TIPO DE PLAN FUN N

% Bonif. % Bonif.

Valor Real Valor Real

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c) 0.45 UF

Honorarios Mdicos Quirrgicos 1.70 VA

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( b) 1.40 VA

Da Cama Especialidades (a3) 3.50 UF

UTI-UCI 6.30 UF

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.75 UF

Da Cama Otros 3.50 UF

Derecho de Pabelln 2.80 VA

Laboratorio 1.00 VA

Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) 1.30 VA

Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA

Kinesiterapia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF

Medicamentos en hospitalizacin 100 UF 11.00 UF

Materiales Clnicos e Insumos 100 UF 5.50 UF

Da Cama Psiquiatra (d) 0.88 UF 10.00 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica ( e ) 2.75 UF 10.00 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (d) 3.50 VA 10.00 UF

Da Cama Clnica de Recuperacin 0.88 UF 10.00 UF

Consulta Mdica 3,000$ (a1) 0.60 UF

Consulta Oftalmolgica 4,000$ 0.65 UF

Consulta Urgencia ( f )(a6) 7,000$ I 0.60 UF

Laboratorio N 1.00 VA

Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) T 1.30 VA

Honorarios Mdicos Ambulatorios (j) E 1.70 VA

Box ambulatorio (j) G 3.50 VA

Derecho de Pabelln (j) R 2.80 VA

Procedimientos (b) A 1.30 VA

Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) M 0.80 VA

Medicamentos Ambulatorios (g) E 1.10 UF

Kinesiterapia D 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF

Consulta Psiquiatra I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF

Psiquiatra Ambulatoria C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF

Fonoaudiologia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF

ptica (h) 2.50 VA 3.00 UF

Prtesis y Ortesis 1.43 VA

Traslados (i) 1.89 VADrogas Citotxicas Administradas en Ciclos de

Quimioterapia 5.18 UF 52.00 UF

Atencin de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria Full Planes Integramedica (a6) excepto Clinica Davila

70 Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM

100

80

Prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos condrogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad

Tiempos de Espera:

Consulta Mdica

Exmenes

Atencin Dental con Descuento

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Intervenciones quirrgicas 30 das

Sin Tope Resonancia Nuclear Magnetica

www.cruzblanca.cl

90%

Solo cobertura Libre Eleccin

15 das

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)

70

80

Sin Tope

100%

(k)

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS

60% DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA

Sin Tope70

(a1.1)CLINICA DAVILA

Sin Tope

Sin Tope

OTRAS PRESTACIONES

UF-Veces Arancel

(a2.2)RED HOSPITALARIA

FULL Planes

INTEGRAMEDICA

Sin Tope

Clinica DavilaSin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO

Slo Libre Eleccin

Habitacin

Individual

Sin Tope

UF - VECES ARANCEL

Sin Tope

7 das Proc. diagnsticos y Teraputicos

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5) Tope Bonificacin

Tope

Bonificacin/Copago Fijo

Ao/Benef/UF Prestador Derivado

GRUPAL

(k)

LIBRE ELECCIN

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CDIGO DE PLAN : 1ISAFA0611 NOMBRE : INTEGRAMEDICA FULL A - 1

a2) Red Hospitalaria

FULL Planes

INTEGRAMEDICA

Sin Tope

Tope

Slo Libre Eleccin

80

Sin Tope

Slo Libre Eleccin

Sin Tope

90

SIN TOPE (a2.1)

Staff Preferente Plan

INTEGRAMEDICA

Ao/Benef/UF

INDIVIDUAL

a) Cobertura Preferente Tope

Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Firma Contratante _____________________________________

Nombre : Nombre :

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por

beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud

Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su

liquidacin.

f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

a1.1) Es prestadores derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA,esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de SaludComplementario si utiliza ste prestador . Tratandose de la cobertura de Honorarios Mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con conveniopara el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.

CLNICA LAS LILAS

CLNICA AVANSALUD

CLNICA TABANCURA

c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slotratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas oms.

Precio Total Plan de Salud Complementario

(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.)

El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificadodentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn envigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio delo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevasprestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin.Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancelen la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad LibreEleccin realice cambios.

Sin Tope

Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional queformen parte de la Red de la Isapre.

a2) RED HOSPITALARIA FULL PLAN INTEGRAMEDICA

NOTAS EXPLICATIVAS

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estacin Central.

INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:a 1) RED AMBULATORIA

a) Cobertura preferencial slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluyereembolso.

PLAN INTEGRAMEDICA FULL A1ISAFA0611

CLNICA VESPUCIO

CLINICA INDISA

CLNICA BICENTENARIO

CLNICA HOSPITAL DEL PROFESOR

CLINICA DAVILA

NOMBRE :CDIGO DE PLAN :

d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin

a.4) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.

a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos deespera definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiariorecibir en estos casos, la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Full . Tratndose dela cobertura de Honorarios Mdicos, slo corresponder cobertura preferente, si utiliza mdicos suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura ser la dela Libre Eleccin.

k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la

oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos

el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicar la regla de bonificacin de doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo

dispuesto en el articulo 190 del DFL N1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

i) Cobertura de traslados slo con indicacin mdica justificada.

e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatologa.

h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicitebonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

a6) La atencin de urgencia ambulatoria y la atencin hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendr la cobertura preferente sealada en el Plan de Salud Complemetario encualquiera de los prestadores sealados en el punto a2) precedente.

b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin querealiza la atencin.

a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especficopara el Plan.

a3) Para determinar la bonificacin de da cama preferente se considerar la Habitacin Individual utilizada por el beneficiario, siempre que sta se encuentre convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.

a.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin deurgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estarafecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte delos gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si laatencin se hubiere efectuado en Clnica INDISA.

en UF segn composicin del grupo familiar

Nombre Arancel

Isapre Cruz Blanca-20

UnidadTope General por Beneficiario k)

UF

Edad (Aos)Hombre Mujer Hombre Mujer

0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.802 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.775 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.5510 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.5515 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.6020 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.9225 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.5030 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.8035 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.6540 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.5545 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.6050 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.9055 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.1060 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.5065 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.0070 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.2575 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50

80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50

Contratante CargasTABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537