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2008 MaiatzaHidden pneumoniaS Mintegi
Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces
Incidencia de neumonía en lactantes con Incidencia de neumonía en lactantes con fiebre sin foco y más de 20.000 fiebre sin foco y más de 20.000
leucocitos/mmleucocitos/mm33..Estudio prospectivo multicéntricoEstudio prospectivo multicéntrico
2008 MaiatzaHidden pneumoniaS Mintegi
Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces
Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr 2004
Introducción
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• En nuestro Servicio de Urgencias, un tercio de los niños que consultan por fiebre lo hacen por cuadros de menos de 6 horas de evolución.
• 30%, diagnóstico final diferente al recibido en la visita inicial.
Introducción
Mintegi S, González M, Pérez A, Pijoán JI, Capapé S, Benito J. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, manejo y evolución posterior. An Pediatr 2005
2008 MaiatzaHidden pneumoniaS Mintegi
Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces
Introducción
Mintegi S, González M, Pérez A, Pijoán JI, Capapé S, Benito J. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, manejo y evolución posterior. An Pediatr 2005
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Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces
• Entre Ene-01 y Jun-05 se registraron en Urgencias 249.599 episodios. De éstos, 100 (0.04%) correspondieron a enfermedad infecciosa invasiva:– sepsis bacteriana 33– meningitis-sepsis bacteriana 31– sepsis con cultivos negativos 21– meningitis bacteriana 15
Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007
Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva
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• un porcentaje importante de niños menores de 14 años con enfermedad infecciosa invasiva no son diagnosticados en la 1ª visita a Urgencias, sobre todo en caso de– niños pequeños– procesos de duración muy recortada– procesos menos agresivos
• Signos y síntomas clásicos asociados a ciertas enfermedades pueden estar ausentes en procesos poco evolucionados
Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007
Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva
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1ª visita/2ª visita
0%
20%
40%
60%
80%
100%
meningococoB
meningococoC
neumococo otros
2ª visita
1ª visita
Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007
Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva
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Diagnósticos en 1ª visita a Urgencias
sdr febril; 16; 59%
convulsión febril; 3;
11%
IAVAS; 8; 30%
Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva
Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007
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Introducción
1261 lactantes 3-24 meses con FSF y Tª registrada en domicilio y en Urgencias. Hospital de Cruces. 04-05
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
SFSF
IBPG
SFSF 1168 583 385 314 176 159
IBPG 93 51 34 32 19 18
TODOS CASA>39 URG>39 CASA>39.5 URG >39.5CASA Y
URG>39.5
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• Empiric chest radiographs in highly febrile children with leukocytosis and no findings of pneumonia frequently reveal occult pneumonias
• Chest radiography should be considered a routine diagnostic test in children with a temperature of 39°C or greater and WBC count of 20,000/mm3 or greater without an alternative major source of infection.
• Bachur et al. Ann Emerg Med 1999
Introducción
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Introducción
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Introducción
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Introducción
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• La introducción de la VCN ha disminuido la incidencia de infecciones invasivas neumocócicas.
• Los resultados con respecto a la incidencia de neumonías han sido cuando menos contradictorios
Introducción
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Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):443-9.
Introducción - 3-36 meses. VCN-7
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Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):443-9.
Introducción - 3-36 meses. VCN-7
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Introducción - Bacteriemia oculta H Cruces 2004-2006
Benito Fernandez J,Mintegi Raso S, Pocheville Gurutzeta I,SánchezEtxaniz J, Azcunaga Santibañez B, Capape´ Zache S. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8) :667-671
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Mintegi S, Benito J, Gonzalez, M, Astobiza E, Sanchez J, Santiago M. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine in the management of highly febrile children 6-24 months in a emergency department. Pediatr Emerg Care 2006
Introducción - H. Cruces. VCN-7
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Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesIntroducción - Reducción en la tasa de
ingresos hospitalarios por neumonía neumocócica en < 5 años (1997-2004)
Grijalva, Lancet 2007
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Introducción - Health Care Utilization for Pneumonia in Young Children After Routine Pneumococcal Conjugate
Vaccine Use in the United States
• Objective To estimate the effect of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) on rates of pneumonia-related health care utilization and costs in children younger than 2 years.
• Conclusions In children younger than 2 years, the age group targeted for vaccination, pneumonia-related health care utilization in a privately insured population declined substantially following PCV7 introduction. These results suggest that PCV7 may play an important role in reducing the burden of pneumonia, resulting in major savings in medical care cost.
Fangjun Zhou, PhD; Moe H. Kyaw, PhD; Abigail Shefer, MD; Carla A. Winston, PhD, MA; J. Pekka Nuorti, MD, DSc. Health Care Utilization for Pneumonia in Young Children After Routine Pneumococcal Conjugate Vaccine Use in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(12):1162-1168.
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• Hipótesis: la incidencia de neumonía podría variar según las cifras de leucocitos, neutrófilos, PCR y según la edad
Introducción
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Objetivos
• establecer la incidencia de neumonía en lactantes con buen aspecto, FSF>39ºC y un recuento leucocitario superior a 20.000/mm3 (neumonía oculta) en la era de la VCN
• analizar el valor del recuento leucocitario, número absoluto de neutrófilos y proteína C reactiva sérica de cara a predecir el riesgo de neumonía oculta en este grupo de pacientes
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• Estudio prospectivo multicéntrico en 4 servicios de urgencias pediátricos hospitalarios de diferentes zonas:– Cataluña– Madrid– País Vasco
• Rx de tórax práctica habitual en estos pacientes• Un año= evitar variabilidad estacional
Metodología
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• Criterios de exclusión:– Niños con mal aspecto– Inmunodeficiencia– Pacientes en los que la
anamnesis y/o el examen físico permite identificar el foco de la fiebre
– Pacientes tomando antibióticos antes de llegar a Urgencias
• Criterios de inclusión:– lactantes menores de
36 meses– Tª≥39.0ºC– FSF:
• Anamnesis: Ausencia de– síntomas/signos respiratorios
incluida taquipnea– proceso diarreico
• Examen físico normal: ausencia de
– signos de OMA– infección osteoarticular o de
tejidos blandos y– AP normal
Metodología
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• La recogida de datos del paciente fue realizada por el médico antes de solicitar la RX de tórax.
• Un cuestionario por paciente:– datos sociodemográficos– tiempo de evolución de la fiebre– test practicados a los pacientes y sus resultados– diagnóstico, destino y tratamiento administrado
Metodología
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• Para ser incluido en el estudio los investigadores debían responder afirmativamente a la siguiente pregunta:– ¿practico la RX de tórax exclusivamente por
la edad y el resultado analítico (más de 20.000 leucocitos/mm3), en ausencia de clínica respiratoria?
Metodología
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• Radiografía interpretada por:– el pediatra– en caso de dudas, por el radiólogo– en caso de opinión discrepante entre ambos
prevaleció la opinión del radiólogo.
• Análisis estadístico: SPSS 14.0 para Windows
Metodología
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Resultados
• Septiembre de 2006 - Septiembre de 2007
• N=188 lactantes• Recuento
leucocitario= 20.000-44.700
SEXO
NIÑOS55%
NIÑAS45%
< 3 meses 3-12meses
>12 meses
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Resultados
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
n %
Radiografía de tórax 188 100
Hemograma completo 188 100
Hemocultivo 188 100
Proteína C reactiva sérica
188 100
Tira reactiva de orina 165 87.7
Urocultivo 127 67.5
Examen de LCR 42 22.3
2
3
25
158
Meningitis
ITU
neumonia
FSF
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Resultados
• De los 188 lactantes, se apreció una condensación en la RX en 25 (13.3%).
• La probabilidad de que un lactante con FSF y más de 20.000 leucocitos/mm3 tenga una neumonía no es homogénea en este grupo y se relaciona con 3 de las variables estudiadas
– Edad
– Número absoluto de neutrófilos
– PCR sérica
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Resultados
Feature Percentage of patients with occult pneumonia
Odds ratio(95% CI)
Positive Likelihood ratio (95% CI)
Negative Likelihood ratio (95% CI)
Age > 12 months 21.9 % 3,31 (1,28 - 8,71) 1.83 (1.28– 2.63) 0.55 (0.32 – 0.94)
Duration of fever>24 h 18.6% 1,96 (0.78 - 4.95) 1.46 (0.95–2.24) 0.75 (0.49 - 1.14)
WBC count >30.000/mm3 21.9% 2,15 (0,81 - 5,67) 1,83 (0,88 - 3,77) 0,85 (0,64 - 1,13)
ANC>20.000/mm3 30.6% 4,34 (1,62-11.64) 2,87 (1,62 - 5,08) 0.66 (0.46 – 0.94)
CRP> 100 mg/LAllLess than 12 monthsOlder than 12 months
28.1%11.8%46.7%
3.42 (1.23–9.48)1.73 (0.22–10.6)4.76 (1.1-19.7)
2.55 (1.34– 4.87)1.57 (0.42– 5.82)3.12 (1.33– 7.29)
0.75 (0.55 – 1.01)0.91 (0.63 – 1.30)0.65 (0.42 – 1.02)
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Resultados
EDAD
21,97,8
78,192,2
>12 meses < 12 meses
Otros
Neumonia
La incidencia de neumonía se incrementa de manera significativa a partir de los 12 mesesOdds ratio=3,31 (95% CI 1,28-8,71)
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Resultados - recuento absoluto de neutrófilos
30,69,2
69,490,2
>20.000 N < 20.000 N
Otros
Neumonia
La incidencia aumenta con cifras de neutrófilos superiores a 20.000/mm3. Odds ratio=4,34 (95% CI 1,62-11.64)
POSITIVE TEST: Positive Likelihood ratio: 2.87 [1.62,5.08] Posterior probability: 31% [20%,44%] NEGATIVE TEST: Negative Likelihood ratio: 0.66 [0.46,0.94] Posterior probability: 9% [7%,13%]
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Resultados - PCR
26,5%9,0%
73,5%91,0%
>100mg/l < 100 mg/l
Otros
Neumonia
• La incidencia aumenta con PCR superior a 100 mg/litro (p=0.01)
• Resultados diferentes según la edad del paciente
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Resultados - PCR> 1 año< 1 año
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Resultados
• Obviar la cifra de leucocitos no hace perder información predictiva de forma significativa
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Limitaciones
• Registro de datos
• Interpretación radiográfica
• Tamaño muestral
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La incidencia de neumonía en los lactantes con fiebre sin focalidad (FSF) y más de 20.000 leucocitos/mm3 es inferior a la referida en la literatura, alrededor del 13.3%.
Conclusiones
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En este grupo de pacientes, el riesgo de tener una neumonía se incrementa a partir de los 12 meses de edad y con cifras superiores de neutrófilos y PCR.
Es posible diseñar un modelo predictivo para establecer el riesgo de neumonia en estos pacientes en base a estas 3 variables.
Conclusiones
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Study patients 25 pneumonia (13.3%)163 others
Older than 12 months16 pneumonia (21.9%)57 others
Younger than 12 months9 pneumonia (7.2%)106 others
ANC higher than 20.000/mm39 pneumonia (42.9%)12 others
ANC less than 20.000/mm37 pneumonia (13.5%)45 others
CRP<100 mg/L5 pneumonia (31.3%)11 others
CRP>100 mg/L4 pneumonia (80%)1 others