2000 Rehabilitación en La Obesidad Por Sobrecarga Ponderal

8/17/2019 2000 Rehabilitación en La Obesidad Por Sobrecarga Ponderal

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IntroducciónLa obesidad constituye un gran proble-ma de salud pública y su prevalencia seencuentra en constante aumento en elconjunto de los países industrializados.Se define como un aumento excesivo dela masa grasa que expone a riesgos parala salud. De este modo, la noción de ries-go forma parte de la definición mismade la obesidad en sentido médico.En Francia, su incidencia, relativamenteestable en un intervalo de 10-15 años, esdel orden del 8 %. Sin embargo, existendiferencias regionales notables con una

incidencia más importante en el Norte yel Este.Por el contrario, la obesidad del niñoestá en claro aumento: ha duplicado yse observa una multiplicación por cincode las obesidades masivas.El objetivo de este trabajo es precisar elpapel de la rehabilitación (física) en eltratamiento de los sobrepesos y obesi-dades en el adulto. No trataremos el

problema particular de los niños y delas obesidades endocrinas. En primerlugar, precisaremos los puntos esencia-les del examen clínico que permitenestablecer un plan terapéutico; a conti-nuación, evocaremos el interés de laactividad física en el tratamiento de lospacientes con sobrepeso.

Tratamiento clínicodel paciente obeso

Es polimorfo y requiere el recurso a un

equipo pluridisciplinario.

ENFOQUE CLÍNICO Y MÉDICO

El médico debe buscar las contraindica-ciones para la práctica de una actividadfísica y seguir la evolución de los pa-cientes, tanto desde el punto de vistamédico como ponderal, nutricional o biológico [19].

■ Índice de masa corporal

El examen clínico precisa la gravedadde la obesidad. En la práctica corriente,

no se mide el porcentaje de masa grasa

mediante la impedanciometría nmediante la osteodensitometría, sinque se utiliza el índice de masa corpora(IMC) = peso/talla2 (kg/m2). Según lclasificación actualmente aceptada nivel internacional, la obesidad se define por un IMC ≥ = 30 kg/m2. A parti(por encima) de este valor, la adiposidad es excesiva ya que provoca un aumento significativo de la mortalidad yla morbilidad (cuadro I) [19].Se acepta esta definición hasta los 6años. Más allá de esta edad, no se ha esta blecido una definición de la obesidad.(En el niño, la obesidad se puede defini

mediante valores superiores al 97º centil de la distribución del IMC para undeterminada edad) [3].

■ Distribución de la masa grasa

La distribución de la masa grasa, la inspección y la determinación de la relación cintura/cadera permiten definir:— las obesidades claramente androdes, que exponen a complicaciones metabólicas;— las obesidades ginecoides, en laque la grasa predomina en la parte infe

rior del cuerpo;

E n c y

c l o p é d i e M é d i c o - C h i r u r g i c a l e –

E –

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Rehabilitación en la obesidad por sobrecarga ponderal

S DejeanC Barraud S Helbecque-Caussin

JR Boud er li qu e Resumen. – El tratamiento del paciente obeso por sobrecarga ponderal implica obligatoriamente recurrir a un equipo pluridisciplinario médico y paramédico (dietético, psicológico y kinesiterapéutico).La falta de actividad física y de equilibrio nutricional comprometería el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo, así como la mejoría biológica y psicológica que resulta de ello.Una actividad física correctamente dirigida permite al paciente con sobrecarga ponderal mantener la masa muscular y aumentar su gasto energético. El papel del kinesiterapeuta consisten adaptarla según el tipo de paciente obeso (enfermo en cama, sedentario o activo) y en establecer un programa personalizado de rehabilitación de la actividad física.La obtención de un peso coherente permite al individuo obeso una mejor integración social, un

mejor apreciación de su imagen corporal, el descubrimiento de sus capacidades físicas y lmejoría de éstas, así como el adecuado mantenimiento de sus constantes biológicas.

Palabras clave: equilibrio nutricional, gasto energético, actividad física, sobrepeso, obesidadleptina.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Sylvie Dejean : Kinésithérapeute responsable.Cécile Barraud : Kinésithérapeute.Sylvie Helbecque-Caussin : Médecin nutritionniste. Jean-Robert Bouderlique : Médecin, chef de service.

Centre Médical de Forcilles, 77150 Férolles-Attilly, France.

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— las obesidades mixtas, en las que laadiposidad es global (cuadro II).Esta distinción es sin embargo muyesquemática y no permite precisar laimportancia de la grasa intraabdominal(grasa visceral). La medición del perí-metro de la cintura podría ser el índiceantropométrico mejor correlacionadocon la cantidad de grasa abdominal.Los umbrales que se consideran conmayor frecuencia los más apropiados,se encuentran indicados en el cuadro III .Por lo tanto, la medición del perímetro

de la cintura con la ayuda de una cintamétrica debería realizarse en todopaciente con sobrepeso [15].

■ Búsquedade las complicaciones [19, 20]

El examen clínico busca establecer lascomplicaciones que pueden interferircon la prescripción de actividad física yrequerir exámenes más especializados(en particular, prueba de esfuerzo).

Complicaciones cardiovasculares

Insuficiencia coronaria e hipertensión

arterial (HTA) van a menudo asociadas

con una distribución androide del teji-do adiposo.— Se debe buscar la HTA (cuya preva-lencia es tres veces mayor en los indivi-duos obesos en relación con los indivi-duos de peso normal). La medición dela presión arterial requiere un brazaladaptado al brazo del paciente para nosobrestimar las cifras tensionales.— Se debe buscar la insuficiencia coro-naria, con detección de angor, incluso deinfarto del miocardio. La insuficienciacardíaca es también más frecuente en el

individuo obeso, así como la insuficien-cia venosa de las extremidades inferio-res y los trastornos tróficos con edemas,trastornos circulatorios, trastornos cutá-neos del tipo de la dermatitis ocre y decicatrices de úlceras antiguas.

Complicaciones respiratorias

La disnea de esfuerzo está directamentevinculada con el exceso de peso. Sedebe pensar en una complicación máspreocupante, y a menudo ignorada, quees el síndrome de apneas del sueño(SAS), frecuente (en el 25%-40% de los

casos de obesidad masiva y en el 10%

de las obesidades comunes), ante sig-nos evocadores tales como:— somnolencia diurna excesiva;— ronquidos, pausas respiratoriasverificadas por la familia +++;— alteraciones psíquicas con disminu-ción de la eficacia intelectual;— alteraciones de la memoria, de la aten-ción, cefaleas matutinas y astenia +++.Las complicaciones del SAS son graves,

con riesgo de muerte súbita, accidentesen la vía pública y dificultades pro-fesionales y familiares. Ante la menorduda, debe solicitarse una polisomno-grafía nocturna.

Complicaciones osteoarticulares

Tienen a menudo una gran repercusiónen la calidad de vida de los pacientes,ya que limitan su movilidad y sus posibilidades de actividad física debido aldolor. Éste puede requerir un trata-miento específico. Se puede utilizar laescala visual analógica para apreciar su

intensidad y también su repercusión enel comportamiento diario (fig. 1).Estas mediciones presentan el interésde ser fácilmente reproductibles y, porlo tanto, de poder ser realizadas regu-larmente por el médico o el kinesitera-peuta. Estas complicaciones favorecenla exclusión de los pacientes de la vidasocial y profesional. Lo más frecuente esque se trate de gonartrosis, de lumbar-trosis o de manifestaciones articularesde una enfermedad gotosa.

Complicaciones dermatológicas

Hipersudación y micosis de los plie-gues pueden contraindicar determina-das actividades físicas.No insistiremos acerca de las demáscomplicaciones que no interfieren real-mente con la prescripción de actividadfísica.

■ Evaluación de la conductaalimentaria

El interrogatorio sobre la conducta ali-mentaria debe precisar al menos:— los antecedentes de dieta y los hábi-tos alimentarios familiares;— el nivel calórico global, así como ladistribución glúcidos-lípidos-prótidosy la ingesta eventual de alcohol;— el ritmo de los aportes durante elnictémero, así como las ingestas inter-prandiales; el carnet alimentario consti-tuye una ayuda muy valiosa para eva-luar adecuadamente todos estos datos yseguir la evolución nutricional de lospacientes.No se omitirá la búsqueda de trastornosde la conducta alimentaria, que puedenaumentar considerablemente los apor-tes y requerir un enfoque terapéutico

por parte del psicólogo o del psiquiatra.

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E – 26-580-A-10 Rehabilitación en la obesidad por sobrecarga ponderal Kinesiterapia

Cuadro I. – Definición de la obesidad y del sobrepeso en el adulto, según la Inter-national Obesity Task Force.

Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo

Delgadez 15 %-20 % en el hombre> 25 %-30 % en la mujer

La relación cintura sobre cadera (RCC) permite definir:— la obesidad androide: RCC superior a 1 en el hombre, superior a 0,85 en la mujer;— la obesidad ginecoide;— la obesidad mixta.


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■ Exámenes de laboratoriobásicos

Estudian la repercusión metabólica ypermiten descartar las obesidadesdenominadas endocrinas.

Incluyen: glucemia en ayunas y post-prandial; perfil lipídico: aspecto delsuero, triglicéridos (TG), colesterol total(CT), colesterol (high density lipoproteins[HDL], low density lipoproteins [LDL]);determinación de la uricemia, fre-cuentemente elevada y que puedeaumentar durante el adelgazamiento.En caso de anomalía, se debe repetir ladeterminación de estas diferentes cons-tantes al término del tratamiento.El descubrimiento de una diabetes noinsulinodependiente (DNID) tipo 2 y deuna dislipidemia requiere un enfoquemás particular de la actividad físicapero, en ningún caso, la contraindica.Por el contrario, la actividad físicapuede incluso mejorarlas [17].Las obesidades denominadas endocri-nas son poco frecuentes: hipotiroidis-mo, descubierto gracias a la determina-ción de la thyroid stimulating hormone(TSH); hipercorticismo, mediante de-terminación del cortisol libre urinario;hipoglucemia, mediante determinaciónde la glucemia y la insulinemia.No insistiremos acerca de la repercu-sión endocrina de las obesidades queno interfieren en la prescripción de acti-

vidad física.

ENFOQUE FÍSICOY KINESITERAPÉUTICO:

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDADFÍSICA

La fragilidad psicológica del individuoobeso hace necesario efectuar, antes decualquier intervención del kinesitera-peuta, un interrogatorio sobre un ciertonúmero de generalidades: edad, profe-sión, qué se espera del adelgazamiento,motivación, etc.El objetivo de este primer contacto es

establecer un diálogo con el paciente y

una relación de confianza, antes de irmás lejos en el examen. A continua-ción, se practican diversos balances:morfológico, articular, muscular y deactividad física. El terapeuta saca detodo ello los elementos que le permi-

ten adaptar y personalizar la rehabili-tación de su paciente.

■ Estudio morfológicoDesde el punto de vista estático

En todos los individuos obesos, seencuentra un perfil clásico:— hombros caídos, sea por celulalgiacervicobraquial, sea por el peso delpecho o por ensimismamiento;— aumento de la lordosis lumbar debi-do a la ptosis abdominal;— rotación externa de las extremida-

des inferiores con aumento del polígo-no de sustentación, debido a la cantidadde masa grasa situada en la cara internade los muslos; la piel es gruesa, hincha-da (piel de naranja) y sufre, a menudo,de estasis venosa;— frecuentes genu valgum;— pies planos o hundidos.

Desde el punto de vista dinámico

Se observa un cierto número de puntoscomunes:— dificultades para vestirse y desnu-

darse;— dificultad para ponerse en cuclillas,recoger objetos, reincorporarse;— pérdida del apoyo unipodal.Estas dificultades se deben a la debili-dad muscular y/o a la cantidad impor-tante de masa grasa, cuyas localizacio-nes preferentes se encuentran:— en el hombre, a nivel de la cinturaescapular y de la región abdominal;— en la mujer, a nivel de la cintura pél-vica y de las extremidades inferiores.Estas dificultades pueden ser evaluadaspor el paciente con la ayuda del tera-

peuta según una escala graduada, lo

que permite reproducir este balancdurante el tratamiento, con el fin dvisualizar la progresión efectuada conrespecto a la facilidad de realización dlos gestos funcionales (cuadro IV).

■ Estudio articular En los pacientes obesos, es difícil realizar un balance goniométrico porque nsiempre se puede contar con puntos dreferencia óseos. Nos limitaremos a unevaluación no cifrada:— de la libertad articular de los hom bros, de las caderas, de las rodillas, en busca de eventuales limitaciones de laque el kinesiterapeuta determinará eorigen: cantidad importante de masgrasa, retracción muscular o capsuloligamentosa por no utilizar la amplitudcompleta, dolor (artrosis, tendinitisetc.) evaluado mediante la escala visuaanalógica (fig. 1);— de la hiperlaxitud articular que creinestabilidad a nivel de las rodillas y lo

tobillos;— de los movimientos de báscula de lpelvis: el terapeuta debe verificar, en lmovilización, la ausencia o presencia ddolor, la existencia de límites a la extensión de la cadera.Este examen permite al terapeuta orientar la rehabilitación de su paciente. Limpone algunas limitaciones y/o la aplicación de una rehabilitación adaptada la patología articular hallada, debida ono a la obesidad. Se trata generalmentde lumbartrosis o de gonartrosis.Para el tratamiento de estas patologíaen el paciente obeso, se insiste particularmente en la fisioterapia (infrarrojosondas cortas, ultrasonidos) además detratamiento kinesiterapéutico clásico.

■ Estudio muscular En este tipo de población, no existe unreal amiotrofia sino una falta de fuerzen relación con el peso de los segmentoa desplazar. Para esta masa muscularocultada por la cantidad importante dtejido adiposo, se debe efectuar unevaluación isocinética funcional parapreciar su calidad muscular funciona

Para los glúteos, los cuádriceps y loaductores y abductores de la extremidadinferior, se puede utilizar el método de l báscula. Este método nos permite determinar la resistencia máxima (RM), parel cuádriceps por ejemplo (fig. 2). Lposibilidad de cuantificar esta fuerzmuscular proporcionará una base de tra bajo. La reevaluación de la RM durantel tratamiento permite ir adaptándolpara hacer más eficaz la progresión.Para músculos tales como los fijadorede los omoplatos, los dorsales, los abdominales, etc., la evaluación de la fuerzmuscular es confiada a la apreciación

del terapeuta.

Kinesiterapia Rehabilitación en la obesidad por sobrecarga ponderal E – 26-580-A-1

Proponemos utilizar una especie de termómetro del dolor que permita medir su intensidad.La intensidad del dolor se puede definir mediante un trazo dibujado en la escala, tal comose ha hecho en el ejemplo siguiente:

Un extremo corresponde al «dolor máximo imaginable»:

cuanto más cercano a este extremo se dibuja el trazo, más fuerte es el dolor.

El otro extremo corresponde a «sin dolor»:cuanto más cercano a este extremo se dibuja el trazo, menos fuerte es el dolor.

sindolor

dolormáximoimaginable

1 Escala visual analógica.


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La debilidad muscular abdominal, que

va habitualmente asociada con la limi-tación de movilidad del diafragma, pro-voca disinergia ventilatoria, agravada amenudo por la lipomatosis mesentéri-ca, particularmente, en el hombre. Estadisinergia tiene como consecuencia ladisminución de la capacidad res-piratoria, de donde proviene la sofoca-ción, factor limitante de la actividad delindividuo obeso. Por ello, se puederequerir una consulta neumológica conel fin de definir los límites. La evalua-ción regular por parte del kinesitera-peuta de la capacidad respiratoria delpaciente puede realizarse mediante la

utilización de un espirómetro volumé-trico que permite efectuar una curva deprogresión de esta capacidad res-piratoria (cuadro V). Su mejoría es unode los elementos motores del aumentode la actividad física.

■ Evaluación de la actividad física

Estos estudios deben completarse con unestudio de la actividad física cotidiana.El objetivo es conocer la actividad físicade base: corresponde a todos los gastosenergéticos de la jornada y no incluye

los de un programa físico voluntario[4]

.

Se debe hacer en forma de cuestionario(cuadro VI) y se debe repetir regular-mente. Sirve para mostrar el impactodel tratamiento en el comportamiento yel confort de la vida cotidiana delpaciente.Esta encuesta es importante:

— destaca el nivel de actividad física basal del paciente (leve, moderada,intensa), proporcionando el punto departida para la elaboración de un pro-grama de entrenamiento físico;— permite delimitar mejor sus hábitosde vida, sus polos de interés, sus gus-tos, en una palabra, adaptar el progra-ma a su personalidad para que seadhiera a éste el mayor tiempo posible.Esta encuesta es no obstante subjetiva,razón por la cual parece interesantemencionar la existencia de un estudio encurso para cuantificar la actividad físicamediante un podómetro que se llevadurante una semana. A la luz de losresultados preliminares, este estudiopodría permitir una evaluación más pre-cisa de la actividad física media diaria [12].

■ Conclusión

El conjunto de estos estudios permiteclasificar a los individuos obesos en dosgrandes grupos:— los obesos que permanecen en cama;— los obesos válidos: son sedentarios oactivos, según el estudio de la actividadfísica.

De esta clasificación, se desprende un es-quema de intervención (fig. 3). No obs-tante, es importante observar que pue-den darse todas las situaciones interme-dias y que el IMC y la distribución de lamasa grasa no son siempre obstáculospara la actividad física. Del mismomodo, determinadas complicacionespueden mejorarse con su práctica.La aparición de HTA, más frecuente-mente asociada con una resistenciainsuficiente, tanto respiratoria comomuscular, limita la validez de una prueba de esfuerzo efectuada en forma pre-

coz: el paciente obeso no puede llegar al

nivel que permite apreciar una eventualinsuficiencia coronaria.En este marco, puede resultar muy inte-resante practicar, durante el segui-miento de la evolución del paciente consobrepeso, nuevas pruebas a medidaque avanza su rehabilitación. Éstas per-miten juzgar mejor, desde el punto devista coronario, la adaptación al esfuerzoque se produce como consecuencia de

una mejoría muscular y respiratoria desu resistencia, debida a un trabajo físico bien adaptado y regularmente seguido.

Tratamientokinesiterapéuticode los pacientes obesos

PACIENTE OBESO EN DECÚBITOPERMANENTE

■ DefiniciónSe trata de un individuo que permanece

en cama y que ha perdido toda auto-nomía. Depende de una tercera personapara los actos de la vida cotidiana. Eltratamiento en medio hospitalario es amenudo consecutivo a problemas médi-cos agudos como, por ejemplo, una des-compensación cardiorrespiratoria.

■ ObjetivoPara el paciente obeso y para el tera-peuta, el objetivo es adquirir autonomíaen el domicilio, por lo tanto, indepen-dencia en la vida de cada día.El papel del kinesiterapeuta consiste en

restituir las capacidades físicas delpaciente mediante una rehabilitaciónadecuadamente practicada, que nuncalo coloca en situación de fracaso y, si esposible, lo lleva al estado de pacienteobeso sedentario.

■ PrincipiosNi el paciente ni el personal hospitala-rio deben estar en situación de peligro,de lo que deriva la necesidad de unmaterial adaptado a los pacientes obe-sos: cama eléctrica, agarraderas, sillón, bastones y deambuladores. Debe pres-

tarse atención al límite de peso específi-co de cada aparato.

■ Rehabilitación

Primer tiempo

El kinesiterapeuta empieza los ejerci-cios en la cama mediante:— un trabajo ventilatorio: es importanteque el paciente tenga una buena siner-gia ventilatoria ya que, tal como se haprecisado anteriormente, ésta es defi-ciente. Mediante la posición de susmanos, esternal, costal inferior o ab-dominal, el terapeuta lleva al paciente a

percibir los diferentes movimientos;

4


Cuadro IV. – Evaluación de la dificultad del paciente en los actos de la vida cotidiana.

Fecha del estudio

Vestirse

Ponerse en cuclillas

Levantarse

Recoger

Otros

sin dificultad dificultad0 10

2 Evaluación de la resistencia máxima (RM) conel método de la báscula.El individuo mantiene la extensión mientras elterapeuta, de pie sobre la báscula, opone resisten-cia. La diferencia entre el peso del terapeuta (1) yel peso durante la prueba (2) proporciona la RMdel músculo.

RM

KINE PACIENTE


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insiste simultáneamente en la rotaciónexterna de los hombros y la aducción delos omoplatos en la inspiración, con elfin de obtener una abertura máxima dela caja torácica; el paciente debe ejecu-tarlo solo y correctamente; esta educa-ción respiratoria es primordial ya quetodos los ejercicios deben efectuarse

sobre ciclos respiratorios, sin apnea;

— una movilización pasiva y, a continua-ción, activa ayudada por las extremida-des inferiores en triple flexión, eleva-ción con la pierna extendida, circunduc-ción de la cadera, etc.; la progresión serealiza hacia un trabajo activo contra re-sistencia; paralelamente, el kinesitera-peuta hace efectuar un trabajo isométri-

co de los extensores y abductores de la

cadera, extensores de la rodilla y elevadores de los pies;— se pueden movilizar las extremidades superiores mediante un trabajo dtracción, con ayuda de una agarraderao un trabajo de empuje con el rebordde la cama: el paciente toma el rebordmetálico e intenta sentarse;— ejercicios más globales, tales como levantar las nalgas apoyándose en la cabe

za, los antebrazos y los talones, y con lapiernas flexionadas con apoyo en lplanta de los pies; este ejercicio facilita etrabajo de las personas encargadas deaseo y la utilización de la chata, etc.El objetivo de esta primera fase es redinamizar al paciente, con el fin de llevarlo lo más rápidamente posible al estadde verticalización.

Segundo tiempo

El individuo obeso es verticalizado en eplano inclinado para reencontrar suapoyos y luchar contra los trastorno

ortostáticos. Se lleva a cabo la progresióen tiempo y en grado de inclinaciónCuando el paciente es capaz de mantenerse en apoyo total sobre sus extremidades inferiores durante alrededor de 3minutos, se puede considerar la posibilidad de pasar a la deambulación.

Deambulación

Se inicia con las barras paralelas. La utilización de un aparejo las primeraveces proporciona seguridad y protegal individuo obeso contra el riesgo dcaída (fig. 4).

Se le pide que realice diferentes ejercicios para obtener la progresión:— aumento de las idas y venidas;— trabajo de empuje con los brazos conel fin de trabajar la cadena de extensióny prepararse para la utilización de muletas de apoyo antebraquial; por ejemploen apoyo bipodal, con las manos sobrlas barras a nivel de las coxofemorales, eindividuo intenta levantar el peso de supropio cuerpo alzándose hacia arribmediante una autoelevación, sin olvidade prestar atención a la respiracióndurante el ejercicio;— trabajo sentado-de pie para fortalecer los cuádriceps;— trabajo de las diferentes marcha(adelante, atrás, lateral);— trabajo de fondo adelante y atrás parmovilizar al máximo la coxofemoral.Cuando el paciente ha adquirido lresistencia suficiente, se pasa al deam bulador y, a continuación, a las muletade apoyo antebraquial. Simultáneamente, se intensifican los ejercicios y salarga el tiempo de marcha. Estrehabilitación funcional es absolutamente clásica y su único peligro es el dno evaluar correctamente el riesgo d

caída. Cuando el paciente posee la auto


Cuadro V. – Evaluación de la progresión de la capacidad respiratoria del pacienteobeso.

2 500 ml

2 250 ml

2 000 ml

1 750 ml

1 500 ml

1 250 ml

1 000 ml

750 ml

500 ml

250 ml

Fecha del estudio

Objetivo (1)

V o l u m e n a l c a n z a d o

Cuadro VI. – Encuesta de evaluación de la actividad física para pacientes obesos.

Lavarse No Ayuda Sí

Actividad Vestirse No Ayuda Sí

doméstica Tareas domésticas Sí No tiempo

Trabajos menudos de la casa Sí No tiempo

Escalera Sí No Pisos

No Incapacidad. Desempleo

Otras:

Actividad Sí Sentado: tiempo De pie: tiempo

profesional Andar con desplazamiento mínimo: tiempo Marcha: tiempo

¿Cuál?: Llevar peso kg

Otras:

Coche Sí No

Transporte colectivo Sí No

Transporte Caminar Sí No minutos

Escalera Sí No Pisos

Ascensor Sí No

Bicicleta minutos km

Televisión horas: durante la semana horas: durante el fin de semana

Actividades Jardinería tiempo/semana

de ocio Deportes ¿Cuál?: h/semana

Otras

Cansancio Al cabo de … minutos

Límites a las Sofocación Al cabo de … minutos

actividades Dolor Al cabo de … minutos

Otros

(1) A partir del segundo estudio, el paciente fija con el terapeuta el objetivo a alcanzar según el resultado anterior.


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nomía suficiente, se puede considerarsu regreso al domicilio.

PACIENTE OBESO VÁLIDO

El trabajo del kinesiterapeuta consisteen llevar al paciente a que practique

una actividad física más regular de

manera que mejore sus rendimientos,así como su condición física.La práctica de la actividad física aeróbi-ca favorece la oxidación de los lípidos, ypuede inducir una disminución de lamasa grasa al mismo tiempo que pre-

serva, incluso aumenta, la masa magra.

En ello reside su principal interés parael individuo obeso [9].Por sí sola, esta práctica no puede pro-vocar la pérdida de peso, pero permiti-rá su mantenimiento a largo plazo. Es,por lo tanto, indispensable para el tera-peuta establecer un programa de entre-namiento físico que corresponda con lascapacidades del paciente (no subesti-marlas ni sobrestimarlas) con el fin de

suscitar su adhesión.

■ Paciente obeso sedentario

Definición

Se trata de un individuo con una auto-nomía que le permite estar en su domici-lio, pero sin o con pocas actividades pro-fesionales. Está limitado en sus activida-des domésticas. Las dificultades provie-nen esencialmente de molestias provoca-das por la disnea, la cantidad importan-te de masa adiposa, el dolor cuando semoviliza y la debilidad muscular.

Objetivo

Para el paciente, el objetivo consiste enmejorar su calidad de vida. Para el kine-siterapeuta, se trata de hacer tomar con-ciencia a estos pacientes de su percep-ción corporal y de sus posibilidadesfísicas para poder mejorarlas a conti-nuación.

Principios

En pequeños grupos de dos o tres per-sonas a razón de tres sesiones por sema-na, el terapeuta iniciará a sus pacientes

en la práctica de gimnasia que ellosdeberán luego proseguir solos.El trabajo en grupo es interesante desdeun punto de vista psicológico porquecrea una cierta emulación y el pacienteobeso tiene la impresión de estar menos«solo», menos excluido en relación consu patología.Debe adaptarse el material utilizado:alfombras de gimnasia anchas, gruesas,y cojines que permitan una correcta ins-talación individual para los diferentesejercicios recomendados.Las series realizadas son cortas (diez

movimientos), interrumpidas regular-mente con tiempos de reposo. Debenllevarse a cabo sobre ciclos respiratorios.

Educación respiratoria

Tal como se ha señalado en el caso delindividuo obeso que permanece encama, esta educación respiratoria esindispensable para evitar toda apnea deesfuerzo y mejorar la cinética ventila-toria, deficiente en el obeso.

• Trabajo de ampliación torácica

En estos ejercicios, el kinesiterapeuta

insiste acerca de la toma de conciencia

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OBESO

VÁLIDO

ACTIVOSEDENTARIO

EN DECÚBITOPERMANENTE

Regreso al domicilio Mantenimientoen el domicilio

Aumento de lascapacidades físicas

Mantenimientoen actividad

Aumento delas actividades

Tratamientonutricional

Vía principal

> 30 minutos 3 veces por semana

Derivado al ámbito liberal45-60 minutos

3-5 veces por semanaDerivado a un gimnasio

12 3 4 5

3 Diagrama de decisiones para el tratamiento de los pacientes obesos.1. Regreso al domicilio. Kinesiterapia en medio hospitalario: rehabilitación funcional para autonomía.2. Mantenimiento en el domicilio. Kinesiterapia en práctica liberal: mantenimiento de la autonomía,consejos de higiene de vida para evitar la alteración del estado general que lo lleve o lo haga permane-cer en estado de inmovilización en cama.3. Aumento de las capacidades físicas. Kinesiterapia en medio hospitalario: adaptación de un progra-ma que favorezca la pérdida de peso a largo plazo y la mejoría de la calidad de vida para volverse acti-vo.4. Mantenimiento en actividad. Kinesiterapia en medio hospitalario: vigilancia de las normas de higie-ne de vida, de la adecuada comprensión y ejecución de los ejercicios, remotivación para evitar el seden-tarismo.5. Aumento de las actividades. Favorecer la pérdida de peso. Programa de actividad física en la zonade trabajo óptimo.

4 Deambulación con aparejo en las barras paralelas.


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de la respiración abdominodiafragmá-tica. El individuo obeso se instala endecúbito dorsal, con las extremidadesinferiores encogidas y que reposansobre un cojín triangular.El paciente inspira elevando las extre-midades superiores y expulsa el aire lle-vando de nuevo los brazos a lo largodel cuerpo. La utilización de un palo eneste ejercicio permite entender mejor la

coordinación movimiento-respiracióncon el fin de evitar las apneas.La participación de las extremidadessuperiores mantiene simultáneamentela flexibilidad de la cintura escapular.Según el mismo principio, se puede rea-lizar este ejercicio sentado, con unmovimiento de inclinación lateral.

• Trabajo del transverso

Este ejercicio se realiza en cuadrupedia,si es posible, o apoyando las extremida-des superiores en una mesa o una silla.Se trata del inicio de la restructuraciónde los músculos abdominales.Cuando se ha adquirido una educaciónrespiratoria, se pasa a una gimnasia o acualquier otra actividad física.

Gimnasia

Está centrada en los músculos abdomi-nales y en los glúteos, así como en elreforzamiento de las extremidades infe-riores. El trabajo se realiza sobre ciclosrespiratorios.

• Trabajo abdominal

Se trata de un trabajo clásico que debe

realizarse garantizando la protecciónlumbar.Para los abdominales inferiores, el trabajo se efectúa a partir de las extremida-des inferiores. La protección lumbarqueda asegurada por el mantenimientode una pierna flexionada sobre el abdo-men cuando ello es posible, o por unaposición con la pierna flexionada conapoyo en la planta de los pies cuando lamasa adiposa es demasiado importante.Para los abdominales superiores, sepide al individuo que, con las piernasflexionadas, separe la espalda hasta lapunta de los omoplatos (para evitar laparticipación del psoas) espirando almáximo, con los brazos extendidoshacia delante.Se efectúa a continuación el mismo ejer-cicio llevando la mano derecha sobre larodilla izquierda y al revés (trabajo delos oblicuos mayores y menores).

• Estiramiento axial activo

Este ejercicio tiene como beneficio permi-tir la apertura de la caja torácica y lucharcontra las posiciones de hombros caídosy cuello hundido entre los hombros: sen-tado a horcajadas en una silla o un banco,

con los brazos a lo largo del cuerpo, se le

pide que, en inspiración, junte los omo-platos, eleve el tronco y haga papada yque, en espiración, se relaje.

• Trabajo de gimnasia más global

Como ejemplo puede mencionarse:— el puente dorsal, que permite laextensión de las coxofemorales;— el puente lateral, que permite laabertura de la caja torácica;

— el trabajo de abanico glúteo en late-rocúbito, que permite mantener la flexibilidad de la coxofemoral y mejorar elequilibrio de la pelvis;— el trabajo del equilibrio, que se en-cuentra a menudo alterado en los indi-viduos obesos; se realizará a partir deejercicios de apoyo unipodal (brazoseparado para permitir el balanceo) yejercicios de fondo (anteroposterior,lateral) disminuyendo progresivamenteel polígono de sustentación.

Gimnasia acuática [5]

El interés de esta actividad radica en untrabajo sin tensiones para las articula-ciones de las extremidades inferiores yde la espalda, en la participación máscompleta del aparato locomotor, en ladisminución del trabajo de los múscu-los antigravídicos y en la mejora de lacirculación sanguínea por un fenómenode automasaje.Además, esta actividad es accesible atodos los pacientes, ya que no requieresaber nadar ni sumergir la cabeza en elagua.Su principio consiste en utilizar la resis-

tencia hidrodinámica (resistencia delagua en relación con la superficie des-plazada), para un reforzamiento muscu-lar, o en realizar un trabajo en ingravidez(gracias a la fuerza de Arquímedes) quepermite ganar en amplitud.El principal freno a esta actividad es deorden psicológico: el paciente obesodebe ponerse el traje de baño, exponersea las miradas de los demás y aceptarsetal como es. Por ello, es importante des-cubrir los ejercicios acuáticos con elkinesiterapeuta.Las sesiones deberán realizarse en gru-pos pequeños (cinco personas). Su

duración depende de la temperaturadel agua. Si es superior a 30º, dura entre45 minutos y una hora. Si es de alrede-dor de 26º-28º, dura de 20 a 30 minutos.Se repiten los ejercicios de 10 a 20 vecessegún el grado de entrenamiento, conuna respiración adaptada y evitando eltrabajo en apnea.

• Desarrollo de una sesión tipo

— Calentamiento.Es importante señalar que en agua fría,se deben acelerar los ejercicios con el finde aumentar la circulación sanguínea y

provocar un recalentamiento del cuerpo.

Para las extremidades inferiores, ladiferentes marchas (adelante, atrásmarcha militar, disociación exageradde las cinturas, etc.) se realizan aumentando la velocidad de ejecución. Parlas extremidades superiores, se trabajen la superficie del agua o en el agusegún el mismo principio de ejecució(circunducción, abducción-aducción horizontal, etc.).

— Refuerzo muscular.Es preciso utilizar al máximo la resistencia del agua.Para el conjunto brazos-hombros, lohombros deben estar sumergidos, lodedos apretados, las manos perpendiculares al movimiento y los brazoextendidos.Para el conjunto tronco-extremidadeinferiores, se sumerge el cuerpo hasta epecho y hay que poder asir un elemento fijo con las manos (barra, cañería ddesagüe, rebordes con agarradera).Las posiciones de partida pueden ser dperfil, con la espalda contra la pared, dfrente a la pared. Puede hacerse todtipo de ejercicio, entre los cuales: batilos pies, tijeras, pedaleo, con las rodillarecogidas sobre el pecho ir de derecha izquierda, etc.El grado de dificultad está moduladpor el aumento de la velocidad de ejecución de los ejercicios y de la superficia movilizar (adición de aletas, flotadores, etc.).Estas sesiones son completas ya qusolicitan todos los grupos muscularedeficientes del individuo obeso.— Retorno al reposo.

Con la ayuda de flotadores alargadocolocados bajo las vértebras cervicales las rodillas, el paciente se deja flotar conlos brazos abiertos concentrándose ensu respiración (inspiración y espiraciónprofundas). Para aumentar el efectrelajante, el terapeuta puede «mecer» su paciente en la superficie del agua.Los ejercicios acuáticos son ideales parel individuo obeso porque se trata duna gimnasia suave que evita los riesgos de sufrir distensiones.Este trabajo en medio acuático proporcionará al paciente obeso una sensación

de facilidad en los movimientos y dliviandad a causa de la ingravidezAdemás, el agua actúa como un potente desestresante y provoca una sensación de reposo.

Conclusión

Este tratamiento del paciente obessedentario tiene como objetivo:— hacerle descubrir y mejorar sus posibilidades físicas (flexibilidad y fuerzmuscular) y, por lo tanto, tratar de darles una repercusión positiva en su viddiaria, que es evaluada regularment

con la ayuda de los cuadros IV y VI;



8/10


9/10

Esta práctica regular, asociada con unaprescripción dietética, tiene como resul-tado la pérdida de peso y su manteni-

miento a largo plazo, con preservaciónde la masa magra y redistribución de lamasa grasa.

Enfoque fisiológico

Un peso estable requiere, al menos teó-ricamente, un equilibrio a largo plazoentre el aporte y el gasto energéticos.

GASTO ENERGÉTICO

Lo más frecuente es que el gasto ener-

gético se mida mediante calorimetríaindirecta (cuadro X). El gasto energéticototal incluye tres apartados esenciales:— el gasto energético en reposo, quedepende de la masa celular activa, esdecir, de la masa magra;— la termogénesis debida a la alimen-tación;— el gasto secundario a la actividadfísica, que es una fracción esencial por-que es la más modulable [1].En los individuos obesos, el gasto ener-gético es más elevado que en los indivi-duos no obesos de la misma talla porque

a menudo su masa magra es más impor-

tante; sin embargo, se ha comprobado ealgunos pacientes obesos una disminución de la termogénesis alimentaria.

EVALUACIÓN DEL GASTOENERGÉTICO EN EL PACIENTE

OBESO

¿Cómo evoluciona el gasto energéticcon las variaciones ponderales? [11]

— En caso de pérdida de peso, se observa una disminución del gasto energético total, tanto si el individuo eobeso como si no lo es.— Con la estabilización de la pérdidde peso, el gasto energético total disminuye; esta disminución afecta en formequivalente al gasto en reposo y al qudepende de la actividad física.— En caso de ganancia de peso, el gastenergético aumenta, sobre todo, el gastodependiente de la actividad física.

BUCLE DE REGULACIÓN:LA LEPTINA

La ingesta de alimentos y el gasto energético están modulados en un bucle dregulación que hace intervenir la leptina y el neuropéptido hipotalámic(NPY). La leptina es secretada principalmente por las células adiposas [14].


5 Trabajo de los aductores. 6 Trabajo de los cuádriceps.

Cuadro X. – Gasto energético total (GET) medido, del modo más frecuente, mediantecalorimetría indirecta.

Gasto energético en reposo (GER) 50-70 % del gasto GET

Termogénesis 10-15 % del GET

Gasto debido a la actividad física 15-40 % del GET

+

+ +

++

– –

MSH

Cerebro - hipotálamoNPY

Leptina

Leptina

Leptina

Reproducción

SN Para S

Páncreas

Insulina

Aportesde alimentos

VLDLBalance energético

LPL

Gastosenergéticos

SNS

Glucocorticoides

Tejido adiposo

7 Papel fisiológico de la leptina (según Lecerf [10]). MSH: «melanocytic stimulating hormone»; NPYneuropéptido hipotalámico; SNS: sistema nervioso simpático; SN para-S: sistema nervioso parasim pático; VLDL: «very low density lipoproteins», LPL: lipoproteinlipasa.


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En el ser humano, toda ganancia depeso va acompañada por un aumentode la leptinemia [6]; todo adelgazamientoprovoca su disminución. En la obesidadhumana, una pérdida del 10 % del pesoestá asociada con una disminución de laleptinemia del 50 %. Esta disminuciónde la leptina provoca un aumento delNPY que favorece la ingesta de alimen-tos y disminuye el metabolismo energé-tico, lo que se opone a priori al manteni-miento de la pérdida de peso [16, 18].Tal como se puede verificar en el esque-ma [10] que explica el papel fisiológico dela leptina, la regulación del peso haceintervenir numerosas hormonas, parti-cularmente, insulina y glucocorticoides,y el sistema nervioso simpático. Es, porlo tanto, muy compleja.De este modo, las modificaciones meta-bólicas y hormonales en el adelgaza-miento, sobre todo si están asociadascon dietas pobres en glúcidos y consedentarismo, parecen favorecer larecuperación de peso y pueden explicar

en parte nuestras dificultades paramantener los resultados a largo plazode las pérdidas de peso (fig. 7).

INTERÉS DE UNA ACTIVIDADFÍSICA

En el hombre, las reservas de glucógenoson limitadas mientras que las reservasde lípidos son ilimitadas [8].El ejercicio físico aumenta el metabo-lismo en reposo. Este aumento sedebería a la activación del sistemanervioso simpático a través de losreceptores beta-adrenérgicos pre-sentes a nivel de los músculos esque-léticos (fig. 8) [9]. La práctica de ejerci-

cio favorece la utilización de lípidos,sobre todo si el ejercicio es de tipo

aeróbico, si es regular y si el esfuerzoes prolongado. Sin embargo, Astrupha demostrado que, en los obesos, trasuna pérdida de peso y de masa grasa,la oxidación de lípidos durante el ejer-cicio es inferior a la del individuo depeso normal, lo que muestra la impor-tancia de un aporte energético sufi-ciente, rico en proteínas, glúcidos(alrededor del 50 % de la ración),pobre en lípidos (máximo, el 30 % dela ración), durante y sobre todo des-pués del esfuerzo, para no agravar es-ta resistencia al adelgazamiento.La actividad física permite tambiénmejorar el perfil biológico glucémico ylipídico.

CONCLUSIÓN

De este modo, es claro que el manteni-miento de la pérdida de peso es difícilde conseguir. Sin embargo, si nuestrosobjetivos ponderales son razonables,con una alimentación equilibrada, yacompañados de la práctica regular deuna actividad física, se puede esperarobtener mejores resultados tanto desdeel punto de vista ponderal como psico-

lógico, con una mejor imagen corporaly física (mantenimiento de la masamuscular) de estos pacientes.

Conclusión

El tratamiento del paciente con sobrecarga ponderal implica obligatoriamenterecurrir al conjunto «actividad física-equilibrio nutricional». No respetar unode estos dos polos comprometería el man-tenimiento del resultado obtenido, tantodesde el punto de vista ponderal como

biológico.La actividad física permite al pacienteobeso mantener su masa muscular yaumentar su gasto energético.Obtener un peso coherente le permiteuna mejor integración social, una mejorapreciación de su imagen corporal, undescubrimiento de sus capacidades físicasla mejora de éstas, y un buen manteni-miento de sus constantes biológicas.El mantenimiento a largo plazo de unaactividad física adaptada, una vez obteni-do el resultado, es la mejor garantía paralimitar las recaídas. El kinesiterapeutadebe tener ampliamente en cuenta el fac-

tor relacional y psicológico para poderllevar a buen término esta difícil misión.

10


8 Efectos metabólicos del ejercicio debidos al gasto de energía y a la utilización de los lípidos.SNS: sistema nervioso simpático (segúnImbeault [9]).

Ejercicio

SNS

Catecolaminas

Gasto energéticoOxidación lipídica

ÁcidosgrasosEnzimas oxidativas

Respuesta lipolíticareceptor

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dejean S, Barraud C, Helbecque-Caussin S et Bouderlique JR. Réadaptation dans l’obésité de surcharge pondérale.Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales E lsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-580-A-10, 2000, 10 p.

2000 Rehabilitación en La Obesidad Por Sobrecarga Ponderal

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