Pacientes vulnerables: ¿Quiénes son? ¿Hasta

dónde hay que descender la presión arterial?

Dr. José ALFIEUnidad de Hipertensión Arterial

Hospital Italiano de Buenos Aires

PAS habitual y riesgo CV “Menos (de 115) mejor”

Muertes y/o discapacidad atribuibles a PAS “no óptima”

(> 115 mmHg)

J Hypertens.2006; 24:423–430

50% de los eventos

La disminución del riesgo CV es proporcional al descenso de la PA

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration BMJ 2008;336:1121-1123

Zanchetti, J Hypertens.27:923–934 2009

El beneficio de netas de PA inferiores no es claro

¿Que pacientes se pueden perjudicar de un descenso adicional de la PA?

• Riesgo de hipotensión– HTA guardapolvo blanco– Alta variabilidad– Contracción volumen

• Dieta hiposódica estricta

• Diuréticos

• Intercurrencias

– Pacientes con hipotensión

• ortostática

• postprandial

• nocturna

• Intolerancia a la hipotensión– Muy ancianos– Hipotensión diastólica– Enfermedad coronaria– Enfermedad vascular

periférica– Enfermedad microvascular

• Microangiopatía diabética

• Hipertrofia VI

Disregulación de la PA

Disfunción de la autoregulación

HipotensionesIntolerancia a la“hipotensión” Vulneranilidad

Hypertension. 2011;57:738-745

Autoregulación del flujo cerebral en diabetes ΔPAM vs Δ velocidad de flujo en la arteria cerebral media

Hipertensos no diabéticos

HT no diabéticos HT DBT no complicada HT DBT con microangiopatía

HT diabéticos con microangiopatía

HT diabéticos sin microangiopatía

Hypertension. 1999;33:565-568 J Am Coll Cardiol, 2002; 40:133-141

Prevención de ACV ¿siempre menos es mejor?

Hipotensión postprandial Hipotensión ortostática

¿Como identificar a los pacientes vulnerables?

• PA de pie

• MAPA, MDPA (mediciones postprandiales)

• Reserva de flujo coronario (Doppler transtoracico)

• Doppler transcraneal pre y post tratamiento

DIABETES

“130–135/75–79 mmHg showed lower risks of cardiovascular diseases”Swedish National Diabetes Register. J Hypertens.2012,30:2020–2030

130–135 75–79 Enfermedad coronaria

ACV

Enfermedad CV total

Mortalidad

PAS final y riñón

ADVANCELancet. 2007;370(9590):829-40

 IDNT JASN. 2005;16 Suppl 1:S48-52

>140

130-140

< 130

Mortalidad total, IM no fatal y ACV no fatal en diabéticos

hipertensos y coronarios

INVESTJAMA. 2010;304(1):61-68

Diabetes: la PA inicial condiciona el beneficio

Myocardial infarction, sudden death, stroke, peripheral vascular disease and renal failure

UKPDS 180/105 vs150/85

ACCORD 140 vs 120

Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death

160/94 154/87 vs 144/82 139/76 133/70 vs 119/64

Riesgo 32% (IC 6-51%) P=0.019

Riesgo 12% (IC 0.73-1.06) P=0.2

N Engl J Med 2010;362:1575-85

Insuficiencia cardíaca

Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in ItalyEur Heart J. 2006;27(10):1207-1215

PREVENCION 2ria de ACV

PROGRESS (6105 pacientes con ACV ó TIA). J Hypertens.2006;24:1201–1208

PAS inicial y prevención del ACV recurrente

Debajo de 140 mmHg, el descenso adicional de la PAS tiene un efecto neutro en la prevención de un 2do ACV

ALTO RIESGO CV

Prevención secundaria

ADVANCE + EUROPA + PROGRESS. Eur Heart Journal (2009) 30, 1385–1394

Mortalidad CV, IM y ACV

Prevención SECUNDARIA (enfermedad vascular o diabetes +otros FRCV)

HOPE. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/00/backgrd/3612b1d.pdf

Mortalidad CV, IM y ACV

ONTARGET. J Am Coll Cardiol 2012;59:74–83

Relación entre PAS alcanzada con el tratamiento y eventos: el riesgo residual es mayor en diabéticos

Relación plana Menos es mejor

N = 25584 mayores 55 años con ECV previa (2/3 coronarios) ó diabetes con daño de órgano blanco

ADVANCE

Perindopril 2-4 + Indapamida 0.625-1.25

vs Placebo

(tiazidas contraindicadas)

ACCOMPLISH

Benazepril 20-40 +

HCTZ 12.5-25 vs Amlodipina 5-10

145 80

140.3 77

134.7 74.8

132.5 74.4

131.6 73.3

Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta

ADVANCE

Perindopril 2-4 + Indapamida 0.625-1.25

vs Placebo

ACCOMPLISH

Benazepril 20-40 +

HCTZ 12.5-25 vs Amlodipina 5-10

Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta

ADVANCE. Lancet. 2007;370(9590):829-40

ONTARGET

Ramipril 10 + Telmisartan 80

vs Ramipril 10

ALTITUDE

Aliskiren 300 + IECA ó ARA II vs

IECA ó ARA II

Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta

142 82

134 74

ONTARGET

Ramipril 10 + Telmisartan 80

vs Ramipril 10

ALTITUDE

Aliskiren 300 + IECA ó ARA II vs

IECA ó ARA II

Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta

142 82

134 74

PREVENCION 2ria de ENFERMEDAD CORONARIA

5362 MRFIT men with prior history of hospitalization of at least 2 weeks’ duration for MI

CHD death rates according to initial DBP and SBP level

Circulation.1995; 92: 2437-2445

PA final y punto final 1rio en hipertensos coronarios

INVEST. J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34. Am J Med.2010;123:719-26

Nadir 119/84 mmHg

Estudio INVEST. JAMA.2010;304:61-8

Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease

 ”no hay evidencia convincente para indicar que la reducción de la PAS por debajo de 130 mmHg sea beneficioso para los pacientes con diabetes, por lo que se debería hacer hincapié en el mantenimiento de la presión arterial sistólica entre 130 y 139 mm Hg”

(n=2,255)

Reference

HIPERTROFIA VI

PAS alcanzada y mortalidad en hipertensos conhipertrofia electrocardiográfica

Por debajo de 130 mmHg aumenta la mortalidad sin beneficio adicional para prevenir IM y ACV

Estudio LIFE. J Hypertens 2012, 30:802–810

PROTEINURIA

Proteinuria: beneficio de bajar la PA dentro de la normotensión

African American Study of Kidney Disease and Hypertension. NEJM.2010;363(10):918-29

Flynn and Bakris. Blood pressure targets for patients with diabetes or kidney disease. Curr Hypertens Rep.2011

Debajo de 120/75 aumenta el riesgo de

infarto

IDNT. JASN.2005;16:2170-2179

Infarto miocardio

La progresión de la nefropatía diabética es menor debajo de 130

 IDNT JASN. 2005;16 Suppl 1:S48-52

ROADMAP Trial (4447 Diabeticos tipo 2 sin microalbuminuria). NEJM 2011; 364:907-917

• En pacientes con historia de enfermedad coronaria hubo mayor tasa de muerte por causas cardiovasculares en el grupo de olmesartán (11 de 564 pacientes [2,0%]) que en el grupo placebo (1 de 540 [0,2%]), P = 0,02.

Mortalidad CV en diabéticos normoalbuminúricos con

enfermedad coronaria

125.774.3

128.776.2

El descenso adicional de la PA con olmesartán

retrasa la microalbuminuria en

diabéticos

OCTAGENARIOS

Treatment of hypertension in patients 80 years and older:the lower the better?

J Hypertens.2010;28:1366–1372

La meta-regresión lineal mostró una relación inversa entre el grado de reducción de la PAS y el beneficio del tratamiento sobre la mortalidad total

-11

-12

-12

-17

-19 -23

Por debajo de 140/90, cuanto más baja es la meta . . .

• Menor es el beneficio adicional• Mayor es el riesgo de hipotensión, fallo renal, y muerte

Subgrupos vulnerables

– Añosos– Coronarios– Obstrucción carotídea

bilateral– Diabéticos de larga data/

microangiopatía diabética– Síncope– Hipotensión ortostática,

postprandial, nocturna

– Hipotensión diastólica

– Proteinuria– Insuficiencia cardíaca

sistólica– ACV previo– Anticoagulados– Aneurisma

Subgrupos con mayor beneficio