INTRODUCCINLa muerte de un nio siempre supone

una difcil prdida para la familia y la so-ciedad en su conjunto, pero cuando estamuerte es inesperada (por SMSL) se haceespecialmente difcil debido al sentimien-to de impotencia y fracaso que conlleva. Elsndrome de muerte sbita del lactante(SMSL) es, en muchos pases occidentales,la primera causa de muerte en el primerao de vida, aproximndose su incidenciaa dos muertes por 1.000 nacidos vivos(1).

Ante este importante problema sa-nitario y social, cuyas causas estn todavapor aclararse, slo podemos extraer la ne-cesidad de prevencin y educacin paraeliminar conceptos errneos y tratar dedisminuir su incidencia, labor en la que laenfermera debe participar activamente(2).

La enfermera forma parte del escena-rio donde se producen las iniciativas de sa-lud ms importantes, ocupando una com-pleja posicin en la asistencia sanitaria y enla sociedad; el reto consiste en definir los re-quisitos necesarios para que como colectivopuedan desarrollar su potencial en la asis-tencia a otras personas y ms concretamen-te al nio y su familia. En un estudio(3) rea-lizado en Murcia a profesionales de enfer-mera sobre SMSL, se pone de manifiesto

la disposicin de los enfermeros a colaboraren la deteccin y en el cuidado del lactantecandidato a la muerte sbita, pero tambinse detecta una falta de conocimientos e in-formacin sobre este problema. De todo ellose deriva la necesidad de una buena forma-cin tanto de pregrado como de postgradoen torno al tema, as como de la consecucinde la especialidad de enfermera infantil re-gulada por Orden Ministerial de 3 de juliode 1987 (BOE 7 de agosto de 1987).

Otro aspecto que consideramos rele-vante para la prevencin y disminucin dela incidencia de casos de SMSL es el des-arrollo de un programa o subprograma deprevencin de SMSL, de carcter educa-tivo y enmarcado en el programa de aten-cin al nio sano, en el que se especifiquela aportacin del profesional de enfermeraen la deteccin, cuidados y asistencia de losnios y las familias afectadas por el SMSL.

PROPUESTA DE PROGRAMA DEPREVENCIN DEL SMSL

Contexto sanitario de aplicacin delprograma

Para lograr el objetivo que nos propo-nemos con la futura aplicacin de esta pro-

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18. Aportacin de la enfermera ante el sndrome de la muerte sbita del lactante

C. Gmez Garca1, F. Pina Roche, M.E. Martnez Roche2, P. Sebastin Vicente3

1Presidenta de la Asociacin Espaola de Enfermera de la Infancia. Catedrtica deEnfermera Infantil. 2Profesora Titular de Enfermera Materno-Infantil. Departamento deEnfermera. Escuela de Enfermera de la Universidad de Murcia. Licenciada en Pedagoga. 3Diplomada Universitaria en Enfermera. Licenciada en Pedagoga

puesta educativa y conseguir una mayorefectividad en las actuaciones enfermeras,evitando la duplicacin de trabajos quepudieran tener previstos otros programas,consideramos lgico adaptar nuestro pro-yecto educativo a las estructuras del Mi-nisterio de Sanidad.

En la organizacin de los sistemas sa-nitarios, se manifiesta una nueva orien-tacin del sistema hacia la promocin dela salud, y prevencin de enfermedades,superando un tradicional modelo asis-tencial; para ello se ha estructurado endos niveles de atencin: atencin prima-ria en salud y atencin hospitalaria queconfluyen en una estructura de gestindenominada rea de salud, que se consi-dera como elemento fundamental del Sis-tema Nacional de Salud. Entre sus prin-cipales actuaciones se encuentran des-arrollar la educacin para la salud sobrelos distintos aspectos relacionados con losestilos de vida en general. Asimismo, conel objeto de maximizar la operatividad yeficacia de los servicios sanitarios a nivelprimario, la Ley General de Sanidad es-tablece la divisin de las reas de saluden las zonas bsicas de salud. stas se de-finen como el marco territorial de la aten-cin primaria de salud donde desarrollanlas actividades sanitarias los centros desalud. Los equipos de atencin primaria(EAP) trabajan en estas zonas de saludpara la accesibilidad a los servicios de sa-lud tales como: medicina general y en-fermera, atencin urgente, fisioterapiay hospital de referencia.

Corresponde, por tanto, a los equiposde atencin primaria (EAP) brindar entreotras funciones, la educacin para la sa-lud. Esto facilita la elaboracin, ejecuciny evaluacin de programas educativos entorno a los temas de inters para la co-

munidad. En este contexto se desarrollael programa de Atencin al Nio Sano,dentro del cual se desarrollara nuestrapropuesta sirviendo de marco del sub-programa de prevencin del sndrome demuerte sbita del lactante. No obstante,aunque el programa se desarrolle en laatencin primaria de salud, para que re-sulte eficaz, precisa tanto de la interven-cin del nivel primario como del especia-lizado, actuando ambos de manera coor-dinada y en estrecha colaboracin.

Asimismo, no podemos obviar la nti-ma interconexin entre el programa deatencin al nio y el programa de la mujerque hace que en ocasiones se hable de pro-grama materno-infantil. Hemos de ser cons-cientes de que para una atencin integralal nio, tanto la mujer como su familia de-ben conocer los componentes del embara-zo sano, y las estrategias de afrontamientoexitoso de los desafos de la crianza. Segnel nuevo modelo de trabajo, la educacinde los miembros de la familia debe co-menzar antes del embarazo y continuar du-rante todo el perodo del postparto.

Mtodos y tipos de aprendizaje generalesLa reflexin sobre qu modelo de

educacin para la salud es el ms ade-cuado e idneo para cumplir ciertos ob-jetivos, hace surgir aqu la necesidad deelegir entre los dos modelos de progra-macin de educacin para la salud; en-tendiendo la programacin como la ex-posicin generalmente por escrito (pro-yecto) de la distribucin y orden de laspartes que constituirn un trabajo, ade-lantndonos as al futuro(4).

En este sentido, la programacin de-be ser una actividad imprescindible, don-de hemos de tener cuenta las metas quedeseamos lograr. Sin embargo, esto exi-

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ge prudencia ante los intentos de enun-ciar un modelo general de cambio plani-ficado en las conductas, capaz de adap-tarse a las circunstancias.

Si queremos formar y educar a las fa-milias para prevenir el SMSL, debemostener en cuenta el cambio de la conduc-ta humana. Dada la complejidad de estehecho, se proponen dos modelos de edu-cacin para la salud: I. Programacin de la educacin para la

salud desde un punto de vista tecno-lgico: es aquella en que un expertoque conoce los factores que influyensobre la salud y la enfermedad, exhortaa quien no los conoce.

II. Programacin de la educacin para lasalud cooperativa o entre iguales, lla-mado tambin crtico participativo:suele deberse a alguien con una espe-cial preocupacin por el tema que re-aliza una cierta planificacin.La principal diferencia entre el mo-

delo tecnolgico de programacin y el cr-tico cooperativo o de iguales radica en elrequisito de que la poblacin participe enuna de las fases. En este caso, atendemoslos problemas de salud que en los grupossociales forman parte de una trama com-pleja y dinmica, a la que no puede dar-se una respuesta lineal y donde las nece-sidades de los usuarios trascienden los di-ferentes modelos de servicios sean pri-marios, secundarios o especializados.

El elemento comn en el desarrollode cualquier actividad educativa asisten-cial sigue siendo el recurso humano cua-lificado integrado a lo que se le podra lla-mar Programa Permanente de Educa-cin para la Salud (PPEPS) que consis-tira en la implementacin de actividadeseducativas permanentes, elaboradas se-gn los principales problemas de salud del

grupo social (nio, mujer en edad repro-ductiva, adolescente, adultos con necesi-dades especiales, etc.).

Podramos considerar que el modelode programacin ms adecuado en la pro-puesta que presentamos es la combina-cin de ambos modelos, el tecnolgico yel cooperativo. Por tanto, la presente pro-puesta ira desarrollndose en la prepara-cin de contenidos educativos y de activi-dades pensadas para su desarrollo y as al-canzar unos objetivos preestablecidos.

Greean, Rochon(5) y otros autores se-alan los elementos que suelen estar pre-sentes en este tipo de programacin:

El diagnstico de la situacin inicial: Los fines. Los objetivos. Las actividades. La ejecucin. La evaluacin.

Brevemente se detallan cada uno deellos:1. El diagnstico de la situacin inicial:

se deriva del estudio realizado en lasreas de salud.

2. Los fines: elevar el nivel de salud dela comunidad infantil, disminuyendola morbimortalidad derivada del pro-blema de SMSL.

3. Objetivos: se derivan de la propia na-turaleza del problema y parten de lapoltica general de desarrollo y de aten-cin primaria de salud. Se centran enaumentar los conocimientos de las ma-dres y familias, para que puedan afron-tar la crianza de manera satisfactoria,reduciendo o minimizando los facto-res de riesgo del SMSL.

4. Actividades: la Organizacin Mundialde la Salud recomienda que en esta fa-se se preste atencin fundamental a laparticipacin comunitaria.

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5. Ejecucin: destacar la importancia dehacer partcipe a quienes vayan a des-arrollar la actividad para conseguir suidentificacin con la misma as comosu adaptacin a los recursos y mediosexistentes.

6. Evaluacin: estos tipos de programa-cin discurren en paralelo a lo que su-ponga el proceso general del mtodohipottico-deductivo, con el anlisisde la situacin inicial y la formulacinde objetivos e hiptesis, la interven-cin y su contraste o evaluacin.

Organizacin del programa El programa presentado como pro-

puesta educativa de intervencin enfer-mera para la prevencin del SMSL se hadividido en dos grandes bloques en razndel orden cronolgico de intervencin so-bre la poblacin a la que va dirigido:

Boque I: atencin prenatalEs el conjunto de actividades que pro-

fesionales sanitarios, individuos y comu-nidad realizan para contribuir a la pro-mocin de un estado de salud en la mujerque le permita vivir, junto a su pareja, unaexperiencia gozosa de los procesos del em-barazo, parto y puerperio en los que laeducacin para la salud es una herramientafundamental.

Bloque II: atencin postnatalSe trata del bloque ms extenso, por

tratarse del momento estratgico que senos brinda para reforzar los conocimien-tos, procedimientos y actitudes mostradosdurante el curso del bloque anterior, y delmismo modo, porque de la correcta in-tervencin en ste, determinar una res-puesta ms positiva de la madre y la fa-milia hacia el mantenimiento de la misma

en el postparto, y en el caso de futuros par-tos.

Objetivos del programaConsiderando en todo momento a la

mujer como primer agente de salud, porla funcin que casi siempre desempeacomo educadora sanitaria en el ncleo fa-miliar, hemos de entender que para el lo-gro de nuestro objetivo general, as comode los objetivos especficos, stos debenmaterializarse teniendo presente que lamujer y su familia deben conocer los com-ponentes del embarazo sano, y las estra-tegias de afrontamiento exitoso de los des-afos de la crianza. La educacin de losmiembros de la familia debe comenzar an-tes del embarazo y continuar durante to-do el periodo del postparto.

Objetivo general: elevar el nivel de sa-lud de la comunidad infantil, disminu-yendo la morbimortalidad derivada delproblema del SMSL.

Este objetivo global y totalizador sedesglosa en los siguientes puntos:1. Facilitar al personal de salud (equipos

de atencin primaria) y en concreto alos profesionales de enfermera, in-formacin de fcil manejo para el des-arrollo del programa de prevencindel SMSL.

2. Brindar informacin bsica a las mu-jeres en los primeros das del emba-razo, en el parto y en el puerperio, so-bre la importancia de las medidas hi-ginicas para minimizar los riesgos deSMSL.

3. Incrementar la captacin y segui-miento de la poblacin infantil, ha-ciendo hincapi en los grupos de ries-go.

4. Reducir el nmero de lactantes conposibilidad de padecer SMSL.

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Estrategias metodolgicasLa captacin de la mujer embarazada,

y posteriormente del recin nacido, parala inclusin en nuestra propuesta educa-tiva de prevencin del SMSL, debe reali-zarse en el momento del diagnstico po-sitivo del embarazo a travs del EAP quela remitir a una primera consulta obst-trica. Todos cuantos participen en el diag-nstico del embarazo (mdicos/as, enfer-meros/as, farmacuticos/as, analistas, etc.),deben informar y participar de una ma-nera u otra en la aplicacin del proyecto,ya que ste se basa fundamentalmente enuna estrategia de trabajo en equipo, don-de participan tambin de forma activa losprofesionales del hospital de referencia.

Tras lo anteriormente expuesto, he-mos de atender a estrategias metodol-gicas como la educacin individualizada,que incluye cada uno de los exmenes desalud de la embarazada, en las diferentesentrevistas que se desarrollan junto a loscontroles peridicos, as como de los di-ferentes controles del nio.

De otra parte, es igualmente impor-tante el empleo de estrategias de educa-cin en grupo, donde se atiende a la inte-gracin, en un grupo, de los futuros o ac-tuales padres, y las interacciones que seproducen en ellos van a facilitar el proce-so de aprendizaje y desarrollo personal.

Contenidos y actividades del programaEn este apartado presentamos, siguiendo la

estructura anteriormente expuesta, los conteni-dos necesarios para poder llevar a cabo las acti-vidades, como medio de intervencin para ob-tener nuestro objetivo final.

Bloque I: atencin prenatalEn esta primera etapa del programa es im-

portante captar precozmente a la gestante para

incluirla en el protocolo de actuacin, haciendohincapi en grupos de educacin maternal. Laatencin se llevar a cabo a travs del programade atencin a la mujer, subprograma de atencinal embarazo y educacin maternal.

La captacin tendr en cuenta en pri-mer lugar los factores de riesgo maternocomo son: Madres adictas a opiceos, cocana o

fumadoras. Edad materna inferior a 20 aos (a ma-

yor edad, menor riesgo). Madres solteras. Patologa durante el embarazo (posible

hemorragia en el tercer trimestre, ane-mias, con intervalos entre los mismos yanestesia o sedaciones en el parto).

Con prdida fetal previa. Multparas. Escasas visitas prenatales (Tabla I).

Bloque II: atencin postnatal Este bloque se basa en la captacin

temprana del recin nacido mediante vi-sita domiciliaria puerperal (5-7 das de vi-da) y su inclusin en el programa de aten-cin al nio (PAN), para su control y se-guimiento. En la captacin temprana delrecin nacido se debe hacer hincapi enlos grupos de riesgo: EAL (episodio aparentemente letal)

antiguo nearmis o sndrome de muer-te sbita abortada.

Prematuridad de menos de 37 sema-nas y menos de 2.500 gramos de peso.

Apgar de menos de 6 a los cinco mi-nutos de vida.

Necesidad de cuidados intensivos. Trastornos respiratorios neonatales. Displasia broncopulmonar. Apnea. Gemelaridad-gemelo de SMSL. Hermano de SMSL.

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Dificultad con la ingestin de ali-mentos (Tabla II).

Evaluacin del programaEntendemos la evaluacin del progra-

ma como un proceso dinmico de autoex-ploracin de las proposiciones planteadasen el mismo, a partir de los resultados ob-tenidos tras su aplicacin. Este proceso derecapacitacin nos permitir emitir juiciosde valor acerca del mismo para, de estemodo, poder abordar las modificacionespertinentes que nos permitan la elabora-cin de nuevas propuestas de accin.

La utilidad de la evaluacin se esta-blece en relacin a dos aspectos funda-mentales: de una parte, que los resultadosse produzcan a tiempo, es decir, en el mo-mento oportuno para que los cambios su-geridos sean pertinentes y viables y, de otraparte, que permita responder a la cuestinacerca del cumplimiento de los objetivosdel programa, as como orientar acerca dequ partes o aspectos no funcionan.

Por tanto, para llevar a cabo la eva-

luacin del programa de prevencin delSMSL, proponemos como elementos fun-damentales a tener en cuenta, de un lado,la participacin de las diversas partes in-teresadas a lo largo del proceso evaluati-vo, es decir, enfermeras, matronas, mdi-cos..., y las propias madres con sus res-pectivas familias y, de otro, sealar las ra-zones por las cuales entendemos que de-ben utilizarse los resultados.

Realizaremos, por tanto, una evalua-cin formativa o, lo que es lo mismo, con-tinua, que se desarrollar durante todo elfuncionamiento del programa para as ob-tener informacin sobre ste, para mejorarlos elementos que lo requieran. Se trata,en suma, de adecuar el proceso didcticoen relacin al progreso del propio progra-ma, todo ello, como sealamos anterior-mente, con el fin de descubrir errores o de-ficiencias del proceso para proceder a sucorreccin y evitar fallos posteriores.

Finalmente, y tras la obtencin de losresultados definitivos y anlisis de los mis-mos, se elaborarn una serie de conclu-

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Contenidos Actividades

Hbitos higinicos Control y seguimiento de la embarazada haciendo un reforzamiento durante el embarazo verbal sobre la modificacin de los hbitos higinicos en todas las

revisiones que se realizan en esta consulta: a las 6-8 semanas/gestacin, 12/14 semanas, 18/20 semanas, 26 semanas, 30, 34/36, 38, 39 y 40 semanas de gestacin.

Charlas o talleres de educacin para la salud sobre hbitos y estilos de vida sanos, que eviten o disminuyan factores de riesgo y mejoren la capacidad de resistencia frente al SMSL.

Formacin entorno Charlas orientadas con el propsito de informar a la poblacin sobre este al SMSL problema de salud, pudindose realizar a dos niveles, individual y

colectivo, y en atencin primaria de salud y atencin especializada. Los grupos de educacin maternal son un excelente espacio para la realizacin de este tipo de actividades.

TABLA I.

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Contenidos Actividades

Hbitos higinicos Reforzamiento verbal sobre modificacin de hbitos higinicos en los controles de salud a los quince das de vida, un mes de vida, dos meses de vida, tres meses de vida, cinco meses de vida, y seis meses de vida

Programa de monitorizacin-Plan de cuidados Registro de la Cuando se prescribe una monitorizacin domiciliana la labor del

monitorizacin enfermero/a en este control del nio sometido a monitorizacin se debe llevar a cabo dentro del programa de visita domiciliaria al lactante, siendo nuestra propuesta la elaboracin de un registro de enfermera que incluya los datos sobre:

El nio Nombre/edadFecha de nacimiento

Aspectos Edad gestacionalepidemiolgicos Peso al nacimiento

Somatometra/peso/talla/p.c./apgar al 1. Apgar al 5Reanimacin: s/noGrupo sanguneo: RhN de hermanosParto: domic./hospital/nico/mltiplePresentacin: ceflica-podlica-nalgas. Cesrea

Perodo neonatal Lactancia: natural/artificialy postnatal Ictericia

VacunacinComportamiento: tranquilo/nerviosoLlantoPosicin normal: decbito superior/ decbito pronoSueo. Sudoracin durante el sueo

Situacin social Tipo de domicilioNivel social: Alto/medio/bajoRazaEdad del padre y de la madreProfesin del padre y de la madre

Madre Estado civilNivel de instruccinHbitos higinicosHbitos txicos habitualesHbitos durante el embarazoTabaco: cantidad al daAlcohol: cantidad al daAntecedentes patolgicos: HIV+HIVOtras infecciones. Control de embarazoVisitas prenatalesN de gestaciones previasAntecedentes de MSLAbortos anteriores.

Antecedentes familiares Muerte sbita infantil: s/noEnfermedades congnitas .../...

TABLA II.

siones categorizadas en cuatro reas deevaluacin:

Impacto sobre los objetivos inicialesdel programa.

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Contenidos Actividades

Informacin a los Ofrecer a los padres informacin precisa sobre el uso y correcta utilizacin padres sobre el delmonitor, as como de las causas por las que puede sonar la alarmamonitor (uso y Algunos puntos a tratar seran:utilizacin El monitor NO es un soporte de vida y por tanto NO va a prevenir los correctos) efectos de la apnea o de la alteracin del ritmo cardaco

El programa de monitorizacin domiciliaria le permite solventar cualquier problema que pueda aparecer debido a la existencia de un equipo humano de personal especializado, equipo de salud, material y los mismos padres

El equipo de tcnicos especialistas se encarga de todos los aspectos relacionados con el monitor, como la rotura del cable, mal contacto con los electrodos, accesorios, documentacin...

El monitor es porttil, y por tanto permite monitorizar al lactante en cualquier lugar

Las alarmas sonarn cuando el monitor detecte: Que el lactante deja de respirar, superndose el lmite de apnea fijado Que los valores del ritmo cardaco superan los valores establecidos Que existen problemas en el aparato

Hay que tener en cuenta que con frecuencia aparecen alarmas debido a mala colocacin de electrodos o inadecuada conexin de los cables

Enseanza a los Informacin sobre las medidas a llevar a cabo en caso de sonar la alarma del padres sobre monitor. Se les informa a los padres y familiares encargados de la custodiala resucitacin del nio, ensendoles:cardiorrespiratoria A. Mirar cuando suene la alarma, primero deben encender la luz y observar:

Si el beb est despierto o dormido Color de sus labios (plidos, azulados, normales) Color de su nariz (plida, azulada o normal)

B.Sentir: debe apoyar la mano sobre el cuerpo de su hijo, normalmente sobrela espalda o trax, y comprobar si est dormido

C.Estimular si el beb no respira o lo hace muy dbilmente, se le debe mover suavemente al principio o ms enrgicamente. Si no responde PEDIR AYUDA!

D.Boca a boca: Si el beb todava no respira se le debe tender sobre una superficie

dura, echndole la cabeza ligeramente hacia atrs; se aplica la boca sobre la boca del beb y se le insufla aire dos veces

E.Buscar el pulso: Se pondrn los dedos ndice y medio en la parte interna de la flexura del

codoF. Si existe pulso:

Pero el beb no respira an, aplquenle sobre sus labios y nariz 20 respiraciones cortas y enrgicas (1 cada 3 segundos). Comprobar la respiracin y volver a comenzar si es necesario

G.Si no existe pulso: Llevarlo inmediatamente al hospital!

TABLA II. Continuacin

Impacto sobre la satisfaccin de losusuarios y educadores.

Calidad en el proceso de aplicacin delprograma.

Costes del Programa.Por tanto, tal y como se dijo al inicio

de este apartado, las conclusiones obteni-das nos permitirn elaborar las modifica-ciones pertinentes dirigidas a la mejora dela calidad total del Programa.

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