Interpretación del EKG en el paciente con dolor torácico

Felipe Santiago Zapata Aristizábal

Especialista en Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

Urgentólogo IPS Universitaria Clínica León XIII

Profesor de posgrado de Medicina de Urgencias UdeA

Introducción

• EKG herramienta crucial en identificación y manejo de IAM.

Diagnóstico de IAM

Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012

IAM con ST

OBJETIVO

EKG mal interpretado

• 4% de los pacientes son enviados a casa por una mala interpretación del EKG.

• 35% de los pacientes con IAM no tiene dolor torácico típico de angina.

• 3% de los pacientes con IAM tienen EKG normal y dolor atípico.

Acute coronary syndromes. Emerg Med Clin North Am. 2006;24(1):53-89Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348(10):933-40.

EKG mal interpretado

• Enfermedad coronaria primera causa de muerte en el mundo

• Paciente egresado de urgencias sin identificar isquemia. – Mortalidad 10-25%.– Mortalidad de los SCA

• 7% no ST• 3-5% IAM ST

Acute coronary syndromes. Emerg Med Clin North Am. 2006;24(1):53-89

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

EKG en pacientes con dolor que no tienen elevación del ST

• Hallazgos en EKG en paciente con dolor torácico

• No cumple criterios ST

• Cambios en segmento ST, onda T y ondas Q

A new electrocardiographic criteria for emergent reperfusion therapy. Am J Emerg Med. 2012;30(6):994-1000

Equivalentes ST

• Permite identificar isquemia

• Estimar cantidad de miocardio en riesgo

• Vaso culpable

• Pronostico

Mi paciente se beneficia de una coronariografía temprana

Novel patterns of ischemia and STEMI equivalents. Cardiol Clin. 2012;30(4):591-9.

Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2010;160(6):995-1003, .e1-8.

EQUIVALENTES ST

Depresión del segmento ST

• Hasta en el 50% de los pacientes con IAM no ST

• Enfoque de SCA

Modificado de Pollehn T, Brady WJ, Perron AD, Morris F. The electrocardiographic differential diagnosis of ST segment depression. Emerg Med J. 2002;19(2):129-35.

Depresión del segmento ST

• Significativa cuando es mayor a 0.5 mV

• Mayor a 0.1 mV se asocia con mayor mortalidad.

• Múltiples derivadas es un factor de mal pronostico independiente del resultado de troponinas.

• Transitorio = Mayor riesgo

• Onda T invertida = Mas riesgo

Depresión del ST

Depresión del ST

Isquemia miocardica

IAM no ST

Paciente de 67 años con antecedente de enfermedad coronaria revascularizada, HTA y dislipidemia. Ingresa por 2 horas de dolor anginoso.

TROPONINA INICIAL NEGATIVA

Depresión del ST

Isquemia miocardica

IAM no ST

Paciente de 67 años con antecedente de enfermedad coronaria revascularizada, HTA y dislipidemia.

• Resolución del infradesnivel

• Troponina control positiva

• Dx: IAM no ST

Depresión del ST

Cambios recíprocos

IAM con ST

Paciente de 82 años con 2 horas de dolor epigástrico, frialdad y cianosis.

Depresión del ST

Cambios recíprocos

IAM con ST posterobasal

Paciente de 76 años con 1 horas de torácico opresivo irradiado a la espalda

Derivadas posteriores

Lesión ostial de A. Cx2 Stentmedicados

Depresión del ST

Cambios recíprocos

IAM con ST posterobasal –Caso 2

52 años, 45 minutos de dolor irradiado a espalda.

Fibrinólisis farmacológica con tenecteplase

Depresión del ST

Cambios recíprocos

IAM con ST posterobasal –Caso 2

52 años, 45 minutos de dolor irradiado a espalda.

EKG control

Coronariografía: lesión severa obstructiva de arteria circunfleja (vaso dominante).

INVERSIÓN DE LA ONDA T

Inversión de la onda T

• Onda T:

– Despolarización cardíaca

– Asimetrica

– Marcadamente positiva en DI, DII y de V3 a V6

– Negativa en aVR y variable en DIII, aVL, aVF y V1

– En algunas pocas ocasiones como variante normal también puede ser variable en V2

Inversión de la onda TTabla Nro 4. Diagnóstico diferencial de la inversión de la onda T

Primarias Repolarización temprana, patrón juvenil, isquemia

miocárdica, evento cerebrovascular, sobrecarga ventricular,

efecto de uso de digitálicos.

Secundarias Bloqueos de rama, pre-excitación (WPW), miocarditis, TEP,

marcapaso, extrasístoles ventriculares.

Modificado de:Electrocardiographic T-wave inversion: differential diagnosis in the chest pain patient.Am J Emerg Med. 2002;

Inversión de la onda T

• Onda T invertida aislada no es significativa.

• Mayor a 1mV y presente en 2 derivadas

• Cambios transitorios tiene mayor significado

• Isquemia

– Segmento ST iso-eléctrico

– Concavidad superior seguido por un descenso simétrico y agudo Third universal definition of myocardial infarction.

J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.

SÍNDROME DE WELLENS

Síndrome de Wellens

• Dolor torácico

• Resolución del dolor y persistencia de cambios.

• 75% de estos pacientes va a tener una obstrucción severa y proximal de la arteria descendente anterior

Onda T invertida en V2-V3 (tipo A)Onda T bifásica en V2-V3 (tipo B)

Wellens

Modificado de: Wellens' syndrome and other electrocardiographic changes in a patient with a left anterior descending artery subocclusion associated with a left main coronary artery subocclusion. Int J Cardiol. 2011;151(2):e37-41.

Wellens

Biomarcadores seriados negativos.

EKG control con persistencia de hallazgos

81 años, ingresa por dolor torácico autolimitado; múltiples episodios de dolor en los meses anteriores.

DolorTr I negativaNo Ondas QR progresaST normal

T inv V1 – V4

AVR – LA DERIVACIÓN OLVIDADA

DERIVACIÓN AVR

• Dolor • Elevación del ST 0.5mV• Mayor 1 mV tiene S y E 80% para enfermedad de

tronco• Infradesnivel en múltiples derivadas (V4 a V6)• Supradesnivel en V1 y aVL (menor que aVR)

Porque es importante detectar la elevación en aVR?

• Enfermedad de tronco

• Enfermedad de 3 vasos

• Lesión proximal de la DA

• Revascularización abierta

• Arritmias (FV)

• Factor pronostico independiente para muerte. – 0.5 mV 4x rx muerte

– 1.0 vM 6x rx muerte

Elevación del ST en aVR

• El 75 % de la masa ventricular izquierda depende de la irrigación del tronco principal izquierdo.

• Indicación de realización de coronariografiaurgente

• No se benefician de aplicación de trombolíticos

aVR

• Coronariografía: enfermedad de 3 vasos y como vaso culpable una lesión proximal de la descendente anterior

• Se revascularizo y posteriormente presento choque cardiogénico, arritmias, parada cardiaca y muerte.

69 años quien ingreso por síntomas típicos de angina.

COMPLEJO DE WINTER

Complejo de Winter

40 años, 3 días dolor tórax leve.

Ingresa por dolor intenso de 2 horas de evolución

Diagnóstico diferencial del ST

GRACIAS