17-Hidatidosis
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HIDATIDOSIS Internos: Gonzalo Fuentes
Marcela GrandjeanDocente: Dr.Walter Eskuche
Cirugía Infantil Febrero 2003
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Cirugía Infantil Febrero 2003
Definiciones
• Zoonosis: Son todas las enfermedades e infecciones en que puedeexistir relación animal-hombre, directamente o a través del medioambiente, incluido portadores, reservorios y vectores.
• Ciclozoonosis: Aquellas zoonosis en la que el agente infecciosodebe pasar por más de una especie de vertebrado (perro-oveja)pero por ningún huésped invertebrado a fin de consumar su cicloevolutivo.
• Hidatidosis: Ciclozoonosis, presencia en herbívoros y el hombre de
la larva de céstodos (metacéstode) del género Echinococcus
• Equinococosis: Ciclozoonosis, presencia en carnívoros de formasadultas (tenias), de céstodos del género Echinococcus
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Epidemiología
• Distribución mundial. Alta prevalencia en sudamerica• Zoonosis de regiones agrícola – ganaderas• En Chile las regiones mas afectadas son las del sur del
país, aquellas que lindan con las provincias patagónicasargentinas
• A nivel nacional existe descenso , por programas decontrol en XI - XII regiones ( 5 X 100.000 )
• IX región 2º lugar nacional , hasta 48 x 100.000 enzonas precordilleranas.• En Chile 1200- 1300 casos nuevos / año , 20% < de 15
años• Impacto socioeconómico significativo
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Zona de procedenciaZONA %
Cordillerana (1) 41
Norte (2) 31
Temuco 12Costera (3) 9
Sur (4) 71: Lonquimay, Vilcún, Cunco, Villarrica, Pucón y Curarrehue2: Angol, Los Sauces, Purén, Collipulli, Ercilla , Lumaco, Traiguén, Victoria ,
Galvarino y Lautaro3: Nueva Imperial y Carahue4: Freire y Gorbea
Rev med del Sur 1991 21: 32-36
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El parasito
• Helmintos Gusano
• PHYLUM Platelmintos
• CLASE Cestodos• Genero Echinococcus
• Especies, podemos reconocer 4 tipos de equinicoccus:
1. Equinococus granulosus (EG)
2. Equinicocus multiocularis (EM)
3. Equinococus vogeli (EV)
4. Equinococus oligarthrus (EO)
Larva b/N
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Huésped
definitivo
Huésped
intermediario
Distribución
geográfica
Tipo
Echinococcus
multilocularis
Másfrecuentes:
Zorro,Coyote, Gato
Menosfrecuentes:Lobo, Perro
HOMBRE
Roedores
Rusia, Siberia,Alaska,Europa
Central, NorteEEUU, Canadá
HidatidosisAlveolar o
Multilocular
E. vogeli
y E. oligarthus
Perro, Zorro HOMBRE,Roedores
CentroAmérica
HidatidosisPoliquística
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Distribución
geográfica
Tipo Características Vísceras
afectadas
Echinococcus
granulosus
Europa Meridional Sudamérica
Oceanía
Asia
HidatidosisQuística
o Unilocular
•Quiste mide hasta20cm de diámetro,•Tiene 3membranas:interna, externa yadventicia,•Arena Hidatídica,•CrecimientoLento
75% Hígado
Lob.derecho
30% Pulmón
15% Otros
20% Más de 1lugar
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Equinococcus granulosus
– Existen en promedio unas 1.000 tenias en el intestinodel perro parasitizado.
– En su forma adulta mide más de 3-5 mm de longitud – Cada gusano produce miles de huevos – La proglótida final (grávida) mide 2 mmy su utero
grávido contiene 1000 –1500 huevos, se desprende1 proglótida en promedio cada 2 semanas x tenia ,liberando miles de huevos a la luz intestinal, dondeluego son eliminados junto con la materia fecal
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Equinococcus granulosus
– Cabeza o escolex• Ventosas 4 en total• Rostelo
– Con doble corrida de ganchos – Cuello (capacidad de regeneración) – Cuerpo, estrobila o cadena
• Proglotidas 3 en total (multiplicación asexuada x gemación)
– Inmadura – Madura – Grávida (portando tanto aparato reproductor masculino como
femenino)
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Huespedes definitivos:
Carnívoros Adulta – Doméstico:
• Perro (+++) – Silvestre:• Lobos• Zorros
• Chacales• Hienas
• Leones
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Huespedes intermediarios:
HerbívorosLarva (hidatide) – Oveja (+++) – Vacunos – Cerdo – Caballo – Cabra – Llama – Mono – Reno – Alce – Hombre (accidental)
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Forma infectante: Huevo
• Son de forma elipsoidea
• Miden de 30 a 40 um (0.03 mm) y sonindistinguibles con los de otras cepas.
• Constitución – Embrión hexacanto u oncosfera primer
estado larval – Envolturas con una capa queratinizada
resistente.
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Forma infectante: Huevo
• Los huevos son capaces de sobrevivir acondiciones climáticas adversas:
– Viven >1 año en ambientes húmedos a Tº entre 4 y15° C.
– Toleran bien Tº de 50° C.
– Desinfectantes normales son inefectivos contra loshuevos
– Son sensibles a la desecación.
– A 60 - 80°C mueren en 5 min.
– Ebullición x 20 minutos los destruye completamente
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Forma infectante: Huevo
• Una vez defecados ya son infectantes• Heces
– SueloHierbas y pastos Agua de riego a huertos de vegetales comestibles Transportados por moscas u otros insectos a los
alimentos – Margen del ano del animal
Lengua y hocico Pelaje
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Formas de contagiarse
– Estos huevos acceden al hombre por:
• Dejarse lamer o acariciar a un perro infestadocomo• Ingerirlos con vegetales u otros alimentos
contaminados.
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• Ingesta huevos por huésped intermediario ( ganado ,
hombre )
• Jugo gástrico disuelve la capa externa del huevo y
libera diminuta larva (embrión hexacanto) que se
introduce en los vasos sanguíneos del intestino
delgado (duodeno)
• Los mecanismos defensivos eliminan a muchas de
estas larvas, pero otras siguen su camino hasta que
se enclavan en un vaso de menor calibre y
comienzan a producir el quiste hidatídico.
Infección en el ser humano
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• La mayor parte de la circulación intestina va al hígado(organo filtro) vía vena portamayor frecuencia de
establecimiento del quiste.
• Si atraviesan la barrera hepática larvas pueden acceder aotros lugares vía VSH, VCI, CD, AP, Pulmones (2º organo
filtro), VP, CI, CS, Otros organos (menos frecuente)
• Formación de hidátide ( larva )• Formación de adventicia
• Desarrollo es lento y asintomático por período variable
Infección en el ser humano
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Localizaciones
• Frecuentes
– Hígado 78%
– Pulmón 22%
En niños predomina ubicación pulmonar
• Raras
– Hueso
– Riñones – Bazo
– Cerebro
– Los quistes hidatídicos pueden encontrarse en los lugares más
inverosímiles
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Constitución de un QHHidátide + Reacción adventicial= QH
• CONTINENTE
– CAPA EXTERNA FIBROSA O ADVENTICIA OPERIQUISTICA – CAPA MEDIA O CUTÍCULA – CAPA INTERNA O GERMINATIVA O
PROLIGERA
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Constitución de un QH• CONTENIDO• LIQUIDO HIDATÍDICO
– Trasparente como agua de roca – Densidad de 1007 a 1012 – pH 7.4
– 98 % de agua – NaCl, Glucosa, Ac Urico, vestigios de albumina ylipidos. Este fluido es antigenico.
• ELEMENTOS FIGURADOS: – MACROSCÓPICOS
Vesiculas hijas – MICROSCÓPICOS:
Vesiculas proligeras Protoescolices (400-500mil x ml en quistes fértiles) Ganchitos
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Arenilla• Conjunto de corpúsculos que se ven a simple
vista que tienden a depositarse en la parte másdeclive del líquido hidatídico. Está constituidapor: – cápsulas proligeras
– escolices (traduce fertilidadde quiste) – descamación de la pared de la membrana
germinativa
– ganchos, etc.
Estudios han determinado que en 1ml de arenillahidatídica puede llegar a contener más de 400.000escólices, comúnmente hay de 5 a 6 ml de arenillapor quiste
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Sintomatología
• Generalmente asintomático• La sintomatología es extremadamente variable:
– Organos afectados – Tamaño de quistes
– Número de quistes
– Ubicación
– Contactos con órganos vecinos – Complicaciones.
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Sintomatología•
Local – Por compresión
• Cerebro, pulmon, hígado
– Por rotura de quiste• Al exterior
– Vómica• A otra cavidad
– Peritoniis quimica con siembra peritoneal, transito hepatoracico
• Sistémica
– Infecciosas• Fiebre, Toxemia, Anorexia, Baja peso
– Alérgicas• Rush• Shock anafiláctico
• Edema generalizado
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Sintomatología QH pulmonar
•Permanecen asintomáticos por mucho tiempopudiendo manifestarse por: – Síntomas de tumoración como: tos, disnea, dolor
torácico, espectoración – Hemoptisis – Sindrome de condensación: el exámen clínico puede
ser normal, los signos percutorios dependen deltamaño y localización del quiste, pocas veces hayzonas de matidez de contornos redondeados, el
murmullo vesicular puede estar conservado odisminuido. No suele haber fiebre salvo complicacióninfecciosa.
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Sintomatología QH pulmonar
•Sindrome de derrame pleural
• No suelen auscultarse ruidos agregados.• Cuando hay ruptura de los quistes:
– Hacia bronquios se produce vómica
– Hacia cavidad pleural hay Hemo, neumo, ohidrotórax
– Hacia vasos sanguíneos puede haberdiseminación hematógena
- Pueden producir gran reacción anafiláctica(prurito, urticaria, edema)
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Motivo principal de consultaSÍNTOMAS %
Respiratorios (1) 34
Dolor torácico 30
Espectoración hemoptoica 16Tos crónica 8
Vómica (2) 4
Hallazgo 81: Tos , fiebre y espectoración2: Incluye vómica + espectoración hemoptoica, vómica + hemoptisis y vómica
aislada
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Ubicación anatómica de QHP enniños
LOCALIZACION DE LASLESIONES
%
Lóbulo superior derecho 15Lóbulo medio derecho 11
Lóbulo inferior derecho 28
Lóbulo superior izquierdo 23
Lóbulo inferior izquierdo 22
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• Relación H:M --> 3:2• 74% Rurales
• 83% Lesiones únicas, 13% 2Q, 4%>3Q
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Sintomatología QHH
• En 3/4 partes de los QH abdominales, la mayoríade los cuales se localizan en el hígado masaabdominal asintomática o hepatomegalia
asintomática hallado en forma incidental.• Frémito hidatídico QHH cara y borde anterior• En otros pacientes existe dolor en HCD o
sensación de peso , siendo éste el primersíntoma.
• Muchas veces seconfunde con TDF
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Sintomatología QHH
• Ocasionalmente la presentación clínica es la de un cólicobiliar con intolerancia a los alimentos que puede cursarcon ictericia transitoria por compresión de los conductos
biliares y de los vasos hemáticos por el quiste, y a vecestambien, con colangitis (escalofríos, sudoración y fiebre).
• De vez en cuando se aprecian fenómenos deascitis y caquexia
• También pueden darse manifestaciones alérgicas• Hallazgos ecográficos o de TC
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• Inicialmente asintomático• Hallazgo 48%
• Al crecer:
– Dolor H. D. 30% – Hepatomegalia 65%
– Ictericia 3%
– Urticaria, anafilaxia 3%
– Fiebre – Migración torácica
Hidatidosis Hepática
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• Ubicación
– Lóbulo derecho 65%
– Lóbulo izquierdo 15%
– Ambos lóbulos 16%
– Siembra peritoneal 3%
– Asociado a Hid pulmonar 33%
Hidatidosis Hepática
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Imágenes :
• Rx tórax AP - L , patognomónica encomplicados
• Ecografía en Q.H. Abdominal , tránsitohepatopleural , seguimiento• TAC en casos dudosos o complicados
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Radiología QHP
• QH no complicado ( hallazgo )• signo de neumoperiquística ( semiluna )
• signo del doble arco ( anterior +aire enhidátide )
• signo del camalote ( membrana flotante )
• membrana encarcelada o sombrapoligonal
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á
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• Diagnóstico: – Cuadro clínico sugerente
– Imágenes:
• Ultrasonografía ( Gharbi) : – Tipo I : Quiste univesicular redondeado
– Tipo II : Quiste multivesicular
– Tipo III: Membranas flotantes desprendidas
– Tipo IV: Patrón sólido – Tipo V : Calcificaciones
• Radiografía simple
• Scanner
Hidatidosis Hepática
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Exámenes de laboratorio
• Hemograma , eosinofilia > 600 , no categórico
• Inmunología :
• -DD5 patognomónico , baja sensibilidad ( 54,6 %) y en QHP
48,3 %
• ELISA para IgG : S: 81 % , E: 89 %
• IgE : 62,5 , 96
• Utilidad : IgG primera aprox diagnóstica y screening , IgE en
primoinfección , recidiva y reinfección
• En seguimiento post op , DD5 : 1ª año 81 % negativiza , Ig E
normaliza a 3 a 7 m , IgG 66 aún + al 2º año
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Tratamiento :
• Médico : Escolicidas y QMT• Escolicidas : Objetivo• -Disminuir actividad biolo’gica del QH • -Proteger campo operatorio de diseminaci’on del QH • Alternativas :NaCl 30 %• Povidona yodada 1 %
• Formalina 2 %• RAM : Alt hidroelectroli’ticas , colangitis esclerosante
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Tratamiento me’dico
• Quimioterapia :• El fármaco de primera elección es el ALBENDAZOL
(ABZ). Su metabolito activo es el sulfóxido dealbendazol, el cual alcanza concentraciones óptimas
en sangre e intraquísticas ya a las 24 horas de
comenzada su administración. Como consecuencia de
su acción disminuye la tensión intraquística, seinactivan los protoescólices y se altera la integridad
de las membranas quísticas.
•
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...Quimioterapia – Indicaciones :
Como coadyuvante del tratamiento quirúrgico, el ttocon ABZ,
minimiza el riesgo de hidatidosis secundarias,.
En aquellos casos de apertura en vías biliares o árbol
bronquial, o rotura de QH de posición superficial en el hígadopor traumatismo,, el tratamiento médico con series de ABZ de
un mes (2 a 3 series), está indicado para evitar hidatidosis
secundarias.
Localizaciones óseas, cerebrales y cardíacas.
Hidatidosis primitiva multivisceral o múltiple.
Pacientes con hidatidosis inoperables, en la que los quistes
deberán ser menores de 7 cm de diámetro, de pared delgada,
hialinos y no complicados por infección o apertura.
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...QMT Albendazol – Fármaco: ALBENDAZOL, comprimidos de 200 mg10 a 15 mg/kg./día, repartidos en 2 tomas con las comidas, para una
mejor absorción del fármaco.
– Plan terapéutico
•
a) Casos quirúrgicos: 1 mes previo al acto quirúrgico y 1 a 2meses posteriores, con 15 días de descanso entre el 1er. y 2do.
mes.
b) Otros (hidatidosis múltiples, óseas, cerebrales): 3 meses
como mínimo.
• Contraindicaciones
Hepatopatía moderada o severa
Leucopenia
Mujeres embarazadas o en edad fertil
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QMT Albendazol• Evaluación
Clínica: Síntomas y signos atribuibles a la enfermedadhidática.
Técnicas de imagen Rx/TAC cada 6 meses los 2 primeros
años y cada año hasta completar 5 años de seguimiento(criterio oncológico).
Antigenemia
Criterios de mejoría :
Disminución del tamaño en 25%
Aumento de la densidad por la TAC
Engrosamiento de la pared quística
Desaparición de vesículas hijas
Comienzo de calcificación.
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RX LAT TORAX SC
Hid tid i H áti
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• Otros procedimientos:
– Drenaje de vía biliar (sonda T a colédoco)
– Periquistectomía
– Resecciones hepáticas ( atípicas o
regladas)
– Quistectomía laparoscópica
– Punción, llene de escolicida y aspiración
Hidatidosis Hepática
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Tratamiento quirurgico QH
• ¿Por qué tratarlo? – 1. Con el fin de evitar las complicaciones.
– 2. Es imposible predeterminar el futuro del quiste.
– 3. La mortalidad es mayor en los quistescomplicados.
• Objetivos clásicos: – a) Evitar la diseminación durante el manipuleo del
quiste, – b) Extirpar los componentes del parásito: cuticular y
germinativa,
– c) Tratar la reacción adventicial (tratamiento de la
cavidad).
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Tratamiento quirurgico QHP
• TRATAMIENTO La operación debe alcanzar los siguientesobjetivos: – Eliminación total del parásito – Prevención de las recidivas por contaminación
con líquido fértil
– Reparación de las lesiones ocasionadas en elhuésped, con el menor sacrificio deparénquina pulmonar sano
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• Quistectomía Parcial: – Toracotomía abierta
– Punción y aspiración , resecar adventicia
– Cierre comunicaciones bronquiales
– Capitonaje
– Drenaje pleural
• Resecciones pulmonares: – Atípica – Segmentectomía
– Lobectomía
– Neumonectomía
Tratamiento quirúrgico QHP
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Técnica quirúrgica empleada
TECNICA EMPLEADA %
Quistectomía Allende-Langer 55
Quistectomía + capitonaje 19Lobectomía 14
Segmententomía 5
Otras (1) 7
1: Incluye quistectomía + segmentectomía, quistotomía y resección atípica
Rev med del Sur 1991 21: 32-36
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Complicaciones postoperatorias
COMPLICACIÓN %
Fístula broncopleural 7
Atelectasia 2
Empiema pleural 1
Derrame pleural 1
Infección herida operatoria 1
Rev med del Sur 1991 21: 32-36
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Tratamiento quirúrgico QHH
• En niños, técnica es conservadora – Quistectomía
– Quistostomía
– Adventicectomía del 80% – Hepatectomías
• Lobular
• Segmentarias
– Epiplopastía – Marsupialización
– Operación bipolar
T t i t i ú i QHH
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• Quistectomía Parcial: – Campo embebido en Na Cl hipertónico
– Punción, aspiración y llene con NaCL ( o
Povidona, Clorhexidina, Albendazol) – Resecar adventicia
– Revisión de comunicaciones biliares y hemostasia
– Eventual capitonaje
– Eventual drenaje de la cavidad
Tratamiento quirúrgico QHH
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PrevenciónLas campañas y las luchas preventivas han tropezado
con los impedimentos administrativos y los múltiplescambios de directivos con sus acostumbradasrenovaciones. Esta tregua es aprovechada por el
parásito quien se mantiene incólume, gracias al noconocimiento y falta de responsabilidad de lapoblación en general y de las autoridades enparticular que no dan la debida importancia aenfermedades endémicas como es la Hidatidosis,
entre muchas.
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Prevención• Es totalmente eficaz, no deja secuelas, evita mortalidady morbilidad asociados a curso natural de enfermedad
como asociados a su tratamiento, es más económico alargo plazo
• Objetivo Cortar la cadena de transmisión• Se debe actuar sobre el principal reservorio de la tenia
que es el perro.• Evitar infección del perro
– Evitar faenamiento clandestino de animales
– Evitar ingesta de visceras crudas por parte de perros• Cocción de vísceras• Quemarlas o enterrarlas
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Prevención
..• Se puede controlar población de perros vagos
– Servicio de perrera efectivo – Esterilización de hembras – Eutanasia
• Se puede administrar un antiparasitario deforma periódica que elimina las tenias de suintestino – Praziquantel 5mg/kg cada 45 días
• Poseer un perro sin tenias no es garantía totalde que no sea un vector de la enfermedad.
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Prevención
..• Evitar contacto estrecho con perros y lavar
manos despues de tocarlos• Evitar ingesta de huevos de la tenia que pueden
estar en el suelo, hierba, verduras, etc. – Lavarse bien las manos
– Llevar las uñas cortas y limpias
– Lavar muy bien las verduras que se van acomer crudas y someter a una cocciónsuficiente el resto de los alimentos susceptiblesde poder estar contaminados
– No permitir ingreso de perros a huertos