)Insuficiencia renal progresiva Madrid Grupo E Entheos 2000 p 171-183u Polo J Echenagusia A Accesos vasculares para hemodiaacutelisis En Jofreacute R Loacutepez JM Luntildeo J Rodriacuteguez P(eds) Tratado de hemodiaacutelisis 2ordf ed Barcelona JIMS 2006 p 213-241u Roca R El acceso vascular para hemodiaacutelisis asignatura pendiente Nefrologiacutea 2010 30(3)280-287u Rodriacuteguez JA Gonzaacutelez E Accesos vasculares para hemodiaacutelisis preparacioacuten del paciente con insuficien-cia renal croacutenica Angiologiacutea 2005 57(2)11-21u Rodriacuteguez JA Gonzaacutelez E Gutieacuterrez JM Segarra A Almirante B Martiacutenez MT et aacutel Guiacuteas SEN Guiacuteas deacceso vascular en hemodiaacutelisis Nefrologiacutea 2005 25(1)u San Juan M Santos MR Muntildeoz S Cardiel E Aacutelvaro G Bravo B Validacioacuten de un protocolo de enfermeriacuteapara el cuidado del acceso vascular Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2003 6(4)70-75


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Seguacuten la anastomosisLa anastomosis entre arteria y vena puede hacerse de diversas maneras

u Latero-lateral la arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales Hoy en diacutea estaacute praacutecticamente endesuso por los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presentau Laacutetero-terminal en la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena En este tipo no hayvena distal funcionante y toda la sangre se va por la vena proximal Es el tipo de eleccioacuten y por ello el maacutesfrecuente u Teacutermino-terminal la parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena es decir la arte-ria y la vena se seccionan los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan quedando unldquoasa vascularrdquo en la que solo hay arteria proximal y venaproximal Este tipo de fiacutestulas se utilizan poco Puede pro-ducir con mucha facilidad isquemia distal de la extremi-dad por falta de flujo arterialu Teacutermino-lateral la parte terminal de la arteria que es sec-cionada se sutura a la cara lateral de la vena Praacutectica-mente no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna ven-taja y tiene en cambio el inconveniente de hiperflujo de lamano e isquemia

Seguacuten la localizacioacutenLa fiacutestula arteriovenosa puede realizarse en diferentes localizaciones anatoacutemicas

u Radio-cefaacutelica es la maacutes frecuente y consiste en la anastomosis de la arteria radial a la vena cefaacutelica Estaanastomosis suele hacerse laacutetero-terminalu Radio-basiacutelica se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo por debajo de la pielhasta la arteria radial a la que se sutura mediante la teacutecnica latero-terminal u Braquio-cefaacutelica consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral) en la flexuradel codo con la vena cefaacutelica en posicioacuten terminal Como es obvio no se puede realizar con teacutecnica teacutermino-terminal pues se dejariacutea la extremidad sin irrigacioacuten

Cuando la FAVI presenta problemas de realizacioacuten hace que a veces sea necesario el uso de accesos alterna-tivos como es el caso de los injertos o proacutetesis arteriovenosas Estos pueden ser

u Antoacutelogos es el injerto de un vaso del propio paciente Sobre todo se utilizan los de safena larga Este tipode injertos pueden sobrevivir durante mucho tiempo Si el injerto se anastomosa a una vena superficial lo ideales pinchar la propia vena una vez dilatada en lugar del injerto En ocasiones el injerto autoacutelogo se limita auna transposicioacuten de una vena de una zona a otra en la misma extremidadu Heteroacutelogos son injertos de origen animal el maacutes usado es la arteria caroacutetida de buey hoy en diacutea estaacutenen desusou Sinteacuteticos estaacuten realizados en materiales artificiales los maacutes utilizados son el Dacronreg y politetrafluoretileno(PTFE Goretexreg) Suelen ser bastante duraderos a pesar de que tienen un alto iacutendice de infeccioacuten y trombosis

En todos los casos se trata de ldquotubosrdquo de diferentes materiales que bajo la piel comunican la arteria y la venay que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fiacutestula Su problema fundamental es que pre-sentan maacutes complicaciones que las fiacutestulas autoacutelogas y se presentan maacutes tempranamente Sea la fiacutestula interna deltipo que sea se produce


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Tabla 2 Clasificacioacuten de la FAVI

Seguacuten anastomosis

u Latero-lateralu Latero-terminalu Teacutermino-terminalu Teacutermino-lateral

Seguacuten localizacioacuten

u Radio-cefaacutelicau Radio-basiacutelicau Braquio-cefaacutelica


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