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Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 355

ARTCULO

ORIGINAL

NDICESYVELOCIDADESDELAARTERIAUTERINACOMOINDICADORESDEHIPOPERFUSINUTERINAENGESTANTESCON

RESTRICCINDELCRECIMIENTOINTRAUTERINOJohn Apaza Valencia1,a,2,b, Juan Delgado Rendn1,a,3,c

RESUMEN

Objetivo:Evaluar los ndices y velocidades de la arteria uterina como indicadores de hipo-perfusin uterina en gestantes con restriccin del crecimiento intrauterino. Diseo:Estudioanaltico, de casos y controles. Institucin:Hospital III Honorio Delgado de Arequipa, Per.Participantes:Treinta gestantes con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) con pesodel recin nacido menor al percentil 10; el grupo control estuvo conformado por 80 ges-tantes normales en el tercer trimestre. Metodologa: Entre julio del 2013 y abril del 2014se realiz ecografa Doppler de las arterias uterinas en las gestantes que participaron delestudio, se calcul los ndices y velocidades de las arterias uterinas, se compar las medias

y se hizo pruebas de validez diagnstica de RCIU. Principales medidas de resultados:n-dices y velocidades de las arterias uterinas. Resultados:La media de la edad gestacionalpara los grupos de RCIU y control fueron 35,7 y 36,2 semanas, respectivamente. La mediadel peso de los RN con RCIU fue 1 932,60 g. La velocidad media (MnV) present sensibilidad73%, especicidad 95%, valor predictivo positivo (VPP) 85%, valor predictivo negativo (VPN)90%, odds ratio (OR) 52 y razn de verosimilitud de 14,6. Los ndices de pulsatilidad (IP) y deresistencia (IR) mostraron sensibilidad de 27%, especicidad 95%, VPP 67%, VPN 78%, OR6,9 y razn de verosimilitud 5,3. Conclusiones:Las velocidades y especialmente la velocidadmedia de la arteria uterina tuvieron mejor sensibilidad, VPP, VNP, OR y razn de verosimilitudque los ndices, como indicadores de hipoperfusin uterina en gestantes con restriccin delcrecimiento intrauterino.Palabras clave:Ultrasonografa Doppler; Arteria Uterina; ndices Doppler; Doppler, Velocida-des onda de pulso; Perfusin Uterina; Crecimiento Fetal, Restriccin.

1Unidad de Ecografa del Departamento

de Ginecologa y Obstetricia. Hospital III

Honorio Delgado de Arequipa2Universidad Nacional de San Agustn

Arequipa3Facultad de Medicina, Universidad

Catlica de Santa Mara - Arequipa.aMdico Asistente

bSegunda Especialidad en Ginecologa

y ObstetriciacDocente

Conflicto de inters: ninguno.

Apoyo: Departamento de Ginecologa

y Obstetricia del Hospital III Honorio

Delgado de Arequipa.

Artculo presentado en la seccin Temas

Libres del XX Congreso Peruano de

Obstetricia y Ginecologa, Lima, 30 de

setiembre al 3 de octubre de 2014.

Correspondencia:

John Apaza Valencia

Direccin: Urb. Quinta El Sol B-11, Cerro

Colorado, Arequipa, Per

@ [email protected]

Objectives:To assess indexes and velocities of the uterine artery as indicators of uterinehypoperfusion in pregnant women with intrauterine growth restriction. Design:Case-controlstudy.Setting:Hospital III Honorio Delgado, Arequipa, Peru. Participants:Thirty pregnantwomen with intrauterine growth restriction (IUGR) conrmed birthweight below the 10thpercentile; the control group included 80 normal pregnant women in the third trimester.Methods:Between July 2013 and April 2014 Doppler ultrasound of the uterine arteries wasperformed in pregnant women participating in the study and uterine arteries indexes andvelocities were calculated; media were compared and RCIU diagnosis validity tests wereperformed. Main outcome measures:Calculation of indexes and velocities of the uterinearteries. Results:Mean gestational age for the IUGR and control groups were respectively35.7 and 36.2 weeks. IUGR newborns average weight was 1 932.60 g. Mean velocity (MnV)

had sensitivity of 73%, specicity 95%, positive predictive value (PPV) 85%, negative predictivevalue (NPV) 90%, odds ratio (OR) 52 and likelihood ratio (LR) 14.6. Pulsatility index (PI) andresistance index (RI) showed sensitivity 27%, specicity 95%, PPV 67%, NPV 78%, OR 6.9, andLR 5.3. Conclusions:The uterine artery velocities and especially mean velocity showed bettersensitivity, PPV, NPV, odds ratio and likelihood ratio than indexes as indicators of uterine hy-poperfusion in pregnant women with intrauterine growth restriction.Keywords:Doppler Ultrasonography; Uterine Artery; Doppler Indexes; Doppler Pulse WaveVelocity; Uterine Perfusion; Intrauterine Growth Retardation.

UTERINEARTERYINDEXESANDVELOCITIESINDICATORSOFUTERINEHYPO-

PERFUSIONINPREGNANTWOMENWITHINTRAUTERINEGROWTHRESTRICTION

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John Apaza Valencia, Juan Delgado Rendn

356 Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia

INTRODUCCIN

El inicio y mantenimiento de la gestacin es po-sible debido a la concurrencia de diferentes fac-

tores, siendo uno principal el desarrollo vascularuteroplacentario (1). Este desarrollo empieza conla invasin de las arterias espirales por el trofo-blasto, formacin del espacio intervelloso, an-giognesis y cambios de los vasos sanguneos in-tramiometriales (2). Dichas modicaciones estnreguladas por factores endocrinos, reolgicos,genticos, epigenticos, entre otros(3,4). Se haencontrado que el ujo sanguneo uterino dis-minuido se asocia con un inadecuado desarrollovascular uteroplacentario, restriccin de creci-miento intrauterino (RCIU) y preeclampsia(5,6),

entidades con elevado riesgo de morbimortali-dad maternoperinatal(7).

Varios estudios han demostrado que el ujosanguneo uterino normal pregestacional es 45mL/min aproximadamente y llega al trminode la gestacin hasta 750 mL/min (8,9). Otros hanencontrado que la RCIU se asocia a ujo sangu-neo uterino disminuido cuando se relaciona conaquellos recin nacidos con peso adecuado parala edad gestacional(5,10).

Los cambios anatmicos de las arterias ute-rinas junto a las modicaciones siolgicascardiovasculares en el embarazo favorecen laperfusin sangunea uterina (habilidad de lasangre para circular a travs del tero sin im-pedimentos), mediante el incremento del ujosanguneo. Estos cambios estn dados por elincremento del gasto cardiaco, remodelacinvascular, vasodilatacin e incremento de la vo-lemia, entre otros(11-15). Contrariamente, la faltade estas modicaciones ocasiona una perfu-sin sangunea insuciente frente a las deman-

das uteroplacentarias, con un estado de hipo-perfusin.

Teniendo en cuenta los cambios siolgicos enla gestante normal y no habiendo estudios ennuestro medio que hayan evaluado la utilidadclnica de la determinacin de las velocidadesdel ujo de las arterias uterinas en gestantescon RCIU, se comunica el presente estudio queevala los ndices y velocidades de la arteria ute-rina como indicadores de hipoperfusin uterinaen gestantes con restriccin del crecimiento in-

trauterino.

MTODOS

El presente es un estudio de tipo transversal,analtico, de casos y controles. Se desarroll en

la Unidad de Ecografa en Ginecologa y Obste-tricia del Departamento de Ginecologa y Obs-tetricia, Hospital III Regional Honorio DelgadoEspinoza de Arequipa, Per. Se evalu gestan-tes que acudieron para ecografa obsttrica decontrol, entre julio 2013 y abril 2014. Se incluyen el grupo control gestantes del tercer trimes-tre (29 a 41 semanas) determinados por eco-grafa del primer trimestre, con feto nico vivoy adecuado bienestar materno-fetal; se exclu-y gestantes con embarazo mltiple, roturaprematura de membranas, corioamnionitis,

diabetes gestacional, cesareadas anteriores,placenta previa, polihidramnios, preeclampsia,antecedente de preeclampsia, hipertensincrnica, RCIU, cardiopatas, fetos malforma-dos, hemoglobina materna menor a 11 g/dL ytaquicardia materna. Para el grupo de casos deRCIU, esta fue determinada mediante el pesodel recin nacido menor al percentil 10 para laedad gestacional por ecografa del primer tri-mestre.

El estudio fue aprobado por el comit de tica

del hospital. Se inform a las gestantes sobre lanaturaleza del trabajo y los aspectos relaciona-dos con la seguridad de la madre y el feto duran-te la evaluacin, con lo cual rmaron el consenti-miento informado.

Las medidas fueron obtenidas con un ecgrafoAloka SSD-3500 con funcin Doppler color y Do-ppler pulsado, utilizando la sonda convexa ab-dominal multifrecuencia de 2,55 MHz.

Para la velocimetra se localiz la arteria uterina

colocando el transductor a nivel de la regin in-guinal en forma parasagital a nivel de la unincrvico-stmica, 2 a 3 cm medial a la espina ilacaantero-superior. En esta posicin se ubic am-bas arterias uterinas en su nacimiento, desde ladivisin anterior de las respectivas arterias ila-cas internas, y con el Doppler color se encontrel cruce de las arterias uterina e ilaca externa,buscando el menor ngulo posible. Teniendo unzoom adecuado, se coloc el volumen de mues-tra del Doppler pulsado, que abarc el dime-tro de la arteria en color, ajustando el ngulo

paralelo al eje del vaso menor de 40 (gura 1),

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ndices y velocidades de la arteria uterina como indicadores dehipoperfusin uterina en gestantes con restriccin del crecimiento

intrauterino


RESULTADOS

Se incluy 30 gestantes con diagnstico de res-triccin de crecimiento intrauterino y 80 ges-

tantes normales del tercer trimestre de la ges-tacin consideradas como grupo control. Laedad materna, ndice de masa corporal y la edadgestacional para los grupos de RCIU y control seobservan en la tabla 1. Se compar las mediasde tales variables y no se encontr diferenciassignicativas (p>0,05). La media del peso de losrecin nacidos fue 1 932,60 g con DE 531,38 g(peso mnimo de 400 g y mximo de 2 600 g).

En la tabla 2 se muestra los valores medios del IP,IR, velocidad sistlica pico (PSV), velocidad dias-

tlica nal (EDV), velocidad media (MnV) del gru-po RCIU, siendo 1,04 (IC: 0,84 a 1,24), 0,54 (IC: 0,50a 0,59), 99,95 cm/s (IC: 90,87 a 109,0), 46,37 cm/s(IC: 39,84 a 52,89) y 60,62 cm/s respectivamente.Cuando estos valores medios fueron compara-dos con los valores medios del grupo control, seencontr diferencia signicativa (p

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blecidos, mayores al percentil 95 para los ndicesy menores al percentil 5 para las velocidades. Se

hall los mejores y ms altos valores en las velo -cidades en relacin con los ndices, especialmen-

te en la velocidad media (MnV), con sensibilidadde 73%, especicidad 95%, VPP 85%, VPN 90%,OR 52 y razn de verosimilitud 14,6. La pruebadiagnstica con ms baja sensibilidad, VPP, VPN,OR y razn de verosimilitud estuvieron dadospor el IP e IR, con valores similares de sensibi-lidad de 27%, especicidad 95%, VPP 67%, VPN78%, OR 6,9 y razn de verosimilitud 5,3.

DISCUSIN

El crecimiento fetal est determinado por la dis-ponibilidad de nutrientes en la circulacin ma-terna y la capacidad de estos nutrientes de sertransportados a la circulacin fetal. Uno de losprincipales factores de esta transferencia ma-terno-fetal es el ujo sanguneo tero-placenta-rio y umbilical(16,17). Un aspecto fundamental dela placentacin es el desarrollo de la circulacinintraplacentaria, en la cual una adecuada inva-sin trofoblstica tiene marcado efecto sobre laestructura de la pared arterial para asegurar un

ujo sanguneo tero-placentario suciente(18,19).

El cambio siolgico cardiovascular en el emba-razo permite el incremento del ujo sanguneouterino, el cual ejerce una mayor fuerza hemo -dinmica sobre las paredes de los vasos y endo-telio (shear stress), fuerza necesaria para mante-ner el equilibrio molecular de la relacin xidontrico/endotelina(20,21). La consecuencia de estebalance es la vasodilatacin local uterina y sis-tmica como parte del conjunto de cambios -siolgicos cardiovasculares(12). Estos cambios se

inician en el primer trimestre y se consolidan enel segundo trimestre de la gestacin (13).

TABLA2. NDICESYVELOCIDADESDELOSGRUPOSRCIU YCONTROL.

IP* IR* PSV* EDV* MnV*

RCIU

n=30

Control

n=80

RCIU

n=30

Control

n=80

RCIU

n=30

Control

n=80

RCIU

n=30

ControL

n=80

RCIU

n=30

Control

n=80

Media 1,04 0,70 0,54 0,47 99,95 137,56 46,37 73,66 60,62 94,40

DE 0,54 0,16 0,12 0,07 54,31 31,44 17,47 18,69 18,89 21,69

Mn. 0,50 0,47 0,38 0,35 62,00 82,25 18,15 44,45 32,05 64,45

Mx. 2,56 1,21 0,81 0,64 188,6 228,55 113,3 134,70 135,4 164,00

IC Inf 0,84 0,67 0,50 0,45 90,87 130,6 39,84 69,50 53,56 89,57

ICsup 1,24 0,74 0,59 0,48 109,0 144,6 52,89 77,82 67,67 99,23

P5 0,51 0,37 93,46 49,99 67,51

P95 1,02 0,59 203,14 108,40 138,88

IP: ndice de pulsatilidad; IR: ndice de resistencia; PSV: velocidad sistlica pico; EDV: velocidad diastlica nal; MnV: velocidad media; n: nmero; Mn: mnimo; Mx:

mximo; DE: desviacin estndar.* Hay diferencia signicativa cuando se compara el grupo RCIU con el grupo control (pP95) 8 4 p

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rio, con repercusin en la microcirculacin. Porlo tanto, parece razonable estudiar la circulacinuteroplacentaria en trminos de velocidades(4,30).

El presente trabajo tiene algunas limitacionescomo el nmero de casos de RCIU, el ngulode insonacin en la medicin del Doppler de laarteria uterina, haber denido RCIU en base alpercentil 10, entre otros. Sin embargo, es un es-tudio piloto en un grupo de gestantes con RCIUcon y sin enfermedad hipertensiva, asumiendoque ambas patologas comparten una siopato-loga comn. Cada gestante es un ser individualdiferente, en algunos casos por diferentes fac-tores, como por ejemplo, obesidad o edema depared abdominal. Esto ha limitado medir el Do-

ppler de la arteria uterina en un ngulo de inso-nacin menor de 30 y se puede aceptar medirel Doppler de la arteria uterina en un ngulo deinsonacin hasta de 40, sin que ello modiquesignicativamente las mediciones de acuerdo alo recomendado por Merritt(31).

Finalmente, a partir de los hallazgos se puedeconcluir que las velocidades Doppler de la ar-teria uterina muestran mejor sensibilidad, VPP,VNP, odds ratio y razn de verosimilitud que losndices, como indicadores de hipoperfusin ute-

rina en gestantes con restriccin del crecimientointrauterino.

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