17_20141218162939
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SexoM F
Fecha Día Mes Año
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO
UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS
DECLARACIÓN JURADA SOBRE INCOMPATIBILIDAD PARA EL SERVIDOR
PENITENCIARIO Ley N° 29709, Decreto Supremo N° 013-2012-JUS (Art.55°)
DATOS DEL TITULAR
Documento Nacionalde Identidad
APELLIDOS Y NOMBRES
Código de Trabajador
DOMICILIO ACTUAL
Dirección
Distrito
Provincia
Departamento
N° Teléfono
Actualmente labora en el INPE, su pariente hasta 4° grado de consanguinidad o2° grado de afinidad (ver declaración jurada para prevenir casos de nepotismo);cónyuge o conviviente; o, persona con la que mantiene una relación sentimental.
SI □ NO □
SECCION I
Indique el nombre, tipo de parentesco y ubicación laboral actual de su pariente, cónyuge, conviviente orelación sentimental:
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO UBICACIÓN LABORAL
1.
2.
3.
4.
SECCION II
DECLARO BAJO JURAMENTO, que de incurrir en incompatibilidad prevista en el artículo 55° del Decreto Supremo N°013-2012-JUS, para la incorporación a la Ley N° 29709, acepto las disposiciones de la Entidad, en cuanto anombramiento o exclusión de nombramiento, declarando mi aceptación y conformidad; y, sometiéndome a las sancionesde Ley en caso de fraude o falsedad de la información declarada.
Huella
Firma ----------------------------------------------DNI
La información que el TRABAJADOR consigne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, sujeta a las sancionesestablecidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley 27444, concordante con el Código Penal en su artículo pertinente