2002 Rehabilitación en Caso de Accidente Cerebrovascular. Estudio General y Tratamiento

Introduccin

En los accidentes cerebrovasculares(ACV), la rehabilitacin y la readapta-

cin slo se ocupan de los accidentesestablecidos caracterizados por la apa-ricin rpida de sntomas que persistendurante ms de 24 horas. En esos casos,los cuadros clnicos son muy diversossegn el mecanismo, la etiologa y latopografa. Los ACV establecidos sedividen en dos categoras: ACV isqumico por infarto cerebralen un territorio arterial: es el mecanis-mo ms frecuente, representa el 80 %de los casos. El origen tromboemblicoes el ms habitual;

ACV hemorrgico: es menos fre-cuente, ya que representa el 20 % de loscasos. Se produce por hemorragiaespontnea como consecuencia de arte-riopata, rotura de aneurisma o malfor-macin arteriovenosa.El ACV es una causa importante demuerte y de dependencia. En los pasesindustrializados es la tercera causa demuerte, despus del cncer y de lasenfermedades cardiovasculares, y unatercera parte de los supervivientes pre-sentan secuelas neurolgicas importan-

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Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general y tratamiento

JC DavietPJ DudognonJY SalleM MunozJP LissandreI RebeyrotteMJ Borie

Resumen. Diversos ndices parecen indicar que la estrategia teraputica en los pacientes que hansufrido un accidente cerebrovascular est evolucionando.Desde el punto de vista conceptual, se asiste a una toma de conciencia de la necesidad de un tra-tamiento integral que, desde la fase aguda, tenga en cuenta, adems del estudio etiopatognico,las medidas teraputicas de urgencia y de diagnstico precoz de las complicaciones iniciales, ascomo las consecuencias funcionales y psicosociales de la afeccin, haciendo hincapi en la impor-tancia de una rehabilitacin precoz.Desde el punto de vista de la organizacin de la atencin mdica, en la gran mayora de los estu-dios se ha demostrado que el sistema ms eficaz para reducir la morbimortalidad es el ingreso loms pronto posible en una unidad de urgencias neurovasculares y, a partir de los 8-15 das, enuna unidad de rehabilitacin especializada. Desde el punto de vista del funcionamiento, el tratamiento por un equipo que agrupa, alrededordel mdico de referencia, al personal mdico y a los rehabilitadores implicados en un programateraputico elaborado con la participacin del paciente y de su familia proporciona los mejoresresultados en cuanto a calidad de recuperacin funcional, prevalencia de regreso al domicilio yduracin media de la estancia hospitalaria.Desde el punto de vista del rigor metodolgico, se han conseguido avances significativos en elmbito de la investigacin clnica en rehabilitacin. Los estudios con grupos de control y a simpleciego son cada vez ms numerosos. La preocupacin por una valoracin clnica rigurosa se puedeapreciar por el gran nmero de escalas para valorar las deficiencias, las incapacidades, las minus-valas y la calidad de vida, de las que a continuacin se dan algunos ejemplos.Desde el punto de vista teraputico, son numerosos los intentos y aportaciones recientes: tcnicasde evaluacin y de rehabilitacin de los trastornos de la deglucin y de la miccin; tcnicas derecuperacin del apoyo y de rehabilitacin de la marcha por un sistema de aligeramiento del pesodel cuerpo mediante suspensin por un arns asociado a una cinta sin fin o a un dispositivo deayuda a la marcha; tcnicas de tratamiento de la espasticidad, ya sea mediante inyecciones loca-les de toxina botulnica o la administracin intratecal de baclofeno; tcnicas de reentrenamientoal esfuerzo despus de haber valorado la capacidad para el esfuerzo de cada paciente; tcnicaspaliativas de comunicacin con la Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE);numerosas tentativas de rehabilitacin de la heminegligencia. Todos estos enfoques teraputicosinnovadores son prometedores pero es necesario, por lo menos en el caso de algunos de ellos,determinar mejor el lugar que ocupan en relacin con las tcnicas y tratamientos clsicos, preci-sar mejor a qu pacientes se deben reservar y en qu fase de la evolucin deben preconizarse.Todos estos cambios favorables tienden a un objetivo global de compensacin de la minusvala yde promocin de una calidad de vida lo ms aceptable posible. Incitan a sustituir la mentalidadderrotista que ha prevalecido durante mucho tiempo con respecto a los pacientes con accidentecerebrovascular por el dinamismo, pero tambin realismo, de los especialistas en rehabilitacin.Por si hiciera falta, confirman que la rehabilitacin de los pacientes que han sufrido un accidentecerebrovascular es una rehabilitacin especializada, compleja y difcil y que no se puede pensarque estos pacientes pueden tratarse con una rehabilitacin general elemental.

Palabras clave: accidente cerebrovascular, hemipleja vascular, rehabilitacin en los accidentescerebrovasculares (ACV), readaptacin en los ACV.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant.Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universits, praticienhospitalier.Jean-Yves Salle : Professeur des Universits, praticien hospita-lier.Marguerite Munoz : Praticien hospitalier.Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste.Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant.Marie-Jolle Borie : Interne des hpitaux.Dpartement de mdecine physique et de radaptation, centrehospitalier universitaire, hpital Jean Rebeyrol, avenue duBuisson, 87042 Limoges cedex, France.

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tes. La incidencia suele aumentar con laedad. En estos ltimos aos se haobservado una disminucin del nme-ro de ACV hemorrgicos (sin duda porun mejor tratamiento de la hiperten-sin arterial [HTA]) y un aumento delnmero de los ACV isqumicos de ori-gen cardioemblico en las personas dems de 75 aos (probablemente poruna mayor supervivencia de lospacientes con cardiopata isqumica).La tasa de mortalidad es del 20-30 %durante el primer mes [73].En los cuadros clnicos establecidos seasocian mltiples deficiencias que in-teractan entre s y tienen sus propiascomplicaciones, que en unos casos pue-den amenazar el pronstico vital y enotros el pronstico funcional. Paraintentar disminuir la mortalidad y elgrado de dependencia, la organizacindel tratamiento integral de los ACV,aparte de la actuacin en el servicio deurgencias, debe tener en cuenta lasrecomendaciones que se formulan acontinuacin, inspiradas en algunoscasos en el modo de funcionamiento delas unidades de rehabilitacin de ACVen los servicios de medicina fsica yrehabilitacin: reconocimiento de unaunidad o de un sector de urgenciasneurovasculares en los centros hospita-larios aptos para hacerse cargo de losACV; equipo al mismo tiempo mdicoy paramdico animado por una dinmi-ca interdisciplinaria que integre, desdeel principio, a especialistas en medicinade urgencias, neurlogos, neurociruja-nos, reanimadores, cardilogos y angi-logos, y especialistas en rehabilitacin,que se renan una o dos veces porsemana para definir o reajustar el pro-grama de atencin mdica [58, 61, 111]; elabo-racin y utilizacin de un protocolo deACV, comn a todos los participantes,que incluye escalas de evaluacin cuyointers es permitir un seguimiento msobjetivo de la evolucin, ayudar a laorientacin del paciente desde la uni-dad neurovascular y facilitar las com-paraciones entre diferentes grupos depacientes; reuniones con los familiares yallegados, cuyo papel es determinantepara considerar y preparar lo ms pron-to posible la vuelta al domicilio [58, 61].El primer balance de rehabilitacin sedebe realizar en la fase inicial, inmedia-tamente despus de las primeras medi-das de urgencia, durante las primeras24-48 horas y se repite al finalizar laprimera semana o al comienzo de lasegunda semana, cuando el estado delpaciente empieza a estabilizarse. Hayque valorar las deficiencias, anotar losprimeros factores de pronstico funcio-nal, precisar la rehabilitacin [98] y orien-tar a los pacientes, ya sea hacia la uni-dad de rehabilitacin de ACV o haciaotros sectores de atencin mdica [28].

Estudio general

Se ha tomado como modelo de descrip-cin una hemipleja de gravedadmedia.

ESTUDIO DE LAS DEFICIENCIAS

Deficiencias motoras

Son las deficiencias ms aparentes en elhemipljico porque dificultan o impi-den la ejecucin de movimientosvoluntarios. La complejidad de su an-lisis deriva de la complejidad del con-trol motor y de su mal funcionamiento.Clsicamente, se describen por separa-do tres trastornos elementales: el dficitmotor o dficit de la orden motora, lahipertona piramidal o espasticidad ylas sincinesias o cocontracciones, a losque hay aadir los cambios muscularescomo hipoextensibilidad y retraccio-nes. De la interconexin de todos ellosdepender la motricidad del hemiplji-co. Tambin parece ms acorde con larealidad clnica intentar objetivar yevaluar estos trastornos durante losdos tiempos sucesivos de la explora-cin motora: movilidad pasiva y movi-lidad activa.

Movilizacin pasiva

Tiene un objetivo doble: determinar laslimitaciones de la amplitud articular yobjetivar los trastornos del tono.

Limitaciones de la amplitud articularTienden a instalarse muy precozmente,inmediatamente despus del ictus. Seproducen como consecuencia de lasretracciones musculares favorecidaspor la inmovilizacin debida a la par-lisis del hemicuerpo afectado y a lascondiciones teraputicas iniciales queprivilegian durante las primeras horasla urgencia del diagnstico y el trata-miento. La experimentacin animaldemuestra que, una vez instaladas,estas retracciones y el consiguienteacortamiento muscular aumentan lasensibilidad de los husos neuromuscu-lares. La experiencia clnica en sereshumanos demuestra que estas retrac-ciones participan en la aparicin tardade la espasticidad. Para reducir esteriesgo, el tratamiento rehabilitadordebe comenzar lo ms pronto posiblecon el fin de realizar una movilizacinlenta y suave que no provoque estira-mientos excesivos de las fibras muscu-lares retradas, con lo que se correra elriesgo de aumentar el reflejo de estira-miento y de desencadenar un verdade-ro crculo vicioso.

EspasticidadSi bien se trata de un trmino antiguo,utilizado desde hace ms de un siglo,

su definicin es reciente: se trata de untrastorno motor caracterizado por unaumento, dependiente de la velocidad,del reflejo tnico de estiramiento (tonomuscular), con exageracin de los refle-jos osteotendinosos... [68].Cuando se estira un msculo por movi-lizacin pasiva segmentaria en direc-cin opuesta a la de su accin fisiolgi-ca, se provoca una contraccin reflejacuya exageracin caracteriza la espasti-cidad. En la prctica, se pone de mani-fiesto por una resistencia al estiramien-to cuya intensidad aumenta con lavelocidad de la movilizacin. Existeuna velocidad umbral por debajo de lacual el reflejo de estiramiento no apare-ce, propiedad que se aprovecha paradetectar, prevenir y reducir las retrac-ciones mediante movilizacin pasivalenta sin correr el riesgo de aumentar laespasticidad.Para algunos autores, los dems tiposde hiperactividad muscular, especial-mente las sincinesias, que se retomarnms adelante, y la distona espstica,tienen un impacto mayor que la espas-ticidad sobre el movimiento voluntarioy las capacidades funcionales. SegnDenny-Brown, la distona espstica esuna contraccin muscular permanenteen ausencia de estiramiento fsico o deesfuerzo voluntario que repercute en lapostura y favorece las retracciones mus-culares, las limitaciones de la amplitudarticular y las deformidades [35, 50].Aunque es difcil apreciar y medir surepercusin funcional, parece razona-ble valorar la espasticidad porque es lanica manifestacin verdaderamentecuantificable de la hiperactividad mus-cular. Adems, las escalas de espastici-dad permiten evaluar la eficacia de lostratamientos antiespsticos.La escala de evaluacin ms frecuentees la escala de Ashworth. Nunca hasido validada estadsticamente. Unavariante, la escala de Ashworth modifi-cada [12], nicamente se ha validado encuanto a su reproducibilidad de unevaluador a otro para el bceps braquial(cuadro I). Desafortunadamente, estasdos escalas evalan una mezcla deespasticidad y de acortamiento muscu-lar. El nico grado desprovisto de errores el grado 1. La evaluacin de los gra-dos 2 a 4 (y sobre todo de los grados 3y 4) es puramente subjetiva. Adems,no hace ninguna referencia a la veloci-dad de estiramiento.La escala de Tardieu, retomada porHeld y Pierrot-Deseilligny, tiene elmrito de fijar condiciones de explora-cin reproducibles con el fin de consi-derar los factores de variacin del refle-jo de estiramiento: momento del da,temperatura ambiente, posicin gene-ral del paciente, posicin segmentaria ysobre todo velocidad de estiramiento.Propone tres velocidades de estira-

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miento, en particular una velocidadlenta (V1) que permite detectar lasretracciones y una velocidad media(V2) que corresponde a la cada de unsegmento de miembro paralizado porefecto de la gravedad. La intensidad sevalora, por un lado, segn la resistenciaal estiramiento con cuatro grados de 1 a4 bien diferenciados y reconociblesobjetivamente y, por otro lado, segn elngulo de recorrido articular a partirdel cual aparece esta resistencia (cf.infra) [50, 55]. Actualmente, se est estu-diando su reproducibilidad de un eva-luador a otro as como para un mismoevaluador (Gracies).En rehabilitacin, se utiliza la influen-cia de la posicin segmentaria y el tera-peuta debe buscar las posiciones queinhiben la espasticidad (posturas deinhibicin) con el fin de frenar lo menosposible la expresin de la motricidadvoluntaria.En la extremidad superior, la espastici-dad predomina habitualmente en losflexores, aductores y rotadores inter-nos, pero afecta algunas veces a losextensores del codo. En la extremidadinferior, predomina en los extensores,pero a veces afecta a los flexores de larodilla.

Exploracin de la motricidad activa

La movilidad activa es en realidad laresultante de la parlisis o dficit de laorden motora y de las cocontraccioneso sincinesias, pero tambin del acorta-miento muscular y de la espasticidad.En el hemipljico, al no poderse expre-sar la intencionalidad ni la regulacinautomtica del movimiento, la motrici-dad pierde su capacidad adaptativa y

su flexibilidad y se vuelve estereotipa-da, desorganizada, arcaica y desprovis-ta de toda funcionalidad.La respuesta del paciente a la orden esuna motricidad esencialmente involun-taria que consiste en cocontraccionesfuncionalmente ineficaces que sustitu-yen a las sinergias fisiolgicas. Lacocontraccin es una hiperactividadanormal del msculo antagonista queaparece durante el esfuerzo voluntariodel agonista, incluso en ausencia deestiramiento y que perturba gravemen-te el movimiento [51]. Una observacinatenta permite detectar precozmente sudifusin a toda la extremidad, inclusoal hemicuerpo, e identificar los mscu-los implicados: generalmente, se tratade sincinesias de coordinacin que seproducen en flexin en la extremidadsuperior y en extensin en la extremi-dad inferior (sin embargo, la solicita-cin excesiva de los isquiotibialespuede hacer pensar en una flexin). Lamejora de la motricidad del hemiplji-co requiere el control voluntario deestas sincinesias involuntarias que,adems, suelen ser inconscientes.El examen analtico de la orden motorase llevar a cabo a partir de la capaci-dad del paciente para efectuar unmovimiento sin ninguna finalidad fun-cional, teniendo en cuenta que las

dems perturbaciones de la motricidadinterferirn con l. Se busca cualquierposibilidad de movimiento activo y seaprecia la amplitud, la produccin con-tra la gravedad o contra resistencia. Esnecesario variar la posicin corporal ysegmentaria del paciente para facilitarla contraccin del grupo muscular eva-luado y el inicio del movimiento.Resulta til hacer ejecutar previamenteel movimiento solicitado en el ladosano o bien imitarlo. Teniendo en cuen-ta la representacin somatotpica de lamotricidad en el crtex cerebral, el dfi-cit es tanto ms intenso cuanto ms dis-tal es el territorio corporal y cuantoms fina y precisa es su actividadmotora, es decir, ms sometida al con-trol de la voluntad. En la hemiplejapor infarto en el territorio silvianosuperficial, el dficit predomina en elterritorio braquifacial, especialmenteen la mano.A continuacin se dan algunos ejemplosde este estudio de la motricidad.Generalmente se solicitan en primerlugar los msculos proximales, cuyofuncionamiento es ms sinrgico con elhomlogo contralateral y cuyo reflejo deestiramiento est ms atenuado. Aspues, para la extremidad inferior, con elpaciente en decbito dorsal y las rodillasflexionadas, se le pide que haga el puen-

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Kinesiterapia Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general E 26-455-A-10

Cuadro I. Escala de Ashworth modifica-da [12].

Grado Respuesta

0 Sin aumento del tono muscular

1 Leve aumento del tono muscular: oposicin y aflojamiento, o resistenciamnima al final de la amplitud delmovimiento

2 Leve aumento del tono muscular: oposicin seguida de resistencia moderada a menos de la mitad de la amplitud del movimiento

3 Aumento importante del tono muscular, en toda la amplitud delmovimiento, mantenindose movilizable el segmento de miembro

4 Aumento importante del tono muscular, la movilizacin pasiva esdifcil

5 Los segmentos de miembros afectadosse fijan en actitud de flexin o extensin

Escala de espasticidad de Tardieu modificada por Held y Pierrot-Deseilligny [50]

La valoracin se efecta siempre: a la misma hora del da; en la misma posicin del cuerpo, incluido el cuello y los segmentos proximalespara una articulacin determinada; utilizando dos velocidades de estiramiento, una muy lenta (V1) minimizando elreflejo miottico y otra rpida (V2 o V3): V1: velocidad lo ms lenta posible; V2: velocidad de la cada del segmento de miembro por influencia de la gravedad; V3: velocidad lo ms rpida posible (ms rpida que la cada del segmento de miembro por influencia de la gravedad). Para cada grupo muscular, el examinador elige para velocidad rpida V2 o V3y conserva esta eleccin en los exmenes siguientes. La valoracin comporta dosparmetros X e Y.Tipo de reaccin muscular (X): 0: sin resistencia durante todo el movimiento pasivo; 1: dbil resistencia durante el movimiento pasivo sin detencin clara en unngulo preciso; 2: detencin clara que interrumpe el movimiento pasivo en un ngulo preciso,seguido por aflojamiento; 3: clonus inagotable (menos de 10 seg. presin sostenida) que aparece en un ngulo preciso; 4: clonus inagotable (ms de 10 seg. presin sostenida) que aparece en unngulo preciso.ngulo de la reaccin muscular (Y): medido con relacin a la posicin de estiramiento mnimo del grupo muscular,correspondiente al ngulo 0; el ngulo obtenido utilizando V1 mide la amplitud del movimiento pasivo; la diferencia entre la amplitud del movimiento pasivo y el ngulo obtenido utilizando V2 o V3 mide la espasticidad.

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te, es decir, que eleve las nalgas utilizan-do el doble apoyo de los pies y la espal-da. Este ejercicio tambin tiene la venta-ja de apreciar la estabilidad de la pelvis yde detectar una eventual sincinesia enextensin del lado deficitario que sepone de manifiesto cuando la extremi-dad se desliza sobre la camilla de explo-racin (en general, el plano Bobath).En territorio distal, la dorsiflexinvoluntaria del pie suele ser imposiblecon la rodilla extendida y slo se consi-gue en una postura sincintica con fle-xin de la cadera y de la rodilla.En la extremidad superior, es esencialapreciar la calidad de fijacin de la arti-culacin escapulotorcica, indispensa-ble para la actividad de transporte de laextremidad afectada, sucesivamente endecbito lateral y en sedestacin, pi-diendo al paciente que intente mante-ner la elevacin anterior y luego la ele-vacin lateral.En situacin distal, en mueca y mano,las anomalas son mximas en la hemi-pleja silviana: dficit importante de losagonistas; espasticidad y sincinesias delos antagonistas; movimiento nulo oglobal en flexin de la mueca y flexinhipertnica de los dedos, pulgar en fle-xin-aduccin; ausencia absoluta deextensin activa de la mueca y de losdedos y de motricidad disociada.Esta exploracin minuciosa de lamotricidad activa es indispensablepara el seguimiento de la evolucin deun determinado paciente pero difcil-mente permite comparar distintos gru-pos de pacientes. Por eso, parece con-veniente utilizar escalas de evaluacindel dficit motor.Las escalas ms sencillas evalan lafuerza del movimiento y se inspiran enla valoracin muscular de las parlisisperifricas elaborada por el MedicalResearch Council (MRC). Se puede utili-zar la escala ordinal clsica de seis nive-les (cuadro II [55]) o el ndice motor deDemeurisse, escala validada que permi-te una rpida evaluacin [23, 34]. En sedes-tacin, valora la elevacin anterior de laextremidad superior, la flexin del codo,la pinza terminoterminal pulgar-ndice,la flexin de la cadera, la extensin de larodilla y la dorsiflexin del pie. La eva-luacin da una puntuacin motorasobre 100 para la extremidad superior ysobre 100 para la extremidad inferior;cada una de estas puntuaciones se divi-de por dos y se obtiene una puntuacinglobal sobre 100 (cuadro II) [34].El Trunk Control Test [23] tambin es unaescala validada y sencilla de utilizar.Evala la motricidad del tronco valo-rando los giros y el equilibrio en sedes-tacin (cuadro III).Existen otras muchas escalas validadas(18 compiladas por Roques en 1997) [104]que evalan de manera ms fina y mscompleta la motricidad y el equilibrio

del paciente, con un valor predictivobastante bueno del pronstico funcio-nal, especialmente la escala de Fugl-Meyer [48] y el ndice motor de Toulouse,cuya correlacin con el ndice deBarthel y la medida de independencia

funcional (MIF) es muy buena [104]. Eltiempo necesario para aplicarlas esmucho mayor, lo que limita su empleoen la prctica diaria.Esta evaluacin analtica se debe com-pletar con una valoracin funcional,que se abordar cuando se haga refe-rencia al tratamiento. Cualquier diver-gencia entre posibilidad analtica y rea-lizacin funcional debe hacer investi-gar la existencia de trastornos asocia-dos de la informacin sensitiva o visualy de la capacidad cognitiva para la ela-boracin del gesto, trastornos todosellos que empeoran considerablementeel pronstico funcional.

Deficiencias sensitivas y visuales

Informaciones sensitivas

Los trastornos sensitivos, hipoestsicoso anestsicos, tienen consecuencias

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Cuadro II. Valoracin de la fuerza del movimiento y de la movilizacin del tronco [23, 34, 55]

(MRC: Medical Research Council).

Escala de fuerza del movimiento [55]

ndice motor de Demeurisse [34]

Valoracin del MRC Valor correspondienteToma terminoterminal

Valor correspondiente(pulgar-ndice)

0 Ausencia de contraccin

1 Contraccin sin movimiento

2 Contraccin que provocaun desplazamiento

3 Contraccin con desplazamiento contraresistencia moderada

4 Contraccin con desplazamiento contrafuerte resistencia

5 Fuerza normal

0 0 Sin motricidad 0

1 9 Esbozo de movimiento 11

2 14 Toma sin accin 19de la gravedad

3 19 Toma contra la gravedad 22

4 25 Toma contra resistencia 26

5 33 Toma normal 33

1 flexin de hombro

2 flexin de codo

3 toma terminoterminal

4 flexin de cadera

5 extensin de rodilla

6 extensin de tobillo

I total miembro superior: 1 + 2 + 3 + (1) = /100

II total miembro inferior: 4 + 5 + 6 + (1) = /100

III total (miembro superior + miembro inferior) / 2 = /100

Cuadro III. Trunk Control Test [23].

Actividad Calificacin

1 Giro sobre el lado Imposible 0hemipljico

2 Giro sobre el lado Con ayuda 12sano

3 Equilibrio en Solo 25sedestacin

4 Se sienta desde la posicin acostada

Total: 1 + 2 + 3 + 4 = /100

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importantes sobre la funcin gestual ymanual, el equilibrio, la postura y lamarcha. Las diferentes modalidades de sensibi-lidad superficial (tacto, dolor y tempe-ratura) se exploran con las tcnicashabituales de la exploracin clnica.Cuando los signos son muy leves, sepuede buscar una afectacin ms preci-sa mediante la prueba de discrimina-cin entre dos puntos con un comps.La estereognosia se explora mediantela identificacin de objetos por mani-pulacin a ciegas y la grafoestesiamediante el reconocimiento, tambin aciegas, de letras o nmeros trazados enla mano [77]. Hay que indagar una falta de sensibili-dad aplicando una estimulacin tctilfina a ambos hemicuerpos simultnea-mente para hacer competir a los doshemisferios cerebrales. Dicha faltapuede reflejar tanto un trastorno finode la sensibilidad tctil como un tras-torno de la atencin, especialmente encaso de hemipleja izquierda.La sensibilidad profunda se explora enla extremidad inferior mediante el sen-tido de posicin y movimiento deldedo gordo del pie y por la palestesia.Tambin se puede explorar el sentidode la posicin en articulaciones demayor tamao. En la extremidad supe-rior, las maniobras ms frecuentes sonla prensin a ciegas del pulgar y la imi-tacin por la extremidad contralateralde la actitud consolidada pasivamenteen la extremidad superior hemipljica.

Informaciones visuales

Las informaciones visuales son funda-mentales para compensar los trastor-nos del equilibrio y de la coordinacin.Puede existir amputacin del campovisual secundaria a una afectacin delas radiaciones pticas o del rea occi-pital contralaterales. La exploracindigital suele ser suficiente para descu-brir una hemianopsia lateral homni-ma o una cuadranopsia. El examen delcampo visual realizado por un oftalm-logo permite hacer un estudio ms pre-ciso [77]. En caso de hemipleja izquier-da, puede resultar difcil diferenciaruna hemianopsia de una heminegli-gencia, que pueden estar asociadas. Adiferencia del paciente con heminegli-gencia, el paciente con hemianopsiatiene conciencia de sus trastornos y loscompensa por una exploracin delhemicampo deficitario.

Deficiencias cognitivas

Su alteracin depende del lado de lahemipleja y, por lo tanto, de la locali-zacin de la lesin en el hemisferioderecho o izquierdo.

Hemipleja derecha: deficiencia del lenguaje, del gesto y de la comunicacin

LenguajeEl lenguaje en el hombre es indispensa-ble para crear un vnculo social y parasu insercin entre sus semejantes.Cualquier perturbacin constituye unaminusvala psicosocial, a veces impor-tante y a menudo subestimada. Enefecto, cuando se realiza el estudio cl-nico del paciente hemipljico, se correel riesgo de tener menos en cuenta estadeficiencia que el dficit motor. Ade-ms, al ver al paciente el mdico debeser capaz de detectar una afasia y deestablecer un pronstico de gravedad.A pesar de su sencillez, este examenpermite explorar las diferentes modali-dades del lenguaje: lenguaje espont-neo durante una conversacin dirigidaque permite precisar la historia de laenfermedad, la situacin personal, elentorno humano y material del pacien-te y la fluidez y valor informativo deldiscurso; se aprecia luego la compren-sin oral con la designacin de los obje-tos de una serie presentada (mustre-me el o la...), con la ejecucin de unaorden simple y luego compleja; laexpresin oral se aprecia por la deno-minacin de objetos; por ltimo, sepuede hacer leer en voz alta algunaspalabras o frases y pedir al pacienteque escriba su nombre y su apellido, oincluso frases.Por supuesto, este examen clnico debecompletarse con un estudio neurolin-gstico basado en pruebas globales,largas y difciles de llevar a cabo perocuyo inters es describir los trastornoscon precisin y permitir clasificar lasdiferentes formas clnicas de afasia(cuadro IV), comprender en cierta medi-da los mecanismos de las perturbacio-nes a partir de modelos tericos, orien-tar el tratamiento logopdico y evaluarsu eficacia. Se pueden dividir en trescategoras. Estudios descriptivos de las manifesta-ciones de superficie:

Boston Diagnostic Aphasia Exami-nation (BDAE), elaborado en 1972por Goodglass y Kaplan, con unametodologa estadstica rigurosa y apartir del cual Mazaux y Orgogozoelaboraron la escala de evaluacin dela afasia, que es una adaptacin vali-dada en la poblacin francesa de laprueba de Boston [78]; protocolo Montreal-Toulousepara el examen lingstico de la afa-sia (MT 86) que propone varias sec-ciones (M1 alfa, M1 beta y M2) [6].

Pruebas que analizan los determinis-mos subyacentes: se han elaborado paraprobar la integridad de los componen-tes, vas y procedimientos teraputicospostulados a partir de un modelo.

Estudios funcionales de la comunica-cin: su objetivo es apreciar la altera-cin de la comunicacin causada por laafectacin lingstica en las mltiplessituaciones naturales de intercambio enla vida diaria. Algunos de estos estu-dios se basan en la observacin delpaciente en situacin de comunicacinsimulada o real; es el caso del Commu-nicative Abilities in Daily Living (CADL)de Holland [57] y del Test Lillois deCommunication (TLC) de Lefeuvre,Rousseaux et al [72]. Otros autores propo-nen interrogar a los pacientes o a unfamiliar para recoger su propia visin delas dificultades encontradas. Es el casode la escala de comunicacin verbal deBurdeos de Darrigrand y Mazaux [27].En resumen, la evaluacin clnica y lostests permiten valorar las posibilidadesy el nivel de comunicacin del pacientepara organizar de la mejor maneraposible la reeducacin logopdica ascomo la rehabilitacin motora. El tera-peuta debe tener en cuenta la frecuentee intensa reaccin depresiva en estospacientes afsicos.

Apraxias y trastornos de la organizacin gestual

Para que el gesto efectuado sea lo msadaptado posible a las exigencias delentorno, muchos mecanismos de regu-lacin intervienen y actan sobre el sis-tema de control neuromuscular. Laeleccin del gesto adecuado constituyeun verdadero comportamiento. En laelaboracin de esta respuesta gestual,la psicologa cognitiva postula la exis-tencia de tres operaciones sucesivasque se producen en el sistema nerviosocentral despus de la percepcin einterpretacin de la seal sensitiva osensorial: seleccin de la respuesta ade-cuada entre varias respuestas posibles,planificacin de las caractersticas deesta respuesta, especialmente en lo querespecta a la secuencia de contraccionesmusculares necesarias para su realiza-cin y ejecucin del movimiento desea-do, es decir del gesto.En la apraxia, estn alterados estosmecanismos de elaboracin del gestoadaptado. En la clnica, la apraxia sedefine como un trastorno adquirido delcomportamiento gestual voluntarioque impide la realizacin en respuestaa una orden de ciertos gestos sin queexista un dficit motor o sensitivo,incoordinacin ni trastorno importantede la comprensin.La apraxia ideatoria se caracteriza por untrastorno de encadenamiento lgico delos gestos elementales que hay que eje-cutar para conseguir la realizacin deun acto motor complejo mientras quecada uno de los gestos aislados es eje-cutado correctamente [77]. Perturba es-pecficamente la utilizacin de herra-mientas y afecta a los gestos complejos

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y a los gestos transitivos (que necesitanla manipulacin real de objetos) reali-zados espontneamente o en respuestaa una orden. El ejemplo clsico es elintento de encender una vela con lascerillas que se ponen a disposicin delpaciente.La apraxia ideomotora es la dificultad deconcretar gestos que, sin embargo,estn correctamente concebidos en lavertiente ideatoria. Afecta a los gestossimples de valor expresivo, simblico,imitados o arbitrarios que no implicanla manipulacin de objetos reales.La apraxia constructora se traduce en laincapacidad del paciente de dibujarespontneamente o segn un modelo,o de construir juntando los elementosproporcionados.Por ltimo, la apraxia bucofacial es laincapacidad de ejecutar correctamenteen respuesta a una orden los movi-mientos bucofaciales aunque estas mis-mas actividades son realizables demanera automtica y refleja. Es conse-cuencia de una lesin opercular iz-quierda.El gesto, con su significacin simblicay conductual, participa en la comunica-cin no verbal. Apoyndose en elhecho de que el discurso de los sereshumanos siempre se acompaa de ges-tos, as como en la teora de la evolu-cin de las especies animales, algunosautores piensan que el gesto ha prece-dido en el hombre a la adquisicin dellenguaje. Esta eventual vinculacinentre el lenguaje y el gesto lleva a esta-

blecer tambin un vnculo entre la afa-sia y la apraxia.

Hemipleja izquierda: deficiencia del reconocimiento y de la exploracindel espacio extracorporal y del espacio corporal

Clsicamente, esta deficiencia es conse-cuencia de la lesin del lbulo parietalderecho, en particular de su parte poste-rior cuyo papel es esencial en los proce-sos visuoespaciales, somatoespaciales yde atencin, as como en los comporta-mientos afectivos y emocionales [77]. Sinembargo, la multiplicidad de aspectosclnicos de la heminegligencia espacialdepende probablemente de una mayorcomplejidad de la topografa lesional.Este sndrome se define clsicamentecomo la incapacidad del paciente dedarse cuenta, reaccionar y orientarsehacia estimulaciones significantes onotificaciones presentadas en el he-miespacio contralateral a una lesincerebral (Heilman 1995 citado porPaillard y Badan) [88]. Este sndrome esmucho ms frecuente y ms grave des-pus de una lesin en el hemisferioderecho (casi la mitad de los casos) quedespus de una lesin en el hemisferioizquierdo.En las formas graves, la heminegligenciaespacial se observa fcilmente por ladesviacin espontnea de la cabeza y delos ojos hacia el lado derecho, la ausenciade respuesta a cualquier estmulo visualo verbal que provenga del hemisferio

izquierdo, el hecho de que el paciente osu silla de ruedas choca sistemticamen-te con los obstculos situados a laizquierda, que lea un texto empezandopor el medio o por el extremo derecho dela lnea sin que esto le inquiete o que ni-camente coma los alimentos situados enla parte derecha del plato.En las formas moderadas o en las afec-ciones disociadas, el diagnstico clnicode la heminegligencia espacial es mu-cho ms difcil y debe sospecharse enlas situaciones de la vida cotidiana, ascomo buscarse sistemticamente con laayuda de las pruebas clnicas. Entre lasnumerosas pruebas de diagnstico pre-coz de negligencia unilateral elaboradapor el grupo de estudio sobre rehabili-tacin y evaluacin de la negligencia(GEREN) [106], se pueden distinguir doscategoras: las pruebas videogrficas, queexploran al mismo tiempo los aspectosperceptivos e intencionales de lanegligencia: test de tachado (o cance-lacin), dibujo (espontneo o copia-do), prueba de biseccin de lneas o deescritura; las pruebas visuoperceptivas, queexploran el aspecto perceptivo de lanegligencia: prueba de descripcin deimgenes, de identificacin de figurasentremezcladas, de deteccin de blan-cos en movimiento en la pantalla de unordenador y de lectura.Es indispensable utilizar varias prue-bas con el fin de realizar un mejor diag-nstico precoz.

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Cuadro IV. Formas clnicas frecuentes de la afasia (segn [77]).

Expresin oral Comprensin oral Lenguaje escrito Localizacin habitual Conciencia del trastorno

Afasia de Broca Reduccin, ausencia Conservada Trastornos a N Frontorrolndica sde palabra, agramatismo, mensajes simples

alteracin articulatoria

Afasia de Wernicke Logorrea, parafasias, Perturbada + a +++ Trastornos + a +++ Parietal no al comienzojerga, ausencia

de palabra, disintaxia Temporal

Afasias mixtas o totales Reduccin importante, Perturbada + a +++ Trastornos + a +++ Amplias lesiones no al comienzoalteracin articulatoria, silvianas

parafasias, ausenciade palabra

Afasias subcorticales Hipofona, prdida En general En general N Tlamo, ncleo caudado, sde espontaneidad, N a cpsula interna

parafasias. Trastornos variables de un examen a otro

Afasia de conduccin Parafasias espontneas a N + a +++ Parietotemporal sy sobre todo por Lectura en voz alta N (circunvolucin angular

repeticin; conductas o gyrus angular)de acercamiento

Afasias transcorticales: Reduccin, prdida N +++ Reduccin +++ Frontal inferior s a nomotora, sensorial de espontaneidad. Parietal

Jerga asemntica, incoherencias semnticas,

repeticin N

: trastorno discreto; +: trastorno medio; +++: trastorno importante; N: ausencia de trastorno.

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El anlisis de las normas de estas prue-bas y el estudio del posible efecto de laedad, nivel educativo, sexo, mano acti-va y lateralidad, han sido objeto de unareciente publicacin. Muchas de estaspruebas todava no han sido objeto deuna amplia validacin y su sensibili-dad, as como su especificidad, sonvariables. Azouvi et al [4] han compara-do la sensibilidad de cuatro de estaspruebas de tipo papel-lpiz (visuo-grficas) y de una prueba de lectura, enun grupo de 50 pacientes hospitaliza-dos por secuelas de ACV en el hemisfe-rio derecho. Este trabajo indica que el70 % de los pacientes presentaba negli-gencia por lo menos en una de las cincopruebas. La prueba de las campanasfue la ms sensible (48,9 %), seguida dela prueba de lectura (47,7 %) y de laprueba de tachado de lneas (42 %). Lasensibilidad del dibujo de la margaritafue nicamente del 29,2 %. Adems, lapositividad de las pruebas poda estardisociada.Estas pruebas tradicionales no tienenen cuenta algunos aspectos del sndro-me clnico de heminegligencia. Assucede con la negligencia representa-cional, estudiada por Bisiach et al [9] apartir de la descripcin de la Plaza delDuomo de Miln por pacientes connegligencia izquierda al pedirles que sela imaginaran. Cualquiera que fuese laperspectiva adoptada, los pacientessiempre omitan la descripcin de laparte izquierda de la plaza. En la prc-

tica, Rode y Perenin proponen evaluarla negligencia representacional pidin-dole al paciente que evoque en 1 minu-to el mayor nmero posible de ciuda-des francesas situadas a la izquierda oa la derecha del eje Perpin-Lille.La heminegligencia espacial no sloconcierne a la modalidad de percep-cin visual sino tambin a la percep-cin auditiva, tctil u olfativa y puedetraducirse en diversas modalidades derespuesta motora: manual, ocular, loco-motora o verbal.La heminegligencia espacial tambinpuede concernir al espacio corporal.Esta negligencia hemicorporal corres-ponde, en parte, al cuadro de la hemi-asomatognosia o prdida de la repre-sentacin mental de un hemicuerpo (elizquierdo en el caso de lesin derecha),lo que puede provocar, en los casosms graves, una total ignorancia deeste hemicuerpo, con un sentimientode no pertenencia: un paciente explica-ba que le haban seccionado el brazo yla pierna y que ya no los tena, y senegaba a reconocerlos como suyosincluso bajo control visual. En las for-mas ms degradadas, esta negligenciadel espacio personal puede objetivarsemediante la utilizacin de objetos sobreel cuerpo del paciente como unas gafas,una maquinilla de afeitar, un peine, etc.La heminegligencia espacial empeoracon la anosognosia, verdadera nega-cin y ms tarde indiferencia (anoso-diaforia), que el paciente mantiene con

su hemipleja. Su asociacin con hemi-asomatognosia produce el clsico sn-drome de Anton-Babinski; es impor-tante tratar de evaluar su intensidad,ya que sta parece ser un elemento fun-damental del pronstico funcionalcuando est asociada a la heminegli-gencia espacial.La heminegligencia espacial repercuteen muchas actividades de la vida coti-diana. En un enfoque rehabilitador yde readaptacin, es esencial evaluar ytener en cuenta esta repercusin. Ladisociacin entre una mejora en laspruebas papel-lpiz (manifestacinde una compensacin voluntaria de laheminegligencia en situacin de prue-ba por efecto de la rehabilitacin) y lapersistencia de un componente deheminegligencia espacial en la vidacotidiana justifica plenamente la utili-zacin de escalas conductuales. Laescala Catherine Bergego (CB) es lams sensible y la ms adaptada parapacientes que se encuentran en unaunidad de rehabilitacin [8] (cuadro V).La dificultad de aprehensin del espa-cio comporta adems, en algunos pa-cientes, trastornos de la orientacin, ascomo incapacidad para dibujar el planode su habitacin o el de su casa. Tam-bin puede haber otras perturbacionesasociadas: apraxia constructiva conomisin de la parte izquierda del dibu-jo, apraxia para vestirse, trastornos con-ductuales, modificaciones de la perso-nalidad y de la vida afectiva, aprosodia

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Cuadro V. Valoracin funcional de la heminegligencia, escala CB [8].

NV 0 1 2 3

1 Omisin del lado izquierdo del cuerpo durante la higiene (lavado, afeitado, peinado,maquillaje)

2 Vestidos mal ajustados en el lado izquierdo

3 Dificultades para encontrar los alimentos del lado izquierdo del plato, de la bandeja, de lamesa

4 Olvido de limpiar el lado izquierdo de la boca despus de la comida

5 Desviacin forzada de la cabeza y de los ojos hacia la derecha

6 Olvido del hemicuerpo izquierdo (por ejemplo, el brazo pende fuera de la silla, paciente sentado o acostado sobre el brazo paralizado, pie izquierdo no colocado sobre elsoporte de la silla de ruedas, infrautilizacin de las posibilidades motoras)

7 Ignorancia o indiferencia de las personas y ruidos que proceden del hemiespacio izquierdo

8 Desviacin en los desplazamientos (marcha o silla de ruedas) que lleva al paciente a caminar a lo largo de la pared del lado derecho o a chocar contra la pared, puertas o muebles situados a su izquierda

9 Dificultad para volver a encontrar trayectos o lugares familiares cuando el paciente debedirigirse hacia la izquierda

10 Dificultades para volver a encontrar objetos habituales cuando estn situados a laizquierda

Puntuacin total: Cantidad de cuestiones no vlidas:

Puntuacin media = (puntuacin total/nmero de cuestiones vlidas) x 10 = /30

Calificacin de la intensidad del trastorno: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = importante; NV = no vlido.

con voz montona, inexpresiva y enocasiones incluso alucinaciones.

Trastornos de la memoria

El 15 al 20 % de los pacientes con ACVpresentan trastornos de la memoria.El Mini Mental State Examination(MMSE) de Folstein et al permite haceruna evaluacin global de los trastornoscognitivos explorando la orientacintemporoespacial, el lenguaje, las capa-cidades de aprendizaje, las praxias, elcontrol mental, etc. [47] (fig. 1). En unreciente trabajo, zdemir et al hanobservado una correlacin significativaentre la puntuacin global del MMSE yla mejora de la MIF motora y conside-ran que esta evaluacin cognitiva glo-bal podra tener un valor predictivosobre el futuro funcional de los pacien-tes con ACV [87].La memoria se puede estudiar conmayor precisin examinando sucesiva-mente la memoria retrgrada medianteprotocolos que permiten apreciar losrecuerdos autobiogrficos (autobiograp-hical memory interview) [66], la memoria acorto plazo y la memoria de trabajo,usando la batera de eficiencia mnsicaBEM 144 de Signoret [110]. Las alteracio-nes de la memoria observadas despusde un ACV se refieren generalmente ala memoria antergrada episdica quetambin puede ser evaluada con laBEM 144 de Signoret. Para apreciar larepercusin de los trastornos mnsicossobre la vida cotidiana, se pueden utili-zar escalas funcionales como el Ri-vermead Behavioural Memory Test deWilson [116].

Trastornos afectivos y del estado de nimo: depresin post-ACV

La existencia de depresin desde lafase inicial del ACV es un factor depeor pronstico funcional [14]. La depre-sin es responsable de una disminu-cin de las adquisiciones y de un dis-funcionamiento familiar perjudicialpara el regreso al domicilio. Por ello, sedebe buscar y diagnosticar desde losprimeros das para no retrasar el trata-miento. Su frecuencia global es deaproximadamente el 40 % y los snto-mas ms frecuentes son los habituales.La dificultad del diagnstico se debe ala falta de reconocimiento de la natura-leza depresiva de los sntomas, a losque no se otorga suficiente importanciay se integran en el cuadro clnico gene-ral del ACV o que se sobrevalorandebido a la presencia de trastornos cog-nitivos. Clsicamente, se admiten dosmecanismos etiopatognicos que ac-tan conjuntamente: uno orgnico, quese relaciona con las modificacioneslesionales de los neurotransmisores y

otro reaccional, secundario a la toma deconciencia de las incapacidades yminusvalas. Otros factores, no espec-ficos de la depresin post-ACV, comolos antecedentes del paciente, su perso-nalidad y la calidad de su entornohumano, se asocian a estos dos meca-nismos principales [14].Existe un gran nmero de escalas quefacilitan el diagnstico, pero pocas deellas han sido validadas en el pacientehemipljico (GHQ, CES-D). As, porejemplo, la escala MADRS (Mont-gomery Asberg Depression Rating Scale)que se utiliza con mucha frecuencia [14, 81,115]; una puntuacin superior a 15 indicadepresin. La evaluacin de los pacien-tes afsicos resulta difcil y este tipo deescala a menudo se puede utilizar si setienen en cuenta los trastornos deexpresin y de comprensin; sinembargo, la depresin parece ms fre-cuente (50 %) en estos ltimos casos. En

esta situacin, los cambios conductua-les tienen un buen valor diagnstico,aunque pueden ser consecuencia deotra disfuncin secundaria al ACV.Para facilitar el diagnstico, puede sernecesario un tratamiento de prueba.

Deficiencias orgnicas

Trastornos de la deglucin

El 50 al 70 % de los hemipljicos pre-senta trastornos de la deglucin en lafase inicial [26, 53, 70]. En la mitad de ellos,se establecen falsas vas que puedenprovocar neumopata por inhalacin yalteracin del estado general, compli-caciones que ponen en juego el prons-tico vital [26]. En ms del 50 % de loscasos, las falsas vas endotraquealesson silentes y no provocan reflejo detos, nicamente un mecanismo de pro-teccin y alerta [26]. Por consiguiente, sedebe prestar especial atencin cuandose trata a estos pacientes.

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En qu lugar estamos? (qu hospital, residencia geritrica)

Qu da de la semana es hoy?Qu fecha (da) es hoy?En qu mes estamos?En qu estacin del ao estamos?En qu ao estamos?

En qu piso o planta estamos?En qu ciudad estamos?En qu provincia estamos?En qu pas estamos?

Fijacin, recuerdo de palabrasRepita las palabras siguientes: peseta, caballo, manzano o pelota, bandera, rbol (el examinador debe pronunciar estas palabras al ritmode una por segundo. Cada respuesta correcta = 1. En caso de dificultad,volver a empezar hasta cinco veces)

Atencin y clculo mentalRestar 7 de 100 y as sucesivamente(cada resta correcta = 1)Mximo cinco respuestas correctas

MemoriaSe acuerda de las tres palabras que ha repetido hace un momento?

LenguajeQu es esto? (Mostrar un lpiz)Qu es esto? (Mostrar el reloj del examinador)Repita: ni s ni no ni pero o el flan tiene frutillas y frambuesasHacer ejecutar al pacientes las tres rdenes sucesivas siguientes:tome esta hoja de papel, dblela por la mitad, djela en el suelo(mximo 3 puntos)Lea y haga lo que est sealado en esta hoja de papel(cierre los ojos)Escriba una frase de su eleccin en este papel

Actividad motoraCopie este dibujo en el papel

12345678910

111213

1415161718

192021

22232425262728

29

30

Puntuacin total (/30)

Orientacin

1 Mini Examen cognoscitivo (MEC) - Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)(cuestionario) [47].

Cuando el paciente todava es alimen-tado por va oral, el aumento de laduracin de la comida debe hacer sos-pechar la presencia de dificultades enla deglucin [37]. Se han elaborado prue-bas sencillas, que se pueden realizarcon el paciente en cama, para facilitarsu deteccin. Hay tres tipos de pruebasclnicas: pruebas con realimentacin como laprueba de 50 ml de agua de Depippoy la de 90 ml de agua de Depippo (3-oz water swallow test) [36] (cuadro VI),cuya sensibilidad en el hemipljico esdel 76 %. Esta ltima prueba consisteen hacer beber al paciente 90 ml deagua; es positivo si durante el minutosiguiente, el paciente tose o si su voz sevuelve hmeda o gorgoteante; pruebas sin realimentacin como laescala clnica predictiva de falsas vas(Guinvarch et al) que propone buscarsignos que se han demostrado asocia-dos a la presencia de trastornos de ladeglucin: presencia de reflejos arcai-cos, ausencia de reflejo de nusea ovelar, ausencia de bloqueo larngeo,disfona, ausencia de deglucin volun-taria, antecedente de neumopata porinhalacin [26, 54]. Aunque es vlida, estaescala es menos sensible que las otrasdos [54] (cuadro VII); por ltimo, el burke dysphagia screen-ing test que es una prueba compuestaque asocia la prueba de Depippo con90 ml de agua y una evaluacin pura-mente clnica que busca los anteceden-tes de neumopata, el tipo de trata-miento anterior, la localizacin delACV y el aumento de la duracin de lacomida. Esta prueba ha sido validadaen el hemipljico [37] y permite descubriren el 90 % de los casos el riesgo de neu-mopata por inhalacin.Despus de este diagnstico clnico, sepuede proponer la realizacin de unavideofluoroscopia que actualmente si-gue siendo la exploracin de referenciapara poner de manifiesto falsas vas ysu mecanismo [26, 36, 54].El estado nutricional tambin se debeevaluar para apreciar la desnutricinas como la eficacia del tratamiento. Loscriterios antropomtricos son los mssencillos y los ms fiables; se trata engeneral del peso y del ndice de masacorporal (IMC): IMC = peso (kg)/altura(m) al cuadrado. La desnutricin sedefine por un IMC inferior a 18,5 parauna edad comprendida entre los 18 y 65aos y por un IMC inferior a 20 a partirde los 65 aos. La albuminemia tienesobre todo un valor pronstico.

Trastornos vesicoesfinterianos

La presencia de trastornos miccionalesen la fase inicial de las hemiplejas vas-culares es frecuente y no constituye en smisma un criterio pronstico desfavora-

ble. En cambio, la persistencia de estostrastornos durante ms de 10 das es demal pronstico funcional y vital [89].Cerca del 40 % de los hemipljicos eva-luados entre el sptimo y el dcimo dadespus del ACV tienen trastornosmiccionales debidos al ictus [70, 89].Despus, la frecuencia disminuye y esdel 19 % a los 3 meses, del 15 % a unao y del 10 % a los 2 aos [89]. Estostrastornos se asocian, dejando apartelos trastornos de la conciencia, a la gra-vedad de la hemipleja y a la edad apartir de los 75 aos [89]. La retencinvesical y la disuria estn presentesdurante el primer mes en el 29 % de lospacientes que han sufrido un primerACV isqumico. Sin duda, estn aso-ciadas a la gravedad de la hemipleja,pero tambin a la diabetes y son msfrecuentes en los varones [65]. El residuoposmiccional a menudo es asintomti-co y debe buscarse de forma sistemti-ca mediante ecografa subpbica. Undefecto de vaciamiento vesical debehacer pensar, en el hombre, en la pre-sencia de un eventual obstculo prost-tico, pero tambin puede estar relacio-nado con hipoactividad del detrusor [65].La miccin imperiosa tambin es fre-cuente y est relacionada con una hiper-actividad del detrusor. A menudo per-siste en la fase secundaria. Es necesarioinvestigar todos los factores que favo-recen la hiperactividad vesical (espe-

cialmente infeccin urinaria, estrei-miento) antes de iniciar un tratamientoespecfico.

Trastornos del trnsito intestinal

Hasta el 65 % de los hemipljicos pre-sentan retraso del trnsito intestinalque puede llegar a ser de 14 das [20].Esta complicacin, olvidada todavacon demasiada frecuencia, debe serinvestigada sistemticamente desde losprimeros momentos de la estancia hos-pitalaria y se ha de tratar con eficacia.Sin duda, el estreimiento se debe, enparte, a la permanencia en cama y lainmovilidad, pero tambin puede serconsecuencia de una afectacin del sis-tema nervioso vegetativo. El tratamien-to preventivo consiste en levantar pre-cozmente al paciente, realizar unaadaptacin diettica con buena hidrata-cin, rehabilitacin precoz, especial-mente con ejercicios respiratorios ymasaje en el marco clico. Durante losprimeros meses, se suelen recetarlaxantes. Debe recordarse que los feca-lomas constituyen un ncleo irritativosusceptible de aumentar la hiperactivi-dad vesical.

EXPLORACIN GENERAL

La exploracin especfica del hemiplji-co se debe completar con una explora-cin general. Con frecuencia, se trata depacientes con mltiples factores de ries-go, especialmente cardiovasculares(HTA, diabetes, tabaquismo, dislipide-mia) y con diversas complicaciones: car-diopata isqumica, arteritis de las extre-midades inferiores, neuropata perifri-ca e insuficiencia respiratoria. La explo-racin cardiovascular no slo se realizacon fines etiolgicos sino tambin parabuscar contraindicaciones al esfuerzo(angina inestable, estrechamiento arti-co intenso, etc.). Debido a la hemiplejay a los cuadros patolgicos asociados,en especial cardacos y pulmonares,estos pacientes presentan con muchafrecuencia una desadaptacin al esfuer-zo. Cuanto ms importantes son lasdeficiencias, mayor es el estrs cardio-vascular, como lo demuestra la frecuen-cia cardaca en reposo anormalmenteelevada que se acelera al mnimo esfuer-zo. Por ello, se debe vigilar sistemtica-mente la tolerancia al esfuerzo median-te el control de las pulsaciones y de lapresin arterial en reposo y durante elesfuerzo. La tolerancia al esfuerzo deter-minar la intensidad de la rehabilitaciny privilegiar sesiones ms cortas y msfrecuentes.Tambin se buscan otras deficiencias,tanto ms frecuentes cuanto mayor es elpaciente. Con frecuencia, existe artrosisde las rodillas y de las caderas quepuede impedir la recuperacin de lamarcha y, en consecuencia, necesitar un

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Cuadro VI. Test de Depippo [36].

Prueba con 90 ml de agua (3-oz water swallow test) Hacer beber sin interrupcin 90 ml de agua La prueba indica la existencia de una falsa vasi

el paciente tose durante el minuto siguientea la bebida la voz se vuelve gorgoteante, hmeda oronca

Cuadro VII. Puntuacin predictiva clnicade falsa va [54].

Examen clnico Puntua-cin

Ausencia de reflejos arcaicos 12

Presencia del reflejo velar 8

Deglucin voluntaria posible 7

Ausencia de disfona 6

Presencia del reflejo nauseoso 6

Bloqueo larngeo posible 3

Si la puntuacin total es superior a 28: no existeriesgo de falsa va.Si la puntuacin total es inferior a 14: existe riesgode falsa va.Si la puntuacin total est comprendida entre 14 y28: es necesario practicar radiovigilancia.

tratamiento especfico, as como lesionesdegenerativas del manguito de los rota-dores, frecuentes despus de los 50aos, que son causa de dolor y de limi-tacin de los movimientos del hombro.

RESUMEN Y PRONSTICO FUNCIONAL

Al finalizar este primer estudio, que serepite con regularidad, se debera estaren condiciones de determinar los facto-res predictivos funcionales, cuya calidadcondiciona la recuperacin de la auto-noma, el regreso al domicilio y, en cier-ta medida, la minusvala y la calidadde vida de cada paciente.Los numerosos estudios publicadosindican que el futuro funcional estdeterminado por un gran nmero defactores pronsticos que conviene co-nocer utilizando el enfoque conceptualde Wood [118], cuya reflexin deberacontribuir a favorecer la organizacinprctica asistencial en unidades espe-cializadas. En efecto, el enfoque tridi-mensional propuesto por Wood permi-te reunir todos los fenmenos vincula-dos con la enfermedad, as como su tra-tamiento en un proceso que agrupa lalesin inicial, la dimensin clnica (defi-ciencia), la dimensin funcional (inca-pacidad) y la dimensin psicosocial(desventaja o minusvala situacional ala que hay que aadir la nocin de cali-dad de vida).As, los factores que condicionan elpronstico funcional posterior segneste enfoque [98] y que se pueden consi-derar en el estudio inicial son lossiguientes: factores clnicos que se acaban deevaluar: intensidad y multiplicidad delas deficiencias: motoras, sensitivas ycognitivas; intensidad de la afectacinde las funciones orgnicas que depen-den del control voluntario, en especialtrastornos de la deglucin, pero tam-bin significacin desfavorable de lapersistencia de los trastornos micciona-les; edad, cuyo impacto se aprecia deforma diversa y, quiz ms an que laedad, las afecciones asociadas, espe-cialmente cardiorrespiratorias y elgrado de dependencia antes del ACV,que tienen un papel determinante noslo desde el punto de vista vital sinotambin sobre el grado de independen-cia funcional final y sobre la prevalen-cia del regreso al domicilio [42, 98]; factores funcionales: se dispone deindicadores de incapacidad funcionalque, desde la fase inicial, tienen unvalor predictivo real sobre el futuro amedio y a largo plazo, sobre los resul-tados de la rehabilitacin y sobre lasdecisiones de la orientacin posterior,tanto si se trata del regreso al domiciliodirectamente a partir del servicio deurgencias cerebrovasculares como del

traslado a un centro rehabilitador pararealizar ulteriormente este regreso aldomicilio o decidir el ingreso en unaresidencia.Las herramientas generales habitual-mente utilizadas son bien conocidas:ndice de Barthel [76] y MIF [52]. El ndice de Barthel es una escala fun-cional, validada en el hemipljico, quevalora sobre un mximo de 100 elgrado de autonoma para las activida-des de la vida cotidiana. Las situacio-nes evaluadas son nueve: alimentacin,higiene, vestirse, control de esfnteres(urinario y anal), utilizacin del retrete,transferencias cama-silla, deambula-cin, ascenso y descenso de escaleras.A cada cuestin se le adjudica una pun-tuacin, sobre 10 o sobre 15. La pun-tuacin es sencilla, lo que permite quesea fcilmente reproducible por distin-tos observadores (cuadro VIII).Un ndice de Barthel que aumentaentre los primeros das y la cuartasemana y alcanza valores superiores a20/100 antes del traslado a un serviciode rehabilitacin, permite prever elregreso al domicilio [24]. La MIF tambin es una escala deevaluacin de las capacidades funcio-nales; incluye 18 cuestiones que corres-ponden a diversas actividades de lavida cotidiana. Con relacin al ndicede Barthel, integra una evaluacin delas funciones cognitivas, de las capaci-dades de comunicacin y de la adapta-cin psicolgica y social. La puntua-cin de cada elemento se hace segn unndice de intensidad de siete puntos. Lapuntuacin total va desde 18 (depen-dencia total) a 126 (independenciatotal). Esta escala ha permitido nume-rosos estudios de validacin, especial-mente en EE.UU. Minaire la tradujo alfrancs en 1988 [80] y esta versin tradu-cida ha sido objeto de estudios de vali-dez y de reproducibilidad [17]. Se utilizamuy ampliamente para la evaluacinde los hemipljicos [109], pero tiene suslimitaciones [100] (cuadro IX).Segn Calmels, es necesaria una pun-tuacin inicial mnima de 72 de la MIFpara poder prever el regreso al domici-lio [17]. Estas evaluaciones deben mode-rarse ya que, aunque las puntuacionesiniciales sean bajas, si el entorno huma-no y especialmente la ayuda familiarson satisfactorios, ser posible volver aldomicilio. Por ltimo, ms que el valorglobal de la MIF, que mide una variablemultidimensional (la independenciafuncional), hay que tener en cuenta laspuntuaciones parciales que represen-tan dimensiones homogneas como laautonoma locomotora, los cuidadospersonales, el control vesicoesfinteria-no y la comunicacin e interaccinsocial [100].Segn los trabajos de Nyein et al, sepuede hacer una transcodificacin a par-

tir de los elementos motores de la MIFpara obtener el ndice de Barthel, conuna buena concordancia con el ndice deBarthel determinado directamente [83].La utilizacin de estas escalas muestraque su inters se ve reducido por elefecto lmite que aparece a lo largo dela evolucin. Los factores psicosociales: desde elprimer estudio, es necesario escucharal paciente, evaluar la repercusin psi-colgica del ACV y buscar los signos dedepresin post-ACV [82].Muy pronto, desde la fase inicial, esnecesario establecer un vnculo entre elequipo mdico y los miembros de lafamilia. Tanto si se trata del cnyuge,como de los padres o de cualquier otro

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Cuadro VIII. ndice de Barthel [76].

CuestionesPuntua-

cin

Alimentacin Independencia 10 Con ayuda (para cortar) 5 Imposible 0

Higiene Puede baarse solo 10 Se afeita, se peina, 5se lava la cara Imposible 0

Vestirse Independiente 10 Con ayuda moderada 5 Imposible 0

Vejiga Controlada 10 Problemas ocasionales 5 Problemas constantes 0

Deposicin Perfecta, controlada 10 Problemas ocasionales 5 Problemas constantes 0

Utilizacin del inodoro Independiente 10 Ayuda parcial 5 Totalmente dependiente 0

Transferencia cama-silla Independiente 15 Ayuda mnima o vigilancia 10 Puede sentarse pero 5ha de ser instalado Imposible 0

Deambulacin Independencia 50 m 15 Con ayuda para 50 m 10 50 cm a la silla 5 Imposible 0

Escaleras Independiente 10 Ayuda o vigilancia atenuada 5 Imposible 0

Total (/100)

familiar, su papel es determinante porel apoyo psicolgico que representandurante la hospitalizacin, por su pre-sencia en las entrevistas informales yen las reuniones de sntesis organiza-das con el paciente, especialmentedurante su estancia en la unidad derehabilitacin, y por su participacinen la preparacin del regreso al domici-lio, la reinsercin social y, cuando esposible, la reinsercin profesional. Losfactores materiales tambin se debentener en cuenta a partir de esta fase, enparticular la posibilidad de acceso aldomicilio, los recursos econmicos y la

posibilidad de ayudas tanto materialescomo humanas.

Tratamiento

En esta poca de la medicina basada enpruebas, es necesario interrogarsesobre la eficacia y el mecanismo deaccin de la rehabilitacin [3, 103]. La pre-gunta esencial es la siguiente: la reha-bilitacin acta en la reparacin lesio-nal y, por consiguiente, en la recupera-cin espontnea o simplemente inter-viene en la valorizacin funcional deesta recuperacin espontnea?

La experimentacin animal y la actualaplicacin de las tcnicas de imagen enneurologa (tomografa por emisin depositrones [TEP] y resonancia magnti-ca funcional [RMf]) aportan argumen-tos a favor de una reorganizacin intra-cerebral posterior a la lesin, caracteri-zada por una modificacin de la soma-totopia del crtex motor primario; laactividad fsica o el aprendizaje pare-cen influir favorablemente en ello, atravs de la solicitacin de zonas situa-das a distancia de la lesin, manifesta-cin de un refuerzo de las conexionespreexistentes pero que no se utilizan enel estado normal, por la implicacin delos crtex asociativos y la reorganiza-cin del metabolismo cerebral [22].El hemisferio sano interviene en estarecuperacin motora espontnea de-mostrando una verdadera participa-cin de todo el sistema motor. La TEPha puesto de manifiesto la activacindel crtex motor sano durante una acti-vidad motora con la mano deficitaria;adems, diversos estudios han objeti-vado un dficit motor del hemicuerpohomolateral a la lesin cerebral y gene-ralmente considerado sano en pacien-tes que presentan una lesin cerebralnica. Este conjunto de argumentossugiere una representacin motora delhemicuerpo homolateral a nivel decada hemisferio [119].Carel et al han observado, con RMfpracticada antes y despus de una esti-mulacin propioceptiva en forma demovimientos pasivos de flexin yextensin de la mueca en sesionesprogramadas durante 4 semanas, unaumento de la actividad del crtex sen-sitivomotor primario y concluyen queesta estimulacin modifica la represen-tacin cortical.Se puede demostrar con ensayos clni-cos la accin de la rehabilitacin sobreesta reorganizacin intracerebral y larecuperacin espontnea asociada?Los estudios comparativos se enfrentana un cierto nmero de dificultades: fac-tores extrnsecos que se encuentran en larehabilitacin de cualquier afeccin yque pueden influir en el resultado tera-putico, como la motivacin del pacien-tes y del terapeuta, la calidad del entor-no familiar y social, la dificultad de rea-lizar estudios metodolgicamente irre-prochables (sabiendo que slo es posibleel diseo a simple ciego pero que esesencial respetarlo, especialmente cuan-do se desea comparar dos tcnicas derehabilitacin) y la dificultad de disociarel efecto especfico de una tcnica deter-minada del efecto global del tratamien-to que asocia mtodos mltiples, ayu-das tcnicas de compensacin y medi-das de apoyo psicosocial [3, 103].Teniendo en cuenta estas numerosasdificultades metodolgicas, durante losltimos aos, en la mayor parte de los

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Cuadro IX. Medida de independencia funcional (MIF) [52].

Independencia total (apropiada a las circunstancias y sin peligro)Sin ayuda

Independencia modificada (aparato)

Dependencia modificada

Vigilancia

Ayuda mnima (autonoma = 75 % +)

Ayuda media (autonoma = 50 % +)

Con ayuda

Dependencia total

Ayuda mxima (autonoma = 25 % +)

Ayuda total (autonoma = 0 % +)

Cuidados personales

A Alimentacin

B Cuidado del aspecto

C Higiene

D Vestirse parte superior

E Vestirse parte inferior

F Utilizacin del bao

Esfnteres

G Vejiga

H Intestino

Movilidad

I Silla, silla de ruedas

J Inodoro

K Baera, ducha

Locomocin

L Marcha*, silla de ruedas*, a gatas* MSG MSG MSG

M Escaleras

Comunicacin

N Comprensin** AV AV AV

O Expresin** VN VN VN

Conciencia del mundo exterior

P Interaccin social

Q Resolucin de problemas

R Memoria

Total (/126)

7

6

5

4

3

2

1

No dejar ninguna cuestin en blanco. Poner 1 si el paciente no puede ser valorado por motivos de seguridad.*: M = marcha, S = silla de ruedas, G = a gatas (MIF nios solamente).**: A = auditiva, V = visual.***: V = verbal; N = no verbal.

trabajos se han comparado los resulta-dos de dos tipos de servicios: unidadde rehabilitacin especializada en ACVy servicio no especializado o serviciode medicina general [111].Es as como el metaanlisis de Otten-bacher y Jannell ha permitido mostrarun efecto real pero moderado, que estanto ms claro cuanto ms precoz-mente comienza la rehabilitacin ycuanto ms joven es el paciente [86]. Estetrabajo, como el de la mayora de losautores, establece claramente que larehabilitacin mejora la autonomafuncional, aumenta la frecuencia delregreso al domicilio y reduce la dura-cin de la hospitalizacin, y ello enmayor medida cuanto ms joven es elpaciente. La autonoma en los actos dela vida cotidiana es el marcador quemejora de forma ms significativa.Tambin se logra mejorar la recupera-cin motora [69, 111].Este aporte de la rehabilitacin se basaen gran parte en la participacin de unequipo tcnico multidisciplinario y enel funcionamiento especfico del equi-po mdico y paramdico de las unida-des de rehabilitacin, especialmente delas especializadas en la rehabilitacinde ACV: compartir las competencias ylos conocimientos, actualizacin peri-dica; redaccin de los procedimientosasistenciales a travs de grupos de tra-bajo; elaboracin de un programa indi-vidualizado de tratamiento y de unproyecto de vida durante reuniones desntesis en presencia del paciente y delos miembros de su familia [69, 103, 111].Para lograr el objetivo final (regreso aldomicilio y reinsercin social), este tra-tamiento se debe orientar en cuatrodirecciones: prevencin y tratamientode las complicaciones, en particular dela algoneurodistrofia de la extremidadsuperior del hemipljico, manteni-miento y recuperacin de las funcionesorgnicas, recuperacin de las capaci-dades funcionales y tratamiento de ladepresin post-ACV.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Complicaciones del decbito

Prevencin de lceras y retracciones

Son las complicaciones habituales de lainmovilidad y hay que evitarlas desdela fase inicial mediante una buena aten-cin de enfermera. Los cambios deposicin y, si es necesario, los colchonesespeciales, deben asegurar la preven-cin de las lceras de decbito. Lasretracciones se evitan mediante lamovilizacin pasiva, realizada variasveces por da, las posturas de los seg-mentos de las extremidades y la buenainstalacin del paciente. Las retraccio-nes, aisladamente o junto con la espas-

ticidad, favorecen las deformidades ylas actitudes viciosas clsicas: pie equi-no, incluso equinovaro, corregido me-diante una bota blanda o la colocacinde una almohada; rotacin externa dela extremidad inferior con la ayuda deuna almohada colocada debajo de lanalga o una bota blanda; flexin irredu-cible de cadera y de rodilla, que se evi-tan alternando las posturas en exten-sin y en flexin de estas articulacio-nes; limitacin de los movimientos delhombro y rigidez articular de la mue-ca y de los dedos que con frecuenciasuceden a un sndrome algodistrfico,complicacin frecuente de la hemiplejavascular.

Prevencin de las complicacionestromboemblicas

En ausencia de prevencin con heparinade bajo peso molecular, la incidencia detrombosis venosa profunda (TVP) es del50 % durante las primeras 2 semanasdespus del ictus, casi exclusivamentedel lado hemipljico. Con rehabilitacin,la incidencia es del 33 % (controlada convenografa). Presenta correlacin con lagravedad del dficit motor. Las embo-lias pulmonares son responsables del 13al 25 % de las muertes precoces. El diag-nstico es difcil porque las formas asin-tomticas son muy frecuentes. Los D-dmeros pueden tener inters para eldiagnstico precoz: parece que una con-centracin superior a 1 092 ng/ml, 25das despus de un accidente vasculares sinnimo de trombosis con una sensi-bilidad del 100 % y una especificidad del66 %; estos datos deben ser confirmadospor otros estudios. La prevencin conheparina de bajo peso molecular reducela incidencia de TVP en un 80 % y laincidencia de embolia pulmonar nica-mente en un 39 %. La movilizacin pre-coz y la contencin elstica tambin par-ticipan eficazmente en la prevencin [63].

Complicaciones de la extremidad superior

Durante el perodo inicial (flaccidez),se ha observado que la movilizacinpasiva regular y suave evita la apari-cin de limitaciones de la amplitudarticular. Debe procurarse no sobrepa-sar la amplitud fisiolgica teniendo encuenta que, durante el ictus, el sistemamuscular es hiperextensible y que lasarticulaciones han perdido su controlactivo. La amplitud se reducir a medi-da que se instala la espasticidad.

Algoneurodistrofia (algodistrofia, distrofia simptica refleja) de la extremidad superior

Ms de la mitad de los hemipljicospresentan hombro doloroso y casi unatercera parte (del 20 al 70 %, segn losautores) sufren algoneurodistrofia que

afecta al hombro o la mano [107]. El diag-nstico se basa en la clnica, cuandoexiste un cuadro de dolor, rigidez arti-cular y trastornos vasomotores [49] (cua-dro X). Debe evaluarse su intensidadmediante escalas teniendo en cuenta laimportancia de estos diferentes snto-mas (cuadro XI) para precisar la intensi-dad y seguir la evolucin [107]. La radio-grafa y la gammagrafa contribuyenpoco al diagnstico. Su aparicin y suintensidad estn esencialmente vincu-ladas a la gravedad de la hemipleja,especialmente a la importancia deldficit motor, de la espasticidad y delos trastornos sensitivos. El ndice pro-nstico de Perrigot permite predecir laevolucin y la respuesta al tratamientoa partir de la tercera semana [29].

Subluxacin inferior de la articulacinglenohumeral

En una tercera parte de los pacientes, sepuede observar subluxacin inferior dela cabeza del hmero, por defecto delmantenimiento activo de la cabezahumeral en la hemipleja flccida, odebido a la espasticidad de los aducto-res-depresores de la cabeza del hmeroen la hemipleja espstica. El diagnsticoes clnico; en la inspeccin, se observa unvaco subacromial, tanto ms visiblecuanto ms importante es la amiotrofia,y la palpacin-traccin pone de mani-fiesto el signo del pistn. La radiografapermite valorar la importancia de estasubluxacin mediante la puntuacin deDe Bats (en [29]). La subluxacin est esen-cialmente vinculada al dficit motor y noes directamente dolorosa. Aparece sobreel mismo terreno que la algoneurodistro-fia sin que sea posible afirmar claramen-te una asociacin entre ambas [29].

Tratamiento

No se debe dejar que la algoneurodis-trofia evolucione espontneamente, sibien es habitualmente regresiva. El tra-tamiento debe fijar una serie de objeti-vos: reducir la fase caliente para dismi-nuir el dolor y el riesgo de retracciones yde algias residuales en la fase fra; final-mente, reducir la duracin total de laevolucin. La utilizacin del ndice dePerrigot ayuda a diferenciar la parte quecorresponde a la evolucin espontneay la parte que corresponde a la eficaciade los tratamientos realizados [29] encuanto al alivio y mejora observados.

Tratamiento preventivo de la algoneurodistrofia y de las deformidades

En el momento de la instalacin, de lasmovilizaciones y de los cuidados, debeevitarse la decoaptacin del hombro,fuente de lesiones intraarticulares yextraarticulares, y asegurar el drenajedel antebrazo y de la mano mediante

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posiciones declives o proclives de laextremidad superior, evitando favore-cer las posturas espsticas en aduccin-rotacin interna [91, 107]. La buena instala-cin no es slo responsabilidad delkinesiterapeuta, sino que incumbe atodo el equipo de cuidados que deberespetar las reglas establecidas: no ejer-cer traccin en la extremidad hemipl-jica durante las transferencias; en loscambios de posicin o transferencias,

insistir en la automovilizacin con elmiembro sano, pasar la ropa primeropor la extremidad hemipljica. Duranteel decbito, el mun del hombro debeestar ligeramente elevado, con el brazoen abduccin de 60 y antepulsin de30, el codo en flexin de 40, la manoen semipronacin y el antebrazo enposicin elevada, con la mano colocadasobre una almohadilla de gomaespumade alta densidad adaptada individual-

mente para mantener los dedos separa-dos en extensin, con el pulgar enabduccin. En la silla de ruedas, laextremidad superior paralizada debeapoyarse en un apoyabrazos ancho yadaptado a la altura del brazo con elobjetivo de evitar la subluxacin delhombro; deber disponer de un topeposterior para evitar que el codo resba-le hacia atrs, lo que favorecera lasubluxacin anterior de la cabeza delhmero. En bipedestacin, la mejormanera de combatir la subluxacininferior es la utilizacin de un cabestri-llo, sabiendo que favorece la posturaespstica en flexin-aduccin. La almo-hadilla de abduccin de Bobath podraprovocar una mala traccin de la arti-culacin glenohumeral que resultaranefasta, por lo que no se aconseja suutilizacin. La estimulacin elctricadel deltoides y del supraespinoso per-mite corregir la subluxacin y evitar laaparicin de algoneurodistrofia [19, 46].Tambin se puede completar el trata-miento de electroestimulacin con laestimulacin de apertura de la mano yde los dedos que tiene una accin favo-rable sobre la estasis venosa. La movili-zacin precoz de la extremidad supe-rior, realizada procurando contener lacoaptacin glenohumeral y no sobrepa-sar la amplitud que desencadena dolor,tambin tiene una accin preventivadel dolor de la algoneurodistrofia.

Tratamiento curativoAdems de las medidas preventivasque se han descrito, se pueden probarlos distintos medicamentos habitual-mente utilizados con esta indicacin. Sedeben administrar muy precozmente yparecen ser menos eficaces que en lasalgoneurodistrofias no neurolgicas [107].Se utiliza la calcitonina y los antidepre-sivos tricclicos; los corticoides por vageneral son eficaces aunque producenefectos secundarios considerables. Lasinfiltraciones intraarticulares en el hom-bro tienen una accin analgsica realaunque inconstante [96]; se realiza gene-ralmente una serie de dos a tres infiltra-ciones con una semana de intervalo. Enel caso de los trastornos vasomotores dela mano, tambin estn indicadas lasinfiltraciones del tnel carpiano. Sepuede asociar la neuroestimulacinelctrica transcutnea (NET) antlgica,as como el bloqueo locorregional conbuflomedil que es eficaz contra el dolory los trastornos vasomotores si se utili-za precozmente [107].

MANTENIMIENTO Y RECUPERACIN

DE LAS FUNCIONES ORGNICAS

Trastornos de la deglucin

El inters del tratamiento de la disfagiay de los trastornos de la nutricin

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Cuadro X. Criterios de diagnstico de algodistrofias [49].

Localizacin Sntomas y signos

Hombro Limitacin articular que afecta la abduccin y la rotacin externaDolor con la movilizacin o en reposo

Codo Generalmente no afectada

Mueca Dolor en extensin, a la presin y edema carpiano

Mano Dolor limitado y edema metacarpiano

Dedos Dolor importante al flexionar las metacarpofalngicas y las interfalngicas,edema, alteracin de las faneras y trastornos vasomotores y sudorales

Algodistrofia definida Criterios positivos en todas las articulacionesAlgodistrofia probable Criterios positivos en mueca y manoAlgodistrofia posible Edema y dolor discretoAlgodistrofia ausente Edema aislado de la mueca y de la mano

Cuadro XI. Puntuacin de la valoracin de la gravedad de la algodistrofia [107].

Criterios de valoracin Plissier 1987 Labrousse 1989 Braus 1994

Dolor 0 = ausente dem 0 = ausente

1 = con los movimientos dem 1 = leveforzados

2 = espontneo, dem 2 = moderadopermanente

3 = impotencia funcional dem 3 = importantemayor

4 = muy intenso

5 = espontneo

Trastornos vasomotores 0 = ausentes dem 0 = ausentes

1 = tumefaccin de la dem 1 = levesarticulacin

2 = edema local con fvea dem 2 = importantes

3 = edema locorregional dem 3 = muy intensos

Rigidez 0 = amplitud normal dem Abduccin Rotacinhumeral externa

0 = > 120 0 = > 30

1 = limitacin de 10 a 20 1 = limitacin incipiente 1 = < 120 1 = < 30

2 = limitacin de 20 a 40 2 = limitacin de un tercio 2 = < 90 2 = < 20

3 = limitacin de ms 3 = limitacin de uno 3 = < 45 3 =

durante la rehabilitacin ha sido objetode pocos estudios. En la fase precoz,desde el momento en que se sospechantrastornos de la deglucin, debe sus-penderse la alimentacin oral y evaluarel riesgo de falsas vas con los mediosclnicos ya mencionados. Si el riesgoexiste, es necesario recurrir a la alimen-tacin enteral con sonda nasogstrica.Este sistema de alimentacin no prote-ge totalmente de la posibilidad de inha-lacin, porque se puede producir reflu-jo gastroesofgico que expone a falsasvas. Si los trastornos de la deglucinpersisten, debe plantearse rpidamentela realizacin de una gastrostoma ouna yeyunostoma. El riesgo de falsasvas se debe reevaluar peridicamentey cuando se considera que el riesgo espequeo, se puede volver a instaurarprogresivamente la alimentacin oral.Para ello, se han validado algunas pre-cauciones en el momento de las comi-das [59]: colocacin del paciente en posi-cin semisentada o sentada, con lacabeza en anteflexin (acercando elmentn al esternn); toma de los ali-mentos con ayuda de una cuchara diri-gida de abajo arriba para evitar laextensin del cuello; modificacin de latextura de los alimentos (espesamientode lquidos, alimentos triturados o enpur) elegidos segn el gusto delpaciente; mejora de la higiene dental.

Control vesicoesfinteriano

La rehabilitacin del esfnter uretral seincluye en el programa de tratamientode la hemipleja con la misma impor-tancia que la rehabilitacin locomotoray neuropsicolgica. Con frecuencia, enla fase aguda de la hemipleja, es nece-sario colocar una sonda urinaria per-manente en el marco de la vigilancia delas grandes funciones vitales. La reha-bilitacin vesicoesfinteriana debe co-menzar lo antes posible, incluso antesdel traslado a una unidad de rehabilita-cin [93]. La vigilancia implica llevar unregistro miccional, donde se anota elvolumen y el horario de las micciones,la frecuencia y el volumen residualposmiccional evaluado mediante ecogra-fa porttil o sondaje. El diagnsticoprecoz de una infeccin urinaria sebasa en la realizacin semanal de unanlisis de orina con tira reactiva. Siexisten signos clnicos de infeccin uri-naria (en particular orina turbia, deolor nauseabundo, fiebre, en ocasionesescozor a la miccin), se instaura trata-miento con antibiticos, que continuarsegn el resultado del examen citobac-teriolgico de la orina.En la prctica, se pueden encontrar dossituaciones que se oponen: imperiosi-dad con o sin emisin de orina y pola-quiuria por hiperactividad vesical o,por el contrario, retencin por inactivi-

dad vesical. Si existen sntomas irritati-vos por vescula inestable con vacia-miento vesical completo y no hay con-traindicacin, el tratamiento anticoli-nrgico junto con un reacondiciona-miento miccional suele tener xito. Enel caso de miccin imperiosa asociadacon residuo importante, se busca, enparticular en el hombre, la presencia deun obstculo mecnico: adenoma pros-ttico, enfermedad del cuello vesical oestrechamiento uretral. La actitud tera-putica es difcil y se determina en cadacaso concreto. Cuando existe retencinaislada por inactividad vesical, se pro-pone la prctica de heterosondajes. Laevolucin suele ser favorable y el volu-men residual posmiccional disminuyeprogresivamente; en general, cuando elresiduo es de 100 a 200 ml, se suspendeel sondaje. Si los trastornos de la mic-cin persisten, es necesario un estudiourodinmico.

RECUPERACIN DE LAS CAPACIDADES

FUNCIONALES

Marcha y transferencias

La recuperacin de la marcha y de lastransferencias, condicin esencial de laautonoma y del regreso al domicilio,es el objetivo prioritario del equipomdico, del paciente y de su familia.Numerosos trabajos indican que el 80 %de los hemipljicos rehabilitados lo-gran una marcha independiente con osin ayuda tcnica [33, 45, 86, 111].Durante los ltimos cincuenta aos, lastcnicas de rehabilitacin han intenta-do mejorar la calidad de la marchahacindola ms funcional, ms seguray ms esttica [103].Basndose en los conocimientos fisio-patolgicos y a partir de la agudeza desu observacin clnica, Bobath identifi-ca los trastornos que se oponen a la eje-cucin del movimiento y define losprincipios que inspirarn la conductarehabilitadora: lucha contra la espasti-cidad, perturbacin dominante segneste autor, mediante posturas de inhibi-cin obtenidas por movilizacin lentaen sentido contrario al impuesto por laexageracin del reflejo de estiramientoy con progresin proximodistal; solici-tacin de la orden motora en el sectorangular ms all del ngulo donde seproduce el signo de la navaja intentan-do reducir la intervencin de la sinci-nesia en el movimiento obtenido; res-tauracin de las reacciones posturales,siguiendo los niveles de evolucinmotora, para conseguir la bipedesta-cin y la marcha cuya recuperacintiene siempre un importante efecto psi-colgico [10].Los detalles prcticos de esta rehabili-tacin se indican en otro captulo de

esta obra. Se mencionarn simplemen-te algunos ejercicios bsicos que ilus-tran la estrategia global, caracterizadapor la solicitacin simultnea y coordi-nada de la postura y del movimiento,no slo del hemicuerpo hemipljicosino tambin del hemicuerpo sano quea menudo est infrautilizado: capaci-dad de darse vuelta adquirida lo mspronto posible, disociacin de las cin-turas, recuperacin de los desequili-brios en sedestacin, carga de la extre-midad procurando el buen control dela rodilla, reparticin uniforme delapoyo bipodal, preparacin del apoyounipodal por cambio de apoyo; estaltima etapa condiciona la calidad dela fase oscilante del paso, la funcionali-dad y la esttica de la marcha.La calidad del apoyo en el suelo tam-bin est determinada por la seguridadde la marcha. La distribucin de losapoyos se puede facilitar colocandouna bscula debajo de cada pie o utili-zando una plataforma de posturografaque permite el retrocontrol visual. Unadisfuncin del pie por dficit completode los msculos elevadores y depreso-res, eventualmente agravado por laespasticidad de los flexores plantares,puede hacer que el apoyo se haga conel borde externo. Para paliar este dfi-cit, se puede proponer durante la fasede rehabilitacin la estimulacin elc-trica funcional del citico poplteoexterno [1] o un sistema de retrocontrol(biofeedback) informando al pacientesobre la posicin de las articulacionesde la extremidad inferior mediante unaseal sonora o visual que se emitesegn los datos electromiogrficos ogoniomtricos. Estos sistemas de com-pensacin tienen una limitacin, yaque el efecto beneficioso real que apor-tan cesa al poco tiempo de dejar de uti-lizarlos, por lo que constituyen msbien una ortesis de rehabilitacin queuna herramienta de readaptacin. Conpie pndulo o moderadamente espsti-co, la marcha se facilita mediante unaortesis que eleva el pie en el interior delzapato. Los tratamientos del pie esps-tico se abordarn ms adelante.Otros dos defectos son a veces difcilesde corregir y desorganizan toda lacadena cintica de la extremidad infe-rior: el mal control de la rodilla que conel apoyo adquiere una postura enrecurvatum en lugar de mantenerse enligera flexin, ya sea por insuficienciadel cudriceps o indirectamente pordficit de los elevadores del pie; lainsuficiencia de los flexores de la cade-ra que no permite un buen avance delpaso. La cojera tambin es frecuente,como consecuencia de la desigualdadde las dos fases oscilantes, larga dellado hemipljico y corta del lado sanopor evitacin del apoyo sobre el piehemipljico [10].

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Estos diferentes defectos de la marchase acentan con la distancia recorridaporque su control exige al paciente unesfuerzo de atencin muy intenso. Irms all de sus posibilidades de con-centracin lo expone a la cada y, comoconsecuencia temible, a la prdida deconfianza en s mismo.Debe sealarse una vez ms que elobjetivo de este largo y paciente traba-jo de observacin y de rehabilitacin dela marcha es recuperar una deambula-cin estable, segura, armoniosa y fun-cionalmente eficaz. Este anlisis clnicoha permitido separar varios criterios deevaluacin cualitativa: calidad delequilibrio postural, desarrollo del paso,trastornos de la marcha (marcha equi-na, marcha en guadaa, marcha esps-tica, marcha distnica, marcha a semi-pasos), disfuncin del pie que, segn elcaso y/o el estado evolutivo, puedecorresponder a pie pndulo, espstico,sincintico, equinovaro, espstico conretraccin o incluso distnico; perme-tro de marcha, utilizacin de silla deruedas, uso de ortesis, superacin deobstculos en particular escaleras, velo-cidad de la marcha, etc. [15]. Tambin hapermitido hacer progresar emprica-mente las tcnicas de rehabilitacin,plantear las indicaciones y evaluar losresultados de los aparatos y de lasintervenciones quirrgicas.No obstante, este anlisis clnico,exceptuando la velocidad de la marcha,carece de parmetros objetivos y deescalas de evaluacin funcional paramedir las actividades de la marcha enun mismo paciente, para seguir su evo-lucin, desde la imposibilidad dedeambulacin hasta la autonoma de lamarcha, y para comparar la marcha depacientes en grupos diferentes. El ndi-ce de Barthel y la MIF son escalas deincapacidad que evalan por separadola marcha y la utilizacin de escalerasentre otras muchas actividades de lavida cotidiana. Estas escalas tienen unvalor predictivo de la posibilidad o node reaprendizaje de la marcha y de lanecesidad o no de utilizar una ayudapero, una vez que se ha recuperado lamarcha, no permiten valorar la activi-dad. La escala clnica ms fcil de utili-zar y que mejor describe los progresosdel paciente, es la Functional Ambu-lation Classification (FAC) modificada oNew Functional Ambulation Classification(NFAC) [15]. Se trata de una escala ordi-nal de ocho niveles fcilmente recono-cibles sin efecto de lmite superior; laclase 8 corresponde a un paciente quecamina solo por superficie plana yfranquea solo las escaleras de maneranormal sin servirse de la rampa o de unapo

2002 Rehabilitación en Caso de Accidente Cerebrovascular. Estudio General y Tratamiento

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