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ESPECIALIZACIÓN DE LA MEDICINA:EL RIESGO DE LA FUTILIDAD EN EL PACIENTE FRÁGIL CON ENFERMEDAD CÓNICA.

Esther Lueje Alonso. Médico Especialista en Geriatría. Tutor: Íñigo de Miguel Beriain

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ÍÍNDICE‐ Introducción

‐ Objetivos. Justificación e hipótesis.

‐ Revisión bibliográfica y cuerpo teórico.

1. El uso masivo de Terapias No Beneficiosas en pacientes al final de la vida

entendido como una forma de iatrogenia.

2. Jurídico: Regulación del Gobierno. Derecho Sanitario.

3. Ético: Derechos humanos y legislación española.

4. Iniciativas y recomendaciones.

‐ Conclusiones finales.

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INTRODUCCIÓN

E j i i t T i ió id i ló i E i li ióEnvejecimiento de la población

Transición epidemiológica: cronicidad y fragilidad

Especialización de la medicina

El uso generalizado de terapias no beneficiosas (TNB) al final de la vida es una clara realidad en la práctica clínica habitualp

… los pacientes con enfermedad crónica avanzada precisan de un enfoque paliativo gradual más centrado en la mejora de calidad de vida en los últimos meses recomendado por la OMScentrado en la mejora de calidad de vida en los últimos meses, recomendado por la OMS.

… los daños que pueden producirse en el ámbito de la prevención, de la promoción y de la protección de la salud.

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OBJETIVOS. 

El objetivo principal del presente trabajo es intentar definir de una manera más

concreta el término de Terapias No Beneficiosas (TNB) analizando susconcreta el término de Terapias No Beneficiosas (TNB), analizando sus

posibles causas y sus implicaciones éticas y jurídicas, principalmente en

pacientes ancianos frágiles con patología crónica y compleja, al final de la vida.

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JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS. 

C ió d Cultura socialmente aceptada de sobrediagnóstico

Protección Teórica:

Creación de enfermedades y a la asignación de “etiquetas patológicas” a gente sana

Envejecimiento de la población, la cronificación de las enfermedades, la cientificación y especialización de la medicina, la creencia del “cuanto más mejor”, la medicina defensiva o fenómenos como el disease mongering

Protección Teórica:Código Deontológico y la Declaración de los DDHH

patológicas a gente sana

Paciente frágil al final Trato humano degradante o tortura

Ley de la Eutanasia:Permitirá reevaluar los

de la vida recibe tratamientos fútiles

degradante o tortura casos individualmente y un acceso a CP de calidad

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REVISIÓN BIBLIIOGRÁFICAREVISIÓN BIBLIIOGRÁFICA. 1. El uso masivo de Terapias No Beneficiosas en pacientes al final de la vida entendido como una forma de iatrogenia.

c. El código deontológico como norma que protege de la

futilidadg

a. Disease mongering

b. Empleo de Terapias No Beneficiosas para fines

diferentes a los de ficha técnica. Concepto de Uso

Inadecuado

d. Ley de Regulación de la Eutanasia en España

i. Marco normativo y ético de la nueva Ley

de la Eutanasia.

ii F t l O t id dInadecuado

i. Cultura de una Medicina Cientifista

ii. Medicina defensiva

2. Jurídico: Regulación del Gobierno. Derecho Sanitario.

ii. Fortalezas y Oportunidades.

3. Ético: Derechos humanos y legislación española

a. Torturas y otros tratos crueles, inhumanos y

degradantes

a. Definiciones importantes: el concepto de futilidad

b. El código penal

i. Autonomía del paciente: Consentimiento

Informado. Delitos contra la libertad: El

b. El derecho a la salud y el consentimiento

informado

c. Derecho a los Cuidados Paliativos. Situación

actual en Españao ado e tos co t a a be tad

delito de coacciones

ii. Delitos que atentan a la integridad moral:

El delito de trato inhumano o degradante

4. Iniciativas y recomendaciones

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1. El uso masivo de Terapias No Beneficiosas en pacientes al final de la vida entendido como una forma de iatrogenia.

Cualquier análisis de las intervenciones y decisiones médicas debe incluir el de susCualquier análisis de las intervenciones y decisiones médicas debe incluir el de sus

riesgos y beneficios: Primum non nocere

Concepto de Uso Inadecuado: p.e. antipsicóticos en paciente institucionalizados con demencia.p p p p

Over-diagnoses and over-treatment in the frail elderly. Acute Care Taskforce. November 2019

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1. El uso masivo de Terapias No Beneficiosas en pacientes al final de la vida entendido como una forma de iatrogenia.

- Disease mongering: cambio del concepto de salud

- Cultura de una Medicina Cientifista: determinar la atención adecuada para pacientes frágiles implica 

l l ió d l i l i d b l id d d l í l ibl l d dla valoración del potencial impacto que pueda tener sobre el cuidado de la persona, así como los posibles resultados de 

dicha intervención.

- Medicina defensiva: “malpractice crisis”

- No resulta una herramienta eficaz para prevenir las reclamaciones contra los profesionales sanitarios

- La medicina defensiva, es éticamente inadmisible: Código Deontológico (art. 21.2) de la profesión médica,

que prevé expresamente “las exploraciones complementarias no deben practicarse de manera rutinaria,

indiscriminada o abusiva. La medicina defensiva es contraria a la ética médica”.

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2. Jurídico: Regulación del Gobierno. Derecho Sanitario.

Encarnizamiento Sobrediagnóstico Error pronóstico:

SobretratamientoObstinación Terapéutica

Encarnizamiento terapéutico o distanasia

Acto médico fútil: “es aquel cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produciría perjuicios

personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”.

La obstinación terapéutica recibe en la sociedad actual una condena ética universal por serLa obstinación terapéutica recibe en la sociedad actual, una condena ética universal por ser un atentado a la dignidad de morir.

Sin embargo, no existen, en nuestro país, demandas por dichas acciones.

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2. Jurídico: Regulación del Gobierno. Derecho Sanitario.

El código penal

- Autonomía del paciente: Consentimiento Informado. Delitos contra la libertad: El delito de

coacciones

…si un paciente se ve sometido a un tratamiento que no desea, en teoría, estaría…si un paciente se ve sometido a un tratamiento que no desea, en teoría, estaría

sufriendo coacción.

- Delitos que atentan a la integridad moral. El delito de trato inhumano o degradante

… Derecho a la integridad física y moral (Const. Española art. 15): derecho a no sufrir:

Sin embargo, no aparecen en el código penal sanciones por tratamientos fútiles, tampoco se encuentran sentencias en la literatura.

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2. Jurídico: Regulación del Gobierno. Derecho Sanitario.

El código deontológico o “guía ética de la medicina” como norma que protege de la futilidad.

En la práctica clínica habitual no existen procedimientosno existen procedimientos para evitar la futilidad.

…el sobretratamiento está aceptado en la sociedad actual: no existe una consciencia social de la problemática que se planteaproblemática que se plantea.

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2. Jurídico: Regulación del Gobierno. Derecho Sanitario.

Recientemente se ha aprobado la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de

regulación de la eutanasia.

La regulación de la eutanasia sea una ocasión para que consigamos una

sociedad de ciudadanos informados, con profesionales formados, en una

sociedad inclusiva y compasiva; la entendemos como una oportunidad de

cambio hacia una disminución de los tratamientos fútiles.

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É3. Ético: Derechos humanos y legislación española

Valor de la dignidad es un bien jurídico superior de máximo relieve constitucional (art. 10.1)

…recibir adecuada atención médica al final de la vida no debe considerarse un privilegio,

sino un auténtico derecho.

- Torturas y otros tratos crueles, inhumanos y degradantes

…los tratamientos médicos de naturaleza intrusiva e irreversible sin un propósito terapéutico, puede ser

considerados como una tortura o malos tratos si se aplica o se administra sin el consentimiento libre e informado p

de la persona interesada.

- El derecho a la salud y el consentimiento informado

…Documento de Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas.

- Derecho a los Cuidados Paliativos. Situación actual en España

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4 Iniciativas y recomendaciones4. Iniciativas y recomendaciones. 

… las autoridades sanitarias

deben reconocer la iatrogenia

como problema de salud pública a p p

escala nacional, incluyéndola

explícitamente entre las

i id d l d l lítiprioridades reales de las políticas

de salud y sanitarias

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CONCLUSIONES- En el mundo actual existe una clara tendencia al empleo de terapias diagnósticas y de tratamiento

fútiles empleadas de una manera no consensuada y sin indicación médica, que no aportan beneficio al paciente. En algunas ocasiones incluso, pueden llegar a ser inconsistentes con los derechos humanos y originar daño.

- Dichos procedimientos se consideran una forma de iatrogenia y se denominan Terapias No Beneficiosas, no apareciendo ninguna constancia de la problemática social que estas implican.

- Existen multitud de causas que conducen al empleo de estas técnicas; concretamente en el momento d fi l d id t l j i i t d l bl ió l ifi ió d l f d dde final de vida, se encuentran: el envejecimiento de la población y la cronificación de las enfermedades, así como la medicina cientifista, la especialización, fenómenos como el disease monguering o la medicina defensiva.

Cuando un paciente se ve sometido a un tratamiento que no desea o que no va encaminado a evitar su- Cuando un paciente se ve sometido a un tratamiento que no desea o que no va encaminado a evitar su sufrimiento, esta acción podría ser considerado coacción o, incluso, como trato humano o degradante.

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES- Sin embargo, a pesar de que la obstinación terapéutica recibe en la sociedad actual una condena

ética universal por ser un atentado a la dignidad de morir no existen demandas por dichas acciones:ética universal por ser un atentado a la dignidad de morir, no existen demandas por dichas acciones:

no aparecen en el CP sanciones por tratamientos fútiles, tampoco se encuentran sentencias.

- Desde un punto de vista normativo existe, no obstante, una protección teórica a dicha práctica

representada por el Código Deontológico y la Declaración de los DDHH, a pesar de lo cual estas

prácticas continúan en aumento.

- En este contexto se ha aprobado recientemente la Ley de la Eutanasia, que más allá del mero

procedimiento de la solicitud de final de vida, abre un abanico de posibilidades de acceso a unos CP de

calidad, implicando una valoración individualizada de cada caso y evitando así terapias fútiles.

- Los CP en España son muy ajustados en el momento actual, según se ha demostrado en la literatura. p y j , g

- Por último, existen muchas iniciativas, tanto a nivel nacional e internacional, que impulsan una serie de

recomendaciones para acabar con esta tendencia.

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MUCHAS GRACIAS.