19. Enfermedades Respiratorias 2015
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Atencin de Enfermera en
Emergencias Respiratorias
E.U Gerson Caro O
Diplomado UED
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Objetivos:
Conocer las principales patologas respiratorias. Reconocer las complicaciones del paciente con
problemas respiratorios en un servicio deurgencia.
Establecer prioridades en la atencin deenfermera de los pacientes con fallarespiratoria aguda.
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Introduccin
Envejecimiento de la poblacin
Tabaquismo creciente (adolescentes y mujeres)
Contaminacin atmosfrica
SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA CRNICA
(24,5% poblacin total)
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Aspectos anatmicos y fisiolgicos
La va area es elconducto que comunicael ambiente con lospulmones, permitiendoel intercambio gaseoso(oxgeno y dixido decarbono).
Se divide en va area:Superior e Inferior
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Esta constituido por estructuras rgidas, nocolapsables y su funcin principal es comunicarel ambiente con la va area intratorcica.
Se divide en:
o Fosas nasales y cavidad bucal
o Naso y orofaringe
o Laringe
Va area superior
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Son estructuras menos rgidas, colapsablesy su funcin es trasladar el aire inhaladohasta los alvolos donde se producir elintercambio gaseoso.
Estructuralmente incluye:o Trquea
o Bronquios principales
o Bronquios secundarios
o Bronquios terminales
o Sacos alveolares
Va area inferior
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Asma:
Qu es?Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.(reversible v/s graves o fatales).
Del punto de vista anatmico y funcional se produce:
Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable Hiperreactividad de la va area
Gran componente de susceptibilidad gentica asociado a factores ambientales
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Asma:
20%
5%
Letalidad 0,03% En chile fallece un asmtico da por medio
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Asma:
Padre o madre asmtica factor de riesgo para hijo
Probabilidad de herencia 36%-79%
Factores ambientales 30%
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Signos y sntomas:
Tos irritativa
Dificultad respiratoria
Sibilancias
Tiraje
Asma:
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Asma:
Factores de riesgo de crisis asmtica grave:
Visitas a urgencias en el mes previo. Uso reciente de corticoides sistmicos. Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos,de crisis graves o de inicio brusco. 2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias enel ao previo. Inadecuado seguimiento, incumplimiento del
tratamiento. Problemas psicosociales.
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Asma:
Tratamiento:
El objetivo es conseguir una broncodilatacin y unaoxigenacin adecuadas, disminuyendo al mximo elnmero de recadas.
OXIGENO-BRONCODILATADORES-CORTICOIDES
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Crisis asmtica
Las crisis asmticas consisten en un aumento deintensidad de la obstruccin bronquial porencima de la usual y suelen ser detectadas porun incremento en las molestias del paciente opor disminucin del efecto de los medicamentos.
Gradualmente (varios das).
Bruscas (minutos).
Frecuentemente se observa un aumento de lareactividad bronquial durante estasexacerbaciones, la cual persiste por variassemanas.
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Crisis asmtica
Ataque leve:
Aumento en la intensidad de las molestias que noceden con el tratamiento usual y que limitan las laboresfsicas de gran intensidad. Siente poca dificultadrespiratoria en reposo, puede hablar sin problemas,puede acostarse horizontalmente sin claro aumento dela disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y elvalor normal.
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Crisis asmtica
Ataque moderado:
Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con eltratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar laboresfsicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por sudisnea o sta le dificulta decir una frase completa o el sueo. Elpaciente tambin tiene un ataque moderado si un ataque leveno se alivia despus de una hora o si las molestias reaparecen alcabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor terico.
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Crisis asmtica
Ataque grave:
El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, slo puededecir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyadoen sus manos, presenta cianosis de labios o uas. Tambin tieneun ataque grave si un ataque moderado no se alivia despus deseis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocashoras. PEF bajo 50% del valor terico.
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Crisis asmticaManejo en el servicio de urgencia:
1. Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis
2. Corregir la hipoxemia
3. Broncodilatar a los enfermos
4. Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos
5. Evaluar respuesta
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Sndrome Bronquial Obstructivo
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Definicin
Es un conjunto de manifestaciones clnicas quese caracterizan por sibilancias, espiracinprolongada y tos, con grados variables deintensidad, que se presenta en forma comn adistintas etiologas en lactantes.
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Este cuadro clnico se explica por una reduccin deldimetro de la va area debido a distintosmecanismos:
Inflamacin de la va area del tejidoperibronquial.
Contraccin del msculo liso bronquial.
Obstruccin intraluminal por secreciones o porcuerpo extrao.
Anomalas estructurales o compresin extrnseca.
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Un S.B.O. puede presentarse como episodionico, pero generalmente se presenta enepisodios de duracin variable, que se repiten.La presentacin de ms de tres episodios deobstruccin bronquial en un ao, querequieran tratamiento mdico, se consideraSndrome Bronquial ObstructivoRecurrente(SBOR).
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Cuadro clnico
Tos
Aumento del tamao antero-posterior del trax
Hipersonoridad a la percusin
Espiracin prolongada
Sibilancias
Signos de dificultad respiratoria (quejido, polipnea,retraccin costal, taquicardia)
Dificultad para alimentarse
Cianosis
Apnea (menores de 3 meses)
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El primer episodio de obstruccin bronquialen un lactante desencadenado por unainfeccin por VRS, por sus caractersticasanatomopatolgicas, fisiopatolgicas yclnicas, se denomina bronquiolitis. Otrosvirus respiratorios con menor frecuencia (20%) pueden desencadenar un cuadrosemejante.
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Factores de Riesgo
Factores de riesgo exgeno Factores de riesgo endgeno
Infecciones virales Sexo masculino
Nivel socioeconmico o cultural bajo Caractersticas de la va area (inferior)
Hacinamiento Hiperreactividad bronquial
Sala cuna Alteraciones inmunolgicas
Contaminacin atmosfrica Prematurez
Tabaquismo pasivo Antecedentes personales de atopa
Uso de parafina, carbn o lea Alergia alimentaria
Lactancia materna insuficiente Antecedentes familiares de asma
Temperatura ambiental baja
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Tratamiento del SBO agudo
En un episodio obstructivo leve:
Salbutamol con aerocmara, 2 puff c/ 4-6 hrs por 7 dasy control segn necesidad.
En crisis obstructiva moderada o grave:
Administrar oxigeno con mascarilla o naricera.Objetivo: lograr una SatO2 entre 94-95%.
Administrar salbutamol con aerocmara, 2 puff cada10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimientode oxigeno, nebulizacin de solucin de salbutamol al0,5 %: 0,05 ml/Kg (0,25mg/kg), diluido en suerofisiolgico, hasta completar volumen de 4 ml: unanebulizacin cada 20 minutos hasta 3 veces.
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Uso de esteroides sistmicos Prednisona 2 mg/Kg/dosis oral por 1 vez, dosis mxima
40 mg. Alternativa: Hidrocortisona 5-10 mg/Kg/dosis,
endovenosa. Alternativa: Metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis,
endovenosa.
Bronquiolitis: no existe evidencia que apoye el uso decorticoides en el manejo de esta patologa.KTR: contraindicada en cuadros de obstruccin bronquialde moderada a severa (hipersecrecin bronquial y etaparesolucin cuadro obstructivo).
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SBO recurrente
MINSAL define al SBO recurrente (SBOR) como una entidad caracterizada por 3 o ms episodios anuales de SBO, en un lactante menor de 2 aos
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Instrucciones a la madre o cuidador/a:
Entrenarla en el uso de terapia inhalatoria.
Posicin Fowler 30, alimentacin fraccionada.
Control seriado de temperatura.
Acudir a control al da siguiente en caso deSBO moderado.
Volver a consultar en caso de: presencia deapneas, fiebre alta > 24 horas, aumento dedificultad respiratoria.
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Laringitis aguda obstructiva (LAO)
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Inflamacin aguda de la laringe, que provocadiversos grados de obstruccin. Puedecomprometer la epiglotis, glotis (cuerdasvocales) o regin subgltica. La edad msfrecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.
Definicin
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Agente etiolgico
La etiologa ms frecuente es viral:
Parainfluenza 1 y 3
VRS
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Otras etiologas menos frecuentes:
Alergias
Agentes fsicos (gases o lquidos calientes)
Agentes qumicos ( custicos, gases irritantes)
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Cuadro clnico
Inicio generalmente nocturno y evolucin rpidacon disfona o afona, tos disfnica (perruna),estridor inspiratorio, grados variables dedificultad respiratoria, fiebre habitualmentemoderada.
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Examen fsico
Los signos clnicos de obstruccin larngea debenevaluarse segn los siguientes parmetros:
Estridor
Frecuencia respiratoria
Retracciones costales
Cianosis
Saturacin
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Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico, segn escala devaloracin:
Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorioleve e intermitente, que se acenta con elesfuerzo (llanto).
Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratoriocontinuo, tiraje leve (retraccin supraesternal ointercostal o subcostal).
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Diagnstico
Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorioy espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea),disminucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento:Disfona, estridor,tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis yaparente disminucin de la dificultad respiratoria.
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Tratamiento
Medidas generales: Posicin cmoda en brazos del cuidador. Paracetamol 15/mg/Kg/dosis o ibuprofeno 10
mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual a 38,5Caxilar.
Diferir procedimientos dolorosos que podraempeorar el cuadro respiratorio.
Monitorizar saturacin de oxigeno y frecuenciarespiratoria.
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucinesperable de la enfermedad y sus complicaciones.
Educacin sobre medidas de prevencin deinfecciones respiratorias.
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Tratamiento
Tratamiento especfico:
Grado I: Manejo ambulatorio
Betametasona 0.4 mg/Kg/vo oDexametasona0.15-0.3 mg/Kg ev.
Prednisona 2mg/Kg por 1-3 das (ausencia decorticoides anteriores).
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Tratamiento
Tratamiento especfico:
Grado II y III:
Manejo ambulatorio con observacin hasta bajarde grado.
Oxigenoterapia para saturar >93% y disminuirtaquipnea.
Dexametasona 0,15-0,3 mg/Kg/dosis ev obetametasona 0,4 mg/Kg vo por una vez.
Nebulizar con adrenalina corriente 4 ml durante10-15 minutos con flujo de 4-6 lts por minuto
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Tratamiento
Tratamiento especfico:
Grado IV:
Terapia igual a grado III, estabilizar y trasladar
Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria
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Medidas de prevencin
Lactancia materna exclusiva durante losprimeros 6 meses de vida.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Lavado de manos.
Limitar la exposicin a otros nios.
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Insuficiencia respiratoria
(IR)
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Qu es?
Situacin en la que el aparato respiratorio esincapaz de cumplir su funcin de intercambiopulmonar de gases de forma suficiente paraatender las necesidades metablicas delorganismo.
Alteracin gases arteriales!!
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IR
Insuficiencia Respiratoria: PaO2 45mm/Hg (aire ambiente y enreposo).
Insuficiencia respiratoria aguda: Producida en uncorto perodo de tiempo.
Insuficiencia respiratoria crnica agudizada:problema respiratorio de larga evolucin estable.
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IR
Cmo se diagnstica?
Cianosis
Disnea Hipoxemia/Hipercapnia
Taquipnea
Obnubilacin
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IR
Respiracin
1. Ventilacin: Responsable de la circulacin ydistribucin del gas inspirado desde el exteriorhasta los alvolos.
2. Difusin: Intercambio de gases entre el alvoloy la sangre.
3. Circulacin: Encargada del transporte deloxgeno, bsicamente unido a la hemoglobina,hasta las clulas y retirada del carbnico parasu eliminacin.
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IRFuncin respiratoria
Insuficiencia respiratoria
PaCO2 normal
PaO2 disminuidaPaO2 normal
IR aguda IR crnicaIR crnica agudizada
PaCO2 altaPaCO2
disminuida
pH y PaCO2
IR tipo IIIR tipo I
pH y PaCO2 y CO3H pH normal y CO3H
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IR
Clasificacin segn gases arteriales:
Insuficiencia respiratoria global: PaO2 49mm/Hg. (hipoventilacinalveolar, trastornos V/Q).
Insuficiencia respiratoria parcial: PaO2
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IR
Clasificacin segn velocidad de instauracin:
Insuficiencia respiratoria aguda:
Instalacin rpida en pulmn previamente sano(reservas funcionales intactas).
Tiempo insuficiente para desarrollarmecanismos de adaptacin y compensacin.
Iniciar tratamiento precoz.
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IR
Clasificacin segn velocidad de instauracin:
Insuficiencia respiratoria crnica:
Perdida paulatina de la funcin respiratoria.
Mecanismos de adaptacin.
Pcte. vuelve a la normalidad por un tiempoincluso prolongado.
Reservas funcionales disminuidas o agotadas.
Dificultad para soportar exigencias oenfermedades agregadas.
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IR
Clasificacin segn velocidad de instauracin:
Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica:
Mezcla de las 2 anteriores.
Se presenta en el enfermo crnico.
Sacado de su normalidad por un factor agudosobreagregado.
Nulas o escasas reservas para enfrentar lanueva carga.
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IR
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IR
Fisiopatologa:
La IR puede deberse a una falla del pulmn comorgano intercambiador de gases o a unadeficiencia de la bomba ventilatoria (bombaconstituida por trax y los msculos que cambianel volumen pulmonar, centros respiratorios quecontrolan estos msculos y los nervios que losinterconectan).
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IR
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IR
Tratamiento:
Dirigido a la enfermedad causal y a lasalteraciones fisiopatolgicas resultantes.
Mantencin de una oxigenacin tisular que noproduzca daos irreparables y sea compatiblecon la vida.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaEPOC
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EPOC
Patologa prevenible y tratable
Limitacin progresiva al flujo areo
No completamente reversible
Respuesta inflamatoria pulmonar anormal apartculas o gases nocivos (tabaco)
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EPOC
Altos costos directos e indirectos
Limita capacidades funcionales y laborales
2020 3ra causa de muerte en el mundo
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EPOC
Cmo se diagnostica?
Relacin VEF1/CVF post broncodilatador
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EPOC
Factores de riesgo:
Factores genticos (deficiencia severa de alfa1-antitripsina)
Gnero (femenino sera ms susceptible)
Hiperreactividad bronquial
Atopia y/o asma
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EPOC
Factores de riesgo:
Exposicin al humo del tabaco (proporcionalcajetillas/ao)
Polucin ambiental
Bajo nivel socioeconmico
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EPOC
Fisiopatologa:
1. Hipersecrecin de mucus
2. Limitacin de los flujos espiratorios
3. Alteraciones del intercambio gaseoso
4. Hipertensin pulmonar
5. Efectos sistmicos
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EPOC
Tratamiento:
Los objetivos generales de la terapia en EPOC son:
A. Aliviar sntomas
B. Mejorar la tolerancia al ejercicio
C. Mejorar la calidad de vida
D. Prevenir y tratar complicaciones
E. Prevenir y tratar las exacerbaciones
F. Prevenir la progresin de la enfermedad
G. Reducir la mortalidad y/o prolongar la sobrevida
H. Minimizar las reacciones adversas a los medicamentos
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EPOC
Intervenciones que mejoran historia natural y lasobrevida del EPOC:
Suspensin hbito tabquico
Oxigenoterapia (pctes. hipoxmicos)
Ventilacin mecnica en IRA
Ciruga reductora de volmenes pulmonares
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EPOC
Farmacoterapia:
Beta-agonistas de accin corta: salbutamol yfenoterol.
Beta-agonistas de accin prolongada: salmeterol,formoterol, arformoterol)
Anticolinrgicos de accin corta: bromuro deipratropio
Anticolinrgicos de accin prolongada: tiotropio
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EPOC
Cuidados de enfermera:
Posicin fowler o semi-fowler
Apoyar con oxigeno segn requerimientos
Instalacin vvp
Administracin de tto. ev y broncodilatador
Toma muestra exmenes arteriales
Monitorizacin de signos vitales
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Neumona
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Definicin:
NAC: Es la infeccin de evolucin aguda o subaguda quecompromete el parnquima pulmonar ocasionada por lainvasin de microorganismos adquiridos fuera del ambientehospitalario.
La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadrosleves que pueden confundirse con resfros, bronquitis oinfecciones de la va area superior, hasta cuadros graves conelevado riesgo vital que deben ser manejados en unidadesespecializadas de cuidado intensivo.
NAC
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EpidemiologaCorresponden al 3-5% de las consultas por enfermedadesrespiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios yservicios de urgencia) y su incidencia va en aumento en nuestropas asociado al envejecimiento.
En Chile, la neumona es la principal causa de muerte porenfermedades infecciosas y la tercera causa especfica demuerte en la poblacin adulta.
NAC
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Signos y sntomas
Evolucin aguda.
Caracterizado por compromiso del estado general, fiebre,calofros, tos.
Expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultadrespiratoria.
Examen fsico ; alteracin de los signos vitales(taquicardia, taquipnea, fiebre)
Signos focales en el examen pulmonar (matidez,broncofona, roncus, crepitaciones).
NAC
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Diagnstico clnico
El diagnstico clnico de neumona sinconfirmacin radiogrfica carece deprecisin ya que el cuadro clnico(historia y examen fsico) no permitediferenciar con certeza al paciente conneumona de otras condicionesrespiratorias agudas (infecciones de lava area superior, bronquitis, influenza).
El diagnstico confirma la presencia deinfiltrados pulmonares en la radiografade trax.
NAC
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CRITERIOS DE GRAVEDAD
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Factores de riesgo
Edad mayor de 65 aos. Comorbilidad. Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusin
mental. Frecuencia cardiaca 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mm/Hg). Frecuencia respiratoria 20 resp/min. Temperatura axilar < 35 > 40 C. SaO2 menor de 90% respirando aire ambiente.
NAC
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ATENCION DE ENFERMERAAcciones a desarrollar:
Obtencin lo ms precozmente posible de una gasometraarterial y Rx trax que permitira el diagnstico definitivo.
Canalizacin de va venosa y obtencin de sangre parabioqumica, hemograma, PCR, cido lctico, fx renal yheptica.
Pancultivar previo a inicio de tto antibitico. ECG.
NAC
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Tratamiento:
Antibiticos
Corticoides
Antipirticos
Broncodilatadores
Oxigenoterapia segn Sat O2 + resultado gasometra arterial
Utilizacin VMNI v/s VMI
NAC