Con la publicacin del DSM-IV (AmericanPsychiatric Association, 1994), hoy conocemos12 categoras formales de trastornos de ansie-dad: trastorno de angustia (o trastorno de pni-co) sin agorafobia, trastorno de angustia conagorafobia, agorafobia sin historia de trastornode angustia, fobia social, fobia especfica, tras-torno de ansiedad generalizada, trastorno obse-sivo-compulsivo, trastorno por estrs postrau-mtico, trastorno por estrs agudo, trastorno deansiedad debido a una enfermedad mdica, tras-torno de ansiedad inducido por sustancias ytrastorno de ansiedad no especificado. Se haplanteado la inclusin en el DSM-IV de una de-cimotercera categora, el trastorno mixto ansio-so-depresivo, que actualmente se encuentra enel apndice de los trastornos que merecen unestudio adicional para su posible adicin alDSM-V (Zinbarg y cols., 1994). Adems decrear tres nuevas categoras (trastorno por es-trs agudo, trastorno de ansiedad debido a unaenfermedad mdica y trastorno de ansiedad in-ducido por sustancias), las definiciones de las ca-tegoras existentes fueron objeto de numerosasrevisiones en el DSM-IV. En la tabla 2-1 se re-sumen estas revisiones y se muestran las carac-tersticas diagnsticas esenciales de los principa-les trastornos de ansiedad.

El DSM-IV perpeta el incremento incesan-te en el nmero de categoras de las edicionesprecedentes y de otros grandes esquemas de cla-sificacin de los trastornos mentales (p. ej.,CIE-10; World Health Organization, 1992).As, el DSM-IV incluye 12 trastornos de ansie-

dad, pero slo tres el DSM-II (American Psy-chiatric Association, 1968). Podra considerarseque este aumento obedece a la expansin acu-mulativa de los conocimientos acerca de la na-turaleza de la psicopatologa y de la clasificacinde los trastornos. Sin embargo, muchos investi-gadores (p. ej., Andrews, 1996; Tyrer, 1989) hanexpresado su preocupacin porque la expansinde estas entidades nosolgicas se haya efectuadoa expensas de consideraciones menos empricasacerca de los rasgos compartidos o superpuestosde los trastornos emocionales, lo cual podra te-ner una repercusin mucho mayor, en relacincon los rasgos singulares de cada trastorno, parala prevencin, el estudio etiolgico y la evolu-cin de los trastornos, as como para la predic-cin de su respuesta al tratamiento.

Adems, esta expansin ha puesto en duda suposible validez discriminatoria; en otras pala-bras, se cuestiona si los actuales sistemas de cla-sificacin diferencian por error sntomas y tras-tornos que, en realidad, representan variacio-nes menores de sndromes ms amplios. Porejemplo, muchos trastornos de ansiedad com-parten procesos constituyentes (p. ej., aprensinante situaciones u objetos, acciones protectoraso reductoras de la ansiedad), y desde el puntode vista descriptivo difieren bsicamente (onicamente) en el contenido o foco de la apren-sin (p. ej., preocupacin sobre el rechazo o si-tuaciones embarazosas en la fobia social, preo-cupacin por la contaminacin en el trastornoobsesivo-compulsivo, preocupacin por diver-sas cuestiones cotidianas en el trastorno de an-

15

2 Clasificacin de los trastornosde ansiedadTimothy A. Brown, Psy.D.

Parte I INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD16

Tabla 2-1 Descripcin de las caractersticas principales y de las enmiendas a las definiciones de los principales trastornos de ansiedad introducidas en el DSM-IV

Trastorno

Trastorno de angustia

Trastorno de angustia con agorafobia

Fobia social

Fobia especfica

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno de estrs postraumtico

Caractersticas principales

Crisis de angustias inesperadas y reci-divantes

Preocupacin o inquietud persistentesacerca de nuevas crisis o de susconsecuencias

Cumple los criterios del trastorno deangustia

Agorafobia: miedo/evitacin de situa-ciones en las que pueden sobreve-nir crisis de angustia

Miedo/evitacin acusados de situacio-nes sociales por la posibilidad desentirse humillado o avergonzado

Miedo/evitacin de objetos o situacio-nes circunscritas (p. ej., alturas, lu-gares cerrados, administracin deinyecciones)

Preocupacin crnica excesiva e in-controlable por una serie de acon-tecimientos o actividades (p. ej.,rendimiento laboral, finanzas)

Pensamientos, imgenes o impulsos re-currentes que se experimentan comointrusos (p. ej., dudas excesivas, pen-samientos de contaminacin)

Comportamientos o actos mentalesrepetidos con la intencin de redu-cir el malestar o neutralizar la obsesin

Repeticin persistente de la vivencia (p. ej., pesadillas, imgenes retros-pectivas), malestar y evitacin deestmulos asociados con la exposicin previa al estrs extremo(p. ej., violacin, combate)

Cambios en el DSM-IV

Eliminacin de los especificadores de la intensidad de laangustia (leve, moderada, intensa)

Introduccin de la tipologa de la angustia (inesperada, ligada a la situacin, predispuesta por la situacin)

Recidivante reemplaza al requisito mnimo de cuatrocrisis previas de angustia durante 1 mes

Mayor nfasis en los rasgos cognitivos (p. ej., preocupa-cin por la angustia, apreciaciones cognitivas errneas)

Criterio de cambio significativo del comportamiento rela-cionado con las crisis para cubrir el trastorno de an-gustia sin miedo

Vase el trastorno de angustia

Eliminacin de los especificadores de la intensidad de laagorafobia (leve, moderada, intensa)

Diagnstico permitido en presencia de crisis inesperadasde angustia, si stas se limitan a las situaciones socia-les (es decir, crisis predispuestas por la situacin)

Introduccin de los tipos de fobia (animales, entornos na-turales, situaciones, visin de sangre, otros)

Diagnstico permitido ante crisis inesperadas de angustiaque se confinen a la situacin/objeto de la fobia

Denominacin anterior: fobia simple

Criterio de preocupacin incontrolableUna serie de acontecimientos o actividades reemplaza

al requisito de dos o ms esferas de la preocupacinReduccin de la lista de sntomas asociados de 18 a 6, so-

bre todo por eliminacin de los sntomas vegetativosReemplaza a la categora de trastorno por ansiedad ex-

cesiva como diagnstico de nios/adolescentes

Reconocimiento de las compulsiones mentales/ocultas

Inclusin del criterio diagnstico diferencial relativo a lafrontera de las obsesiones y la preocupacin crnica

Introduccin del especificador con escasa introspeccinpara los casos en que las obsesiones y compulsiones noson admitidas como excesivas o irracionales

Revisin del criterio del acontecimiento traumtico paraexigir una respuesta subjetiva (terror intenso, horror,indefensin)

Introduccin de un especificador evolutivo (agudo, crnico)Introduccin de una nueva categora, el trastorno por estrs

agudo, para cubrir las exposiciones a corto plazo a situa-ciones extremas, poniendo nfasis en los sntomas diso-ciativos

siedad generalizada) o en la forma de la accinprotectora (p. ej., evitacin situacional en laagorafobia, la fobia especfica y la fobia social;compulsiones en el trastorno obsesivo-compul-sito; conductas de seguridad en todos los tras-tornos de ansiedad). De manera anloga, casitodas las terapias cognitivo-conductuales mo-dernas para los trastornos de ansiedad contie-nen los elementos de exposicin (situacional,imaginaria o interoceptiva), terapia cognitiva yejercicios entre una sesin y otra, que varanfundamentalmente en su contenido y en el pro-ceso. Aunque la diferenciacin pueda ayudar acomprender la naturaleza del trastorno, persis-te la duda emprica acerca de si estas manifesta-ciones son lo suficientemente diferentes (p. ej.,ms all de las variaciones de contenido) comopara separarlas. El objetivo de este captulo esrevisar los problemas, las pruebas empricasexistentes y las lneas futuras de investigacinque tratan de la validez de las diferentes catego-ras de trastornos de ansiedad.

Poseen los trastornos de ansiedadescasa validez discriminatoria?

Como se ha sealado en el apartado anterior,el aumento incesante en el nmero de catego-ras diagnsticas de los trastornos de ansiedad hallevado a cuestionar su validez discriminatoria.A menudo, para respaldar estas dudas se citanlos siguientes datos: escasa fiabilidad diagnsti-ca (concordancia entre los evaluadores) y tasaelevada de asociacin entre ansiedad y trastor-nos del estado de nimo. En la mayora de losestudios efectuados hasta la fecha, estos temasse han abordado desde un plano descriptivo ydiagnstico, por lo que la fiabilidad diagnsticay la informacin sobre la comorbilidad no per-miten extraer conclusiones definitivas acerca dela extensin o naturaleza del solapamiento entrelos trastornos de ansiedad (Brown y Chorpita,1996). De cualquier modo, pese a la plausibili-dad de las dems explicaciones (v. los apartadossiguientes), la escasa fiabilidad y la elevada co-morbilidad entre los diagnsticos son compa-tibles con la hiptesis de que los trastornos de

ansiedad no representan entidades diferentes.Adems, segn algunos indicios, una ampliagama de trastornos emocionales responde deforma anloga a la misma terapia psicosocial ofarmacolgica, y las pruebas del solapamientode las bases neurobiolgicas de estos trastornosapuntan ms semejanzas que diferencias entrelos diagnsticos.

Fiabilidad diagnsticaLa fiabilidad diagnstica se refiere al grado de

concordancia entre dos (o ms) evaluadores oentrevistadores independientes en cuanto a lapresencia o ausencia de un determinado diag-nstico. El mtodo para investigar la fiabilidaddiagnstica de los trastornos de ansiedad sueleadoptar una de dos variantes test-retest o m-todo simultneo y, en ambos casos, consiste enel uso de entrevistas clnicas estructuradas comola Entrevista Estructurada para Trastornos deAnsiedad del DSM-IV (Anxiety Disorders Inter-view Schedule for DSM-IV, ADIS-IV; Di Nardo ycols., 1994) y la Entrevista Clnica Estructuradapara Trastornos del Eje I del DSM-IV (Structu-red Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders,SCID; First y cols., 1996):

1. Test-retest: el paciente es entrevistado, endos ocasiones diferentes, por distintos eva-luadores (p. ej., Di Nardo y cols., 1993,1995).

2. Test simultneo: la entrevista diagnstica segraba en una cinta de vdeo o de audio y sesomete al anlisis de evaluadores indepen-dientes (p. ej., Riskind y cols., 1987; Skre ycols., 1991).

El ndice ms utilizado de la concordancia en-tre varios evaluadores es, en ambos casos, el esta-dstico kappa (; Fleiss y cols., 1979), que varade 0 (escasa concordancia) a 1 (concordancia to-tal). Desde luego, la estrategia basada en entre-vistar a los pacientes en distintas ocasiones es lams rigurosa para conocer la fiabilidad diagns-tica, porque introduce varias fuentes potencialesde desacuerdo que no se dan con el mtodo de laentrevista nica (p. ej., variacin en la informa-cin del paciente, cambio del estado clnico).

Captulo 2 Clasificacin de los trastornos de ansiedad 17

Aunque estos aspectos podran considerarse li-mitaciones de este mtodo, la entrevista nicatambin ha recibido crticas porque puede ofre-cer una estimacin exageradamente optimista dela fiabilidad diagnstica (p. ej., el juicio de eva-luadores independientes puede verse enorme-mente influido por la naturaleza y la magnitudde las preguntas posteriores efectuadas por elprimer entrevistador; el evaluador no siempreconoce la estabilidad a corto plazo de los snto-mas ni de las indicaciones del paciente); estosfactores pueden influir en la confianza para emi-tir juicios sobre la presencia o ausencia de undiagnstico del DSM (Segal y cols., 1994).

Aunque se continan efectuando estudios agran escala sobre la fiabilidad de las categoras delos trastornos de ansiedad y del estado de nimodel DSM-IV (p. ej., Di Nardo y cols., 1995), losdatos basados en las definiciones del DSM-III-R(American Psychiatric Association, 1987) reve-lan que estos diagnsticos comportan grados di-ferentes de concordancia (Di Nardo y cols.,1993; Mannuzza y cols., 1989; Williams y cols.,1992). La tabla 2-2 resume los resultados de tresestudios a gran escala sobre los trastornos de an-siedad y del estado de nimo del DSM-III-R. Enestos tres estudios se aplic el mtodo del test-retest pero se utilizaron entrevistas estructuradasdiferentes; Di Nardo y cols. (1993) utilizaron laversin revisada de la ADIS (ADIS-R; Di Nardoy Barlow, 1988); Mannuzza y cols. (1989) em-plearon la versin Ansiedad de la Escala paraTrastornos del Estado de nimo y Esquizofrenia(SADS-LA; Fyer y cols., 1985), y Williams ycols. (1992) utilizaron la SCID. Si se siguen lasnormas habituales para la interpretacin de kap-pa ( 0,75, concordancia excelente; = 0,60-0,74, buena concordancia; = 0,40-0,59, con-cordancia regular, y < 0,40, mala concordancia;Shrout y cols., 1987), los resultados obtenidos almenos en dos de estos estudios revelan que cate-goras como el trastorno de angustia con agorafo-bia y el trastorno obsesivo-compulsivo muestranuna fiabilidad buena o excelente. Sin embargo,algunas categoras (p. ej., trastorno de ansiedadgeneralizada, distimia) muestran una concor-dancia regular, como mucho.

Los anlisis de las fuentes de desacuerdo se-alan varios factores que contribuyen a la faltade fiabilidad (Chorpita y cols., 1998b; Di Nardo

y cols., 1995; Mannuzza y cols., 1989). El moti-vo ms comn de discordancia entre los estu-dios es la variacin en la informacin (los pa-cientes aportan informacin diferente a los dosentrevistadores), motivo que justific el 51 %de las discrepancias del estudio de Mannuzza ycols. (1989). El error de los entrevistadores seha reconocido como otra fuente comn de des-acuerdo (p. ej., 26 % en el estudio de Mannuzzay cols., 1989). Tras revisar la muestra original(N = 267), Di Nardo y cols. (1993), Chorpita ycols. (1998b) describieron tres factores queguardaban una relacin significativa con la faltade fiabilidad diagnstica: a) presencia o ausenciade otros diagnsticos (comorbilidad), b) grave-dad del trastorno y c) presencia o ausencia desntomas definitorios claros (p. ej., compulsio-nes, evitacin fbica). En concreto, los estadsti-cos kappa diferan significativamente en los ca-sos con ms de un diagnstico, menor gravedad

Parte I INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD18

Tabla 2-2 Resumen de los estudios de fiabilidad entre los evaluadores de los trastornos de ansiedad y del estado de nimo del DSM-III-R

Di Nardo Mannuzza Williamsy cols. y cols. y cols.(1993) (1989) (1992)

n n n

Trastorno de angustia 044 0,39 53 0,79 Trastorno de angustia 053 0,71 34 0,81 035 0,58a

con agorafobiaTrastorno de ansiedad 108 0,53 11 0,27 008 0,56a

generalizadaFobia social 084 0,66 51 0,68 023 0,47a

Fobia simple 047 0,63 30 0,29 020 0,52a

Trastorno 024 0,75 13 0,91 027 0,59a

obsesivo-compulsivoTrastorno de estrs 008 0,55

postraumticoDepresin mayor 046 0,55 121 0,64a

Distimia 025 0,35 023 0,40a

n, nmero de casos en los que el diagnstico fue asignadopor uno o ambos evaluadores; , kappa; todos los valores de kap-pa se refieren a los diagnsticos clnicos actuales (aunando losdiagnsticos principales y adicionales).

a El trastorno de angustia y el trastorno de angustia con agora-fobia se aunaron bajo la misma categora en este estudio.

clnica y ningn sntoma franco (p. ej., manifes-tacin del trastorno obsesivo-compulsivo exclu-sivamente por obsesiones).

Las fuentes detectadas por Chorpita y cols.(1998b) para explicar la falta de fiabilidad se co-rresponden con cuestiones y problemas impor-tantes para la clasificacin de los trastornosemocionales. El hecho de que la gravedad clni-ca se asocie significativamente con la ausenciade fiabilidad (es decir, desacuerdos en cuanto asi los sntomas iniciales sobrepasan o no alcan-zan el umbral del DSM) habla del sistema cate-grico puro de los mtodos actuales de clasifica-cin. Si se admite que los rasgos constituyentesde los trastornos (o los propios constructos delos trastornos) son dimensionales y operan a lolargo de un espectro continuo (p. ej., Vreden-berg y cols., 1993), entonces un sistema de clasi-ficacin que imparta un corte categrico (es de-cir, la variabilidad en la expresin sintomtica seana a ambos lados de la dicotoma) lleva impl-cito cierto grado de error en la medicin. Mu-chos investigadores han advertido dificultadescon este mtodo y han propugnado otros siste-mas que incorporen un componente dimensio-nal a la clasificacin (Frances y cols., 1990).

Adems, Chorpita y cols. (1998b) encontra-ron que la comorbilidad se hallaba significativa-mente vinculada a las discrepancias en los juiciosdiagnsticos. Cuando existen dos o ms diagns-ticos potenciales, se acrecienta el riesgo de des-acuerdo, pues los investigadores podran no coin-cidir en la necesidad de subsumir los rasgos deun trastorno debajo de otro (p. ej., representanlos sntomas de la ansiedad social una fobia socialo se explican mejor por el trastorno de angustiacon agorafobia, es decir, por el miedo a una eva-luacin negativa o a padecer una crisis de angus-tia en pblico?). De hecho, sta se ha considera-do una fuente comn de discrepancia diagnsti-ca (Di Nardo y cols., 1995) y se relaciona conotro aspecto importante de la validez discrimi-natoria potencialmente baja para los trastornosemocionales: la elevada tasa de comorbilidad.

Comorbilidad diagnsticaLos escpticos en torno a la discriminacin

de los trastornos emocionales citan con fre-

cuencia las pruebas coherentes y slidas acercade la elevada comorbilidad entre los trastornosde ansiedad y del estado de nimo (Andrews,1990; Tyrer, 1989). En los estudios de comor-bilidad suele sealarse que al menos la mitadde los individuos que padecen principalmenteun trastorno de ansiedad manifiestan uno oms diagnsticos adicionales en el momentode la evaluacin (p. ej., Brawman-Mintzer ycols., 1993; Brown y Barlow, 1992; Sandersony cols., 1990b). Los resultados de un amplioestudio (N = 468) de las categoras del DSM-III-R, en el que los pacientes acudieron a uncentro especializado en trastornos de ansie-dad, se resumen en la tabla 2-3 (Brown y Bar-low, 1992). Conviene recordar que ste, comootros estudios, probablemente ofrezca estima-ciones conservadoras de la comorbilidad diag-nstica debido a los lmites en la capacidad degeneralizar los datos, por ejemplo, la naturale-za de los criterios de inclusin y exclusin em-pleados (los criterios de exclusin consistieronen trastornos por el consumo activo de sustan-cias y la presencia de riesgo de suicidio) y elmedio ambulatorio. No obstante, las tasas decomorbilidad de muchas categoras eran bas-tante elevadas. As, en consonancia con otrosestudios (p. ej., Brawman-Mintzer y cols.,1993), ms del 80 % de los pacientes con diag-nstico primario de trastorno de ansiedad ge-neralizada presentaba como mnimo otrodiagnstico. En el estudio de Brown y Barlow(1992), este trastorno tambin supuso el diag-nstico adicional ms comn. Estos hallazgos,junto con las pruebas de que el trastorno deansiedad generalizada comporta una fiabilidaddiagnstica baja o regular (Di Nardo y cols.,1993; Mannuzza y cols., 1989; Williams ycols., 1992), azuzaron el debate surgido du-rante la elaboracin del DSM-IV acerca de siel trastorno deba desplazarse al apndice,donde se encontraban los trastornos que re-queran ms estudio, dada la incertidumbresobre su existencia como sndrome indepen-diente (este tema se ha expuesto con ms deta-lle en Brown y cols., 1994).

No obstante, debido en parte a su naturalezadescriptiva, los datos de comorbilidad no tienengrandes implicaciones para establecer o refutarla validez discriminatoria de los constructos de

Captulo 2 Clasificacin de los trastornos de ansiedad 19

los trastornos emocionales. Las diversas expli-caciones conceptuales de la comorbilidad diag-nstica son lo suficientemente extensas comopara respaldar o invalidar las entidades nosol-gicas y conceptualizaciones actuales de los tras-tornos emocionales (Blashfield, 1990; Frances ycols., 1990). Entre las razones por las que la co-morbilidad cuestiona los sistemas actuales declasificacin se encuentra la posibilidad de quedichos trastornos coexistan, en parte, porque:a) comparten criterios definitorios superpues-tos, y b) representan variaciones intrascendentesde un sndrome genrico ms amplio, segregadoerrneamente por el sistema de clasificacin.En cuanto a la primera explicacin, los criteriossintomticos asociados del trastorno de ansie-dad generalizada, segn la definicin actual deDSM-IV, se solapan, por ejemplo, casi entera-mente con las caractersticas definitorias de ladepresin mayor y de la distimia (p. ej., altera-

ciones del sueo, fatigabilidad, problemas deconcentracin, inquietud). Este solapamientopodra contribuir a la tasa intrnsecamente ele-vada de comorbilidad entre el trastorno de an-siedad generalizada y los trastornos del estadode nimo (p. ej., Brown y Barlow, 1992; Sander-son y cols., 1990a), si bien el DSM-IV trata decorregirlo con una norma jerrquica, segn lacual no debe designarse ningn caso como tras-torno de ansiedad generalizada si sus manifesta-ciones suceden slo durante un trastorno del es-tado de nimo. La segunda explicacin sostieneargumentos segn los cuales los sistemas de cla-sificacin se han vuelto hasta tal punto puntillo-sos que separan artificialmente trastornos de ca-rcter ms genrico (Tyrer, 1989).

Entre las explicaciones por las que la comorbi-lidad no entraa problemas nosolgicos actualesse encuentra la posibilidad de que los trastornoscoexistan en parte por la presencia de artefactos,

Parte I INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD20

Tabla 2-3 Porcentajes de diagnsticos complementarios entre pacientes con trastornos de ansiedad y del estado de nimo

Diagnstico principal del DSM-III-R

TA TAA FSo TAG TOC FSi TDMDiagnstico adicional (n = 35) (n = 197) (n = 76) (n = 38) (n = 25) (n = 25) (n = 13) Totala

Cualquier diagnstico 37 51 45 82 56 20 61 50

Trastornos de ansiedadTrastorno de angustia (TA) 04 18 00 00 08 06Trastorno de angustia 05 18 12 04 15 09

con agorafobia (TAA)Fobia social (FSo) 06 13 29 24 00 23 14Trastorno de ansiedad 20 30 17 04 08 23 23

generalizada (TAG)Trastorno obsesivo- 03 01 01 03 00 15 02

compulsivo (TOC)Fobia simple o especfica (FSi) 03 07 09 16 04 08 00 07

Trastornos del estado de nimoTrastorno depresivo 09 12 11 11 12 04 11

mayor (TDM)Distimia 03 06 13 18 28 00 00 09TDM o distimia 11 17 20 29 40 04 00 18

a Frecuencia total con que se asign esta categora como diagnstico adicional.Adaptado de Brown TA, Barlow DH: Comorbidity Among Anxiety Disorders: Implications for Treatment and DSM-IV. Journal of Con-

sulting and Clinical Psychology 60:835-844, 1992. Copyright 1992 by the American Psychological Association. Reproducido con autori-zacin.

como las tasas iniciales de incidencia en las con-diciones del estudio, porque emergen de unamisma ditesis, y porque los rasgos de un trastor-no operan como factores de riesgo para el otro(p. ej., la agorafobia intensa lleva a una alteracindel estado de nimo en razn de la desesperacin,la restriccin de la movilidad, etc.). Como ilus-tracin del primer motivo, se sabe que despusdel trastorno de ansiedad generalizada (23 %), lafobia social (14 %) result el diagnstico adicio-nal ms comn en el estudio de Brown y Barlow(1992). Este resultado podra reflejar ms bien elhecho de que la fobia social representara un diag-nstico prevalente en este centro y no tanto unproblema potencial de los lmites de esta catego-ra. La segunda explicacin resulta curiosa porcuanto se alinea con las teoras actuales de lostrastornos emocionales, segn las cuales la ansie-dad y los trastornos del estado de nimo emanande factores vulnerables compartidos de tipo ge-ntico, biolgico y psicosocial (p. ej., Barlow ycols., 1996). Atendiendo a estos argumentos, quese detallan ms adelante en este captulo, cabeadmitir cierto grado de coexistencia entre lostrastornos debido a races etiolgicas comunes.

De todas maneras, otros aspectos de la co-morbilidad mantienen las dudas en torno a la va-lidez discriminatoria de los trastornos de ansie-dad y del estado de nimo. Los hallazgos recien-tes sealan que el tratamiento psicosocial de undeterminado trastorno de ansiedad induce undescenso significativo de los dems trastornos(alteraciones de la ansiedad y del estado de ni-mo) no incluidos en el tratamiento (Borkovec ycols., 1995; Brown y cols., 1995a). As, Brown ycols. (1995a) examinaron la evolucin de losdiagnsticos asociados de una muestra de 126pacientes reclutada para un programa breve deterapia psicosocial (11 sesiones) del trastorno deangustia con evitacin agorafbica mnima. An-tes del tratamiento, el 26 % de los pacientes ha-ba sido diagnosticado, adems, de trastorno deansiedad generalizada. La tasa asociada de tras-torno de ansiedad generalizada se redujo signifi-cativamente hasta el 7 % despus del tratamien-to y se mantena baja a los 2 aos de seguimiento(9 %). Pese a que resulta tentador atribuir el des-censo a factores como la generalizacin del tra-tamiento (p. ej., los elementos de la terapia,como la reestructuracin cognitiva, contaban

con el poder suficiente para reducir los sntomasdel trastorno de angustia y del trastorno de an-siedad generalizada), las pruebas de la resistenciadel trastorno de ansiedad generalizada a las tera-pias psicosociales y farmacolgicas actuales miti-gan la credibilidad de esta explicacin (Brown ycols., 1994). Ms bien, el descenso brusco deltrastorno de ansiedad generalizada podra expli-carse por otros factores como la falta de inde-pendencia de los trastornos, el error aleatorio dela medicin (p. ej., falta de fiabilidad diagnstica)y el error sistemtico de la medicin (p. ej., lascaractersticas de la demanda para notificar bienpor exceso los sntomas iniciales o bien por de-fecto los finales) (Brown y Barlow, 1992).

No obstante, al examinar la comorbilidad total(es decir, al aunar todos los diagnsticos adicio-nales) se obtuvo un curioso patrn. Durante esteanlisis se mantuvo el descenso significativo en-tre la comorbilidad general inicial y final (del 40al 17 %). Sin embargo, la tasa de comorbilidad alos 2 aos de seguimiento se haba incrementadohasta una cifra (30 %) que no difera significati-vamente de la previa al tratamiento. Esto ocurripese a que, en conjunto, los pacientes con tras-torno de angustia conservaron o mejoraron losbeneficios durante el intervalo de seguimiento, loque revela una considerable autonoma de lossntomas del trastorno de angustia con respecto ala comorbilidad general. Aunque estos datos sonde carcter descriptivo y altamente especulativo,se podran interpretar segn la explicacin demodelos de comorbilidad y otros de carcter te-rico, por la cual los trastornos emergen a partirde puntos vulnerables comunes. En concreto, sibien la terapia cognitivo-conductual mejor pornorma los sntomas y mantuvo los procesos deltrastorno de angustia, es posible que esta inter-vencin no redujera de manera sustancial los ras-gos de predisposicin general (p. ej., rasgos delafecto negativo), de suerte que los pacientes setornaran vulnerables a la aparicin o a la resisten-cia de los dems trastornos.

Falta de especificidad de la respuesta teraputica

Si bien la capacidad para extraer conclusionesacerca de la validez de un trastorno basndose en

Captulo 2 Clasificacin de los trastornos de ansiedad 21

su respuesta al tratamiento es limitada, el hechode que muchos trastornos respondan de maneraanloga a un mismo tratamiento psicosocial o far-macolgico se ha citado como otra prueba de susolapamiento (p. ej., Hudson y Pope, 1990; Tyrery cols., 1988). El hallazgo de que multitud de tras-tornos emocionales (p. ej., depresin mayor, disti-mia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno deangustia) respondan de forma similar a la medica-cin antidepresiva se ha interpretado como un n-dice de la superposicin o de la fisiopatologa co-mn de estos sndromes (p. ej., Hudson y Pope,1990). En uno de los estudios ms amplios efec-tuados hasta la fecha sobre este tema, Tyrer y cols.(1988) trataron a 210 pacientes ambulatorios contrastorno de ansiedad generalizada, trastorno deangustia o distimia, con una de estas cinco inter-venciones: diazepam, dotiepina, placebo, terapiacognitivo-conductual o un programa de autoayu-da. Si bien despus del tratamiento se observaronalgunas diferencias (p. ej., el diazepam surti me-nos efecto que la dotiepina, la terapia cognitivo-conductual o la autoayuda), no se hallaron di-ferencias entre los grupos diagnsticos. En vistade la ausencia de diferencias en la respuesta tera-putica de los grupos diagnsticos, Tyrer y cols.concluyeron que el diagnstico diferencial de lostrastornos de ansiedad y del estado de nimo noconstitua una base cabal para la prescripcin deltratamiento. No obstante, estas conclusiones seencuentran limitadas por varios motivos, entreotros, la falta de datos sobre la evolucin a largoplazo y de tratamientos especficamente desarro-llados para combatir las manifestaciones cardi-nales sostenedoras de los trastornos en cuestin(p. ej., Brown y cols., 1993; Craske y Barlow,1993; Young y cols., 1993).

Limitaciones de los estudiosexistentes sobre la clasificacinde los trastornos emocionales

Es cierto que la bibliografa revisada en estecaptulo aporta, hasta el momento, claves sobrelos lmites entre los trastornos y la validez de lanosologa actual de los trastornos emocionales,pero la mayora de estos estudios adolecen de

problemas de diseo que limitan su aportacinal tema. De hecho, la mayora de los estudiossobre la validez de la clasificacin de los trastor-nos de ansiedad y del estado de nimo tienen uncarcter diagnstico (p. ej., estudios familiares yen gemelos) (Andrews y cols., 1990; Kendler ycols., 1992a) o se han centrado en rasgos dimen-sionales de una categora concreta (p. ej., eva-luaciones psicomtricas de los rasgos constitu-yentes de un trastorno del DSM) (Marten ycols., 1993). Como ya hemos sealado amplia-mente en otro lugar (Brown, 1996; Brown yChorpita, 1996), el enfoque categorial de an-lisis ofrece muchas limitaciones (Costello, 1992;Livesley y cols., 1994). Por ejemplo, los estudiosefectuados desde el plano diagnstico (comor-bilidad, agregacin gentica o familiar, compa-raciones entre diagnsticos) se encuentran res-tringidos por la observancia de las definicionesde los trastornos del sistema clasificador (es de-cir, los investigadores, al utilizar los diagnsti-cos como unidades de anlisis, aceptan o se en-cuentran ligados de manera implcita a la enti-dad nosolgica objeto de la evaluacin). Msan, los anlisis de carcter diagnstico se basansobre todo en datos que no reflejan la naturalezadimensional de los fenmenos psicopatolgicos.La categorizacin de las variables dimensionalessuele omitir una informacin valiosa al aunar deforma artificial (y a menudo errnea) la varia-bilidad por encima y por debajo de un umbralarbitrario (p. ej., presencia o ausencia de un tras-torno del DSM-IV). Adems de reducir el po-der estadstico y de limitar la capacidad paradetectar relaciones uni o multivariadas ms com-plejas, esta categorizacin introduce, a menudode forma innecesaria, un error de medicinadicional. En el estudio de Chorpita y cols.(1998b), revisado anteriormente en este captu-lo, las discordancias entre los entrevistadores entorno a si los rasgos de un trastorno satisfacan osobrepasaban el umbral del DSM constituyeronuna fuente habitual de falta de fiabilidad. Enotro ejemplo claro de este fenmeno, el estudioa gran escala de la fiabilidad diagnstica de lostrastornos de ansiedad del DSM-III-R, Di Nar-do y cols. (1993) observaron que los especifica-dores de la intensidad de la agorafobia del DSM(es decir, leve, moderada, intensa) posean unafiabilidad mnima, lo que contribuy a eliminar-

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los del DSM-IV. Este hecho sucedi pese a quela correlacin de orden cero entre las califica-ciones dimensionales sobre la evitacin agora-fbica del primero y del segundo entrevistadorera muy elevada (r = 0,81). En consecuencia, sibien se obtuvo una gran concordancia en el pla-no dimensional, el error aument al sumarse lacategorizacin a estas calificaciones.

En cambio, cuando la evaluacin tuvo lugaren el plano dimensional, se examinaron las in-terrelaciones entre los sntomas y los sndro-mes, as como la magnitud en que la estructuralatente de estos rasgos se corresponda con laespecificada por los grandes esquemas de clasi-ficacin, como el DSM-IV. Los mtodos demodelacin estructurada mediante ecuacionespodran servir para examinar la covariacintransversal y longitudinal de estos factores la-tentes, ajustando el error de medicin y el posi-ble error terico (p. ej., extrayendo la varianzacompartida del mtodo de las relaciones o vasexaminadas).

Se estn publicando estudios sobre clasifica-cin de los trastornos emocionales que abordanvarios dominios y caractersticas dimensionales(Brown y cols., 1998; Spence, 1997; Zinbarg yBarlow, 1996). Spence (1997) examin la es-tructura de los sntomas de ansiedad de 698 ni-os (de 8 a 12 aos) mediante un anlisis facto-rial confirmatorio de un cuestionario sobre lafrecuencia de los sntomas de 6 constructos delDSM-IV: trastorno de angustia, trastorno deansiedad por separacin, fobia social, fobia es-pecfica, trastorno obsesivo-compulsivo y tras-torno de ansiedad generalizada. En compara-cin con los modelos rivales, donde se aunaronlos trastornos o donde se constrieron los fac-tores para que fueran ortogonales, el modelohexafactorial proporcion el mejor ajuste de losdatos. A pesar de su independencia factorial, losseis factores mrbidos mostraban gran interco-rrelacin (r = 0,67-0,88). No obstante, la cova-rianza considerable de estos factores latentes seexplic satisfactoriamente por un modelo deorden superior en el que los seis factores mr-bidos se introdujeron significativamente dentrode un nico factor de segundo orden. Este mo-delo de orden superior resulta congruente conlos fundamentos de la nosologa del DSM-IV,donde se afirma que el trastorno de angustia, el

trastorno de angustia por separacin, la fobiasocial, la fobia especfica, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad generali-zada, pese a sus diferencias, pertenecen a unamisma familia. Este modelo de orden superiorse replic con una segunda cohorte y mostrsolidez entre ambos sexos y entre los grupos deedad. Aunque esta investigacin se hallaba algolimitada por el uso de una sola medida de carc-ter subjetivo y de una muestra no clnica, almargen de no incluir ningn factor de depre-sin (es decir, los trastornos del estado de ni-mo pueden solaparse considerablemente conalgunos trastornos de ansiedad, como el tras-torno de ansiedad generalizada), sus resultadosparecen alentadores en relacin con la corres-pondencia entre la estructura latente obteniday la nosologa esbozada en el DSM-VI.

Un ejemplo reciente del campo de los tras-tornos de la ansiedad del adulto es el estudio deZinbarg y Barlow (1996). El anlisis factorialexploratorio, efectuado en este estudio, de di-versos cuestionarios sobre las caractersticas delos trastornos de ansiedad dio una estructurafactorial altamente concordante con la nosolo-ga del DSM-III-R (es decir, ansiedad social,disforia generalizada, agorafobia, miedo al mie-do, obsesiones y compulsiones, miedos especfi-cos). Los anlisis de la funcin discriminatoriatambin apoyaron el DSM-III-R y sealaronque determinados grupos diagnsticos (defini-dos por los diagnsticos principales establecidosa travs de entrevistas estructuradas) exhibanperfiles caractersticos en las puntuaciones fac-toriales generadas a partir de un anlisis facto-rial de orden superior. Pese a su carcter prome-tedor, destacado por los autores, estos datos seencontraban limitados por algunos elementos,tales como el uso preponderante de medidas deautoevaluacin (p. ej., la varianza del mtodopodra justificar parte de la estructura observa-da) y la escasa representacin de los trastornosdel estado de nimo (es decir, los sntomas de-presivos se evaluaron con una sola medida, unaescala en fase de desarrollo psicomtrico). Unavez ms, esta ltima limitacin tiene importan-cia, habida cuenta de que los trastornos del esta-do de nimo (depresin mayor, distimia) pue-den plantear ms problemas fronterizos con al-gunos trastornos de ansiedad que los dems

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trastornos de ansiedad (Brown y cols., 1995,1998; D.A. Clark y cols., 1994; Starcevic, 1995).

Modelos conceptuales y pruebasde la estructura y patogeniade los trastornos de ansiedady del estado de nimo

Tradicionalmente, en los estudios dimensio-nales de la ansiedad y de la depresin se ha ha-llado un solapamiento considerable de estosconstructos. Por ejemplo, las intercorrelacio-nes entre las medidas de autoevaluacin msutilizadas (p. ej., Inventario de Ansiedad Esta-do-Rasgo [State-Trait Anxiety Inventory, STAI],Inventario de Depresin de Beck [Beck Depres-sion Inventory]) y las escalas de evaluacin clni-ca de la ansiedad y de la depresin (p. ej., Escalade Hamilton para la Ansiedad [Hamilton An-xiety Rating Scale, HARS] y Escala de Hamiltonpara la Depresin [Hamilton Depression RatingScale, HDRS]) suelen superar el 0,70 (L.A.Clark y Watson, 1991; Kendall y Watson,1989). Estos datos, unidos a los estudios yamencionados de carcter sindrmico, explicanque los investigadores se pregunten si la ansie-dad y la depresin clnicas representan, en rea-lidad, fenmenos empricamente distintos.L.A. Clark y Watson (1991) abordaron estetema y concluyeron, sobre la base de la biblio-grafa revisada, que si bien la ansiedad y la de-presin comparten un elemento inespecficosignificativo que abarca el sufrimiento afectivogeneral y otros sntomas comunes, ambos cons-tructos se pueden diferenciar a travs de algu-nos rasgos singulares. L.A. Clark y Watson(1991) propusieron una estructura tripartitapara la ansiedad y la depresin:

1. Afecto negativo: sntomas de sufrimiento ge-neral, como preocupacin, irritabilidad ytensin.

2. Afecto positivo: definido por el grado de inte-gracin placentera con el ambiente y carac-terizado por rasgos como el buen humor, lasociabilidad, la energa y el entusiasmo.

3. Hiperactividad vegetativa: caracterizada porsntomas como taquicardia, disnea y tem-blor.

En su propuesta original, el modelo tripartitoestableca que el afecto negativo es un rasgocompartido por los trastornos de ansiedad y delestado de nimo (es decir, los sntomas de ten-sin, preocupacin, irritabilidad, etc. se dan enambas enfermedades). No obstante, la hiperac-tividad vegetativa es especfica de la ansiedad.En cambio, la ausencia de afecto positivo (anhe-dona) se considera un rasgo que separa los tras-tornos del estado de nimo de los trastornos deansiedad.

Han surgido estudios complejos con mues-tras de adultos y de nios, en favor de la estruc-tura tripartita (p. ej., Chorpita y cols., 1998a;Joiner y cols., 1996; Watson y cols., 1995a),aunque gran parte de los trabajos se han efec-tuado con muestras anlogas o muestras clnicassin una elevada representacin de los trastornosde ansiedad o del estado de nimo (p. ej., Wat-son y cols., 1995b). Si bien la intencin primiti-va inicial del modelo tripartito era delimitar losrasgos compartidos y singulares de los trastor-nos de ansiedad y del estado de nimo, en inves-tigaciones posteriores se ha sealado que estemodelo podra revestir gran inters para enten-der la patogenia de estos trastornos. En concre-to, aunque no se disponga de pruebas conclu-yentes sobre la activacin vegetativa, los datosrevelan que el afecto negativo y quiz el positivoconstituyen rasgos de la vulnerabilidad frente ala aparicin de trastornos emocionales. As, porejemplo, el afecto negativo muestra una estabi-lidad temporal considerable (p. ej., correlacio-nes test-retest al cabo de 12 aos >0,70); tieneun componente hereditario fuerte, y, como fac-tor de orden superior, justifica la covarianza o elcarcter comn de las dimensiones sintomticasde orden inferior (p. ej., Costa y McCrae, 1988;Tellegen y cols., 1988; Watson y Clark, 1984;v. la revisin de Watson y cols., 1994). Pese a sugnesis independiente, los constructos del afec-to negativo y del afecto positivo coinciden engrado considerable con los constructos de lavulnerabilidad del rasgo que proponen otrasteoras vanguardistas como las de Gray (1987),Eysenck (1970) y Barlow y cols. (1996). El afec-

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to negativo, por ejemplo, es un constructo simi-lar a la inhibicin conductual, el neuroticismo yla aprensin ansiosa de los modelos de Gray,Eysenck y Barlow, respectivamente. El cons-tructo del afecto positivo se parece a la activa-cin conductual y extraversin de los modelosde Gray y Eysenck, respectivamente. La activa-cin vegetativa se ha considerado un reflejo delsistema de lucha o huida del modelo de Gray(1987) (Barlow y cols., 1996; Fowles, 1995).

Estas conceptualizaciones sobre la patogeniade la ansiedad y de la depresin pueden influirmucho en las cuestiones relativas a la clasifica-cin de los trastornos emocionales. As, estosmodelos propugnan que los trastornos de ansie-dad y del estado de nimo surgen de dimensio-nes de vulnerabilidad comunes, aserto que justi-ficara la elevada tasa de su coexistencia (es de-cir, los trastornos de ansiedad y del estado denimo muestran comorbilidad debido, en parte,a que emergen de las mismas fuentes etiolgi-cas). Las pruebas genticas recientes coincidencon esta tesis. En un estudio de 1.033 parejas degemelas evaluadas de forma enmascarada o cie-ga, Kendler y cols. (1992a) concluyeron, porejemplo, que el trastorno de ansiedad generali-zada era una anomala con un carcter modera-damente familiar; la heredabilidad se estim entorno al 30 % (el resto de la variacin en la sus-ceptibilidad al trastorno podra explicarse porfactores ambientales no compartidos por losgemelos adultos). Las dems investigacionessobre muestras gemelares tanto exclusivamentefemeninas (Kendler y cols., 1992b) como mix-tas (Roy y cols., 1995) han revelado que existeuna clara influencia gentica en el trastorno deansiedad generalizada y que los factores genti-cos son totalmente compartidos con la depre-sin mayor. Adems, se ha considerado que lostrastornos de ansiedad y del estado de nimocomparten vulnerabilidades biolgicas. A pesarde la implicacin de diversos sistemas neuro-transmisores (p. ej., cido -aminobutrico-benzodiazepinas, noradrenrgico y serotoni-nrgico) y de ciertas reas del sistema lmbico(p. ej., sistema septohipocmpico) (Cowley yRoy-Byrne, 1991; Gray, 1987), esta vulnerabili-dad biolgica comn podra definirse sobretodo como una respuesta neurobiolgica hiper-activa al estrs (Barlow y cols., 1996).

Adems del afecto negativo se han elaboradootros constructos de vulnerabilidad psicoso-cial, compartidos por la ansiedad y la depresin(p. ej., estilo atribucional, percepciones de con-trol) (Alloy y cols., 1990; Barlow y cols., 1996). Secree que estas ditesis operan sobre un espectrocontinuo que va desde la ausencia de alteracio-nes mentales hasta los trastornos de ansiedad ydel estado de nimo (p. ej., indefensin en la an-siedad, desesperacin en la depresin) (Alloy ycols., 1990). Por eso, se ha propuesto que la de-presin es un reflejo de la ansiedad terminal(Barlow y cols., 1996); dicho de otra manera, laansiedad clnica puede evolucionar hacia la de-presin segn el grado de vulnerabilidad psico-lgica y biolgica de la persona, la intensidad delos factores estresantes en el momento y los me-canismos de afrontamiento de que disponga.Estos modelos, que aguardan todava su verifi-cacin emprica, pueden explicar la secuenciatemporal de comorbilidad tan frecuente entrelos trastornos de ansiedad y los del estado denimo.

Los hallazgos y las conceptualizaciones de lavulnerabilidad gentica, biolgica y psicosocialcompartida por la ansiedad y la depresin po-dran interpretarse como un indicio ms de losdifusos lmites entre estos trastornos. Sin em-bargo, las observaciones empricas y conceptua-les sugieren lo contrario. As, Kendler y cols.(1992b) describieron que el trastorno de ansie-dad generalizada y la depresin mayor compar-ten factores genticos idnticos pero que, enprincipio, los determinantes ambientales son ensu mayora diferentes. Estos datos se correspon-den con los modelos conceptuales de los tras-tornos emocionales (p. ej., Barlow y cols., 1996)que contemplan los trastornos de ansiedad y delestado de nimo como procesos con vulnerabili-dad comn pero con diferencias en otras di-mensiones esenciales (p. ej., foco de atencin,grado de vulnerabilidad psicosocial nacido delas experiencias ambientales) hasta el extremode que se hace necesaria la separacin de estosfenmenos psicopatolgicos. Los rasgos conbase biolgica o gentica, como el afecto nega-tivo y la inhibicin conductual, subyacen a vecesa la fobia social y al trastorno de angustia; quiz,la manifestacin de uno o de ambos trastornos apartir de estas ditesis dependa de determinan-

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tes ambientales como experiencias directas dehumillacin o escrutinio social, exposicin vica-ria (p. ej., modelacin parental) a la timidez ointroversin y conducta hipocondraca. A pesarde que la ansiedad y la depresin parecen contarcon dimensiones comunes de vulnerabilidad,podran existir asimismo ditesis singulares (p.ej., afecto positivo bajo en la depresin) (Browny cols., 1998; L.A. Clark y cols., 1994).

En resumen, las pruebas y predicciones queemanan del modelo tripartito (L.A. Clark yWatson, 1991), de los estudios genticos y bio-lgicos (p. ej., Kendler y cols., 1992b) y de lasteoras generales de los trastornos emocionales(p. ej., Alloy y cols., 1990; Barlow y cols., 1996;Gray, 1987) sealan un solapamiento llamativode estas categoras, aunque la mayora de losconstructos subyacentes a los trastornos de an-siedad y del estado de nimo del DSM-IV seanrelativamente autnomos (Brown y cols.,1998; Spence, 1997; Zinbarg y Barlow, 1996).Este solapamiento abarca rasgos como el afec-to negativo y la inhibicin conductual, que re-presentan expresiones de dimensiones comu-nes de una vulnerabilidad gentica y biolgicao psicosocial. Por supuesto, caben tambinotras explicaciones del grado variable de su-perposicin y de comorbilidad elevada entrelos trastornos emocionales (p. ej., escisinerrnea en dos o ms categoras con una varia-cin trivial de un solo sndrome genrico; sola-pamiento innecesario de los criterios diagns-ticos); por tanto, se requiere una investigacinprofunda para determinar la validez de estasposiciones.

Persiste, por ejemplo, el debate en torno a siel diagnstico de trastorno de ansiedad genera-lizada del DSM-IV constituye un sndromepropio (Brown y cols., 1994). Si bien algunosestudios sealan que el trastorno se puede dis-tinguir de otros trastornos de ansiedad por lasmedidas de preocupacin y los sntomas deafecto negativo y tensin (v. la revisin deBrown y cols., 1994), casi nunca ha sucedido lomismo al confrontarlo con la depresin mayory la distimia (p. ej., Brown y cols., 1995b; Star-cevic, 1995). De hecho, las pruebas crecientesde la escasa capacidad de discriminacin de losndices de preocupacin y de los sntomas aso-ciados revelan que los trastornos del estado de

nimo pueden plantear mayores problemas deseparacin del trastorno de ansiedad generali-zada que otros trastornos de ansiedad. De cual-quier modo, estos datos se pueden considerarcompatibles con el modelo tripartito de ansie-dad y depresin (L.A. Clark y Watson, 1991).El que la preocupacin y los sntomas asociadosal trastorno de ansiedad generalizada del DSM-IV se consideren sntomas del afecto negativoexplicara por qu ste y los trastornos del esta-do de nimo no se pueden separar sobre estabase. En concreto, aunque el afecto negativoest presente, en grado variable, en todos lostrastornos de ansiedad y del estado de nimo, lacima se da en el trastorno de ansiedad generali-zada y en los trastornos del estado de nimo(Brown y cols., 1998).

De manera anloga, si bien los sntomas de laactivacin vegetativa resultaran especficos delos trastornos de ansiedad, segn la proposicindel modelo tripartito, no parece suceder lo mis-mo en el trastorno de ansiedad generalizada.Los sntomas de la activacin vegetativa (taqui-cardia, disnea) afectan muy poco a los pacientescon este trastorno y se correlacionan an me-nos con las medidas de preocupacin, en com-paracin con los sntomas de tensin, el afectonegativo, etc. (Brown y cols., 1995b; Marten ycols., 1993). Es ms, segn los estudios de labo-ratorio, los pacientes responden al estrs psico-lgico con supresin e inflexibilidad vegetativas(Borkovec y cols., 1993; Hoehn-Saric y cols.,1989). En resumen, contrariamente a otrostrastornos de ansiedad como el de angustia, lossntomas vegetativos no permiten diferenciar eltrastorno de ansiedad generalizada de los tras-tornos del estado de nimo. No obstante, datosnuevos sugieren, en consonancia con el modelotripartito, que se puede diferenciar de la depre-sin por los ndices del afecto positivo bajo,aunque esta distincin resultara mayor paraotros trastornos distintos del de ansiedad gene-ralizada (Brown y cols., 1998). De cualquiermodo, las semejanzas mltiples entre el trastor-no de ansiedad generalizada y los trastornos delestado de nimo han llevado a muchos investi-gadores a concluir que el primero representauna variante o un prdromo de la depresin.Como ya se ha sealado, el DSM-IV reconoceeste problema delimitador en su norma jerr-

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quica y especifica que el trastorno no debediagnosticarse cuando sus manifestaciones sedan exclusivamente durante un trastorno delestado de nimo.

El solapamiento del trastorno de ansiedadgeneralizada con otros trastornos emocionalestambin se aborda en los modelos conceptualesde hoy. Barlow (1988) aluda, por ejemplo, altrastorno como el trastorno bsico de ansie-dad porque sus rasgos nucleares representan losprocesos fundamentales de predisposicin omantenimiento (aprensin ansiosa, afecto nega-tivo) de todos los trastornos emocionales. Ade-ms de la asociacin con un afecto negativo alto,el trastorno suele tener un inicio temprano yprecede a los trastornos con los que coexiste(Garvey y cols., 1988; Nisita y cols., 1990). Poreso, una posible explicacin de la elevada tasa decomorbilidad asociada (ms del 80 %; Braw-man-Mintzer y cols., 1993; Brown y Barlow,1992) es que sus rasgos constituyentes contribu-yen a la predisposicin para otros trastornos deansiedad y del estado de nimo. En los estudiossobre este tema se ha comprobado asimismoque el trastorno de ansiedad generalizada puedesometerse a intervenciones psicosociales y far-macolgicas, hecho que resulta congruente conuna conceptualizacin caracterolgica o de vul-nerabilidad de este trastorno (Sanderson yWetzler, 1991).

Estos argumentos requieren una evaluacinemprica. Si bien el trastorno de ansiedad gene-ralizada puede conceptualizarse, en efecto,como un rasgo o una vulnerabilidad genrica (adiferencia de un trastorno del eje I), hay muchosdatos bibliogrficos que respaldan su validez deconstructo y discriminatoria. Aun as, si el afec-to y la preocupacin son dimensiones de vulne-rabilidad, persiste la duda sobre el motivo por elque estas caractersticas predisponen a otrostrastornos (p. ej., como prdromos de los tras-tornos del estado de nimo) y, al mismo tiempo,estas dimensiones adquieren la notoriedad sufi-ciente para precisar un diagnstico propio (esdecir, trastorno de ansiedad generalizada) y untratamiento especializado en otros casos. Desdeun punto de vista exclusivamente clasificatorio,se requieren estudios que analicen las relacionesy la capacidad discriminatoria de los constructosde los trastornos del DSM-IV con dimensiones

claves de vulnerabilidad (p. ej., constructos delmodelo tripartito).

Estos asuntos deberan investigarse en estu-dios con diseo longitudinal, que permitieranevaluar el grado de covariacin y direccionali-dad de las relaciones del trastorno y los cons-tructos de vulnerabilidad a lo largo del tiempo;sin embargo, en un reciente estudio transversalde esta ndole se examinaron las relaciones es-tructurales entre las dimensiones de determina-dos trastornos emocionales y las de los cons-tructos del modelo tripartito (Brown y cols.,1998). El anlisis cofactorial confirmatorio de laestructura latente de las dimensiones de los ras-gos principales de determinados trastornos delDSM-IV (es decir, trastornos del estado de ni-mo, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-no de angustia con agorafobia, trastorno obsesi-vo-compulsivo y fobia social) respald la validezdiscriminatoria del DSM-IV para los cincoconstructos examinados a partir de una muestrade 350 pacientes con trastornos de la ansiedad ydel estado de nimo del DSM-IV, evaluada atravs de una serie de cuestionarios y calificacio-nes clnicas. En cuanto a los modelos que anantodos o algunos trastornos, el modelo pentafac-torial (es decir, trastornos del estado de nimo,trastorno de ansiedad generalizada, trastorno deangustia con agorafobia, trastorno obsesivo-com-pulsivo y fobia social) ofreci el mejor ajuste delos datos. Curiosamente, el ajuste del modeloempeor significativamente cuando los indica-dores del trastorno de ansiedad generalizada yde los trastornos del estado de nimo se aunaronen un solo factor, lo que respalda la diferencia-cin de estos rasgos. De cualquier modo, el fac-tor latente de trastorno de ansiedad generali-zada se correlacion ms estrechamente con elfactor latente del trastorno del estado de nimo(r = 0,63); este dato corrobora que los rasgos deltrastorno de ansiedad generalizada se solapansobre todo con los de los trastornos del estadode nimo.

En este estudio se procedi, asimismo, a unacomparacin de varios modelos estructuralessobre las relaciones entre los cinco factores la-tentes de los trastornos del DSM-IV y los tresfactores latentes correspondientes al modelotripartito de ansiedad y depresin (es decir,afecto negativo, afecto positivo y activacin ve-

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getativa). En consonancia con el modelo tripar-tito, el mejor ajuste de los datos se obtuvo conun modelo que especificaba los afectos negativoy positivo como factores de orden superior a losfactores de los trastornos del DSM-IV (con vassignificativas del afecto negativo para cada unode los cinco factores del DSM-IV y vas signifi-cativas del afecto positivo slo para los factorestrastorno del estado de nimo y fobia social) yque sealaba la activacin vegetativa como unfactor de orden inferior (con vas significativaspara el trastorno de angustia con agorafobia y elde ansiedad generalizada). Por ejemplo, todaslas vas del afecto negativo para los factores delos trastornos del DSM-IV resultaron estadsti-camente significativas, conforme a las predic-ciones de que el afecto negativo es una caracte-rstica de disposicin compartida y potencial delos trastornos emocionales, que justifica su ca-rcter comn (es decir, las correlaciones consi-derables de orden cero entre los factores de lostrastornos del DSM-IV se explican perfecta-mente por el afecto negativo y, en el caso de dostrastornos, por el afecto positivo). Aun as, lasvas ms robustas desde el factor de orden supe-rior, el afecto negativo, hasta los diversos facto-res del DSM-IV fueron el trastorno de ansiedadgeneralizada y los trastornos del estado de ni-mo (coeficientes de va = 0,74 y 0,67, respecti-vamente); esto concuerda con los argumentos ylas pruebas ya expuestos con anterioridad, en elsentido de que el trastorno de ansiedad genera-lizada y la depresin se asocian con los mximosvalores del afecto negativo.

Otros datos interesantes del estudio deBrown y cols. (1998) se refieren a los resultadosde las relaciones estructurales entre los facto-res de los trastornos del DSM-IV y el factor la-tente de activacin vegetativa. Contrariamente ala prediccin y al modelo tripartito, las vas haciala activacin vegetativa de los factores trastornoobsesivo-compulsivo y fobia social del DSM noalcanzaron significacin. Estos datos indicanque, aunque en general no se relacionan con lostrastornos del estado de nimo (es decir, los re-sultados no indican ninguna mejora del ajustedel modelo tras agregar una va de la depresina la activacin vegetativa), los sntomas de acti-vacin vegetativa pueden relacionarse dbil-mente con un valor discriminatorio menor para

ciertos trastornos de ansiedad (p. ej., fobias so-ciales concretas). En consecuencia, los resulta-dos actuales destacan el posible refinamientodel modelo tripartito, en cuanto a la activacinvegetativa. Pese a que la activacin vegetativa sehaba propuesto al principio como rasgo discri-minatorio de un amplio espectro de trastornosde ansiedad, estos datos sugieren que su impor-tancia podra limitarse principalmente al tras-torno de angustia con agorafobia. Esta interpre-tacin se ajusta a las ltimas reconsideracionesdel modelo tripartito (Mineka y cols., 1998) quehoy tambin admite la asociacin sistemticaentre el afecto positivo y la fobia social (Brown ycols., 1998; Watson y cols., 1988). En concreto,la relacin singular de la fobia social con el afec-to positivo, en relacin con otros trastornos deansiedad, se ha explicado por el carcter inter-personal del escaso afecto positivo (p. ej., escasaautoconfianza, falta de asertividad) (L.A. Clarky cols., 1994).

Otro dato curioso sobre el constructo de laactivacin vegetativa fue la va significativa-mente negativa desde el trastorno de ansiedadgeneralizada hacia la activacin vegetativa.Aparte de corresponderse con los resultados delos estudios de laboratorio, que indican unaasociacin entre los rasgos del trastorno de an-siedad generalizada (es decir, preocupacinexcesiva) y la supresin vegetativa, este datopuede apuntar otra caracterstica distintiva deltrastorno, en relacin con otros trastornos deansiedad (aunque la distincin se limite funda-mentalmente al trastorno de angustia, porquemuchos otros trastornos de ansiedad y del esta-do de nimo, aunque no ligados a la supresinvegetativa, se caracterizan por una reducida ac-tivacin del sistema nervioso vegetativo).

Lneas futuras de investigacin

La postura principal esbozada en la seccinprecedente sostiene que el solapamiento entrelos trastornos de ansiedad y del estado de ni-mo, pese a reflejar hasta cierto punto las dudasnosolgicas (quiz, sobre todo, en relacin conel trastorno de ansiedad generalizada), pueda

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aportar claves esenciales para comprender losorgenes y el mantenimiento de estos sndro-mes. Esta postura es compatible con una posi-ble explicacin de la comorbilidad: la coexis-tencia descriptiva frecuente de los trastornos esel resultado de las races etiolgicas comunes.Desde luego, estas hiptesis exigen una investi-gacin compleja. Se han efectuado algunas su-gerencias a lo largo de este captulo para per-feccionar la investigacin futura sobre la clasifi-cacin de los trastornos emocionales. Estas su-gerencias comprenden: a) acentuar el nfasis enlas medidas dimensionales de los fenmenos ytrastornos psicopatolgicos para aclarar mejorla estructura latente y las interrelaciones de es-tos rasgos (que mitiga, asimismo, el problemade estar atado a la nosologa existente, porquelos trastornos se examinan desde el plano diag-nstico); b) aumentar el uso de la modelacinestructurada mediante ecuaciones para el anli-sis de los datos, que brinda, como ventajas, elajuste del error de medicin y del error terico,favoreciendo comparaciones estadsticas de losmodelos que reflejen teoras diferentes de laclasificacin o de la causalidad (p. ej., modelosemanados de explicaciones opuestas de la co-morbilidad diagnstica; Blashfield, 1990; Fran-ces y cols., 1990) y evaluando vas o relacionesslo cuando se disponga de un buen ajuste delmodelo (Bollen, 1989); c) incrementar el nfa-sis, dentro del estudio, sobre un mayor espectrode trastornos, dados los problemas de solapa-miento y patogenia entre las categoras de sn-drome (captulos) esbozados en el DSM-IV (p.ej., aunque residen en captulos separados delDSM-IV, sigue habiendo dificultades potencia-les para delimitar los trastornos de ansiedad,del estado de nimo, somatomorfos y de la per-sonalidad), y d) incorporar varias medidas aso-ciadas con dimensiones de vulnerabilidad te-ricamente llamativas (p. ej., afecto negativo,inhibicin conductual, control percibido) conobjeto de examinar cuestiones como la predic-cin (diferencial) de la aparicin de sndromesdiagnsticos y el grado en que las caractersticasdefinitorias de los trastornos emocionales se su-perponen a estos rasgos (p. ej., deberan sub-sumirse las manifestaciones del trastorno deansiedad generalizada bajo estos rasgos, enconsonancia con argumentos como que el tras-

torno simplemente representa un sntoma orasgo inespecfico, o representa el trastorno unfactor latente diferente que, al igual que los de-ms trastornos de ansiedad y del estado de ni-mo, est influido por estos rasgos de orden su-perior?). Este ltimo enfoque contemplara,asimismo, las sugerencias efectuadas por los in-vestigadores para acentuar la consideracinemprica de los rasgos comunes de los trastor-nos emocionales que podra tener un enormevalor predictivo para la prevencin, la etiologa,la evolucin y la respuesta teraputica de lostrastornos emocionales.

Cabe esperar que estos adelantos metodol-gicos se apliquen cada vez ms a otras dos vasimportantes de la investigacin clasificatoria ypatogentica: los estudios genticos y los longi-tudinales. Si se prestara ms nfasis a la evalua-cin dimensional de la psicopatologa (p. ej.,constructos de trastornos latentes) en los estu-dios gemelares, paralelamente al empleo de mo-delos estructurados de coacciones bien arraiga-dos en la bibliografa sobre gentica conductual(Boomsma y cols., 1989), se podran produciravances importantes que trascendieran de laspruebas centradas en el plano diagnstico (cate-grico) sobre la heredabilidad y la agregacinfamiliar de los trastornos (es decir, los clculosde la vulnerabilidad gentica estn influidos porel elevado error de medicin y mitigan el poderestadstico asociado con la unin de la variabili-dad dimensional por encima y por debajo delumbral del DSM). En la bibliografa estn apa-reciendo cada vez ms estudios genticos de estanaturaleza (p. ej., Kendler y cols., 1987).

Adems, algunas vas potencialmente impor-tantes de investigacin longitudinal compren-den: a) el estudio de muestras preclnicas deriesgo o amplias para conocer la contribucinde las dimensiones implicadas como factores devulnerabilidad (p. ej., afecto negativo) en la pre-diccin de los trastornos emocionales (y de siestos rasgos de orden superior tienen un carc-ter ms explicativo que los constructos de vul-nerabilidad supuestamente especficos del tras-torno; p. ej., vulnerabilidades cognitivas de ladepresin, trastorno obsesivo-compulsivo) (In-gram y cols., 1998; Salkovskis, 1996), y b) am-plios estudios clnicos que aborden aspectoscomo la estabilidad temporal y la covariacin de

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los trastornos y de sus constructos subyacentes.Esta morfologa resulta crucial para entendermejor la direccin que toman las relaciones en-tre los trastornos y los posibles constructos devulnerabilidad (p. ej., los tests impulsados por lateora que se aplican a determinadas explicacio-nes conceptuales de la comorbilidad, como losrasgos de un trastorno, sirven como factores deriesgo de otro trastorno). As, mientras que losdatos de Brown y cols. (1998) coinciden con lasposiciones del modelo tripartito, en el sentidode que el afecto negativo opera como un rasgode orden superior, la naturaleza transversal deeste estudio impide sacar conclusiones sobre ladireccin y la posible naturaleza recproca deestas relaciones. Estas cuestiones sern resueltasen estudios longitudinales.

Bibliografa

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