UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

FARMACOLOGÍA

ANTICOAGULANTES - HEMATÍNICOS

Mg. LUIS ALEJANDRO CALLE VILCA

ICA - PERÚ

2012

19/11/2012

Hemostasia.- Prevención o interrupción

de la pérdida de sangre.

La hemostasia es el sistema de defensa del

huésped para preservar la integridad

del sistema circulatorio en los

mamíferos

Eventos

1. Fase Vascular: Vasoconstricción

2. Fase Plaquetaria.

3. Fase sanguínea: Coagulación sanguínea

4. Fase Tisular: Crecimiento de tejido.

5. Fibrinólisis.

*Trombosis.- Formación patológica de un tapón

hemostático o trombo en el interior de los vasos

sanguíneos, en ausencia de sangrado. 19/11/2012

2

19/11/2012 3

Fármacos antitrombóticos:

1.- ANTICOAGULANTES

• Heparina y derivados D

(Vía Parenteral )

• Warfarina I

(Vía Oral )

2.- FIBRINOLÍTICOS

3.- ANTIPLAQUETARIOS

Anticoagulantes fisiológicos

Factores tisulares y/o

antiplaquetarios:

Textura lisa de los vasos

sanguíneos, PGI2, NO

Factores anticoagulantes

Antitrombina III, Proteína C,

Proteína S

Factores antibibrinolíticos

Activador tisular del

plasminógeno, Plasmina

ANTICOAGULANTES

1.- ANTICOAGULANTES DIRECTOS: HEPARINA Y DERIVADOS

1.1 HEPARINA (HNF)

• La Heparina es una familia de mucopolisacáridos

• En los tejidos se encuentra en los mastocitos, basófilos, plasma, células

endoteliales de los vasos sanguíneos.

• La Heparina ejerce su acción anticoagulante por medio de la unión a la

Antitrombina III (anticoagulante fisiológico)

• La potencia de la Heparina se expresa en UI/mg.

Farmacocinética.

• Administración: EV(goteo intravenoso), SC. (No IM: Dolor y hematomas).

• No atraviesa la Barrera placentaria. (No asociada a malformaciones fetales)

• Indicada cuando se desea un efecto rápido (EV).

• El efecto anticoagulante de la heparina desaparece en término de horas

de haberse interrumpido su uso.

4

5

Farmacodinamia

• Inhibe coagulación In Vivo

e In Vitro (Vías Intrínseca

y Extrínseca)

• Su acción fundamental es

unirse a la Antitrombina III

(AT III) y provoca la

inactivación de varias

enzimas de la coagulación:

la Trombina (IIa) y el factor

Xa (en menor grado los factores

IXa, XIa, XIIa y la calicreína)

• Al inhibir la trombina evita

la formación de fibrina y

disminuye la agregación

plaquetaria.

19/11/2012

6

• La heparina y derivados

(HBPM y Fondaparinux), no

poseen actividad

anticoagulante intrínseca.

• Al unirse a la antitrombina

aceleran la velocidad con la

cual se inhibe a diversos

factores activados (proteasas

de la coagulación).

• La unión del pentasacárido

con la antitrombina induce un

cambio de conformación, que

vuelve su sitio reactivo mas

accesible a la proteasa

específica (factor activado)

que actuará en él.(GG 12°)

Fuente: Goodman & Gilman 12°

Usos

• Tratamiento y profilaxis de la enfermedad tromboembólica.

• Angina inestable

• Infarto agudo del miocardio.

• Prevención de trombosis en: angioplastía coronaria, circulación

extracorpórea, (diálisis o en cirugía de derivación, prevención de oclusión en

dispositivos extracorpóreos)

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a la heparina, amenaza de aborto, hemorragia activa,

aneurisma.

• Trombocitopenia.

RAM

• Hemorragias. (Graves en 1 a 5 %)

• Osteoporosis (Tx prolongados + de 3 meses )

• Trombocitopenia. (Recomendación: medición seriada del número de plaquetas)

• Reacciones alérgicas.

Tratamiento de la sobredosis.- Protamina EV Aproximadamete 1mg x 100

UI)

7

1.2 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) o

FRACCIONADAS. Nadroparina. Enoxaparina. Dalteparina.

Vía de administración: S.C. 1 ó 2 veces al día

Vida media: 4 - 6 horas.

Las propiedades farmacocinéticas mas predecibles de las HBPM permiten

administrar un régimen de dosis fijas o ajustadas al peso del paciente.

Inhibe al Factor Xa, pero no inhibe de manera significativa a la Trombina.

Indicaciones: Principalmente para Tromboprofilaxis (trombosis embolismo

postoperatorias, trombosis venosas profundas ...)

1.3 DERIVADOS DE LA HEPARINA SINTETICO: FONDAPARINUX

Pentasacárido sintético basado en la estructura de la región de unión de

Antitrombina – Heparina

Inhibe al Factor Xa, pero no inhibe a la Trombina.

Administración S.C. Valores máximos en 2 h.

Vida media 17 a 21 h.

Excreción renal (no utilizarlo en pacientes con insuficiencia renal)

Indicaciones: Tromboprofilaxis en cirugía de cadera o rodilla. Tratamiento de

embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.

19/11/2012 9

Otros anticoagulantes por vía parenteral: Lepidurina, Bivalirudina,

Danaparinoide, etc

2.-ANTICOAGULANTES INDIRECTOS

WARFARINA: Anticoagulante oral

Es un antagonista competitivo de la

Vitamina K por lo que interfiere en la

síntesis de los factores de la

coagulación: II , VII , IX , X

Farmacocinética

• Se administra V.O., se absorbe rápida y

totalmente a partir del tracto GI, se une

fuertemente a las proteínas plasmáticas.

Atraviesan la barrera placentaria y está

presente en la leche materna.

10

Farmacodinamia.

• Es una anticoagulante In Vivo y es de acción retardada.

• Inhibe la Vitamina K epóxido reductasa, y la quinona reductasa, llevando a un

agotamiento de la Vitamina K reducida (KH), y una consiguiente disminución

de la g – carboxilación y a través de ello deteriora indirectamente la función de

los factores de la coagulación.

• El efecto de la Warfarina se manifiesta a las 24 horas, aunque el efecto

máximo puede presentar hasta las 72 – 96 horas. Su efecto desaparece

unas 36 horas después de suspender su administración.

* T1/2 de los factores de la coagulación :

• Factor VII : 6 Horas Factor IX : 24 Horas

• Factor X : 36 - 40 Horas Factor II : 50 - 60 Horas

Indicaciones

• Profilaxis y tratamiento de trombosis (Ejem: cardiopatía reumática,

pacientes con prótesis valvulares, arteriosclerosis arterial avanzada, .. etc.)

• Profilaxis de recurrencia de infarto en pacientes con infarto agudo de

miocardio.

• En deficiencia de proteína C

*En caso de trombosis se recomienda iniciar el tratamiento de heparina y anticoagulantes

orales de manera concomitante

19/11/2012 11

Contraindicaciones

• Procesos tromboembólicos agudos

• Ulceras pépticas, Embarazo ( La warfarina es teratógena) *La terapia anticoagulante oral requiere un cuidadoso control analítico ya que existe

una gran variabilidad individual en la respuesta , no predecible por peso, edad, etc..

• Es un fármaco de estrecho margen terapéutico.

RAM

• Hemorragias (la posibilidad se incrementa con la intensidad y la duración de la terapia

anticoagulante , el uso de otros fármacos que interfieren en la hemostasia y alguna fuente

anatómica posible de pérdida sanguínea)

• Teratogénesis y aborto

• Necrosis cutánea

• Reacciones de hipersensibilidad

• Diarrea, urticaria, alopecia.

Tratamiento de la sobredosis:

• Vitamina K.

• En casos severos Plasma fresco o Sangre completa.

19/11/2012 12

AGENTES FIBRINOLÍTICO S o TROMBOLÍTICOS.

El sistema enzimático fibrinolítico es complementario del sistema de

coagulación y funciona como un mecanismo que equilibra la formación y relevo

de fibrina en los sistemas cardiovascular y extravascular.

La fibrinólisis se produce por el ataque enzimático de la plasmina sobre la

fibrina.

Fármacos.

Estreptocinasa.- (SK). Urocinasa (UK)

Estimulan la fibrinólisis donde exista plasminógeno: cercanías del trombo y

circulación en general.

• SK Se une al plasminógeno haciéndolo mas sensible a los activadores del

endógenos. Proteína que se extrae de cultivos de estreptococos b hemolíticos

del tipo C.

• Su acción se bloquea con anticuerpos antiestreptocócicos que aparecen

aproximadamente 4 días ó mas tras la dosis inicial, por lo que debe esperarse al

menos 1 año antes de utilizarse otra vez.

• UK estimula hidrólisis del plasminógeno aun sin participación de activadores

endógenos. 13

Tenecteplasa, Reteplasa,

Alteplasa

• Agentes que se utilizan

generalmente de una trombosis

coronaria, para promover la

conversión de plasminógeno en

plasmina, que da lugar a la

fibrinólisis y reestablece la

permeabilidad vascular.

• Son mas específicos que la SK.

Vía de administración: EV

Usos: Trombosis.

En el infarto agudo de miocardio.*

Contraindicados en procesos

hemorrágicos.

Las RAM básicamente son

náuseas, vómitos y hemorragia. 19/11/2012 14

K

19/11/2012 15

ANTIPLAQUETARIOS

Las plaquetas establecen el tapón hemostático inicial en sitios de

lesión vascular. Es importante su participación en trombosis

patológica que puede dar lugar a infarto de miocardio, ACV,

trombosis vasculares periféricas, etc.

Fármacos:

Aspirina

Ticlopidina.(tienopiridina) Inhibe acoplamiento de plaquetas y el

fibrinógeno, inducido por ADP y las subsiguientes acciones

interplaquetarias. Inhibición irreversible. Indicaciones: pacientes con ictus.

Clopidrogel

19/11/2012 16

FÁRMACOS COAGULANTES

FACTORES DE LA COAGULACIÓN

La administración de factores de la coagulación

representan una terapia de sustitución en aquellas

personas que carecen o tienen deficiencia de estos

factores. (Deficiencia de F VIII = Hemofilia A ,

Deficiencia de F IX = Hemofilia B)

Preparados:- Concentrados de Factor VIII

Concentrados de Factor IX

Vía de administración : EV.

Farmacodinamia.- Intervienen en la cascada de la

coagulación (Mecanismos intrínseco y extrínseco)

Indicaciones

Se utiliza en procesos en los que existe deficiencia de

alguno de estos factores.

* Los factores ausentes o en déficit pueden restituirse

administrando Plasma o sangre fresca.

19/11/2012 17

HEMATÍNICOS

19/11/2012

19

FÁRMACOS HEMATÍNICOS

AGENTES QUE MEJORAN LA CALIDAD DE LA SANGRE, AL

INCREMENTAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA Y NUMERO

DE HEMATIES (OPS/OMS)

19/11/2012

20

TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS FERROPÉNICAS

FIERRO

=

“La carencia de Hierro es el transtorno de la nutrición mas común” OMS 2003

19/11/2012

FIERRO

• Necesidad diaria: La necesidad está determinada por las perdidas

fisiológicas y las necesidades propias del crecimiento

• Varones y mujeres postmenospáusicas.- 1 mg/d

• Mujeres en edad fértil: 1–3 mg /d, Embarazo: 3–4 mg/d (últimos dos

trimestres 5-6 mg/d)

Absorción:

• 10–20 % de la dieta (Función intestinal y de acorde a las reservas)

• El Fe en forma de HEM es fácilmente absorbido (5% de la dieta )

• Forma inorgánica: Biodisponibilidad 5 – 10 %

• El Fe+++ debe transformarse a Fe++ para una fácil absorción

Interacciones alimentarias. La absorción se reduce cuando se administra

en forma conjunta con: té (tanatos), yema de huevo, salvado de trigo.

La Vitamina C estimula la absorción de Fe:

Metabolismo diario: 20 mg /d

19/11/2012

22

FÁRMACOS:

V.O. Gluconato ferroso; (12%)

Fumarato ferroso; (33%),

Sulfato ferroso; FeSO4 (32% de Fe),

FeSO4 7H2O (20%)

Importante la cantidad (mg) o % de Fe elemental

**Las sales ferrosas se absorben unas 3 veces mejor que las férricas Contraindicaciones:

• Ulceras Pépticas, carcinoma del estómago, colitis ulcerosa.

Vía parenteral. Hierro Dextrano (EV Lento) IM, Hierro sorbitol (IM), Gluconato férrico. Indicada en:

• Intolerancia gastrointestinal intratable,

• Cuadros de mala absorción

• Complemento en nutrición parenteral,

• Falta de cooperación del paciente

• Pacientes con nefropatía y que estén recibiendo eritropoyetina.

**El tratamiento debe mantenerse durante varios meses con el fin de reponer las reservas corporales.

Sal de

Fierro

Dosis

(mg)

Fe elemental

mg

Succinato 100 35

Fumarato 200 60

Gluconato 300 35

Sulfato 300 60

23

Principios terapéuticos

La respuesta de la anemia ferropénica está influida por:

• La gravedad de la anemia

• La capacidad del paciente para tolerar hierro medicinal y absorberlo y

• La presencia de otras enfermedades que generan complicaciones.(enf

intrínseca de la médula ósea, Enf inflamatorias, hemorragias, etc.)

• El intestino delgado que regula la absorción

Usos terapéuticos

El Fe se utiliza únicamente en el

tratamiento o prevención de la anemia

por déficit de Fe.

El déficit puede ser resultado de:

• Una mayor pérdida

• Una mayor demanda

• Una malabsorción

• Déficit dietético

19/11/2012

RAM

VO

• Irritación GI: Epigastralgias (Calambres abdominales),

• Pirosis, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreas (Negras por coloración

de las heces *cambios en la flora bacteriana)

*Son efectos (25-40%) que dependen generalmente de la dosis. GG 11º

**Suele ser útil cambio de preparado, a veces con menor contenido de hierro

(gluconato) o bien ingerir la dosis tras la comida

Vía parenteral:

• Irritación y reacciones locales en la zona de aplicación.

• Coloración ó pigmentación cutánea en el sitio de aplicación.

• Reacciones anafilácticas (0.2 -3 % - sobre todo por vía EV)

* IM : administración profunda, técnica en Z

** EV: Cefalea malestar fiebre artralgias, flebitis.

*** Tratamiento con hierro parenteral debe utilizarse sólo cuando esté claramente indicado por

hipersensibilidad aguda, incluyendo reacciones anafilácticas y anafilactoides, que pueden ocurrir en

0.2-3% de los pacientes (Faich y Strobos, 1999).

Otras reacciones al hierro intravenoso incluyen dolor de cabeza, malestar general, fiebre,

linfadenopatía generalizada, artralgias, urticaria y en algunos pacientes con exacerbación de la

enfermedad artritis reumatoide.

19/11/2012

TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS (MACROCITICAS)

Vitamina B12 y Ácido Fólico.- Son sustancias esenciales para la síntesis

de ADN y para la proliferación celular (tejidos con rápida proliferación

celular: Sistema Hematopoyético, revestimiento intestinal, etc.)

Son esenciales para la síntesis de ADN. Son conocidos como factores de

maduración de los G.R.

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

*Anemia perniciosa Anemia macrocítica causada por la incapacidad de absorber vitamina B12 , asociadas a la

anemia existen cambios degenerativos en el cerebro, médula espinal, nervios periféricos y también defectos en los

tejidos epiteliales, ulceraciones en boca y lengua, rubicundez, lisura y dolor de lengua, anorexia, disnea, astenia

(ausencia o disminución de fuerza), ataxia (incoordinación de movimientos), parestesias (Hormigueo,

entumecimiento), taquicardia, palidez, insensibilidad profunda, parálisis, reflejos disminuidos. Llegando a la

demencia y coma.

19/11/2012

ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B 12

Los seres humanos dependen de fuentes exógenas de Vitamina B12

• La absorción en el intestino requiere el factor intrínseco.

Principales fuentes: carne, hígado, huevos, productos lácteos.

(La deficiencia dietética es infrecuente, salvo en los vegetarianos estrictos*)

Requerimientos: 2 a 5 mg/día ( 2,4 mg/d GG.)

Almacenamiento: Hígado: 80 - 90 %, Riñón, Páncreas y otros : 10 - 20%

Deposito total: 2 a 11 mg (Este depósito dura de 2 a 4 años, si de manera súbita cesa la

absorción, la anemia megaloblástica recién se manifestaría transcurrido ese tiempo.

Farmacocinética: administración : Vía IM **. ** (Nasal)

El tratamiento es de por vida.

• El tratamiento inicial es de 6 o mas inyecciones con intervalo de 2 a 3 días.

• Tratamiento de sostén o mantenimiento: E1 mg de Vitamina B12 mensual.

Preparados: Cianocobalamina. Hidroxicobalamina.

RAM: Hipopotasemia (inicial al Tx ), por el aumento de las necesidades de K

para mantener la síntesis de nuevas células

19/11/2012

27

Anemia megaloblastica por deficiencia de Acido fólico (ac. Pteroilglutámico).

Causas más importantes de la deficiencia de Ácido fólico:

.-Por deficiencia en la dieta, .-Embarazo .-Abuso de alcohol,

.-Consumo de fármacos (Fenitoína, metotrexato trimetroprim.).

• Los folatos son sustancias ampliamente distribuidas en la naturaleza, son

esenciales para la síntesis de ADN.

Principales fuentes: Vegetales verdes, (frescos) nueces, cereales, frutas. Hígado

Los folatos presentes en los vegetales son destruidos fácilmente durante su cocción

Requerimiento: 100 mg/día. Depósitos corporales: 10 mg

Farmacocinética: administración V.O.

Absorción: intestino delgado proximal. Los folatos son captados por el hígado y la médula ósea por transporte activo.

Usos: Anemias megaloblásticas distintas a la anemia perniciosa.

• Anemia megaloblástica del embarazo y el puerperio, anemia megaloblástica infantil, anemia megaloblástica por deficiencia de folato

Se recomienda el uso de folatos de forma profiláctica en personas que tienen algún riesgo para desarrollar tal deficiencia (Mujeres embarazadas, niños prematuros, individuos en cuidados intensivos, en diálisis, etc.

Dosis: 1 mg/día Vía Oral *Existe una forma inyectable

RAM : No se han descrito.

19/11/2012

28

...Tratamiento de las anemias megaloblásticas

*Es importante determinar si la anemia megaloblástica se debe a

deficiencia de folatos o de Vitamina B12.

**Si hay deficiencia de Vitamina B12 el tratamiento con ácido fólico,

mejorara el cuadro sanguíneo, dando la apariencia de curación, pero las

lesiones neurológicas empeorarán.

***Dosis suprafisiológicas de Vitamina B12 puede hacer que responda la

anemia megaloblástica debida a deficiencia de folato

19/11/2012

29

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA EN LA

PRODUCCIÓN DE GR

Eritropoyetina Humana.- (Epo alfa)

El Factor estimulante mas importante en la producción de G.R. Es una

hormona producida principalmente a nivel renal (80-90%), el resto en otros

tejidos y células (macrófagos) sobre todo a nivel hepático(10%).

**Otro: Darbetopoyetina

Usos Terapéuticos.-

• Anemia por insuficiencia renal crónica

• Anemia en pacientes con SIDA.

• Anemia por al uso de fármacos depresores de la medula ósea

• Anemias relacionadas con Cáncer***

• Intervención quirúrgica y donación de sangre autóloga

***FDA: MH en Tx: Anemia de la prematurez, infección por VIH,

mielodisplasia.

19/11/2012

30

... EPO

La administración es por vía SC ó EV

Dosis: 150 Unidades/Kg/ 3 v por semana

La respuesta ERITROCITICA se manifiesta a los 3 días de iniciar el tratamiento

y al cabo de una semana se tiene lugar una elevación significativa del

hematocrito. Los efectos máximos se alcanzan en 4 a 8 semanas

*Recomendación : Mantener Hto en 33 – 36 %

La administración de Epo, aumenta requerimientos de Fe.

RAM

Policitemia, reacciones trombóticas, hipertensión arterial.( se presentan sobre

todo si el hematocrito se eleva con rapidez

**Sustancia prohibida por el COI.(“Dopado con sangre” GG 11º )

19/11/2012

LEER: Anemias por Deficiencia de:

o Cobre (Individuos sometidos a derivación intestinal, pacientes desnutridos,

pacientes con nutrición parenteral)

o Riboflavina (anemia hipoproliferativa)

o Piridoxina ( anemia sideroblástica)

• La anemia por deficiencia de cobre se ha descrito en individuos que han sido sometidos

a cirugía de bypass intestinal (Zidar et al., 1977), en los que están recibiendo nutrición

parenteral (Dunlap et al., 1974), en niños desnutridos (Graham y Cordano, 1976 ), y en

pacientes que ingieren cantidades excesivas de cinc (Hoffman et al., 1988).

• La deficiencia de cobre es muy poco frecuente debido a que la cantidad presente en los

alimentos es más que suficiente para proveer el complemento cuerpo necesitaba de un

poco más de 100 mg. Se considera que la deficiencia marginal de cobre puede contribuir

al desarrollo o la progresión de un número de trastornos crónicos, como diabetes o

enfermedad cardiovascular (Uriu-Adams y Keen, 2005).

• La deficiencia de cobre en animales de experimentación interfiere con la absorción de

hierro y su liberación desde las células reticuloendoteliales. La anemia microcítica

asociada se relaciona con una disminución en la disponibilidad de hierro para los

normoblastos, y quizás aún más importante, a la disminución de la producción

mitocondrial de hemo.

• Las dosis diarias de hasta 0,1 mg / kg de sulfato cúprico se han dado por vía oral, o 1-2

mg por día puede añadirse a la solución de nutrientes para la administración parenteral.

El diario de EE.UU. Cantidad Diaria Recomendada (CDR) de las gamas de cobre de

1.300 g para las mujeres amamantando a 200 g para los bebés de 0-6 meses de edad.

19/11/2012

32

Piridoxina

Las investigaciones sugieren que la vitamina podría mejorar la

hematopoyesis hasta en un 50% en los pacientes con anemia

sideroblástica hereditaria o adquirida.

La terapia oral con la piridoxina es un beneficio comprobado en la

corrección de las anemias sideroblástica asociados a los

medicamentos antituberculosos isoniazida y pirazinamida, que

actúan como antagonistas de la vitamina B6.

Una dosis diaria de 50 mg de piridoxina por completo corrige el

defecto, sin interferir con el tratamiento, y la suplementación de

rutina de piridoxina a menudo se recomienda

Sin embargo los pacientes con anemia sideroblástica adquirida

idiopática por lo general no responden de manera adecuada o la

mejora es sólo parcial con el tratamiento de piridoxina por vía oral

19/11/2012

33

Riboflavina

Aplasia pura de células rojas que respondía a la administración de riboflavina se

informó en pacientes con depleción de las proteínas y en infecciones

complicadas.

Lane y colaboradores indujeron deficiencia de riboflavina en los seres humanos

y consiguieron una anemia hipoproliferativa en el lapso de de un mes.

La aparición espontánea en los seres humanos de aplasia de células rojas debido a

la deficiencia de riboflavina, sin duda, es raro. Se ha descrito en combinación con

la infección y la deficiencia de proteína, ambos de los cuales son capaces de

producir una anemia hipoproliferativa. Sin embargo, parece razonable incluir

riboflavina en el tratamiento nutricional de los pacientes con desnutrición grave,

generalizada.