17-Hidatidosis

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HIDATIDOSIS Internos: Gonzalo Fuentes

Marcela GrandjeanDocente: Dr.Walter Eskuche

Cirugía Infantil Febrero 2003



Cirugía Infantil Febrero 2003

Definiciones

• Zoonosis: Son todas las enfermedades e infecciones en que puedeexistir relación animal-hombre, directamente o a través del medioambiente, incluido portadores, reservorios y vectores.

• Ciclozoonosis: Aquellas zoonosis en la que el agente infecciosodebe pasar por más de una especie de vertebrado (perro-oveja)pero por ningún huésped invertebrado a fin de consumar su cicloevolutivo.

• Hidatidosis: Ciclozoonosis, presencia en herbívoros y el hombre de

la larva de céstodos (metacéstode) del género Echinococcus

• Equinococosis: Ciclozoonosis, presencia en carnívoros de formasadultas (tenias), de céstodos del género Echinococcus



Epidemiología

• Distribución mundial. Alta prevalencia en sudamerica• Zoonosis de regiones agrícola – ganaderas• En Chile las regiones mas afectadas son las del sur del

país, aquellas que lindan con las provincias patagónicasargentinas

• A nivel nacional existe descenso , por programas decontrol en XI - XII regiones ( 5 X 100.000 )

• IX región 2º lugar nacional , hasta 48 x 100.000 enzonas precordilleranas.• En Chile 1200- 1300 casos nuevos / año , 20% < de 15

años• Impacto socioeconómico significativo



Zona de procedenciaZONA %

Cordillerana (1) 41

Norte (2) 31

Temuco 12Costera (3) 9

Sur (4) 71: Lonquimay, Vilcún, Cunco, Villarrica, Pucón y Curarrehue2: Angol, Los Sauces, Purén, Collipulli, Ercilla , Lumaco, Traiguén, Victoria ,

Galvarino y Lautaro3: Nueva Imperial y Carahue4: Freire y Gorbea

Rev med del Sur 1991 21: 32-36



El parasito

• Helmintos Gusano

• PHYLUM Platelmintos

• CLASE Cestodos• Genero Echinococcus

• Especies, podemos reconocer 4 tipos de equinicoccus:

1. Equinococus granulosus (EG)

2. Equinicocus multiocularis (EM)

3. Equinococus vogeli (EV)

4. Equinococus oligarthrus (EO)

Larva b/N



Huésped

definitivo

Huésped

intermediario

Distribución

geográfica

Tipo

Echinococcus

multilocularis

Másfrecuentes:

Zorro,Coyote, Gato

Menosfrecuentes:Lobo, Perro

HOMBRE

Roedores

Rusia, Siberia,Alaska,Europa

Central, NorteEEUU, Canadá

HidatidosisAlveolar o

Multilocular

E. vogeli

y E. oligarthus

Perro, Zorro HOMBRE,Roedores

CentroAmérica

HidatidosisPoliquística



Distribución

geográfica

Tipo Características Vísceras

afectadas

Echinococcus

granulosus

Europa Meridional Sudamérica

Oceanía

Asia

HidatidosisQuística

o Unilocular

•Quiste mide hasta20cm de diámetro,•Tiene 3membranas:interna, externa yadventicia,•Arena Hidatídica,•CrecimientoLento

75% Hígado

Lob.derecho

30% Pulmón

15% Otros

20% Más de 1lugar



Equinococcus granulosus

– Existen en promedio unas 1.000 tenias en el intestinodel perro parasitizado.

– En su forma adulta mide más de 3-5 mm de longitud – Cada gusano produce miles de huevos – La proglótida final (grávida) mide 2 mmy su utero

grávido contiene 1000 –1500 huevos, se desprende1 proglótida en promedio cada 2 semanas x tenia ,liberando miles de huevos a la luz intestinal, dondeluego son eliminados junto con la materia fecal



Equinococcus granulosus

– Cabeza o escolex• Ventosas 4 en total• Rostelo

– Con doble corrida de ganchos – Cuello (capacidad de regeneración) – Cuerpo, estrobila o cadena

• Proglotidas 3 en total (multiplicación asexuada x gemación)

– Inmadura – Madura – Grávida (portando tanto aparato reproductor masculino como

femenino)



Huespedes definitivos:

Carnívoros Adulta – Doméstico:

• Perro (+++) – Silvestre:• Lobos• Zorros

• Chacales• Hienas

• Leones



Huespedes intermediarios:

HerbívorosLarva (hidatide) – Oveja (+++) – Vacunos – Cerdo – Caballo – Cabra – Llama – Mono – Reno – Alce – Hombre (accidental)



Forma infectante: Huevo

• Son de forma elipsoidea

• Miden de 30 a 40 um (0.03 mm) y sonindistinguibles con los de otras cepas.

• Constitución – Embrión hexacanto u oncosfera primer

estado larval – Envolturas con una capa queratinizada

resistente.




• Los huevos son capaces de sobrevivir acondiciones climáticas adversas:

– Viven >1 año en ambientes húmedos a Tº entre 4 y15° C.

– Toleran bien Tº de 50° C.

– Desinfectantes normales son inefectivos contra loshuevos

– Son sensibles a la desecación.

– A 60 - 80°C mueren en 5 min.

– Ebullición x 20 minutos los destruye completamente




• Una vez defecados ya son infectantes• Heces

– SueloHierbas y pastos Agua de riego a huertos de vegetales comestibles Transportados por moscas u otros insectos a los

alimentos – Margen del ano del animal

Lengua y hocico Pelaje



Formas de contagiarse

– Estos huevos acceden al hombre por:

• Dejarse lamer o acariciar a un perro infestadocomo• Ingerirlos con vegetales u otros alimentos

contaminados.



• Ingesta huevos por huésped intermediario ( ganado ,

hombre )

• Jugo gástrico disuelve la capa externa del huevo y

libera diminuta larva (embrión hexacanto) que se

introduce en los vasos sanguíneos del intestino

delgado (duodeno)

• Los mecanismos defensivos eliminan a muchas de

estas larvas, pero otras siguen su camino hasta que

se enclavan en un vaso de menor calibre y

comienzan a producir el quiste hidatídico.

Infección en el ser humano



• La mayor parte de la circulación intestina va al hígado(organo filtro) vía vena portamayor frecuencia de

establecimiento del quiste.

• Si atraviesan la barrera hepática larvas pueden acceder aotros lugares vía VSH, VCI, CD, AP, Pulmones (2º organo

filtro), VP, CI, CS, Otros organos (menos frecuente)

• Formación de hidátide ( larva )• Formación de adventicia

• Desarrollo es lento y asintomático por período variable

Infección en el ser humano



Localizaciones

• Frecuentes

– Hígado 78%

– Pulmón 22%

En niños predomina ubicación pulmonar

• Raras

– Hueso

– Riñones – Bazo

– Cerebro

– Los quistes hidatídicos pueden encontrarse en los lugares más

inverosímiles



Constitución de un QHHidátide + Reacción adventicial= QH

• CONTINENTE

– CAPA EXTERNA FIBROSA O ADVENTICIA OPERIQUISTICA – CAPA MEDIA O CUTÍCULA – CAPA INTERNA O GERMINATIVA O

PROLIGERA



Constitución de un QH• CONTENIDO• LIQUIDO HIDATÍDICO

– Trasparente como agua de roca – Densidad de 1007 a 1012 – pH 7.4

– 98 % de agua – NaCl, Glucosa, Ac Urico, vestigios de albumina ylipidos. Este fluido es antigenico.

• ELEMENTOS FIGURADOS: – MACROSCÓPICOS

Vesiculas hijas – MICROSCÓPICOS:

Vesiculas proligeras Protoescolices (400-500mil x ml en quistes fértiles) Ganchitos



Arenilla• Conjunto de corpúsculos que se ven a simple

vista que tienden a depositarse en la parte másdeclive del líquido hidatídico. Está constituidapor: – cápsulas proligeras

– escolices (traduce fertilidadde quiste) – descamación de la pared de la membrana

germinativa

– ganchos, etc.

Estudios han determinado que en 1ml de arenillahidatídica puede llegar a contener más de 400.000escólices, comúnmente hay de 5 a 6 ml de arenillapor quiste



Sintomatología

• Generalmente asintomático• La sintomatología es extremadamente variable:

– Organos afectados – Tamaño de quistes

– Número de quistes

– Ubicación

– Contactos con órganos vecinos – Complicaciones.



Sintomatología•

Local – Por compresión

• Cerebro, pulmon, hígado

– Por rotura de quiste• Al exterior

– Vómica• A otra cavidad

– Peritoniis quimica con siembra peritoneal, transito hepatoracico

• Sistémica

– Infecciosas• Fiebre, Toxemia, Anorexia, Baja peso

– Alérgicas• Rush• Shock anafiláctico

• Edema generalizado



Sintomatología QH pulmonar

•Permanecen asintomáticos por mucho tiempopudiendo manifestarse por: – Síntomas de tumoración como: tos, disnea, dolor

torácico, espectoración – Hemoptisis – Sindrome de condensación: el exámen clínico puede

ser normal, los signos percutorios dependen deltamaño y localización del quiste, pocas veces hayzonas de matidez de contornos redondeados, el

murmullo vesicular puede estar conservado odisminuido. No suele haber fiebre salvo complicacióninfecciosa.



Sintomatología QH pulmonar

•Sindrome de derrame pleural

• No suelen auscultarse ruidos agregados.• Cuando hay ruptura de los quistes:

– Hacia bronquios se produce vómica

– Hacia cavidad pleural hay Hemo, neumo, ohidrotórax

– Hacia vasos sanguíneos puede haberdiseminación hematógena

- Pueden producir gran reacción anafiláctica(prurito, urticaria, edema)



Motivo principal de consultaSÍNTOMAS %

Respiratorios (1) 34

Dolor torácico 30

Espectoración hemoptoica 16Tos crónica 8

Vómica (2) 4

Hallazgo 81: Tos , fiebre y espectoración2: Incluye vómica + espectoración hemoptoica, vómica + hemoptisis y vómica

aislada




Ubicación anatómica de QHP enniños

LOCALIZACION DE LASLESIONES

%

Lóbulo superior derecho 15Lóbulo medio derecho 11

Lóbulo inferior derecho 28

Lóbulo superior izquierdo 23

Lóbulo inferior izquierdo 22




• Relación H:M --> 3:2• 74% Rurales

• 83% Lesiones únicas, 13% 2Q, 4%>3Q



Sintomatología QHH

• En 3/4 partes de los QH abdominales, la mayoríade los cuales se localizan en el hígado masaabdominal asintomática o hepatomegalia

asintomática hallado en forma incidental.• Frémito hidatídico QHH cara y borde anterior• En otros pacientes existe dolor en HCD o

sensación de peso , siendo éste el primersíntoma.

• Muchas veces seconfunde con TDF



Sintomatología QHH

• Ocasionalmente la presentación clínica es la de un cólicobiliar con intolerancia a los alimentos que puede cursarcon ictericia transitoria por compresión de los conductos

biliares y de los vasos hemáticos por el quiste, y a vecestambien, con colangitis (escalofríos, sudoración y fiebre).

• De vez en cuando se aprecian fenómenos deascitis y caquexia

• También pueden darse manifestaciones alérgicas• Hallazgos ecográficos o de TC



• Inicialmente asintomático• Hallazgo 48%

• Al crecer:

– Dolor H. D. 30% – Hepatomegalia 65%

– Ictericia 3%

– Urticaria, anafilaxia 3%

– Fiebre – Migración torácica

Hidatidosis Hepática



• Ubicación

– Lóbulo derecho 65%

– Lóbulo izquierdo 15%

– Ambos lóbulos 16%

– Siembra peritoneal 3%

– Asociado a Hid pulmonar 33%




Imágenes :

• Rx tórax AP - L , patognomónica encomplicados

• Ecografía en Q.H. Abdominal , tránsitohepatopleural , seguimiento• TAC en casos dudosos o complicados



Radiología QHP

• QH no complicado ( hallazgo )• signo de neumoperiquística ( semiluna )

• signo del doble arco ( anterior +aire enhidátide )

• signo del camalote ( membrana flotante )

• membrana encarcelada o sombrapoligonal



á



• Diagnóstico: – Cuadro clínico sugerente

– Imágenes:

• Ultrasonografía ( Gharbi) : – Tipo I : Quiste univesicular redondeado

– Tipo II : Quiste multivesicular

– Tipo III: Membranas flotantes desprendidas

– Tipo IV: Patrón sólido – Tipo V : Calcificaciones

• Radiografía simple

• Scanner




Exámenes de laboratorio

• Hemograma , eosinofilia > 600 , no categórico

• Inmunología :

• -DD5 patognomónico , baja sensibilidad ( 54,6 %) y en QHP

48,3 %

• ELISA para IgG : S: 81 % , E: 89 %

• IgE : 62,5 , 96

• Utilidad : IgG primera aprox diagnóstica y screening , IgE en

primoinfección , recidiva y reinfección

• En seguimiento post op , DD5 : 1ª año 81 % negativiza , Ig E

normaliza a 3 a 7 m , IgG 66 aún + al 2º año



Tratamiento :

• Médico : Escolicidas y QMT• Escolicidas : Objetivo• -Disminuir actividad biolo’gica del QH • -Proteger campo operatorio de diseminaci’on del QH • Alternativas :NaCl 30 %• Povidona yodada 1 %

• Formalina 2 %• RAM : Alt hidroelectroli’ticas , colangitis esclerosante



Tratamiento me’dico

• Quimioterapia :• El fármaco de primera elección es el ALBENDAZOL

(ABZ). Su metabolito activo es el sulfóxido dealbendazol, el cual alcanza concentraciones óptimas

en sangre e intraquísticas ya a las 24 horas de

comenzada su administración. Como consecuencia de

su acción disminuye la tensión intraquística, seinactivan los protoescólices y se altera la integridad

de las membranas quísticas.

•



...Quimioterapia – Indicaciones :

Como coadyuvante del tratamiento quirúrgico, el ttocon ABZ,

minimiza el riesgo de hidatidosis secundarias,.

En aquellos casos de apertura en vías biliares o árbol

bronquial, o rotura de QH de posición superficial en el hígadopor traumatismo,, el tratamiento médico con series de ABZ de

un mes (2 a 3 series), está indicado para evitar hidatidosis

secundarias.

Localizaciones óseas, cerebrales y cardíacas.

Hidatidosis primitiva multivisceral o múltiple.

Pacientes con hidatidosis inoperables, en la que los quistes

deberán ser menores de 7 cm de diámetro, de pared delgada,

hialinos y no complicados por infección o apertura.



...QMT Albendazol – Fármaco: ALBENDAZOL, comprimidos de 200 mg10 a 15 mg/kg./día, repartidos en 2 tomas con las comidas, para una

mejor absorción del fármaco.

– Plan terapéutico

•

a) Casos quirúrgicos: 1 mes previo al acto quirúrgico y 1 a 2meses posteriores, con 15 días de descanso entre el 1er. y 2do.

mes.

b) Otros (hidatidosis múltiples, óseas, cerebrales): 3 meses

como mínimo.

• Contraindicaciones

Hepatopatía moderada o severa

Leucopenia

Mujeres embarazadas o en edad fertil

http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiapara/qhidatico.htm

















QMT Albendazol• Evaluación

Clínica: Síntomas y signos atribuibles a la enfermedadhidática.

Técnicas de imagen Rx/TAC cada 6 meses los 2 primeros

años y cada año hasta completar 5 años de seguimiento(criterio oncológico).

Antigenemia

Criterios de mejoría :

Disminución del tamaño en 25%

Aumento de la densidad por la TAC

Engrosamiento de la pared quística

Desaparición de vesículas hijas

Comienzo de calcificación.


































RX LAT TORAX SC

Hid tid i H áti





• Otros procedimientos:

– Drenaje de vía biliar (sonda T a colédoco)

– Periquistectomía

– Resecciones hepáticas ( atípicas o

regladas)

– Quistectomía laparoscópica

– Punción, llene de escolicida y aspiración


















Tratamiento quirurgico QH

• ¿Por qué tratarlo? – 1. Con el fin de evitar las complicaciones.

– 2. Es imposible predeterminar el futuro del quiste.

– 3. La mortalidad es mayor en los quistescomplicados.

• Objetivos clásicos: – a) Evitar la diseminación durante el manipuleo del

quiste, – b) Extirpar los componentes del parásito: cuticular y

germinativa,

– c) Tratar la reacción adventicial (tratamiento de la

cavidad).



























Tratamiento quirurgico QHP

• TRATAMIENTO La operación debe alcanzar los siguientesobjetivos: – Eliminación total del parásito – Prevención de las recidivas por contaminación

con líquido fértil

– Reparación de las lesiones ocasionadas en elhuésped, con el menor sacrificio deparénquina pulmonar sano


















• Quistectomía Parcial: – Toracotomía abierta

– Punción y aspiración , resecar adventicia

– Cierre comunicaciones bronquiales

– Capitonaje

– Drenaje pleural

• Resecciones pulmonares: – Atípica – Segmentectomía

– Lobectomía

– Neumonectomía

Tratamiento quirúrgico QHP


























Técnica quirúrgica empleada

TECNICA EMPLEADA %

Quistectomía Allende-Langer 55

Quistectomía + capitonaje 19Lobectomía 14

Segmententomía 5

Otras (1) 7

1: Incluye quistectomía + segmentectomía, quistotomía y resección atípica




















Complicaciones postoperatorias

COMPLICACIÓN %

Fístula broncopleural 7

Atelectasia 2

Empiema pleural 1

Derrame pleural 1

Infección herida operatoria 1


















Tratamiento quirúrgico QHH

• En niños, técnica es conservadora – Quistectomía

– Quistostomía

– Adventicectomía del 80% – Hepatectomías

• Lobular

• Segmentarias

– Epiplopastía – Marsupialización

– Operación bipolar

T t i t i ú i QHH


























• Quistectomía Parcial: – Campo embebido en Na Cl hipertónico

– Punción, aspiración y llene con NaCL ( o

Povidona, Clorhexidina, Albendazol) – Resecar adventicia

– Revisión de comunicaciones biliares y hemostasia

– Eventual capitonaje

– Eventual drenaje de la cavidad

Tratamiento quirúrgico QHH



















PrevenciónLas campañas y las luchas preventivas han tropezado

con los impedimentos administrativos y los múltiplescambios de directivos con sus acostumbradasrenovaciones. Esta tregua es aprovechada por el

parásito quien se mantiene incólume, gracias al noconocimiento y falta de responsabilidad de lapoblación en general y de las autoridades enparticular que no dan la debida importancia aenfermedades endémicas como es la Hidatidosis,

entre muchas.














Prevención• Es totalmente eficaz, no deja secuelas, evita mortalidady morbilidad asociados a curso natural de enfermedad

como asociados a su tratamiento, es más económico alargo plazo

• Objetivo Cortar la cadena de transmisión• Se debe actuar sobre el principal reservorio de la tenia

que es el perro.• Evitar infección del perro

– Evitar faenamiento clandestino de animales

– Evitar ingesta de visceras crudas por parte de perros• Cocción de vísceras• Quemarlas o enterrarlas


























Prevención

..• Se puede controlar población de perros vagos

– Servicio de perrera efectivo – Esterilización de hembras – Eutanasia

• Se puede administrar un antiparasitario deforma periódica que elimina las tenias de suintestino – Praziquantel 5mg/kg cada 45 días

• Poseer un perro sin tenias no es garantía totalde que no sea un vector de la enfermedad.






















Prevención

..• Evitar contacto estrecho con perros y lavar

manos despues de tocarlos• Evitar ingesta de huevos de la tenia que pueden

estar en el suelo, hierba, verduras, etc. – Lavarse bien las manos

– Llevar las uñas cortas y limpias

– Lavar muy bien las verduras que se van acomer crudas y someter a una cocciónsuficiente el resto de los alimentos susceptiblesde poder estar contaminados

– No permitir ingreso de perros a huertos




















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